UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CATEDRA DE PEDIATRIA
INTERNADO ROTATIVO DE MEDICINA

KAREN LOPEZ
PEDIATRIA
INTERNADO ROTATIVO
DR: W. ZUÑIGA
 GENERALIDADES
o Pirámide nasal PROMINENTE

o Fracturas nasales 50% de Lesiones Faciales

 Agresiones

Accidentes Accidentes
de tráfico Causas deportivos

Caídas
casuales
EPIDEMIOLOGÍA
o Más frecuente en hombres (2:1)

o Niños: TRM y caídas

o Adultos: accidentes de tránsito.

 TIPO DE Dirección del golpe
FRACTURA Fuerza
 CLASIFICACIÓN DE STRANC

oTipo I: afectan porción anterior de huesos nasales y

tabique

oTipo II: idem + lesión de la apófisis frontal del maxilar

oTipo III: idem + lesión del hueso frontal: fracturas

nasoetmoidoorbitarias.
Tipo I

Tipo II

Tipo III
 CLASIFICACIÓN DE ROHRICH
I. Fractura simple unilateral
II. Fractura simple bilateral
III. Fractura conminuta
a) Unilateral.
b) Bilateral.
c) Frontal.
IV. Fractura compleja (huesos nasales y septo)
a) Con hematoma septal asociado.
b) Con laceraciones nasales.
V. Fracturas nasoorbitoetmoidales
 PRESENTACION DE LAS FRACTURAS

o Fracturas nasales simples sin

deformidad septal ni
desplazamiento de los fragmentos

o Fracturas con deformidad septal y

desplazamiento de los fragmentos
SIGNOS Y SÍNTOMAS
oDolor
oEquimosis
oEpistaxis
oCrepitación ósea
oObstrucción nasal
oEdema
oDeformidad (depresión, laterorrinia,
desviación del septum nasal)
 HISTORIA CLINICA

o Estado previo del paciente:

-Deformidad nasal o dificultad al paso de
aire previos.
-Observar fotografías anteriores.
-Cirugía nasal previa.
 HISTORIA CLINICA
oTipo de Traumatismo:
Fecha y hora, dirección e intensidad
 Golpes frontales: fracturas de la parte delgada de los huesos nasales
causando fracturas nasoetmoidales.

 Golpes laterales: más frecuentes.

En jóvenes fractura-hundimiento de un solo hueso nasal hasta fracturas-

dislocaciones de grandes fragmentos.

En ancianos fracturas conminutas.

 INSPECCIÓN Inspección de la
Se buscan signos como: pirámide nasal
oEpistaxis uni o bilateral.
oEdema y tumefacción nasal Inspección del
oHundimiento de las paredes laterales. tabique nasal
oDesviación nasal lateral
o Hundimiento del dorso nasal Evaluar paso
oHeridas cutáneas
oTelecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales) de aire
oVerticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento
severo del dorso nasal.
 PALPACIÓN

oRecorrer dorso nasal con los dedos a la búsqueda

de escalones óseos o crepitaciones
oCon ambos índices las paredes laterales
oEjercer una presión en la cara lateral en dirección
medial en los casos de desviaciones laterales para
reducción de la misma.
 RINOSCOPIA

oRealizar vasoconstricción y anestesia tópica de ambas fosas

nasales
o Aspirar coágulos y detritos de las fosas
o Examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior,
los cornetes y el tabique

o Buscar cualquier laceración o hematoma del septo.

RADIOLOGÍA
o Perfil de huesos nasales
o Proyección de Waters
Proyección occipito-naso-mentoniana
Técnica: Se extiende la cabeza del paciente hasta
hacer contactar con la placa de impresión la base de
la pirámide nasal y elmentón.
1.Seno frontal
2. Receso del senofrontal
3. Huesos propios nasales
4. Tabique nasal
5. Órbita
6. Piso orbitario
7. Seno maxilar
8. Tabique interesfenoidal
9. Seno
Ventajas
1.Muestra el antromaxilar
claramente
2.Muestra el seno frontalde
forma oblicua
3. Permite ver órbita
4.Permite evaluar traumatismo
de tercio medio facial
5.Permite evaluar huesospropios
y fosas nasales
Desventaja
1. No permite ver claramente
etmoides (debido a la
superposición de estructuras)

La proyección de Waters
modificada se le pide alpaciente
que abra la boca, lo cual permite
evaluar el seno
esfenoidal.
Rx Lateral de huesos nasales o perfil de
huesos nasales

Posición decúbito ventral y rota la cabeza

Rx Lateral de huesos nasales o perfil de huesos
nasales

Ventajas
1.Muestra el seno frontal y esfenoidal
2.Permite ver tejido nasofaríngeo y
adenoideo
3.Valora huesos propios

Desventajas
1. El resto de los senos paranasales
queda superpuesto
 Hematoma
Epistaxis Septal
 Generalidades
o Reducción precoz Mayor éxito

o Ideal 1-3 h post-Fx

o 24 h-72h entre Fx y reducción

o Edema 2-6 días post-Fx en adultos

2-3 días post-Fx en niños

o Recomendación reposo con elevación de cabecera en 30°

 Anestesia
o Local
oDiazepan: 5 mg SL

oSpray de Xilocaína al 5%

oIntroducir gasa empapada con tetracaina y vasoconstrictor

hacia la lamina cribosa (raíz del N. etmoidal) e introducir hisopo
en meato medio (zona del ganglio esfenopalatino)
oAnestesia infiltrativa Lidocaina
al 1% con adrenalina 1:50000
-Espina nasal:N. Infraorbitario
-Raiz nasal: N. Infratroclear

o General
 Reducción de la Pirámide Nasal
o Desimpactar fragmentos hundidos

oInstrumentos:
•Fórceps de Walsham
(paredes laterales)
•Fórceps de Asch
(reducción del tabique)
 Tratamiento del Tabique
oHematoma Septal Drenar

o Alineación con fórceps de Asch

oTaponamiento nasal y Férula externa

o Fx tipo IV (Rohrich) Septoplastia

o Fx tipo V y Conminutas IQx

 o Se debe drenar las
primeras 24 horas

oPrevenir infección y
perdida del cartílago por
necrosis

o Taponamiento nasal
bilateral
 Evita nuevos
desplazamientos
de losfragmentos
fracturados

Buena
hemostasia
 Férulas Nasales

o Funciones
 Mantener fragmentos alineados
 Disminuir el edema
 Proteger la pirámide nasal

o Materiales
 Yeso
 Láminas de metal blando
 Material termoplástico
 Férulas Nasales
o Procedimiento
 Limpiar la piel
 Colocar tiras de esparadrapo
 Colocar yeso a la medida
 Fijar con esparadrapo

o Fx Conminutas
 Láminas de metal blando
acolchadas.
 Sutura transfixiante con alambres
 Cuidados posteriores

o Analgésico y Anti-inflamatorio por 3 días

o Dormir con la cabeza elevada
o Retiro del taponamiento nasal en 48-72 h
o Consulta externa ORL a los 7 a 10 días, momento en el que se
retira la férula externa.
Se entiende por epistaxis atodo
fenómeno hemorrágico con
origen en las fosasnasales.
El nombre tiene su origen enel
griego y significa «fluir gota a
gota»
o Generalmente de escasacantidad
o Resolución espontánea
o No requierenatención médica en su mayoría
o Bastante común en primera infancia
o Poco común en lactantes
o En niños y jóvenes la sangre suele provenir del tabique
nasal anterior
o Posteriormente puede provenir de la pared posterior de la
cavidad
 CLASIFICACIÓN DEEPISTAXIS

Locales Sistémicas
CausasLocales:
CausasSistémicas:
• Idiopática.
• Traumatismo. • Procesos febriles: Tifoidea,sarampión.
• Fractura nasal, de base craneal anterior • Hipertensión arterial.
y mediofacial. • Medicamentos: Terapia de
• Procesos inflamatorios: Rinitissicca, anticoagulación, terapia
rinitis aguda. inmunosupresiva.
• Cuerpo extraño. • Enfermedades hematológicas: Anemia
• Factores ambientales: Sequedad, aplásica, leucemia, trombocitopenia,
altura. coagulopatías congénitas.
• Neoplasia de fosa nasal,senos • Procesos endocrinológicos:
paranasales o nasofaringe. Feocromocitoma, embarazo.
• Intervenciones quirúrgicas.
 Locales
IDIOPÁTICA
• Se trata de una hemorragia de escasa
cuantía.
• También se le conoce como epistaxis
esencial benigna.
• Es la forma más frecuente deepistaxis
• Suele aparecer en gente joven de modo
espontáneo o por manipulación digital de
modo interspectiva del vestíbulo,
exposición al sol, etc
TRAUMATISMO
Directo, acompañado o no de fractura
Hemorragia de corta duración
Control digital en ventanasnasales
Escarbarse la nariz:
Niños pequeños
Costras y excoriaciones en zona anterior de la
nariz
Barotrauma en cavidad sinusal
Fracturas de senos paranasales
requieren taponamiento

Fracturas de base de cráneoocasionan

epistaxis profunda
En cirugía nasal:
Turbinectomía
Incisiones
Sección de un vasoimportante
INFLAMACIÓN
• Por aumento de la vascularización local que
produce la infección
• Infección o alergia
• Congestión de mucosanasal
• Estrías de sangre enmoco
• Cesa al resolver infección
• Ambientes secos, polvorientos, con presencia
de vapores y gases pueden agravar la epistaxis
NEOPLASIAS
• Neoplasias benignas o malignas
de cavidades nasales,
nasofaringe, senos paranasales
• Sospecharse cuando es
recurrente
• Valorar luego del control de
hemorragia
DEFORMIDADES DELTABIQUE
• Espolones septales, desviaciones
agudas
• Puede ser dificultoso de controlar
• Perforaciones septales
–TBC
–Sífilis
–Escarbarse nariz
–Cirugía de tabique nasal
–Granulación y costras enbordes
de perforaciones
ENFERMEDAD GRANULOMATOSA
• TBC
• Sífilis
• Sarcoidosis
• Granulomatosis de Wegener
• Clínica
–Costras diseminadas
–Secreción purulenta
–Aspecto granular y friable de la
mucosa
 Sistémicas
DISCRASIAS SANGUINEAS
• Hemofilia
• Enfermedad de VonWillebrand
• Pacientes que reciben
anticoagulantes
• Trombocitopenias
• Hepatopatías
• Nefropatías
• Cauterización está contraindicada
• Taponamiento nasal puede producir
excoriaciones que pueden agravarla
TELANGIECTASIA HEMORRAGICA PRIMARIA
(SÍNDROME DE OSLER –RENDU)

• Sangrado intermitente
• Alteraciones vasculares en todo el organismo
• Predomina en mucosas
• Frecuente en cara, lengua, nariz,labios
• Síntoma más común: epistaxis recurrentey
espontánea
• Empieza durante la pubertad
• Agrava con la edad
• Lesión central: pequeña fístulaa-v
• Tratamiento difícil
ENFERMEDADES VASCULARES SISTEMICAS
• En personas de edad
• Cambios en vasos sanguíneos
• Relacionado con HTA, arteriosclerosis,,
estenosis mitral, coartación aórtica,
insuficiencia cardíacacongénita

FÁRMACOS TÓXICOS-SISTEMICOS
• AINES, cloranfenicol, carbenicilina, y
antiagregantes; fósforo, mercurio,cromo
PROCESOSHORMONALES
• Situaciones como la menstruación
(llamándose en esta situación
epistaxis vicariantes o cataminiales),
la pubertad o el embarazo pueden
desarrollar epistaxis debido a un
aumento de vascularización de la
mucosa de las fosas nasales.Otro
proceso endocrino quepuede
desencadenarla es el
feocromocitoma.
• Evaluación completa
del paciente
• Aislamiento del sitiode
sangrado
• Control mediante
cauterización o
taponamiento
 Según localización
1) Anteriores:
Suelen tener su origen en el área de Kiesselbach, lugar donde se
localizan el 90%de las epistaxis. Son las más frecuentes y benignas.

2) Posteriores:
El sangrado del tronco de la arteria esfenopalatina o de alguna de
sus ramas determinan el sangrado posterior siendo más difícil de
cohibir.

3) Superiores:
Suelen deberse al sangrado de las arterias etmoidales o sus ramas.
1. Identificar si:
• Es anterior o posterior
• Es nueva orecurrente
• Espontánea o provocada
• Relacionada con anticoagulación

2. Examen Físico
• Inspección de nariz y nasofaringe, examen de cabeza y cuello
• Nasofibroscopia
• Medir la tensión arterial del paciente y control del estado hemodinámico
del mismo
• Paraclínicos: hematología completa, pruebas decoagulación
• Radiografía de cráneo, de fosas y de senos paranasales si está indicado
• Tranquilizar al paciente
• Reposo absoluto.
• Colocación del paciente en posición
sedente o semisentado, con el cuerpo
ligeramente inclinado hacia delante
para evitar la deglución de la sangre.
• Identificar la causa
• Tratar la patología primaria
• Localizar el vasosangrante
• Evaluar la magnitud
• Decidir tipo de tratamiento
COMPRESIÓNBIDIGITAL:
Es el procedimiento más corriente y el primero
a aplicar ante una epistaxis, sobre todo en las
anteriores,benignas y de escasa cuantía que se
originan en la mancha vascular o área de
Kiesselbach.

Se debe procedera la compresión, con la pinza

pulgar-índice de la porción anterior del
vestíbulo nasal.
 EpistaxisAnterior

1.Cauterización
• Aplicar Vasoconstrictor tópico
• Identificar sitio de sangrado activo o inactivo
• Anestesiar:
• Anestésico tópico con porta-algodón o aerosol
• Lidocaína 4%con adrenalina tópica 1:100.000
• Fenilefrina 0.5%
TAPONAMIENTO CON TIRA DE GASA

• Con una mano se coloca el rinoscopio para dilatar la

narina y con la otra mano se toma la gasa a 2-3 cm del
extremocon las pinzas de bayoneta.
• La gasa debe estar impregnada de pomada antibiótica
y se inserta a lo largo y paralela al suelo de la cavidad
nasal, tan atrás como el paciente la tolere.
• Se continúa colocando múltiples capas para formar un
paquete en «acordeón» que se debe ir compactando en
el suelo de la cavidad nasal.
TAPONAMIENTO CON GASADETUL

• Se utilizan láminas de apósito de gasa de

tul de algodón enrolladas sobre sí mismas
e impregnadas con vaselina y/o pomada
antibiótica.
• Se colocan de manera similar a la gasa
continua
• Suelen ser necesarias de 4-6 gasas para
cada una de las fosasnasales
 TAPONAMIENTO CON ESPONJADE GELATINA

• Las láminas de esponja de gelatina

(Espongostan Film®) se enrollan
formando unas tiras similares a las de
gasa de tul.
• Se introducen también mediante
pinzas de bayoneta y espéculonasal
• Pueden llegar a introducirse hasta 10 o
15tiras deesponja.
 TAPONAMIENTO CON TIRAS DE CELULOSA
• Las tiras de celulosa (Merocel®) son unas
esponjas prensadas que se autoexpanden
cuando se mojan con la sangre o se les
inyecta suero, adaptándose a las estructuras
de la fosa nasal.

• Se inserta una en cada fosa nasal, con

rinoscopio y pinzas de bayoneta, pero la
maniobra debe ser rápida, porque si se
expande con la sangre pierde rigidez y su
introducción resulta difícil.
 Epistaxis Posterior

• No es controlada eficazmente por taponamiento anterior

• Puede ser intensa o no
• Tratamiento
• Taponamiento posterior
• Embolización
• Ligaduras arteriales
• Taponamiento con balón
TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR
Clásico:
• Tapón de gasa con ungüento o solución antibiótica
• Tapón pequeño que se ajuste a coanas pero que no se
desplace a orofaringe
• Se introduce por laboca
• Llega nasofaringe
• Fijar con sutura de seda o cinta umbilical que sale al
exterior por ventananasal
• 4 – 7 días duración
• Anestesiar nariz y pared posterior de la faringe
• Insertar catéter de goma por la nariz hasta salir por la boca
• Catéter en cavidad nasal no sangrante para retraer el
paladar
• Anudar hilos de seda en extremo del primer catéter
• Salida de hilo por la boca
• Fijar en la mejilla
• Realizar taponamiento anterior
Con balón inflable:
Tipos:
Sonda de Foley 12– 16f
Balones especiales para epistaxis
• Aplicar anestesia y vasoconstrictorestópicos
• Se inserta por vía transnasal hasta queaparezca en
nasofaringe
• Se infla
• Se tracciona para enclavarlo en cavidad nasalposterior
• Taponamiento anterior
• Se fija a la mejilla
• Uso más conveniente
• Colocación menos incomoda