DESAIN STUDI EPIDEMIOLOGI

ANALITIK
APRININGSIH, SKM, MKM
 Types of epidemiological study
• Discriptive :
* Case report
* Case series
* Cross-sectional
* Ecological
• Analytic:
* Observational:
- Case-control
- Cohort
* Experimental: intervention
 CASE CONTROL STUDIES
CASE CONTROL STUDIES
SOME KEY POINTS
SOME KEY POINTS
• Most frequently used study design
• Participants selected on the basis on whether
or not they are DISEASED (remember in a cohort
study participants are selected based on exposure
status)
• Those who are diseased are called CASES
• Those who are not diseased are called
CONTROLS
 Study Population

DISEASED non-DISEASED
(Cases) (Controls)
 Source population

Exposed
Unexposed
 Source population

Exposed
Cases
Unexposed
 Source population

Exposed Sample
Cases
Unexposed

Controls
 Source population

Exposed Cases
Sample
Unexposed

Controls =
Sample of the denominator
Representative with
regard to exposure

Controls
 Case control study

Exposure
? Disease
? Controls

Retrospective nature
 SELECTION OF CASES

• FIRST decide on a specific case definition based

on a medically diagnosed condition

• Must consider what criteria will confirm the case

definition
– lung cancer confirmed by biopsy
– osteoporosis confirmed by bone density
measurements
– atherosclerosis confirmed by ultrasound of
carotid arteries
 SELECTION OF CASES
• SECOND will you use INCIDENT or
PREVALENT cases?
• Incident…
– must wait for new cases to occur
– study can specifically measure exposure
relating to development of disease
• Prevalent...
– don’t have to wait while cases occur with
time - more practical!
– study will specifically measure exposure
relating to survival with disease
 SELECTION OF CASES

• THIRD be aware of the unique qualities of certain

groups
– hospital admissions
– nursing homes
– screening participants
– day care facilities
• some groups may have better supporting medical
records
• some groups may be more homogenous and
present less confounding variables
 SELECTION OF CONTROLS

• THE BIG PICTURE…

– Controls should be representative of the

referent population from which cases are
selected (I.e. comparable)
– They don’t have to be representative of the
source (I.e. total) population
– Controls should have the potential to
become cases (they have to be susceptible
for the disease of interest)
Total Population

Reference
Population

Cases Controls

Controls should be comparable to cases

 SELECTION OF CONTROLS

• Different Types of Controls…

– randomly selected individuals from the

population like RDD (random digit dialing)

– individuals that live in the same

neighborhoods as cases
 SELECTION OF CONTROLS

• Different Types of Controls( con’t)…

– best friends of cases

– spouses or siblings of cases

– individuals at the same hospital with cases

• What would be a good sources of controls for
…?

• Investigating whether risk of cancer was

associated with a local chemical
manufacturing company . . .

• Investigating whether heart disease was

associated with cultural or family dietary
patterns . . .
•
 MEASURING ASSOCIATION

• because study participants in Case Control

studies are selected based on disease
status...

– case control studies are ideal for the study

of rare diseases
– incidence can’t be calculated
 MEASURING ASSOCIATION

• Because incidence can’t be calculated, a

relative risk can’t be calculated (RR is a
ratio of INCIDENCE in exposed and
non-exposed)

• Instead of the RR, an ODDS RATIO is

calculated in case control studies

19
 MEASURING ASSOCIATION

• Odds: NOT a proportion, but the ratio of

the # ways an event CAN occur relative to
the # of ways an event CAN NOT occur

Odds = P(event occurs) = p / ( 1 - p)

1 - P(event occurs)

• Odds Ratio: Odds of case being exposed

Odds of control being exposed
20
 Classic 2 x 2 Table
Disease No Disease

Exposure a b

No Exposure c d

Odds Ratio = a/c = a d

b/d b c
21
 Is Use of Artificial Sweeteners associated
with Bladder Cancer?

Cases Controls

Ever Used 1,293 2,455

Never Used 1,707 3,321

Total 3,000 5,776

ODDS RATIO = 1,293 * 3,321 = 1.026

2,455 * 1,707

Hoover and Strasser (1980) Lancet 1: 837-840

 Interpretation of the Odds
Ratio…
If
O.R. = 1 then exposure NOT related to disease

OR >1 then exposure POSITIVELY related to disease

OR <1 then exposure NEGATIVELY related to disease

Hoover and Strasser concluded what from their study?

 A Special Case...

When the disease is RARE and

the duration of the given disease SHORT….

O.R.  R.R.
 CASE CONTROL STUDY SUMMARY

• cases and controls are

representative of a referent
population

• controls have the potential

to become cases
cases
• selection based on disease
and exposure assessed
Referent pop’n retrospectively

Total population
 SELECTION OF CONTROLS

• to avoid potential problems of confounding

some studies use MATCHING

– MATCHING: the process of selecting

controls so that they are similar to cases
on certain specific characteristics
 SELECTION OF CONTROLS

• CHARACTERISTICS THAT ARE OFTEN USED

FOR MATCHING…

– age
– gender
– body mass index (weight / height2)
– smoking status
– marital status
 SELECTION OF CONTROLS
• There are two types of matching…
– GROUP MATCHING (frequency matching)
• based on proportions
• Idea is to select a control group with a
certain characteristic identical to cases in
the same proportion as it appeared in
cases
Example: if 25% of cases in your study
smoke you would select a control
population that included 25% smokers
 SELECTION OF CONTROLS

• There are two types of matching…

– INDIVIDUAL MATCHING (matched pairs)
• for every individual case a control is
selected who is identical to the case on
certain characteristics

Example: If your first case is a 25 year-old

woman who smokes then you would find a
control who is 25, female and a smoker
 • MATCHED PAIRS EXAMPLE
control

case

case

control
 Cohort study is the
gold standard of
analytical
epidemiology
Alain Moren

Case-control studies have their place in

epidemiology, but if cohort study is possible do
not settle for second best
 Introduksi

 Studi kohort merupakan suatu studi yang

mengamati sekelompok/beberapa kelompok subjek
selama periode waktu tertentu.

 Kata kohort (cohort) berasal dari bahasa Romawi

kuno sebagai istilah bagi sekelompok prajurit yang
berangkat ke arena peperangan secara bersama-
sama.

 Pada studi epidemiologi, kohort diartikan sebagai

sekelompok subjek yang secara bersama-sama
diikuti/diamati selama periode waktu tertentu

krisbantas/studi kohort/S2 32
 Tujuan dari studi kohort

Tujuan dari studi kohort secara garis besar dapat dibagi

dua :

Deskriptif :
Menggambarkan insiden dan riwayat alamiah dari
penyakit (kondisi-kondisi tertentu) dalam suatu
kurun waktu tertentu.

Analitik :
Menganalisa hubungan antara “predictor variable”/
faktor resiko (exposure) dan “outcome”/akibat
(disease) yang ditimbulkannya

“Exposure” “Disease”

33
 Studi Kohort Prospektif

• Prospective cohort study :

• nama lain :
• concurrent cohort study
• longitudinal study

• Struktur :
• peneliti memilih sampel (kelompok kohort)
yang akan diteliti dari populasi
• ukur status “exposure” pada anggota sampel
sehingga menjadi sampel menjadi 2 kelompok
• kelompok dengan “E” +
• kelompok dengan “E” -
• follow-up kedua kelompok selama periode waktu
tertentu
• ukur status “disease” pada anggota sampel dari
kedua kelompok kohort
• bandingkan

34
 • dari pengamatan yang dilakukan , diperoleh informasi :
• insiden dari “outcome” (sakit, meninggal dll)
• riwayat alamiah penyakit
• analisa hubungan antara
“predictor variable” dan “outcome variable”
“exposure” “disease”

• disain :

The Present The Future

Disease +
populasi Risk factor
“E” + Disease -
o Follow -up
Risk factor Disease +
sampel “E” -
Disease -
35
• contoh :
• suatu studi ingin menentukan apakah olah raga
dapat mencegah penyakit jantung koroner (PJK)
• kelompok kohort yang diteliti terdiri dari 16.936
(dokter)
• variabel “exposure”: olah raga
• olah raga teratur ( E+)
• tidak olah raga ( E -)
• Follow-up cohort 10 tahun
• variabel “outcome” meninggal karena PJK
• hasil :
• Insiden pada kelompok E + = 24/10.000 person-year
• insiden pada kelompok E - = 16/10.000 person-year

24/10.000
RR = -------------------- = 1.5
16/10.000
36
Kelebihan dan Kelemahan Studi Kohort prospektif

Kelebihan :
• sangat cocok untuk studi yang ingin melihat :
• gambaran insiden penyakit
• kausa atau faktor risiko
(studi dimulai dari pengukuran faktor
risiko sebelum “outcome” muncul)
• memberi kesempatan pada peneliti mengukur
variabel yang diteliti, lebih akurat dan komplit
no recall bias

Kelemahan :
• mahal
• tidak efisien
• ada efek dari konfounder

37
 Studi Kohort Retrospektif

• Nama lain :
• retrospective cohort study
• non concurrent cohort study
• hystorical cohort study

• Stuktur :
• strukturnya sama dengan studi kohort prospektif
bedanya, pada studi kohort retrospektif :
• pengukuran variabel prediktor, data dasar
follow-up dilakukan pada masa lalu
• pengukuran terhadap variabel “outcome”
dapat dilakukan :
• saat studi dimulai
• dari data masa lampau
• pada prinsipnya pengukuran variabel “outcome”
dilakukan setelah pengukuran variabel “predictor”

38
 • disain :

The Past The Present

Disease +
Risk factor
“E” +
sampel Disease -
Risk factor
“E” - Disease +

Disease -

populasi

39
• Langkah-langkah studi :

• tentukan kelompok kohort yang akan diteliti

(data dari masa lampau)
• kumpulkan data mengenai variabel “predictor”
atau “exposure” (data dari masa lampau)
• follow-up kelompok kohort
• kumpulkan data variabel “outcome” (data dapat
diperoleh :
• dari masa lampau
• pada saat penelitian

• Kalkulasi :

Insiden “D” pada kelompok “E”+

RR= ----------------------------------------------------
Insiden “D” pada kelompok “E” -

40
Contoh :

• suatu studi ingin melihat prognosa dari prolaps katup

mitral dengan kelainan tambahan
• ditentukan kelompok kohort yang akan diteliti
• 343 pasien dengan kelainan prolaps katup mitral
( data dari pemeriksaan EKG tahun 1975 dan 1979)
• dikumpulkan data menegenai variabel “predictor””
• data dari medical record
• variabel “predictor” berupa kelainan tambahan
pada prolapsus katup mitral (data EKG)
• dikumpulkan data mengenai variabel “outcome”
• variabel “outcome” yang diukur berupa :
• mati tiba-tiba
• emboli
• endokarditis

41
• hasil :
10% dari pasien -pasien prolaps mitral dengan
kelainan tambahan pada katup mitral meninggal
tiba-tiba 0.7 % dari pasien tanpa kelainan tambahan
Pada katup mitral meninggal tiba-tiba

Insiden E+ 10
RR = -------------------- = ---------- = 14
Insiden E - 0.7
Kelebihan dan kelemahan studi kohort retrospektif

Kelebihan :
• seperti studi kohort prospektif
variabel “predictor” diukur sebelum variabel
“outcome”
• pengukuran variabel “predictor” tidak bias karena
diukur sebelum variabel “outcome” diukur
tidak ada pengaruh yang disebabkan telah
diketahuinya “outcome” (spt pada studi kasus-
kontrol)
• lebih hemat waktu, dana

Kelemahan :
• peneliti tidak dapat mengontrol kualitas data yang
dipakai
43
 Nested Case-Control

• Merupakan studi kasus kontrol di dalam studi kohort

• Studi kasus kontrol yang disarangkan pada studi kohort
• Stuktur :
• pengukuran variabel “predictor”pada partisipan
telah dikumpulkan dimasa lampau (kemudian disimpan)
• semua partisipan di follow-up
• pada akhir penelitian, diukur variabel “outcome”
• kelompok dengan “outcome” / disease +
• kelompok dengan “outcome” / disease -
• kemudian pada kelompok “disease +” (case) dan
“disease -”(control) masing-masing dilihat kembali
nilai dari pengukuran variabel “predictor” pada masa
lalu
• bandingkan “exposure” pada kedua kelompok kasus
dan kontrol

44
Contoh :

• Suatu studi ingin melihat apakah kadar mikronutrien

X dalam darah ada hubungannya dengan kejadian
penyakit kanker
• pengambilan sampel darah telah dilakukan 10 tahun
yang lalu pada 1000 orang
• pada saat penelitian terdapat 50 penderita kanker, 950
tetap sehat
• kemudian dilakukan pemeriksaan terhadap sampel
darah yang telah diambil
• dari 50 penderita kanker 25 diantaranya mempunyai
kadar mikronutrien X yang rendah
• dari 950 yang sehat, 300 diantaranya mempunyai
kadar mikronutrien X yang rendah

45
Kasus
40 (Kadar mikronutrien X rendah)
100
60 Kadar mikronutrien X normal)

Kontrol
300 (Kadar mikronutrien X rendah)

900
600 (Kadar mikronutrien X normal)

40/60
OR = --------------- = 1.3 interpretasi
300/600 Kadar mikronutrien X yang rendah dalam
darah berisiko 1.3 x menimbulkan kanker
dari pada bila kadarnya normal

46
Studi Kohort Tunggal / Single-cohort study

Struktur :
• kelompok kohort terdiri dari 2 sampel kelompok
kohort atau lebih dengan status keterpaparan
dengan “exposure” yang berbeda-beda
• sampel kohort berasal dari 1 populasi yang sama
• variabel “predictor” diukur sebelum variabel “outcome”
diukur
• dapat bersifat kohort retrospektif atau prospektif

47
 Disain :

The Present The Future

Disease +

Sample Risk factor

“E” + Disease -

Risk factor Disease +

Sampel “E” -
Disease -

population

48
 Studi Kohort Ganda / Double-cohort study

Struktur :
• kelompok kohort terdiri dari 2 kelompok atau lebih
• sampel kohort berasal dari 2 populasi atau lebih
yang berbeda-beda level keterpaparannya dengan
faktor risiko
• variabel “predictor” diukur sebelum variabel “outcome”
diukur
• dapat bersifat kohort retrospektif atau prospektif

49
 Disain :

The Present The Future

Disease +
Population
( risk factor +) Risk factor
“E” +
sample Disease -

sample Follow-up
Disease +

Population Risk factor

( risk factor -) “E” -
Disease -

50
Contoh :

• suatu studi ingin meneliti apakah para dokter yang

terpapar radiasi mempunyai mortality rate yang tinggi
• dilakukan triple cohort study
• diidentifikasikan 3 kelompok sampel kohort dengan
keterpaparan “exposure” yang berbeda-beda
• sampel diambil dari 3 populasi dengan keterpaparan
“exposure” yang berbeda
• populasi 1 adalah dokter-dokter dari bagian radiologi
• populasi 2 adalah dokter umum
• populasi 3 adalah dokter dari bagian opthalmologi
• peneliti mencatat
• semua status vital dari semua anggota sampel
• tahun kematian
• peneyebab kematian
• hasil : radiologist mempunyai mortality rate yang paling
tinggi dari ketiga kelompok kohort tadi

51
Kelebihan dan kelemahan studi kohort ganda

Kelebihan :
• merupakan disain kohort yang paling cocok untuk
penelitian terhadap faktor-faktor risisko yang berbahaya
• kelebihan lainnya sama dengan penelitian kohort lainnya

Kelemahan :
• oleh karena sampel berasal bukan dari 1 populasi
sampel tidak komparabel
• pengaruh konfounder
• kelemahan lainnya sama dengan penelitian kohort
lain

52