Sunteți pe pagina 1din 32

Cas Clinique N°1

Un petit garçon de 2 ans


Nous voyons pour la première fois Paul, âgé de 2
ans, amené par sa mère pour fièvre à 38,5°C.

L’interrogatoire de sa mère nous apprend qu’il


est né par accouchement par voie basse, au
terme de 35 SA sans complication. Ses vaccins
sont à jour.

Il a vomi son biberon du matin au décours d’une


toux et a eu deux selles molles hier et
aujourd’hui.
Quels sont les éléments de notre
examen clinique?
L’examen clinique de l’enfant montre:
• Température 38,9°C, Temps de recoloration cutanée
normal (3 secondes), pas de marbrure, vigilance
normale, eupnéique. Pleurs dès qu’on l’examine, se
calme dans les bras de maman. Mére angoissée
• Auscultation cardiaque sans particularité
• Auscultation pulmonaire entre deux cris semble claire
mais bruits surajoutés d’encombrement haut situé
(pleure)
• La nuque est souple mais l’enfant se débat
• Pharynx érythémateux, rhinorrhée épaisse
• Tympans congestifs au décours de pleurs
• L’examen abdominal rendu difficile par les pleurs mais
écarte tout de même une défense ou une contracture.
• Après ces données de l’interrogatoire et de
l’examen physique, quelles sont nos
hypothèses diagnostiques?

• Sur quels arguments?


Hypothèses diagnostiques
• Rhinopharyngite aigue

• Otite Moyenne Aigue

• Gastro Entérite Aigue


• Syndrome méningé
• Appendicite
• Infection Urinaire
• Invagination intestinale
• Quelle est notre démarche diagnostique?
Démarche diagnostique
• Examens para-cliniques d’imagerie? de
biologie?
• Recours à un Service d’Acueil des Urgences?
• Recours à un collègue spécialiste (Pédiatre ou
ORL)?
Sur quels éléments se fonde la suite de
notre prise en charge
• Absence de signe de gravité
• Fiabilité des parents
• Terrain (antécédents de l’enfant, épisodes
ultérieurs)
• Jour de la semaine… (Vendredi…)
Au total
• Le temps est un outil diagnostique
→prise en charge précoce participe de
l’incertitude (tableaux cliniques incomplets)
• Ne pas dire je ne sais pas puisque nous
savons!
→ Pour preuve nous avons plusieurs hypothèses
diagnostiques
Au total…
• Ecarter le diagnostic grave ou dont le
pronostic est amélioré par une prise en charge
rapide

→Personne ne nous en voudra d’écarter un


diagnostic grave ou nécessitant une prise en
charge rapide, le contraire n’est pas vérifié!
Cas clinique N°2

Mathilde, douleurs abdominales


apparues cette nuit
• Nous recevons maintenant en consultation
Mathilde, une jeune patiente de 24 ans dont
nous sommes le médecin traitant.

• Nous ne l’avions pas revue depuis ses 17 ans


quand elle nous a consulté pour une
rhinopharyngite aigüe.

• Elle se plaint depuis ce matin de douleurs


abdominales et de sensation fébrile
• Quels sont les éléments de notre
interrogatoire?
Interrogatoire
• Refaire le point sur ses antécédents médico-
chirurgicaux et obstétricaux (dont
contraception)
• Date des dernières règles, existence de
métrorragies? Leucorrhées?
• Mode de début, localisation intensité, facteurs
modulants
• Troubles associés: transit, couleur des urines
douleurs miction, pollakiurie
• Voyage récent, cas contact? alimentation
Réponses de la patiente
• Pas d’évènement médical majeur, IVG par
aspiration il y a 1 an
• Dernières règles il y a 1 semaine mais quelques
jours de retard car a changé de pilule depuis 2
mois et cycles irréguliers, a d’ailleurs oublié sa
pilule pendant le WE de Pâques chez ses parents,
quelques pertes il y a 7j mais n’inquiétant pas la
patiente
• A ressenti la douleur en se réveillant cette nuit,,
elle a vomi une fois cette nuit et a eu deux selles
molles ce matin.
• Urines de coloration normale
• Quels sont les éléments de notre examen
physique?
Examen physique
• Tension normale, pouls 90,
• Fébricule à 37,9°C
• Palpation abdominale: patiente chatouilleuse!
Abdomen souple dépressible sans défense,
douleur provoquée des deux FI et de
l’hypogastre sans irritation péritonéale
• Examen gynécologique au spéculum: pertes
physiologiques, prurit vaginal sans énanthème
• Auscultation cardio-pulmonaire sans
particularité
• Quelle est notre prise en charge diagnostique
et thérapeutique?
Prise en charge

• Echographie abdominale? « mais Docteur c’est


une gastro que j’ai…! »
• Biologie? BhCG…
Au total
• Ne pas céder au patient qui attend toujours de
nous une réponse rassurante

• « Être confiant dans notre doute »

• La patiente vient nous voir pour faire un


diagnostic

• La décision de consulter n’est jamais anodine


• salpyngite
Cas clinique N°3 (Le dernier…)

Jean, 55 ans.
• Jean est un patient que nous suivons régulièrement en
consultation. Il fume quotidiennement un paquet de
cigarettes depuis 35 ans. Un anévrysme de l’aorte
abdominale a été diagnostiqué il y a 6 mois. Il a alors
été rapidement pris en charge en chirurgie cardio-
vasculaire (remplacement par prothèse aorto-bi-
iliaque).
• Il consulte pour le renouvellement de son traitement
(IEC Statine Kardégic). Au décours de la consultation, il
vous signale, en toussotant, une asthénie depuis 2
semaines et des selles non moulées. Il a été opéré un
mois plus tôt d’une fistule anale. Le gastroentérologue
lui a prescrit en soins de suite une bi-antibiothérapie
pendant dix jours.
• Quels sont les éléments que allez prendre en
compte pour réaliser l’examen clinique?
Examen clinique: interrogatoire
• Tousse un peu plus que d’ordinaire depuis une
dizaine de jours.
• Il y a 7 jours, son épouse lui a fait remarqué qu’il
transpirait alors que ce n’est pas son habitude.
• Il a pris la température sous le bras (anus non
grata) qui indique 37°9. Par deux autres fois
depuis, il a constaté cette température.
• Pas de douleur au niveau pelvis et abdomen,
mais sensation de pesanteur thoracique. Pas
d’oppression, pas d’irradiation dans les mâchoires
et le membre supérieur gauche? .
Examen clinique: Examen physique
• PA 13/8, Fc 90/min, T° 38,5°C, FR 20/min
• Auscultation cardiaque souffle râpeux de type
RA non connu auparavant, et petit souffle
d’IM ancien, BDC réguliers
• Auscultation pulmonaire quelques râles
bronchiques aux deux bases
• Examen abdominal sans particularité
• Examen ORL RAS
• Quelles sont les hypothèses diagnostiques?
Hypothèses diagnostiques
• Bronchite aigüe

• Pneumonie

• Exacerbation de BPCO

• Endocardite infectieuse

• Infection de la prothèse vasculaire


• Quelle va être votre prise en charge?
Prise en charge
• Cette consultation a lieu un mercredi matin.
• Faut-il l’adresser aux Urgences
• Temporiser en prescrivant des examens
complémentaires
• Biologie (recherche de sd inflammatoire, hémoc,
ECBC…) ,
• radiographies thorax,
• échocardiogramme
• Ce n’est peut être qu’une bronchite aigue
simple…
Au total
• Le doute en infectiologie témoigne d’un
raisonnement!

• Le temps est un outil précieux à condition que


l’état du patient le permette

• Les arguments épidémiologiques sont à prendre


en compte

• La « routine » ne doit pas aveugler le praticien