VALORACIÓN DE

ENFERMERIA EN EL RECIEN
NACIDO
 Valoración.
• Apariencia General
• Signos Vitales
• Valoración de las características físicas.
• Valoración neurológica
• Valoración del comportamiento.
 Términos Clave
• Acrocianosis • Manchas mongólicas
• Amoldamiento • Maniobra de Ortolani
• Bradicardia • Milios
• Cafalohematoma • Perlas de Epstein
• Caput succedaneum • Polidactilia
• Epispadias. • Reflejo de orientación
• Hipospadias • Reflejo de prensión
• Eritema toxico • Sindáctila
• Estrabismo • Taquicardia
• Fontanelas • taquipnea
 Apariencia General
OBSERVAR PROBLEMAS POTENCIALES
• Postura • Daño neurológico
• Flexión • Hipoglicemia
• Simetría • Hipoxia
• Llanto • Hiperactividad
• Parpadeo repentino o
pedaleo de las
extremidades.
• Temblores prolongados
Signos Vitales
 VALORACION DE LOS SIGNOS VITALES
AREA VALORADA HALLAZGOS NORMALES VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES
FRECUENCIA CARDIACA El pulso apical es de 120- De 100 al dormir a 180 al llorar,
podría ser irregular durante un
160 x breve lapso. Especialmente después
de llorar.

Taquicardia . persistente 170 refleja

síndrome de sufrimiento
respiratorio.
Bradicardia <120 refleja síndrome
de sufrimiento respiratorio.

PULSO FEMORAL Los pulsos femorales son Pulso femoral débil o ausente.
Indica posible coartación de la aorta
iguales y fuertes. o displacía de la cadera.

RESPIRACION 30 – 60 Respiraciones por Superior a 45 modo persistente,

indica sufrimiento respiratorio;
minuto, tienden a ser podría presentarse
superficiales e irregulares al
estar inquieto o llorar.
 VALORACION DE LOS SIGNOS VITALES
AREA VALORADA HALLAZGOS NORMALES
PRESION SANGUINEA 75/42- 80/46 mm Hg al
nacer
TEMPERATURA 36.5° a 37.5° C.
El rectal es para verificar
que el ano sea permeable.
Para la medición continua
de temperatura se usa el
sensor térmico. ó
método axilar.
VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES
Varia con el nivel de
actividad, podría dar
indicios hipotensión o
problemas congénitos del
corazón.
Hipotermia: podría reflejar
deshidratación. ó infección.
Características físicas
 Valoración de la Piel
DATOS CLINICOS VALORACION NORMAL
TEXTURA Tersa, seca; podría presentar grietas
en manos y pies.
TURGENCIA Cuando se pellizca la piel regresa
rápidamente a su posición original.
MILIOS Pequeños puntos blancos en la
barbilla, nariz y frente.
VERNIX CASEOSA Sustancia grasosa color blanco
amarillento sus depósitos son
mayores en pliegues.
ERITEMA TOXICO Erupción roja; suele presentar en
parches y es mayor entre los 24 y
48 hrs. En el tronco y área de pañal
VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES
Grietas generalizadas y piel muy
seca indican deshidratación.
Al pellizcar la piel regresa con
lentitud a su posición original se
asocia con deshidratación
Desaparecen espontáneamente.
Ausente cuando el niño es pos
maduro.
Excesiva en los prematuros.
Piel delicada y sensible se
desconoce con causa especifica .
DATOS CLINICOS
Valoración de la Piel
VALORACION NORMAL VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES
PETEQUIAS Manchas color rojo azulado Petequias recientes o numerosas
causadas por el rompimiento de son sugerentes de hemofilia o
diminutos capilares al momento del infección.
nacimiento.
ICTERICIA 50% de los niños presentaran un Es anormal que la ictericia se
color amarillo al segundo o tercer manifieste al primer día.
día, debido a bilirrubina, Hiperbiblirrubinemia puede causar
posteriormente su nivel disminuye. daño al sistema nervioso central.
Presionar la piel de esternón, (kernícterus)
revisar el color de las encías o de la
esclerótica .
COLOR RUBICUNDO En ves de estar pálidos pueden Puede sospechase de (policitemia )
estar rubicundos. y aumento de hematocrito. Corren
riesgo de ictericia
ACROCIANOSIS Coloración morada o azul en manos Es un signo de lentitud en la
y pies. Labios lenguas y encías circulación periférica, puede ser
suelen ser rosados. Valorar causada por sufrimiento
oxigenación respiratorio, anoxia, anemia,
neumonía o defectos cardiacos
congénitos.
 Valoración de la cabeza.
AREA VALORADA HALLAZGOS NORMALES VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES

FORMA TAMAÑO Elongación evidente en los La forma depende del tipo y duración del
nacimientos vaginales con parto, debe cambiarse la posición del niño
presentación cefálica para dormir.

AMOLDAMIENTO En los partos vaginales en común el En los partos distócicos se presenta

amoldamiento o sobre posición de amoldamiento intenso, valorar se existe daño
los huesos. neurológico .

CAPUT SUCCEDANEUM Provocado por edema de los tejidos Usualmente desaparece en días.
blandos

CEFALOHEMATOMA Provocado por la acumulación de La absorción de sangre puede aumentar la

sangre por debajo de los huesos bilirrubina.
craneales, generalmente se limita a
los parietales, no cruza con líneas de
sutura.
 Valoración de la cabeza.
AREA VALORADA HALLAZGOS NORMALES VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES

FONTANELA ANTERIOR En forma de diamante, no debe
(BREGMA) abultar cuando el niño esta quieto.
se cierra alrededor de los 18 meses.
FONTANELA POSTERIOR Triangular
•Se cierra entre los dos y tres meses
CIRCUNFERENCIA Circunferencia de la cabeza 33-35
cm, 2.5 cm mas que la del tórax.
PORCION CORPORAL La cabeza es una cuarta parte del
tamaño total
•Si hay abultamiento cuando está quieto
indica aumento de la presión intracraneal
tumor o hemorragia.
•Si esta sumida o deprimida la fontanela
anterior, sugiere deshidratación.
•Una fontanela grande sugiere retraso en el
crecimiento
Asegurar a los padres que las “molleras” en
ambas fontanelas pueden tocarse y lavarse y
cerraran.
•El cierre tardía podría indicar hidrocefalia.
Si la circunferencia de la cabeza supera a la
del tórax en mas de 2.5cm debe sospecharse
de hidrocefalia.
Una cabeza pequeña es señal de micro
cefalea. ( puede ser causada por rubeola o
toxoplasmosis.)
 Valoración de los ojos.
AREA VALORADA HALLAZGOS NORMALES
UBICACIÓN Ojos en plano paralelo
COLOR Azules o gris pizarra, cafés en los
niños de piel oscura.
MOVIMIENTO Suave, reactivo.
PARPADEO Con luces brillantes.
REACCION DE LA PUPILA La pupila reacciona a la luz
brillante los ojos deben contraerse
o dilatarse
VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES
Oblicuos, excepto en niños
asiáticos van asociados con el
síndrome de Down o trisonomia 21
Debe valorarse el Angulo de
inclinación. De las comisura
interna- externa.
Falta de pigmentación albinismo.
Nistagmos, es la oscilación rápida
de los ojos.
El estrabismo es la desviación de
un ojo, sin paralelismo con el otro.
La ausencia de parpadeo se asocia
con daños en el SNC.
Pupilas desiguales o falta de
respuesta de la pupila hacen
sospechar daño al SNC.
 Valoración de los ojos.
ÁREA VALORADA HALLAZGOS NORMALES VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES

CONJUNTIVITIS QUIMICA. NEGATIVO Irritación temporal de la membrana

Producida por nitrato de plata o conjuntiva .
eritromicina.
El exudado purulento puede enviarse al
laboratorio para cultivo.

SOL PONIENTE NEGATIVO Es causado por la retracción del parpado

superior y se observa en niños con
hidrocefalia.

HEMORRAGIA SUB Pequeñas hemorragias debidas a la Áreas de sangrado extenso debe

CONJUNTIVAL presión durante el parto evaluarse

VISION Ve mejor entre 20 y 30 cm, el Si el recién nacido no enfoca ni

niño puede seguir un objeto sigue objetos, valorar problemas
(rastreo visual) de Visión y cataratas.
 Valoración de Nariz, Boca y Oídos.
ÁREA HALLAZGOS NORMALES VARIACIONES/PROBLEMAS
VALORADA POTENCIALES
NARIZ La nariz suele ser plana Obstrucción con secreciones. o
Colocada en línea media. atresia .
Las fosas nasales son patentes (abiertas) Causan diversos grados para
respirar.

BOCA •El recién nacido respira por la nariz.

•Estornudar es la forma de limpiar el pasaje nasal.
•En boca debe evaluarse que el paladar este cerrado.
•Si hay dientes presentes deben extraerse debido a la
mala formación de sus raíces.
•Las perlas de Epstein son pequeños nódulos blancos que
desaparecerán.
•La lengua se mueve libremente.
•El reflejo de succión es fuerte.
•La falta de cierre se llama paladar
hendido.
•Los dientes en un recién nacido
pueden zafarse y ser aspirados.
•Macroglosia característica de
síndrome Down.
•Si es débil, valorar si es
prematuro o hay daño en el SNC.
El algodoncillo es una infección mi
cotica.
 Valoración de Nariz, Boca y Oídos.

AREA HALLAZGOS NORMALES VARIACIONES/PROBLEMAS

VALORADA POTENCIALES
ÓIDOS Su ubicación correcta es la línea recta desde el Angulo del Las orejas implantadas por abajo
ojo hasta la parte superior de las orejas , alineadas con los pueden indicar anormalidades
ojos. cromosómicas.
El cartílago esta bien formado con los niños a termino, al Los niños prematuros tienen el
doblar la oreja retoma su forma rápidamente. cartílago mal formado .
La audición esta presente, la voz fuerte y repentina a El recién nacido debe responder al
menudo desencadena el reflejo de moro. ruido ; la perdida de la audición
podría deberse a infección materna.
(rubeola) .
 Valoración del Cuello Tórax y Abdomen
AREA VALORADA HALLAZGOS NORMALES VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES

CUELLO El cuello es corto con pliegues Una apariencia anormal indica

FORMA El tono muscular no esta bien desarrollado.
TONO MUSCULAR
•La cabeza cuelga cuando se jala el niño para
sentarlo ( se debe sostener la cabeza)
anomalía.
La carencia excesiva de tono
muscular indica prematurez.
•Mas notoria en prematuros.

CLAVICULAS Rectas e integras ( buscar signos de fracturas Posibilidad de fracturas en partos

distócicos.

TORAX El tórax casi siempre es circular o forma de Hundimiento del tórax podría
FORMA barril. deberse a sufrimiento respiratorio
o neumotórax
La expansión desigual indica
neumotórax o sufrimiento
respiratorio.
 Valoración del Cuello Tórax y Abdomen
AREA VALORADA HALLAZGOS NORMALES VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES

CIRCUNFERENCIA Su circunferencia es, en promedio,

2.5 cm menor a la de la cabeza; se
mide alrededor de los pezones.
TEJIDO MAMARIO Al termino, el tejido mamario se En niños prematuros no hay tejido
siente con facilidad y es de 5mm o mamario.
mas
COLOCACION DE LOS Los pezones son prominentes , Una gran separación entre los
PEZONES. separados 8 cm y colocados pezones indica defecto congénito.
simétricamente

INGURGITACION MAMARIA La ingurgitación es común en

ambos sexos.
 Valoración del Cuello Tórax y Abdomen
AREA VALORADA HALLAZGOS NORMALES
SONIDOS RESPIRATORIOS. Los sonidos respiratorios son
claros y demuestran aire
moviéndose en los pulmones.
ABDOMEN CONTORNO Redondo, sin distensión, sin masas
palpables.
SONIDOS INTESTINALES. Se escuchan suaves sonidos
intestinales.
CORDON UMBILICAL El cordón umbilical debe tener
dos arterias y una vena
El ombligo se seca, oscurece y
separa en siete a 10 días.
VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES
La presencia de ruidos (estertores)
indica liquido en el tórax con
posibilidad de síndrome de
sufrimiento respiratorio.
La distensión abdominal indica
infección u obstrucción.
Los ruidos intestinales en tórax
indican hernia.
Una sola arteria va asociada con
anomalías congénitas.
Exudado purulento por el ombligo
indica infección.
 Valoración de los Genitales y Ano
AREA VALORADA HALLAZGOS NORMALES
GENITALES En las recién nacidas a termino los
NIÑAS labios mayores cubren los labios
APARIENCIA GENERAL menores. Son comunes los
colgajos de himen y de la vagina
EXUDADO Exudado vaginal manchado de
sangre provocado por hormonas
maternas (pseudo menstruación)
VARONES Meato urinario en la punta del
APARIENCIA GENERAL pene
TESTICULOS En varones a termino, los
testículos han descendido y son
palpables en el escroto.
VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES
Labios menores prominentes en
niñas prematuras.
Desaparece en uno o dos días
después del nacimiento.
Hipostasias
Epispadias
En los varones prematuros los
testículos no han descendido.
 Valoración de los Genitales y Ano
AREA VALORADA HALLAZGOS NORMALES VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES
ANO EL ano debe ser permeable y Si no hay evacuación en 24 hrs,
PERMEABILIDAD permitir el paso de heces. existe la posibilidad de
obstrucción.

HECES Valorar el cambio en el patrón de Las heces duras y secas indican

defecación de meconio a heces deshidratación.
lácteas.
 Valoración de Extremidades.
AREA VALORADA HALLAZGOS NORMALES VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES
NUMERO DE DEDOS Deben presentarse todos los La ausencia de dedos indica la
(INTACTOS) dígitos de las manos y pies posibilidad de defecto
cromosómico.
FEMUR Valorar si hay displacía de la Si se escucha un chasquido , la
cadera. cabeza del fémur está sobre puesta
al acetábulo.
PULSOS FEMORALES Los pulsos femorales deben estar Ausencia o disminución de pulsos
palpables, iguales y bilaterales femorales indican problema
cardiaco congénito.
ESTRUCTURA ÓSEA Valorar estructura ósea normal Deformidades óseas como pie
zambo
PLIEGES Mas de un pliegue palmar El "pliegue simiesco“ o pliegue
único esta asociado con el
síndrome Down.
Los pliegues glúteos deben ser Los pliegues glúteos desiguales
iguales indican displacía de la cadera
ARTICULACIONES . Las articulaciones deben moverse La espasticidad podría deberse a
libremente. parálisis cerebral.
Valoración Neurológica
Valoración de los reflejos,
y sentidos especiales del
recién nacido.
AREA VALORADA HALLAZGOS NORMALES
REFLEJO Se desencadena con movimientos
DE MORO bruscos, movimientos súbitos o
(Sobresalto) ruidos fuertes . El niño responde
extendiendo y encogiendo las
extremidades, separando los dedos
en abanico y curvándose en forma
de C seguidos por la flexión de
brazos en un movimiento de abrazo
PRESION El neonato se asirá a cualquier
objeto que toque la palma de su
mano y la pueda sostener por un
momento .
REFLEJO PLANTAR. Al estimular la planta del pie del
niño aprieta los dedos hacia adentro
DE BABINSKI Puede desencadenarse al frotar un
lado de la planta del pie del talón
hacia arriba o a través de la planta.
La respuesta es la hiperestesión y
separación en abanico de los dedos
del pie.
VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES
La presencia de reflejo de moro
durante mas de seis meses podría
indicar daño cerebral. Es mas
poderoso en los dos primeros meses.
El reflejo asimétrico puede ser
causado por lesión de la clavícula o
el plexo braquial por lo que
representa de un lado será diferente
de otro.
Desaparece en unos dos meses y es
reemplazado por movimientos
voluntarios a los ocho meses.
Su ausencia en niños a termino
indica lesión en la medula espinal.
Desaparece después de un año.
AREA VALORADA HALLAZGOS NORMALES VARIACIONES/PROBLEMAS
POTENCIALES

AUDICION Responde a una variedad de sonidos La voz humano proporciona un

especialmente dentro del rango de medio para consolar a un niño
la voz humano. inquieto , la respuesta demuestra el
Puede localizar la dirección general valor de este estimulo para el recién
de un sonido. nacido.
TACTO La respuesta del recién nacido al
tacto se usa como medio para
tranquilizarlo .
Los labios de un pequeño son muy
OLFATO Los neonatos pueden oler aromas
dulces y amargos.
Un bebe puede distinguir del olor
del seno de su madre de otros
olores.
 Valoración del APGAR
OBJETIVO Y MOMENTO DE REALIZACIÓN:
• Evaluación del estado vital del recién nacido al minuto de vida, siendo conveniente repetirlo
a los cinco minutos
TÉCNICA:
• Frecuencia cardiaca y patrón respiratorio
• Reflejo faríngeo
• Reflejo plantar
• Tono muscular
• Coloración de la piel. PUNTUACIÓN
Valores de referencia al minuto: Valores de referencia a los 5 minutos:
[10-6] Estado vital bueno [10-7] Estado vital bueno
[5-3] Estado vital grave [6-0] Estado vital grave o muy grave
[2-0] estado vital muy grave
 •
SIGNOS PUNTUACION
0 1 2
FRECUENCIA AUSENTE MENOS DE 100 MAS DE 100
CARDIACA

RESPIRACION AUSENTE LENTA, IRREGULAR BUEN LLANTO

TONO MUSCULAR FLACIDEZ Alguna flexión de los Movimientos activos,

miembros flexión enérgica de
piernas con llanto.
Respuesta al pasar una Sin respuesta Muesca Tos o estornudo
sonda por fosa nasal
(después de limpiar la
oro faringe)
Golpear planta del pie Sin respuesta Flexión débil Llanto y flexión
miembros fuerte.
Coloración de la piel Azul pálido Cuerpo rosado, Completamente
extremidades azules rosado.
 Valoración respiratoria del recién nacido ( Silverman y Anderson )

SIGNOS 0 1 2
Quejido respiratorio Audible sin Audible con Ausente.
estetoscopio estetoscopio
Respiración nasal Aleteo Dilatación Ausente.

Retracción Costal Marcada Débil Ausente.

Retracción esternal Hundimiento del Hundimiento de la Ausente

cuerpo punta

Concordancia taraco- Discordancia Hundimiento tórax y Expansión de ambos

abdominal abdomen en la inspiración.
 Valoración de Capurro
• Método de Capurro para valoración de edad gestacional
Post maduro 42 Semanas o más
A término 37 a 41 semanas
Prematuro Leve 35 a 36 semanas
Prematuro Moderado 32 a 34 semanas
Prematuro Extremo < 32 semanas
SE SUMA
204 +
PUNTAJE
PARCIAL
Y SE
DIVIDE
ENTRE 7
 Valoración Ballard
• New Ballard Score; es una extensión de los
criterios para incluir a los bebés que nacen
extremadamente pre-términos, es decir, hasta
las 20 semanas de embarazo.
PLAN DE CUIDADOS.
Cardiovasculares:
Complicaciones Potenciales
•Alteración de la función cardiaca
•Hemorragia local
•Enfermedad hemorrágica
Respiratorias:
Depresión respiratoria / asfixia
Apnea severa
Atresia de fosas nasales
Inmunitarias / hematológicas:
Infección / sepsis
Reacción hemolítica
/hipersensibilidad
Anemia
Policitemia / trombocitopenia
Neurológicas y sensitivas:
Hipoxia / hemorragia intracraneal
Parálisis postparto
Espina bífida oculta
Ceguera / sordera
Renales y Urinarias:
Insuficiencia renal
Obstrucción del sistema urinario
Uraco permeable
Hipospadias
Gastrointestinales y hepáticas:
Anomalías de los conductos
biliares
Obstrucción del tubo digestivo
Hernia diafragmática
Fístula traqueo-esofágica
Enterocolitis
Metabólicas:
Hipoglucemia / hiperglucemia
Desequilibrio hidroelectrolítico
Estados específicos mala absorción
Síndrome de abstinencia
Intoxicación anestésica postparto
Musculares y esqueléticas:
•Malformaciones y asimetrías
evidentes
•Lesiones accidentales (fracturas)
•Luxación de cadera
•Hernias (umbilical, inguinal)
Integumentarias:
Lesiones accidentales
Dermatitis del pañal
Reproductivas:
Hidrocele
Malformaciones genitales
Masas testiculares
• PLAN DE CUIDADOS
• DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: 1.- limpieza inefectiva de las vías aéreas r/c obstrucción de
moco m/p
• OBJETIVO: Mantener limpias vías respiratorios.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

A) actividades

Succión manual de moco y secreciones. Prevenir aspiración.

Colocar boca abajo o levantar un lado Estas posiciones facilitan drenaje de

con la cabeza ligeramente baja mucosidades y la expansión torácica.

• Evaluación:
• PLAN DE CUIDADOS R/N GONZALES DIAZ
• DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: 1.- hipotermia por perdida de calor corporal
• OBJETIVO: que la temperatura se estabilice y permanezca dentro de los limites normales.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

A) actividades

Verificar y Vigilar temperatura ambiente. el sufrimiento por frio restringe tanto a

la circulación sistémica como pulmonar.
Toma de temperatura. Y mantener 36,4º El enfriamiento provoca aumento del
y 37º C consumo de oxigeno, glucosa y grasa.
La hipoxia puede provocar reapertura de
estructuras fetales y lesión neurológica.
El hipercatabolismo produce acidosis
• Evaluación: metabólica que puede causar la muerte
del niño
GRACIAS POR SU ATENCIÓN