LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Șef lucr. Dr. Magdalena Stârcea

• Boala inflamatorie cronica cu multiple fatete clinice,
interesand toate organele si sistemele, si prezintand
pusee de evolutie alternand cu remisiuni .
• Are uneori criterii de gravitate importante, este
potential fatala
 INCIDENTA
• Incidenta de 1-10/100.000/an şi o prevalenţă de 20-
200/100.000/an

• Varsta medie de debut este între 7 – 15 ani

• Preponderenta femininã este semnificativã numai la cazurile

cu debut în perioada pubertãtii.

• Intre 10 – 20 ani incidenta e de 4.4/100,000 la sexul feminin

de rasa alba, 31/100,000 la sexul feminin in Orient ,
19.86/100,000 la rasa neagra ( F) si hispanici 13/100,000( F)
 Etiologie
• Afectarea reglarii imunologice cu predominenta genetica
• HLA B8, HLA DR2, HLA DR3, hipergama
globulinemia, ANA apar in familiile celor lu LES

• Medicamente: Hidralazina, procainamida- sdr. lupus like

• Expunerea la UV solare duce la eliberarea materialului

nuclear, ADN, reactii Ag- Ac antinADN
 SUSCEPTIBILITATE STIMULI EXTERN
INNASCUTA EXTERNI
HLA DR 3/2 Expunere la UV
Gene imunoregulatoare Microbi
Nivelul CH50 Medicamente
Niveluri hormonale

PROLIFERARE AUTOIMUNA
Limf B/Limf T activare
Cresterea CD4/CD8
Clearance imun modificat
Toleranta redusa
PRODUCERE DE AUTOANTICORPI
Apoptoza
Recunoasterea self-ului
Reactie incrucisata cu Ac straini
 Fiziopatologie
• Cauza specifica ramane necunoscuta, EXISTA MULTIPLE
DEREGLARI IMUNE, genetice si dobandite.

• LES implica o inflamatie microvasculara multisistemica si generare

de autoanticorpi. Mecanismele de producere a autoAc sunt defectul de
apoptoza (determina cresterea nr. de celule moarte) si dereglari in
imunotoleranta. Redistributia Ag celulare in timpul apoptozei duce la
etalarea la suprafata celulei a citoplasmei si Ag nucleare sub forma de
nucleozomi. Limfocitele dereglate, intolerante, tintesc antigenele
intracelulare, normal protejate (SSA/Ro, SSB/La, Sm si RNP )

• Complexele imune din vasele mici duc la activarea complementului si

inflamatie; complexele Ag-Ac se depoziteaza pe membrana bazala a
pielii si glomerulului renal.

• ANA serici si Ac anti ADN dublu catenar sunt gasiti in 70% si sunt
specifici la toti bolnavii cu LES activ, iar cei cu anti ADN cu o singura
spirala se intalnesc la fenomenul lupus-like medicamentos
• Formarea Ac este controlata de celulele supresoare T, cu rol in
discriminarea self-nonself. Aparitia Ac e corelata cu scaderea functiei
efectoare a ly T. Estrogenii favorizeaza formarea Ac, androgenii o
inhiba.

• Ac fac parte din cele trei grupe de Ig: G, A, M si pot fi anti DNP, RNP,
ADN, ARN, nu au specificitate de organ

• Complexele imune ANA + Ag + Complement produc leziuni tisulare si

se detecteaza prin imunofluorescenta si in lues, hepatita, malignitati.

• Celule LE - celula LE (Hargraves) reprezinta un PN care a fagocitat

material nuclear alterat
• Boala asociaza: - defect in fagocitoza macrofagica
- deficienta de C1q, C2, C4

• Depozitele de fibrina rezulta din modificari in peretele vascular (colagen

si substanta fundamentala). Parenchimul organelor afectate poate contine
corpusculii hematoxilinici care reprezinta nuclei celulari degenerati.
 Mortalitate, morbiditate
• Supravietuirea peste 10 ani e de peste 90%, datorata
descoperirii precoce, terapiilor sustinute moderne

• Decesele sunt datorate complicatiilor infectioase ale

terapiei imunosupresive, a ischemiei miocardice, a
bolii coronariene accelerate, datorita
simptomatologiei renale
 CLINICA (semne cutanate)
• Trebuie notat cã debutul bolii la copil este mai zgomotos si mai
sever, chiar cu forme impresionante.

• Rash-ul discoid este mai putin obisnuit la copil, dar rash-ul

malar in fluture, vespertillo este caracteristic.

• Frecvent la copil apar si alte manifestari vasculitice - rash-ul

macular vasculitic, livedo reticularis, purpura, fenomenul
Raynaud. Manifestãrile sunt mai evidente la extremitãtile distale
si este greu de stabilit limita între forma cronicã si sistemicã a
bolii lupice.

• Clinic se descriu leziuni discoide, relativ bine delimitate, usor

reliefate, eritematoase, acoperite de scuame albicioase, fine.
Leziunile se observã în principal pe fatã si gât.
• Fotosensibilitatea este asociatã clinic cu aparitia sau exacerbarea
leziunilor discoide, dupã expunerea la radiatiile solare. Dacã la
adult fotosensibilitatea este prezentã la peste 60% din cazuri, la
copil, frecventa este de 25-30%.
• Simptomele generale: stare generală alterată, astenie,
fatigabilitate, anorexie, scădere în greutate, febră sau stare de
subfebrilitate.
• Manifestările musculare: mialgii, atrofie musculară, hipotonie,
hipokinezie, scăderea forţei musculare,
• Manifestările osteo-articulare: poliartralgii, osteoporoză,
deformări articulare.
• Manifestările cardiovasculare: pericardită,
miocardită,endocardita Liebmann-Sacks, tulburari de conducere,
ICC globală, tromboze, extrasistole, tahicardie, insuficienţă mitrală,
cardiomiopatie dilatativă, fibrilaţie atrială cronică, accident
vascular ischemic, HTA).
• Poliserozita afecteaza seroasa pericardica, pleurala si peritoneala
• Manifestările respiratorii: pleuro-pulmonare – pneumonita lupica
(tuse neproductivă, dispnee, raluri bronşice, sibilante şi ronflante)
• Manifestările neuro-psihice: polineuropatie, sindrom nevrotic,
tulburare depresivă reactivă, parestezii, astenie psihică, tulburări de
memorie, nevralgii, obnubilare
• Manifestări neuro-musculare: adinamie, mialgii, cefalee, vertij,
tulburări de memorie, junghi toracic, nevralgii
• Manifestările gastro-intestinale: anorexie, greaţă, vărsături,
disfagie pentru solide şi lichide, dureri abdominale, diaree,
perforaţie intestinală, melena, infarct intestinal, boala inflamatorie
intestinala, hepatita
• Manifestări hematologice: anemie, leucopenie, limfopenie,
bicitopenie, trombocitopenie, pancitopenie, tulburări ale ţesutului
reticuloendotelial (adenopatie, hepato-splenomegalie)
• Tulburările endocrine: insuficienţă ovariană şi ovare polichistice,
manifestate prin: sângerări intermenstruale şi cicluri menstruale
neregulate
 Glom normal optic

Manifestările renale
caracteristice nefropatiei
lupice sunt reprezentate
de diferite tipuri de GN,
SN impur, IRA, IRC
Clasificare nefritei lupice dupa International Society of Pathology /
Renal Pathology Society (ISN/RPS):

• Clasa I - Modificari minime mesangiale - MO normal. Depuneri

mezangiale de Ig in imunofluorescenta, proteinurie usoara
Clasa II - GN mezangioproliferativa:
- MO hipercelularitate mezangiala, matrice mezangiala cu depozite
imune
- Imunofluorescenta: depozite subepiteliale si subendoteliale de Ig
- Clinic afectare renala usoara: proteinurie-hematurie
 Class III Nefrita focala lupica (<50% din glomeruli)
• Clasa III (A) - leziuni active - Nefrita focala lupica -depozite imune
subendoteliale si mezangiale
• Clasa III (A/C) - leziuni active si cronice – proliferare focala si
scleroza
• Class III (C) - nefrita cu scleroza - leziuni cronice inactive - Nefrita
lupica focala sclerozanta
• Clinic: boala renala usoara spre moderata, care asociaza proteinurie,
hematurie si poate progresa spre clasa IV
Clasa IV (A/C) - leziuni active si cronice – Nefrita difuza, segmentala,
proliferative si cu scleroza, este divizata in:
- Clasa IV-S (C) - GN difuza, segmentala >50% glomeruli au leziuni
predominant segmentale. Leziuni inactive cu cicatrici : nefrita difuza cu
scleroza segmentala
- Class IV-G (C) - difuza globala, >50% din glomeruli au leziuni globale.
Leziuni cronice inactive cu cicatrici GN difuza cu scleroza generalizata
Imunofluprescenta: depozite subendoteliale immune.
Pacientul asociaza HTA, edeme, proteinurie de rang nefrotic.
 Proliferare mezangiala PMN si necroza HEx200

Scleroza glomerulara (col SZx200) Semiluna fibroasa (col SZx200)

 Semiluna IgG

Semiluna HEx200 C1q

 Clasa V GN membranoasa difuza
• MO: ingustarea membranei bazale glomerulare fara infiltrat
inflamator, depozite subepiteliale, la coloratia tricromica si argentica
- scleroza avansata. Poate fi pura, sau asociata leziunilor din stadiile
II, III si IV.
• Imunofluorescenta - depozite subepiteliale si intramembranare
• Clinica si laborator: SN impur, putine manifestari sistemice de LES
Proliferare mez si semiluna Cilindri hematici
nefrita difuza cu scleroza segmentala
 Clasa VI
• Scleroza avansata, MO - 90% din glomeruli
fibroza interstitiala, atrofie tubulara
• Clinic - IRC, end-stage renal disease, nu raspunde la terapie
 INDICELE DE ACTIVITATE SI CRONICITATE IN GNC

ACTIVITATE CRONICITATE

Hipercelularitate endocapilara cu infiltrat Glomeruloscleroza segmentala sau globala

leucocitar, reducerea lumenului

Kariorexis Adeziune fibroasa

Necroza fibrinoida Crescens fibros

Ruptura MBG

Crescens fibrinoid sau celular

Depozite subendoteliale

Agregate imune intraluminale

 LUPUSUL NOU-NASCUTULUI

• Rash cutanat discoid care dispare in cateva luni

• Modificari cardiace: bloc AV, fibroelastoza, infarct prin
vasculita, cauza de deces
• Ac materni care traverseaza placenta se fixeaza pe sistemul de
conducere al nn si dispar in cateva saptamani
• Anemie, leucopenie, trombocitopenie
 Laborator
• HLT : anemia: hemolitica ( Coombs pozitiv), anemie feripriva prin
deturnarea Fe, leucopenia, trombopenia

• Teste inflamatorii VSH peste 100 mm la 1 h, Fg, alfa2

• Disproteinemie marcata:hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie
policlonala
• Teste functionale hepatice si renale: TGP, TGO, uree, creat,ac.
uric, lipide, cholesterol, Tg
• In asocierea cu SN scad albuminele si transferina serica
• Ex urina: hematii, leucocite, proteine, cilindri
• Raportul Pr/creatinine (I urina)
• Proteinuria in urina din 24 ore
 TESTE IMUNOLOGICE
a. Anticorpi antinucleari:
- Anticorpii anti-ADN dublu catenar de tip IgG sau IgM, foarte
caracteristici bolii lupice, in special in fazele de hipocomplementemie si
cu leziuni renale; sunt corelati cu gravitatea bolii.

- Anticorpii anti-Sm au o mare specificitate pentru LES, titrul coreleaza cu

gravitatea afectiunii, semnalizand prezenta vasculopatiei si leziunilor
renale.

- Anticorpii anti-RNP se gasesc la 30% dintre bolnavii cu lupus, in asociere

cu sclerodermie si/sau polimiozita.

- Anticorpi anti-ribo-PR; NP; rRNP sunt intalniti la doar 10% din bolnavi
lupici, dar prezenta lor semnifica atingeri neurologice.

- Anticorpii anti-AND/histone sunt prezenti la o mare parte dintre bolnavii

lupici, nu au specificitate inalta, se regasesc si in alte afectiuni autoimune
pe linie umorala.
b. Anticorpi anticitoplasmatici:

- Anticorpii anti-Ro sunt prezenti la cazurile de lupus eritematos

sistemic, care nu prezinta in ser autoanticorpi antinucleari sau anti-Sm.
85% dintre subiectii pozitivi pentru acesti autoanticorpi sunt bolnavi
lupici.
- Anticorpii anti-fosfolipide sunt imunoglobuline de tip IgG, care se
depisteaza, fie prin teste de coagulare, fie prin tehnici ELISA
- Anticorpii anticardiolipidici reactioneaza cu proteine asociate cu
fosfolipide, care intervin in coagularea sangelui, predispunand astfel la
complicatii trombotice venoase si/sau arteriale, avorturi repetate,
livedo, accidente vasculare cerebrale.
- Autoanticorpi anti-complement, mai ales cei indreptati impotriva
subfractiunii C1q, sunt markeri de gravitate ai bolii si au valoare
prognostica pentru accesele de nefrita lupica.
- Autoanticorpii antieritrocitari, antiplachetari, antilimfocitari,
antigranulocitari
- Autoanticorpii antineuronali.
- Uneori, autoanticorpi anti-colagen tip VII, decelati prin tehnici de tip
Western-Blot.
- Factorul reumatoid.
- Crioglobulinele
- Anticoagulantul lupic este prezent la 50% copii cu LES asociat cu
Ac antifosfolipidici. Da reactie incrucisata cu Ag cardiolipinic din
testul serologic pentru sifilis.
- TPT (timpul partial de tromboplastina) este alungit

Alaturi de acestia:
- complexele imune circulante (CIC) sunt crescute, asociindu-se, de
regula, cu boala lupica sistemica cu complicatii renale;
- complementul seric este scazut, prin scaderea anumitor fractiuni ale
lui (C3,C4) sau subfractiuni de complement (C1q).
 Criterii de diagnostic - LES (ACR, 1990)

• Rash malar ………………………………………….2pct

• Rash subcutanat……………………………………..1 pct
• Purpura palpabila sau vasculita……………………. 1 pct
• Fotosensibilitate…………………………..…………1 pct
• Lupus discoid……………………………..…………1 pct
• Alopecie………………………………..……………1 pct
• Ulcer nazal/oral………………………………...........1 pct
• Afectare articulara…………………………..……….1 pct
• Pleurezie/pericardita…………………………………1 pct
• Psihoza/convulsii/confuzie acuta……………………1 pct
Afectare renala……………………….…………….pana la 2 p
• Proteinuria > +3 sau >500 mg sau cilindri ……………..1 p
• Nefrita ( biopsie pozitiva )………………………...…….1p

Hematologie…………………………..…………....pana la 3 p
• GA < 3000, L<1500,……………………………………..1p
• Tr > 100 000……………….;……………………………1p
• Anemie hemolitica……………………………………….1p

Serologie ……………………………………………pana la 3p
• Titru scazut ANA+…………………..…………………...1p
• Titru inalt FANA…………………………………………2p
• Ac anti ADN dublucatenari………………………………2p
• Ac anti-Sm………………………………………………….2p
• Ac antifosfolipidici…………………………..……………..1p
• C3, C4 sau CH50 scazut……………………………………1p

• 2criteri = Dg probabil
• 3 criterii =Dg posibil
• 4-16 criterii = Dg pozitiv

DIAGNOSTIC POZITIV: 4 DIN CELE 11 CRITERII

SELENA-SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)
 TRATAMENT
• Tratamentul la copil este în principiu acelasi cu cel al adultului,
cu individualizare si în corelatie cu gradul de evolutivitate a
bolii.
• Mijloacele terapeutice sunt aceleasi ca la adult: corticoterapie,
antimalarice, imunosupresoare
• Trebuie tinut seama de specificul vârstei, pãstrarea calitatii
vietii. Nu trebuie uitat impactul psihologic al bolii asupra
psihicului copilului, asupra dezvoltãrii sale ulterioare.
• Dacã atingerea clinicã se limiteazã doar la piele, antimalaricele
de sintezã – hidroxiclorochin, 5 mg/kg/zi – ar putea fi prima
preferintã terapeuticã. Un control oftalmologic la fiecare 6 luni
se impune
I. Măsurile igieno-dietetice:
• evitarea expunerii la UV, folosirea cremelor de protecţie solară,
• suplimentarea cu vitamina D (800 UI/zi) şi calciu (1,5g/zi),
• evitarea medicamentelor lupogene, a COC
• evitarea sarcinii în perioada activă a bolii;
• Vaccinarea antipneumococică, anti Haemophilus influenzae
(Hib); anti meningococica
• sunt contraindicate vaccinurile vii atenuate dacă pacientul
primeşte corticoterapie;
• tratamentul prompt al infecţiilor;
• evaluarea riscurilor cardio-vasculare şi corectarea acestora;
• psihoterapie.
II.1. Terapia antiinflamatorie
• Antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) sunt indicate în tratamentul
manifestărilor osteomusculare (mialgii, artralgii sau artrită), în caz de
manifestări sistemice uşoare, pericardită/pleurezie-forme uşoare.
• Antimalaricele (Hidroxiclorochina) sunt prima linie terapeutică la
pacienţii cu forme uşoare de LES, alături de AINS. Sunt indicate în
manifestări osteomusculare, mucoase şi cutanate, alopecie, îmbunătățesc
simptome precum sicca, febra şi fatigabilitatea, au rol cardioprotector
prin reducerea colesterolului, a riscului de DZ şi de dezvoltare a plăcii de
ATS, au proprietăţi antitrombotice. Doza maximă nu trebuie să
depăşească 5-6mg/Kgc/zi (maxim 400mg/zi), iar răspunsul apare în 2-3
luni de la iniţierea terapiei.
• Corticosteroizii (CS) reprezintă terapia de bază în LES. Întotdeauna
trebuie folosită doza minimă de CS. Sunt indicați în apariția semnelor
generale, cutanate, serozită, manifestări osteomusculare.
• pulsterapia iv: Metilprednisolon - 1 g/zi, 3 zile consecutiv
• Oral Prednison 1 - 2mg/kgc/zi (max.60 mg/zi).
• Tratamentul prelungit cu corticoizi este susceptibil de a determina
osteoporozã, cu atât mai gravã cu cât la acea vârstã apar
alterãri/modificãri de mineralizare osoasã, pubertatea fiind o
perioadã crucialã pentru cresterea masei osoase. O stopare a
cresterii în înãltime este o altã grijã majorã care trebuie luatã în
calcul în cazul corticoterapiei de duratã. În detrimentul cresterii în
înãltime este cresterea în greutate datã de corticoterapie si care
poate fi evitatã pe cât posibil prin dietã adecvatã.
• Adjuvante: - IPP
• - calciu si vitamina D
• - regim desodat, hipoglucidic
II.2. Terapia imunosupresivă. Are două indicaţii majore în LES:
îmbunătățirea evoluţiei la pacienţii cu afectare renală severă (Clasa III şi
IV) sau afectare neuropsihiatrică și ca agenţi economisitori ai CS la
pacienţii cu boală moderată care sunt corticodependenţi. Efectele secundare
sunt însă importante: toxicitate medulară, efecte secundare digestive,
creșterea riscului de infecții, alopecie, malignități.

• Azathioprina – 3 mg/kgc/zi;
• Ciclofosfamida - 1-3 mg/kgc/zi, po; iv-pulsaţii cu 500-1000
mg/m2/lună;
• Micophenolatul de mofetil;
• Methotrexat inhibitor potent al dihidrofolat reductazei, acţionează prin
inhibarea sintezei de ARN şi ADN, 15mg/m2/săptămână, maxim 25
mg/săptămână, p.o./s.c., în asociere cu acid folic.
• Ciclosporina A si Tacrolimus prin inhibarea calcineurinei inhibă
producerea de citokine şi proliferarea LT.
II.3. Terapia biologică - mult mai extinsă în practica adultului, este foarte
restrâns utilizată la copilul cu LES.
• Terapie anti-celule B: anti-CD-20 (Rituximab).
• Terapie anti-citokine: anti-TNFα (Infliximab), anti receptor TNF
(Etanercept)
• Terapie anti-complement – anti-C5 (Eculizumab)
• Belimumab (Benlysta) - anticorp monoclonal care inhibă factorul de
activare a ly B (nu se asociaza cu alte terapii biologice sau cu CTX)

II.4. Alte terapii utilizate în boala lupică: Ig iv, antioxidanţi,

plasmafereza, terapii hormonale, transplantul de măduvă autolog, terapia
genică.
Monitorizarea activităţii bolii:
- evaluarea clinică a diverselor organe ce pot fi afectate de boala lupică ;
- monitorizarea de laborator: indicatori ai activităţii bolii - anemia
hemolitică, leucopenia, trombocitopenia;
- manifestări renale-hematurie, piurie, cilindri (hematici, leucocitari),
proteinurie, clearance creatinină;
- imunologic - determinarea ADNdc, complementul hemolitic total (CH50),
C3 şi C4.
Literatura sugerează o corelaţie puternică între activitatea bolii, creşterea
titrului de Ac anti-ADNdc şi scăderea fractiilor sistemului complement (C3
şi C4). Cu toate acestea, pacienţii pot avea nivel persistent crescut de Ac
anti-ADNdc în absenţa evidenţei activităţii bolii timp de mai
multe luni. AAN, Ac anti-Ro, Ac anti-La, Ac anti-Sm, Ac anti-RMP, Ac
ACL - nu sunt utili în monitorizarea activităţii bolii.

Indicatorii de activitate ai bolii lupice sunt: British Isles Lupus

Assessment Group Index (BILAG) şi Systemic Lupus Erythematosus
Disease Activity Index (SLEDAI).
 COMPLICATII
• INFECTII
• AFECTARI ALE SNC PERSISTENTE
• ANEMIE, LEUCOPENIE, TROMBOCITOPENIE
PERSISTENTA
• TROMBOZE si in SNC: hemipareze, monopareze
• HEMORAGII PULMONARE
• INFARCT MIOCARD
• IRC