ARTRITE INDUSE DE CRISTALE

Dr. Teodora Șerban

Sp. Cl. „Dr. I. Cantacuzino”
UMF „Carol Davila”
București
 Cristale asociate cu patologie
articulară

Urat monosodic
Pirofosfat de calciu
Hidroxiapatită
Oxalat de calciu
 Cristale asociate cu patologie
articulară

Urat monosodic
Pirofosfat de calciu
Hidroxiapatită
Oxalat de calciu
 GUTA

Guta – grup heterogen de afecțiuni generate de prezența

tisulară a depozitelor cristaline de urat monosodic, rezultate
ca urmare a unei hiperuricemii preexistente, de regulă de
lungă durată.
Deși hiperuricemia și guta sunt strâns corelate, hiperuricemia reprezentând
principalul factor de risc al gutei, ele constituie două entități patologice diferite –
majoritatea pacienților hiperuricemici (85-90%) nu vor dezvolta manifestări clinice
de gută.
 GUTA
 Descrisă pentru prima oară de egipteni - 2640 î.e.n. – podagra
 Hipocrate – secolul V î.e.n.
 Epidemiologie
Afectează predominant bărbații (B:F=3-4:1)
Acid uric normal: 4 - 6 mg/dl B; 3 - 5 mg/dl F.
Hiperuricemie 2 – 40%. Guta 1 – 15 % populatie.
Creșterea prevalenței gutei și hiperuricemiei:
 Modificări de dietă
 ↑ frecvenței obezității
 Stil de viață sedentar
 HTA
 Utilizarea crescută a diureticelor
 ↑ frecvenței insuficienței renale
 Tendința generală de îmbătrânire a populației
 Factorii de risc intrinseci
(non-modificabili, țin de organismul gazdă)

FACTORI GENETICI:
 Intervenția factorlor genetici este multifactorială și poligenică
 3 forme monogenice de erori înnăscute ale metabolismului
purinic (rare)
o Deficit de hipoxantin-guanin-fosforiboziltransferază: complet – sindromul
Lesch-Nyhan; parțial – sindromul Kelly-Seegmiller;
o Hiperactivitatea 5-fosforibozil-1pirofosfat sintetazei – sindroame pediatrice
rare
o Defect autozomal dominant al genei uromodulinei – nefropatie
hiperuricemică juvenilă familială
 Studiile de asociere genomică (genome-wide association studies) –
componentă semnificativă de tip poligenic – polimorfismul genelor care codifică
proteine transportoare de urat (URAT1), glucoză sau fructoză (GLUT9) din tubii
renali, cu reducerea excreției de acid uric
 Factorii de risc intrinseci
(non-modificabili, țin de organismul gazdă)

FACTORI DE RISC LEGAȚI DE VÂRSTĂ ȘI SEX:

 Sexul masculin
☼ Efect uricozuric al hormonilor estrogeni
 Înaintarea în vârstă – reducerea progresivă a funcției renale
 Modificările tisulare caracteristice artrozei pot favoriza depunerea
locală a cristalelor de urat monosodic și inițierea inflamației
microcristaline
 Factorii de risc extrinseci
(modificabili, țin de mediu)

FACTORI CE ȚIN DE STILUL DE VIAȚĂ:

 Alimente bogate în purine
 Alimente sau băuturi răcoritoare îndulcite cu fructoză sau cu zahăr
 Alcool – berea, alcoolul concentrat
 Dieta de tip „occidental”
 Efect protector: lactatele degresate, cafeaua, vitamina C
PREZENȚA COMORBIDITĂȚILOR:
 Obezitate, sindrom metabolic, boli renale, boli cardiovasculare, boli
articulare degenerative – ex. artroza
MEDICAMENTE:
 Diureticele (tiazidice și de ansă), aspirina – efect bimodal, ciclosporina, etc.
 Etiopatogenie
 Acidul uric – acid organic slab; 2 forme: acidul uric și anionul urat (se
combină cu Na extracelular); uratul monosodic – solubilitate
semnificativ mai redusă.
 Concentrația uratului > 6,8 mg/dl → suprasaturarea fluidelor cu urat →
hiperuricemie persistentă → GUTĂ
 Hiperuricemia: ~90% - reducerea excreției de urați; ~10% - creșterea
producției de urați

MONONUCLEOTIDELE
PURINICE BAZE PURINCE
ac. guanilic guanina XANTINĂ
ac. inozinic hipoxantina
ac. adenilic
XANTINOXIDAZĂ

URAT
 Fiziopatologia atacului acut de gută
1. Faza de inițiere a inflamației induse de cristalele de urat monosodic
 Inflamazomul NLRP3 – recunoașterea cristalelor și inițierea răspunsului
imun
 Răspunsul imun înnăscut - modele patogene asociate agenților agresori:
DAMPS (danger-associated molecular patterns)
 Receptori arhetipali – PRR (pattern recognition receptors) – Toll-like (TLR) și
NOD-like (NOR)
 Activarea receptorilor → formarea inflamazomului – complex multiproteic
dispus în citoplasmă ce acționează ca o platformă moleculară pentru
activarea caspazelor → sinteza de IL-1β și IL18 → recrutarea și activarea
neutrofilelor, monocitelor, celulelor dendritice și a altor celule pro-
inflamatorii
2. Faza de amplificare a inflamației induse de cristale - neutrofilele
3. Faza de rezoluție a inflamației induse de cristale – mecanism incomplet
cunoscut – apariția unor factori antiinflamatori, modificarea
proprietăților fizice ale cristalelor, sechestrarea cristalelor în sinovială???
 Inflamația cronică în gută
Guta tofacee și Artropatia cronică gutoasă

Tofii – depozite de urat monosodic care sunt înconjurate

de o inflamație granulomatoasă, reprezentând un
complex de inflamație cronică tisulară
Localizări frecvente: articulații, os, cartilaj, tendon,
piele
Rar – organe interne
Leziuni structurale importante - eroziuni osoase cu
osteoscleroza, pierdere focală de cartilaj, afectarea
tendoanelor
 Stadiile bolii

 Hiperuricemie asimptomatică
 Artrita gutoasă acută – atacul
de gută
 Guta intercritică
 Gută cronică tofacee
 Hiperuricemia asimptomatică

Descoperire întâmplătoare!

Evoluția spre gută NU este obligatorie

Riscul de gută crește cu nivelul acidului uric

Ani sau decenii de hiperuricemie asimptomatică

 Artrita gutoasă acută

Simptomatologia apare cel mai frecvent noaptea sau

dimineața devreme.
B – 40 – 60 ani; F > 60 ani.
85% cazuri au debut monoarticular
> 50% – afectare de MTF I
80-85% – antepicior, glezna, calcaneu.
Mai rar – genunchi, maini, coate; tendinite (ex. ahileana);
bursite (ex. olecraniană).
 Artrita gutoasă acută

Local: dureri acute, violente cu intensitate crescândă

(maxim sub 24 de ore), tumefacţie, căldură, eritem,
impotenţă funcţională.
Dificultăți la mers.
Febra, frison, stare generala alterata.
Durata atacului: ore – zile (sub 14 zile). Atacul este
autolimitat!
Artrita gutoasă acută
 Factori declanșatori ai atacului

Traumatisme.
Alcool.
Mese abundente exces purine.
Boli acute, hemoragii, interventii chirurgicale (tipic la 3-5
zile).
Medicatii: hipouricemiante, diuretice tiazidice, aspirina
în doze mici, ciclosporina A.
 Guta intercritică

Între atacuri pacientul este complet asimptomatic.

Intraarticular – cristale MSU, celularitate crescută.

Urmatorul atac apare de regulă la 6 – 24 luni, apoi tot

mai frecvent.
 Guta cronica tofacee

> 10 ani de la primul atac.

Atacuri acute cu persistența durerilor și tumefacțiilor
articulare între atacuri.
Poliartrită periferică
Afectare axiala este rară.
Tofi gutoși: pavilionul urechii, olecran, tendon ahilean,
MCF, IFP, rinichi, valve cardiace, sclere, laringe.
Tofi gutoși
 Asocieri frecvente

Diabet zaharat
HTA
Dislipidemii
Sindrom metabolic
Litiază renală
Boala renală cronică
 Forme clinice particulare
 Debut precoce (B < 25 ani) – 3-6% cazuri.
 Guta la vârstnici (+ artroză).
 Guta la femei - 90% post menopauza. HTA, IRC, diuretice,
ereditara.
 Normouricemică – acid uric normal in timpul atacului.
 Pseudoreumatoidă – poliarticulară, asimetrică, uneori cu FR
pozitiv.
 Abarticulară – predomină semnele determinate de
depunerea cristalelor la nivelul altor sedii decât cele
articulare.
 Examene de laborator

Hiperuricemie > 7 mg/dl, hiperuricozurie > 600 - 800

mg/24 ore – nu este obligatoriu să fie modificate!
Lichid articular: 15-20000 (50.000) leucocite/mm3, PMN
N; cristale aciculare MSU intra și extracelulare,
birefringența negativa microscop cu lumina polarizată.
Creștere VSH, CRP, fibrinogen, leucocite în atac.
Boli asociate.
Cristalele de urat monosodic la MO
 Aspecte imagistice
Radiografia convențională
Inițial – tumefacții de părți moi, spațiu articular păstrat.
Eroziuni osoase asimetrice, distantate de articulație.
Osteocondensare, margine în surplombă. Fără
osteopenie periarticulară. Distrucție articulară.
Calcificări de părti moi – tofi.
Aspecte imagistice
Aspecte imagistice
 Aspecte imagistice
Ultrasonografia
Semnul dublului contur
Tofii gutoși
„Furtuna de zăpadă”
Eroziuni osoase
Sinovită, tenosinovită
 Aspecte imagistice
Tomografia computerizată cu energie duală (DECT)

Identificarea precisa a depozitelor de MSU.

 Aspecte imagistice
Tomografia computerizată cu energie duală (DECT)

Identificarea precisa a depozitelor de MSU.

Criterii de clasificare
ACR/EULAR 2015
 Criterii de clasificare
ACR/EULAR 2015

Criteriul de intrare: cel puțin un episod de tumefacție,

durere și/sau sensibilitate la nivelul unei articulații
periferice sau la nivelul unei burse.
Criteriul suficient: prezența cristalelor de urat monosodic
în tofi sau în lichidul sinovial extras din articulații sau
burse simptomatice
Criterii de clasificare: îndeplinește criteriu de intrare, nu
îndeplinește criteriul suficient; sunt necesare 8 puncte pt
clasificarea cazului ca gută
 Criterii de clasificare
ACR/EULAR 2015
A. Criterii clinice
1. Tipul afectării articulare sau bursale din timpul episodului
2. Caracteristicile episodului/episoadelor clince
3. Evoluția în timp a episodului/episoadelor
4. Evidențierea clinică a tofilor

B. Criterii de laborator
1. Uricemia măsurată prin metoda uricazei
2. Analiza lichidului sinovial extras dintr-o articulație sau bursă simptomatică

C. Criterii imagistice
1. Evidențierea imagistică a depunerii de urat într-o articulație sau bursă
simptomatică – semnul dublului contur la ecografie sau a depozitelor la
DECT
2. Evidențierea imagistică a afectării articulare legate de gută: radiografia
convențională de mâini și/sau antepicioare releva cel puțin o eroziune
osoasă
 Diagnosticul pozitiv

Este permis numai de evidențierea cristalelor

intracelulare de urat monosodic în leucocitele lichidului
sinovial sau la nivelul tofilor gutoși.
Diagnostic prezumtiv:
 Descrierea clară a cel puțin unui episod de artrită
monoarticulară acută, cu debut brusc și urmat de un interval
liber
 Răspuns dramatic al artritei după inițierea tratamentului cu
colchicină
 Hiperuricemie
 Diagnosticul diferențial al artritelor
induse de cristale

Alte artrite induse de cristale: articulație, lichid, cristale,

imagistică.
Artrita septică: lichid, cristale, culturi.
Artrita reactivă: anamneză, lichid, cristale.
Artrita psoriazică: cutanat, cristale, imagistică.
Poliartrita reumatoidă: articulații, lichid, cristale, FR, CCP,
imagistică.
Tratamentul gutei
 Tratamentul gutei

A. Calmarea durerilor și oprirea atacului: AINS,

cortizonice, colchicină, biologice.

B. Prevenirea atacurilor și complicațiilor:

1. Scăderea acidului uric sub 6 mg/dl în guta și sub 5 mg/dl în
guta cronică – modificări de stil de viață și medicație (inhibitori
xantinoxidază, uricozurice, uricază).
2. Colchicină sau AINS tratament de întreținere 6 luni.
 Oprirea atacului
AINS, cortizonice, colchicina - monoterapie sau asocieri
 AINS – doze mari timp de 1 – 3 zile, apoi la nevoie doze
mici, de întreținere, împreună cu terapia de scădere a
acidului uric.
 Cortizonice: local → infiltrație sau general → 20 – 50 mg
Prednison/zi cu scădere în 7 – 14 zile la 0.
 Colchicina: 1 – 2 mg/zi, 1 – 3 zile. Apoi întreținere 0,5 – 1
mg/zi, 3 – 6 luni împreună cu terapia de scădere a acidului
uric.
 Scade producția de factori inflamatori și chemotactici (blocare caspaza 1,
scadere IL-1), recrutarea și activarea PMN.
 RA: diaree, greață, vărsături, rar aplazie medulară, IRA, convulsii, CID,
miopatie. Prudenta, CI: IRC, hepatici, IC, varstnici.
Prevenirea atacurilor și complicațiilor

Ţinta (T2T): acid uric < 6 mg/dl; < 5 mg/dl gută cronică.
Dieta (- 1 mg/dl).
 NU: carne animal tânăr, organe, sardine, crustacee, îndulcitori
cu fructoză!
 Reducerea consumului de alcool.
 DA: cereale integrale, fibre, uleiuri vegetale, lactate degresate,
fructe (cireşe!), legume. Suplimente vitamina C.
Normalizare ponderala la obezi. Exerciţiu fizic.
Tratamentul hipouricemiant
Dieta
Tratament hipouricemiant

Sattui S, Gaffo AL. Ther Adv Musculoskel Dis 2016.

 Inhibitori de xantinoxidază (XOI)

Allopurinol (Millurit)
100 – 900 mg/zi (300 mg).
Iniţial doze mici (100 mg/zi), crescând progresiv.
Nu se da in atacul de guta!
RA: dispepsie, diaree, cefalee, febră, reacții alergice,
eozinofilie.
Febuxostat (Adenuric)
80 – 120 mg/zi.
CI – insuficienta cardiaca severa.
Uricozurice
 Uricozurice

Probenecid (0,5 - 2 g/zi), Benzbromarona (50 -

200 mg/zi).
 Indicaţii: uricozurie < 700 mg/24 ore.
 Eventual asociere cu XOI.
Lesinurad (Zurampic)
 inhibitor selectiv al reabsorbției acidului uric (SURI) – URAT1,
OAT1.
 200 mg/zi
 Indicat in asociere cu allopurinol la pacientii cu guta care nu
ating nivelul tinta de acid uric.
 NU IRC ! NU hiperuricemie asimptomatică!
 Noi medicații

Canakinumab
 ac monoclonal anti IL-1 beta
 150 mg sc / 8 sapt.
Rilonacept
 receptor IL-1 atasat fragment Fc)
 320 mg doza initiala, apoi 160 mg / sapt sc.
Anakinra
 antagonist receptor IL-1 = IL-1 ra
 100 mg / zi sc.
Rasburicase/Pegloticase
 uricaze recombinate.
 Cristale asociate cu patologie
articulară

Urat monosodic
Pirofosfat de calciu
Hidroxiapatită
Oxalat de calciu
 Boala prin depuneri de pirofosfat de calciu -
CPPD

Frecvența:
manifestari clinice → 4% populatie
modificari radiologice → 30 – 60% persoane > 80 ani.

A. Idiopatică.
B. Secundară: hemocromatoză, ocronoză, boala
Wilson, hiperparatiroidism, hipotiroidie, diabet
zaharat.
 Aspecte clinice
CPPD = boala depozitelor de pirofosfat de calciu
(PPC).
Clinic:
CPPD asimptomatică.
Artrita acută cu cristale PPC (pseudogută).
Artrita cronica inflamatorie cu cristale PPC
(pseudoreumatoidă – oligo-/poliarticulară).
Artroza cu CPPD.
Principala articulaţie afectată: GENUNCHI. Alte
articulații afectate: șold, umăr, RUC, coloană. Tendoane,
fascii.
 Teste de laborator

Modificări inflamatorii nespecifice – în atacuri.

Examen lichid articular – cristale de PPC.

Screeening pentru alte boli: Ca, PTH, Mg, Fe, feritină,

fosfați, fosfatază alcalină, TSH.
 Lichidul articular
Galben, opac, albicios.
PMN ↑
Cristale PPC:
 dreptunghiulare / romboide / bastonaș, capăt bont sau drept.
 examen lumină polarizată – cristale cu birefringență slab
pozitivă - culoare albastră.
 Radiografia convențională
Modificari frecvente: genunchi, mâini, şolduri, simfiza
pubiana, coloana vertebrală.
Calcificari cartilaj, capsulă, ligamente, tendoane.
Genunchi: calcificari lineare și/sau punctate la nivelul
cartilajului articular și/sau meniscurilor.
Mâna: calcificari la nivelul fibrocartilajului triunghiular.
Şold: calcificari la nivelul cartilajului și/sau labrului
acetabular.
Simfiza pubiană: calcificări de cartilaj.
Coloana vertebrală: calcificări de inel discal. Rar: afectare a
dintelui axisului – crowned dens.
Radiografia convențională
 Ultrasonografie
Calcificări punctate sau liniare, fără con de umbră,
dispuse în interiorul cartilajului hialine sau
fibrocartilajului.
 Ultrasonografie

GUTA CPPD
 Diagnostic

Aspect clinic sugestiv – artrită acută sau cronică de

GENUNCHI (şold, mâini, umăr) – în special la persoane >
65 ani.
Aspecte imagistice radiografice sau ecografice
caracteristice (dacă sunt prezente!)
Demonstrarea prezenţei cristalelor PPC în lichidul
sinovial sau ţesut.
Diagnostic diferenţial.
 Cristale asociate cu patologie
articulară

Urat monosodic
Pirofosfat de calciu
Hidroxiapatită
Oxalat de calciu
 Boala prin depuneri de
cristale de hidroxiapatită (HA) - HADD

Depuneri în structuri articulare și periarticulare: capsula

articulară, sinovială, cartilaj articular, tendoane, discuri
intervertebrale

Formare de calcificări subcutanate.

Calcificări la nivelul arterelor.

 Aspecte clinice

Leziuni asimptomatice. Calcificari periarticulare.

Manifestări acute: artrită, tendinită, bursită.
Artrita distructiva cronică cu acutizari.
Artroza - cristale de HA detectate in lichid
articular artrozic in 30 – 60% cazuri. Artroza rapid
progresiva.
 Artrita distructivă

Varstnici.
F > B.
Articulatii mari: UMĂR! = “Milwaukee shoulder”.
Genunchi, șolduri. Rar IFP, IFD, MTF.
Dureri intense, inclusiv nocturne, tumefacţie,
eritem, căldură, afectare funcţională.
Lichid articular “cretos” sau sanghinolent.
Milwaukee shoulder
 Cristalele de HA

Aciculare, < 0,1 μm.

Invizibile prin MO.
Uneori agregate vizibile (in
MO) cu aspect de “monede
stralucitoare” 2- 19 μm.
Vizualizare cristale prin
metode speciale: colorație
roșu Alizarin, difracție raze
X.
 Aspecte imagistice
Radiologic Ecografic
 Calcificări periarticulare.  Calcificări tendinoase.

 Artroza scapulohumerala.  Leziuni tendoane.

 Deformare/eroziuni cap humeral.  Bursită subacromio –

subdeltoidiana.
 Subluxatie/luxatie humerus.
 Eroziuni humerale.

 Lichid articular în exces.

Radigrafia convențională
Ultrasonografia
 Diagnostic

Aspecte clinice sugestive: vârsta, UMĂR (sau alte

articulații mari), lichid articular.

Aspecte radiologice, ecografice, RM.

Detectare de cristale de HA.

Diagnostic diferențial.
 CPPD + HADD - Tratament
Aspirație lichid articular.
AINS. Cortizonic local, general - cure scurte. Colchicina 1
– 1,5 mg /zi artrite acute.
Repaus articular după un atac.
Tratament de recuperare.
Tratament ortopedic.
Anti IL-1, Metotrexat, hidroxiclorochină?
Calcificările asimptomatice nu se tratează!
 Cristale asociate cu patologie
articulară

Urat monosodic
Pirofosfat de calciu
Hidroxiapatită
Oxalat de calciu
 Artrite induse de oxalați

Boală renală cronică (IRC) sau oxaloza primară (rară).

Artrita acuta/cronica. Maini, genunchi > glezne, picioare.
Microscopic: cristale bipiramidale, dreptunghiulare 5 –
30 μm.
Lichid articular: nr leucocite < 2000 / mmc.
Radiografic: calcificari articulare/periarticulare.
Artrite induse de oxalați

NEJM 2017, Schumacher HR. Atlas of SF analysis. 1991

 Take home messages!!!

Artropatiile induse de cristale sunt frecvente în

special la vârstnici.
Guta – MTF I / PPC – genunchi / HA – umăr.
Examen lichid articular – evidențiere cristale!
Examen radiologic, ecografie, CT, RM.
AINS, cortizonice local/general, colchicină.
Terapie anti IL-1.