Consultatia prenatala

• Consultatia prenatala are meritul de a identifica factorii

de risc, deci este instrumentul cel mai eficient de
profilaxie a unor afectiuni grave in sarcina
• Asigura investigatii performante si terapii tintite
• Toate gravidele trebuie sa constientizeze importanta
acestui program de supraveghere riguroasa si sa se
adreseze unui medic
• Prima vizita sa fie programata la debutul sarcinii
• Relatia medic-pacient in cursul consultatiei prenatale
are un specific aparte
• In Romania consultatia prenatala respecta aceleasi
standarde inalte, beneficiaza de echipamente si
logistica de varf, practicieni foarte buni si angajati cu
toata energia in acest efort, doar ca trebuie solicitata.
 Consultatia prenatala standard
• 8 prezentari la medic - gravida fara risc
• lunar trim I, II, de 2 ori/luna trim III, in ultima
luna saptamanal
• obstetrician, medic de familie, moasa
• carnetul de gravida
• pachetul de servicii de baza
• larga accesibilitate
Obiectivele examenului clinic in sarcina

• stabilirea diagnostiului de sarcina

• stabilirea unor indicatori de risc obstetrical
• semne de alarma-ce fac necesara prezentarea
de urgenta la medicul obstetrician
• semne de travaliu
 Cine realizeaza supravegherea
sarcinii normale

• medicul MG
• moasa
• medicul obstetrician
• medici specialisti de alte specialitati pentru
bolile altor aparate si sisteme asociate sarcinii
 Sarcina dureaza intre 38-40-42
saptamani socotind de la data ultimei
menstruatii
• Trimestrul I: primele 12 sapt. Diagnosticul este dificil
in anumite cazuri si impune investigatii si diagnostice
diferentiale
• Trimestrul II sapt 13-28 sapt. Diagnosticul este mai
facil dar pot persista anumite incertitudini
• Trimestrul III: sapt. 29-42 diagnosticul de sarcina
este facil, aproape fara echivoc
 Diagnosticul de sarcina

• dg. in trim.1,2,3 • dg. de probabilitate

• dg. clinic (semne materne)
• dg.paraclinic (ecografie) • dg.de certitudine
• dg.de laborator (semne fetale)
Diagnosticul de sarcina in trimestrul 1
• dg.clinic pozitiv:interogatoriu, inspectie,
palpare
• dg.clinic diferential
• dg.paraclinic
• dg. de laborator

• dg. clinic este un dg. de probabilitate, bazat pe

semne materne
 Diagnosticul de sarcina in primul
trimestru
Anamneza:
• Date generale: prima menstruatie, caracterul
ciclurilor, durata, intensitate. Antecedente
personale patologice generale, ginecologice si
obstetricale
• Alte afectiuni
 Diagnosticul de sarcina in primul
trimestru
Anamneza:
• amenoree-semn valabil la femeia tanara, cu ciclu
regulat, care nu alapteaza
Amenoreea
•Majoritatea: istoric de amenoree + test de
sarcina pozitiv
•Menstruatii neregulate: dg mai complex
•Sarcina aparuta pe amenoreea de lactatie
•Sangerarea din iminenta de avort considerata
menstruatie
•Sangerarea Hartman
 Diagnosticul de sarcina in primul
trimestru
Anamneza:
• modif. digestive:
– greturi,varsaturi
– sialoree
– constipatie
– meteorism
– sauexagerata a poftei de mancare
 Diagnosticul de sarcina in primul
trimestru
Anamneza:
• modif.neuropsihice:
– insomnie, somnolenta, emotivitate, irascibilitate
– prurit vulvar
– modificari de apetit, gust, miros
• modif. prin congestie de sarcina:
– urinare:polakiurie, disurie(congestie pelvine, compresie
vezicala)
– mamare:angorjare mamara
– gingivita gravidica
– varice, hemoroizi
 Dg. clinic pozitiv-inspectie1
• hiperpigmentare tegumente:
– fata:
• masca gravidica
– abdomen:
• hiperpigmentarea liniei mediane abdominale
• vergeturi violacee
– sani:
• hiperpigmentarea areolei primare
• prezenta areolei secundare
• tuberculi Montgomery
• retea Haller
– organelor genitale externe:
• mucoasa vulvara, vaginala, cervicala-congestiva, violacee
Masca de sarcina - cloasma
HIPERPIGMENTAREA LINIEI ALBE
 Sanul
 Cresterea dimensiunilor si a a vascularizatiei

 Cresterea pigmentatiei mamelonului si a areolei

 Aparitia areolei secundare .

 Tuberculii Montgomery sunt evidenti.

 Semnele mamare sunt evidente la prima sarcina. La

sarcinile ulterioare aceste semne pot fi determinate de
sarcinile anterioare
 EXAMEN CLINIC
Examen clinic

Palpare Sâni de volum

consistenţă
glandulară
Posibile

Abdomen
> 12 săptămâni amenoree
formaţiune în hipogastru
? uterul gravid)
 Sani:hiperpigmentarea areolei
primare, prezenta areolei secundare
si a tuberculilor Montgomerry
 Dg. clinic pozitiv:-palpare
• palpare sani:
– consistenta glandulara
– la exprimarea mameloanelor-colostru

• palpare abdomen:uterul e organ pelvin, pana la

sfarsitul trim 1 nu se palpeaza transabdominal
 Examenul genital la gravida in
trimestrul I-reguli 1
• se cere permisiunea pacientei pt. efect.ex. si se
explica in ce consta
• se explica pacientei ca poate cere intreruperea ex. in
orice moment
• se explica pacientei ce piese de imbracaminte poate
pastra astfel ca expunerea sa se reduca la minimum
necesar
• se asigura spatiu privat unde pacienta se dezbraca
 Examenul genital la gravida in
trimestrul1-reguli2
• se asigura un spatiu privat unde pacienta se
dezbraca
• se asigura conditii ca examenul sa nu fie
intrerupt si ca alti pacienti sa nu intre in
camera in momentul examinarii
• o a 3-a persoana poate participa la examinare:
o asistenta sau un insotitor, daca pacienta
doreste
 Examenul genital la gravida in
trimestrul1-reguli-3
• instrumentele medicale se tin acoperite cat nu
sunt folosite
• valvele, speculul se incalzesc la temperatura
camerei inainte de utilizare si se pot lubrifia cu
un lubrifiant pe baza de apa
• se dau toate explicatiile cerute de pacienta pe
parcursul examinarii
 Semne uterine
 Uterul se mareste de volum, devine globulos si moale.
 Palmer's sign: contractiile uterine pot fi sesizate la
palparea bimanuala.
 Hegar's sign: in timpul palparii bimanuale , degetele din
fundul de sac anterior se intalnesc cu cele de pe
peretele abdominal care palpeaza deasupra fundului
uterului inmuierii partii inferioare a uterului si faptului
ca partea inferioara este goala. Semnul este peceptibil
intre 6-10 sapt si nu dupa aceea pentru ca sarcina in
crestere umple intreaga cavitate uterina
 Cervix: moale, hipertrofiat si violet.
 Vagina: violet, moale, cald cu aciditate crescuta
 Semne uterine
• Goodle’s: inmuiere importanta a colului uterin
• Piskacek: largirea asimetrica a uterului in caz
de implantare laterala
• Osiander : pulsatii crescute in fundul de sac
lateral
• Palmer's : contractii uterine perceptibile in
timpul palparii bimanuale
 Examen vaginal cu valvele(EVV)

• s.Chadwick: regiune vulvara, vaginala,

cervicala
– edematiata
– albastruie
– absenta glerei cervicale
– eventual polip decidual
 Nuanta mai intunescata a
EVV peretelui vestibulului si
peretelui vaginal anterior
datorata vasocongestiei,
 pigmentarea perineului care se accentueaza cu
avansarea sarcinii

 s. JAQUEMIER / CHADWICK

 colul

nulipară multipară
 Examenul vaginal digital(EVD) combinat
cu palparea abdominala1
• s.Tarnier:col ramolit,
hipertrofiat, de consistenta
buzei
• s.Noble:corpul uterin din
piriform devine globulos,
peretii laterali pot fi palpati prin
fundurile de sac vaginale
laterale
 EVD combinat cu
palpare abdominala2

• s. Palmer:contractia spontana,
nedureroasa a uterului gravid-
contractii Braxton Hicks
• s.Hegar-(semnul balamalei
istmice):inmuierea istmului
uterin permite delasarea
corpului pe col ca o balama
EVD + palparea abdominală

s. NOBLE
s. PISCACECK
 EVD combinat cu palpare
abdominala
s. Mc Donald:flectarea usoara a corpului pe col
datorita cresterii in greutate a corpului uterin
• s Bonnaire:uterul gravid are consistenta bulgarelui
de unt
• s. Holzapfel:uterul gravid prins in mana scapa
greu, pe cand cel negravid scapa usor ca un
sambure dintr-o cireasa
• s.Budin:inmuierea uterului pe linia mediana
EVD combinat cu palpare abdominala4
• dimensiunile uterului gravid:
– la 4 saptamani-cat o mandarina
– la 8 saptamani -cat o portocala
– la 12 saptamani- cat un grapefruit
– la 16 saptamani-cat un cap de fat
AMENOREE

EVD + palparea
abdominală

Diagnosticul PROBABIL de sarcină

în trimestrul I

Diagnostic diferenţial obligatoriu !

 Diagnostic clinic diferential de
sarcina trim1-amenoree1
– cz. fiziologice: pubertate, lactatie, climateriu

• intarziere pubertara
• anorexie nervoasa
• amenoree-galactoree postmedicamentoasa

• tumori
• sdr Kalman

• adenoame
 Diagnostic clinic diferential de
sarcina trim1-amenoree

• cz ovariene:
– sdr.Turner
– castrare:chirurgicala, Rx,hormonală
– ovare polichistice
• cz. utero-vaginale:
– stenoza de col
– sinechie TBC, sdr. Asherman
 Dg. clinic diferential de sarcina trim1-
cresterea volumului uterin1
• uter:
– congestie premenstruala pe uter retroversat
– fibrom
– hematometrie
– metrita
– corioepiteiom
• anexe:
– chist de ovar
– hidro/hematosalpinx
– tumoră solida de ovar
• extragenitale:
– glob vezical
– Tumoră de vezica, rect
Diagnosticul diferenţial în primul trimestru

Formaţiunea  fibromiom
hipogastrică  tumori ovariene
(uterul gravid)  anexita
 sarcina ectopică
 sarcina molară
 hematocolpos
 hematometria
 metrita
 globul vezical
 Dg.clinic diferential de sarcina
trim1-greturi, varsaturi

• toxinfectie alimentara,
• ulcer gastro-duodenal
• apendicita
• Colecistopatii
• Tumoră cerebrală
• Diabet zaharat
 Dg. clinic diferential de sarcina
trim.1-sarcina normala versus
sarcina patologica
• Sarcină ectopică
• Sarcină fantoma
• Avort (iminenţă,incomplet)
• mola
• Sarcină oprita in evolutie
 Diagnosticul paraclinic de sarcină
în primul trimestru

Teste de sarcină • biologice calitative

cantitative
DOAR INTERES ISTORIC

HCG
 Teste de sarcină

• imunologice
HCG 250-3500 mUI/ml
• radioimunologice
 HCG 2- 4 mUI/ml HCG

• R-HCG
• home pregnancy tests
Testele de sarcina
Detecteaza
gonadotropina
chorionica hCG in
sange sau urina

Sunt accesibile “self

test’
 Sensibilitatea testelor pentru
detectarea hCG
• Teste urinare:devin pozitive in sapt V la 7-10
zile de la intarzierea menstruatiei.sensibiliatea
este de la hCG:25 IU.L
• Teste sanguine: devin pozitive in sapt V la 5-7
zile de la intarzierea menstruala. Au
sensibilitate mai mare de la hCG 5 IU/L.
• In sarcina care evolueaza normal valoarea hCG
seric se dubleaza la 36-48 de ore
 Ecografia de prim trimestru
• transvaginala între săptămânile
11 şi 14
• evaluarea cu acuratete a vârstei
sarcinii
• riscul de sindrom Down sau alte
boli cauzate de anomalii
cromozomiale (malformatii
cardiace, defecte tub neural)
• evaluarea riscului pt patol.
hipertensiva si restrictie de
crestere fetala
• dg sarcinii multiple si
corionicitatii
 Screening-ul pentru aneuploidie si defecte de tub neural la
gravidele cu risc mediu
 Dublu test
 Triplu test
Ambele coreleaza varsta
mamei cu ecografia pentru
translucenta nuchala si
markeri serici de trim I
si/sau II dar nu reprezinta
teste diagnostice ci doar o
alarma

Screening-ul pentru aneuploidie si defecte

de tub neural la gravidele cu risc inalt
• Amniocenteza
• Biopsia de
vilozitati coriale
s
 Dg. clinic de sarcina in trim.II
• semne materne (de probabilitate)
• semne fetale (de certitudine):
– perceperea polilor fetali de catre examinator
– perceperea miscarilor fetale de catre examinator
– ascultarea BCF de catre examinator (dupa 20
saptamani)
 Dg. clinic de sarcina in trim II-
interogatoriu
• amenoree(>20 sapt. -dg valabil la femeia tanara, cu ciclu
regulat, care nu alapteaza)
• semnele digestive
• s.neurovegetative
• s. congestive:
– angorjare mamara
– gingivita gravidica
– varice, hemoroizi
• progresiva de volum a abdomenului
• perceperea MF de catre femeie
16-18 sapt la multipare; 18-20 sapt la nulipare
 Dg. clinic de sarcina in trim II-inspectie
• masca gravidica, edeme, varice, in greutate
• sâni:
– hiperpigmentarea areolei primare
– prezenta areolei secundare
– prezenta tuberculilor Montgomerry
– prezenta retelei venoase Haller
• abdomen:
– in volum cu axul mare longitudinal
– hiperpigmentarea liniei mediane abdominale
– deplisarea cicatricii ombilicale
– vergeturi violacee
 Dg. clinic de sarcina in trim II-palpare
• sâni: volum crescut, consistenta glandulara, colostru
• Abdomen -palpare superficiala: ocupat de :
– formatiune ovoidala, neteda, elastica, contractila-uter
gravid
– IFU -creste cu 4cm/luna
• palpare profundă:
– părţi fetale mobile cu balotare abdominala prezenta
– din luna 6 se pot simti cei 2 poli fetali
– MF percepute de examinator
Palpare formaţiune sferică
abdomen
 cu 4 cm / lună

MFA
balotare abdominală
 Dg. clinic de sarcina in trim II-
ascultarea BCF

• cu frecventa de 120-
160/min, ritmice, cuplate
cate 2, asincrone cu pulsul
matern
• similar batailor unui
ceasornic
• in sapt 26-28, cu focar
variabil
 Dg clinic de sarcina in trim. II-ex. local
• EVV:s.Chadwick: mucoasa vulvara, vaginala,
cervicala edematiata, cu ectazie venoasa,
coloratie violacee, hiperpigmentare vulvara,
absenta glerei cervicale
• EVD:
– col de consistenta moale
– Pol fetal cu balotare vaginala
 Diagnostic clinic diferential de
sarcina trim.II
• volum uterin :-chist ovarian cu d mari
– -fibrom uterin voluminos
• BCF:
– suflu funicular: prin compresia cordonului fetal,
sincron cu cordul fetal
– suflu uterin -prin trecerea sangelui prin arterele
dilatate-sincron cu pulsul matern
– suflul Ao abd -zgomot surd, sincron cu pulsul
matern
 Diagnosticul clinic diferential de sarc.
Trim II

– garguimente intestinale
– perceptia ascultatorie a miscarilor active fetale
• miscari active fetale:
– colica abdominala
– contractiile musculaturii abdominale
Ascultaţia BCF periombilical

> săptămâna 21
EVV aceleaşi, mai intense

EVD + palparea
abdominală

balotare
vaginală

Dg ~ cert (elemente obiective, s. fetale)

 Diagnosticul paraclinic de sarcină
în trimestrul II
US
VG
morfologia fetală •activitatea cardiacă
placenta •mişcările respiratorii
scorul biofizic fetal •mişcările membrelor
•mişcările şi atitudinea
trunchiului
•volumul LA
 Trim II Trim III
• Triplu test • Testul „roll-over”
• Ecografie pt morfologie fetala • Ecografie
• Test toleranta la glucoza
• Pelvimetrie
• Ac anti Rh
• Prognosticul de
• Eventual amniocenteza
nastere
 Diagnostic clinic de sarcina in trim III
• este un diagnostic de certitudine, bazat pe
semne fetale:
– palparea polilor fetali de catre examinator
– perceperea miscarilor fetale de catre examinator
– ascultatia miscarilor cordului fetal de catre
examinator
 Diagnostic clinic de sarcina in
trim III-interogatoriu
• amenoree28sapt
• progresiva de volum a abdomenului
• perceperea miscarilor fetale
• modif. neurovegetative
• modif. datorate congestiei vasculare
 Diagnostic clinic de sarcina in
trim III-inspectie1

• cloasma gravidica
• sani:
– hiperpigmentarea areolei primare
– prezenta areolei secundare
– prezenta tuberculilior Montgomery
– prezenta retelei venoase Haller
 Diagnostic clinic de sarcina in
trim III-inspectie2
• abdomen
– vol. cu axul mare longitudinal
– hiperpigmentarea liniei medine
– deplisarea cicatricei ombilicale
– vergeturi violacee
 Diagnostic clinic de sarcina in trim3-
palpare
• sani:
– consistenta glandulara
– la exprimarea mameloanelor-colostru
• abdomen:
– tehnica Leopold clasica
– tehnica Pinard
 Diagnostic clinic de sarcina in
trimIII-palpare-tehnica Leopold
• T1 :acomodarea gravidei cu mana examinatorului:
– abomen vol. cu axul mare longitudinal
– suprafata neteda
– consistenta renitent elastica contractila,
– cu caracter de uter gravid
• T2 :masurarea inaltimii fundului uterin:
20cm(24s), 24cm(28s), 28cm(32s), 32cm(36s),
32-33cm la termen
 Diagnostic clinic de sarcina in
trimIII -palpare-tehnica Leopold2
• T3 -palparea polului din hipogastru(bimanual)
– formatiune rotunda, regulata, dura, nereductibila, de
consistenta osoasa, mobila/fixa in raport cu stramtoarea
superioara-pol cefalic (in pr. cr.)
• T4: -palparea polului din epigastru:
– formatiune voluminoasa, neregulata, de consistenta
inegala, cu caracter de pol pelvin
 Diagnostic clinic de sarcina in
trim III-palpare-tehnica Leopold3

• T5:
– intr-un flanc: plan dorsal: neted,dur,
dreptunghiular, unind cei 2 poli-spate fetal

– in celalalt flanc: plan ventral:parti mici,

neregulate, mobile-membre
Manevra Leopold
pentrru palparea ]n
trimestrul III
 Diagnostic clinic de sarcina in trim III-
palpare-tehnica Leopold si Sporlin
• T1:palparea bimanuala a polului fetal de la
fundul uterin
• T2:palparea flancurilor cu mainile plasate
de ambele parti a abdomenului
• T3:cu o mana, medicul prinde polul situat
deasupra simfizei
• T4:cu ambele maini se palpeaza polul din
hipogastru
 Diagnostic clinic de sarcina in trim III-
palpare-tehnica Leopold si Sporlin2

• T1,T2-date despre prezentatie

• T3-date despre pozitie
• T4-date despre angajare
 Diagnostic clinic de sarcina in trim III-palpare-
tehnica Pinard
• T1:palparea bimanuala a polului fetal din hipogastru
– ofera date despre prezentatie(craniana, pelvina,
transversa)
– despre raportul polului fetal cu stramtoarea
superioara(mobila, fixata, angajata, coborata)
– despre varietatea de pozitie, permitand diferentierea, la
termen a occiputului si fruntii
• T2:cercetarea planului dorsal al fatului, pornind de la
occiput, bimanual
 Diagnostic clinic de sarcina in trim3-palpare-
tehnica Pinard
• T2: dificultati, se recurge la manevra Budin:
o mana impinge in jos fundul uterin, cealalta
palpeaza succesiv flanurile
• T3: palparea depresiunii cervicale, adaugând la
manevra Budin palparea celor 2 extremitati ale
fatului
– depresiunea cervicale mai accentuata in deflectate,
alcatuind un unghi ascutit cu proemienta umarului
– semnul Farabeuf: angajare=dist. dintre marginea sup. a
simfizei si proeminenta umarului  7cm
 Diagnostic clinic de sarcina in trim III
ascultatie
• cu stetoscopul obstetrical sau
cu ajutorul cardiotocografului
sau ecografului, prin efect
Doppler
• frecventa 120-160b/min,
ritmice, cuplate cate 2,
asincrone cu pulsul matern,
similare batailor unui ceasornic
 Diagnostic clinic de sarcina in trim III
ascultatie 2
• focar de maxima ascultatie: punctul in care umarul
anterior vine in contact cu peretele abdominal,
amplificand sonoritatea BCF
– la sarcinile mai mici-in centrul masei uterine
– la termen, in craniana:la 1/2 dist. ombilic-SIAS de partea
spatelui fetal
– in pelvina:paraombilical
– in transversa periombilical-supra sau subombilical
– in gemelara-2 focare, cu pozitie variabila, functie de
orientarea fetilor
Ascultaţia BCF la 1/2 distanţei
spino-ombilicale dr/stg

EVV

EVD + palparea
abdominală

prezentaţia
starea membranelor

Diagnosticul este de certitudine

 Diagnostic clinic de sarcina in trimIII
examen local
• EVV:mucoasa vulvara, vaginala, cervicala-
– edematoasa
– ectazie venoasa
– coloratie violacee
– hiperpigmentare vulvara
– absenta glerei cervcala
• EVD:-
– col moale
– prezentatie frevent craniana-cu balotare la multipare, cu
caracter de fixitate la primipare
 Diagnostic clinic diferential de sarcina in trim3

• de regula nu e necesar in trim 3 dg. de sarcina

e de certitudine
• exceptional se face cu:
– fibromul uterin
– chistul ovarian
 Explorarea clinica a canalului dur
• Pelvimetria:masurarea dimensiunilor canalului dur in
scopul avansarii unui prognostic al mecanismului de
nastere
– pelvimetrie externa:mas. pct externe ale canalului dur
– pelvimetrie interna:mas.repere endopelvine

– Pelvigrafie digitala:palparea tuturor elementelor posibil de

atins in cursul examinarii, dupa care imaginea se traseaza
grafic, desenand conturul str sup ca un cerc cu raza de
6cm
 Pelvimetria externa
• se masoara cu banda metrica sau cu compasul
Baudeloque
• Dap=20cm(marg sup simf-spinoasaL5)
• Dbsp=24cm(intre cele 2 spine iliacepostero sup)
• Dbicrest=28cm(intre pct cele mai indepartate ale
crestelor iliace)
• Dbtr=32cm(intre capetele marelui trohanter)
 Pelvimetria externa2
• D biischiatic:11cm-cu banda metrica,
femeia in poz ginecologica, dupa
palparea tuberozit ischiatice
• baza triunghiuluiTrillat:
orizontala ce trece la 2cm sub marg
sup a simfizei, pana la intersectia cu
pliurile inghinale
 Pelvimetria externa3
• rombul lui Michaelis:
proiectia osului sacrat pe tegumente
• delimitat de :spinoasaL5, varful
sacrului(marginea sup a pliului interfesier),
spinele iliace posterosuperioare

Diagonala lunga verticala

11cm
Diagonala scurta 10cm
 Pelvimetria interna

• EVD
diametrul promonto subpubian12cm
scazand 1,5 (inaltimea culmenului
pubian si a partilor moi) se deduce
• D promonto retropubian
10,5cm
• D bisciatic=10,5cm
 Formularea diagnosticului
complet de sarcina in trim3

• 1)grad gestatie:nasteriavorturi SEU

• 2)grad paritate:nasteri
• 3)sarcina intrauterina:date clinice de uter
gravid ecografice
• 4)varsta a sarcinii:UM PMF IFU ecografie
• 5)prezentatie:ex clinic eco
 Formularea diagnosticului
complet de sarcina in trim3-b
• 6)pozitie:ex clinic BCF eco
• 7)varietate de pozitie:EVD ex abd eco
• 8)fat(produs de conceptie8sapt
• 9)fat viu:MF,BCF,eco
• 10)fat unic:ex clinic, eco
• 11)membraneintacte:EVV,EVD,anamneza,eco
• 12)bazin normal:pelvimetrie interna, externa, bazin verificat
pentru greutatea sarcinilor ant
• 13)GROC
G P VG (s) Făt: nr, viu, P, p, Mb
+ patologie asociată
VG şi DPN UM
VG 3 elemente clinice PMF
ÎU
DPN UM + 40 S sau formule de calcul
Naegele
(UM + 7  - 3 luni)