METODELE DE EXAMINARE

ÎN GINECOLOGIE
 Planul prelegerii

1. Consultaţia ginecologică
2. Examenul clinic
2.1. Examenul general
2.2. Examenul glandelor mamare
2.3. Examenul ginecologic special
3. Examinările complementare în
ginecologie
 Consultaţia ginecologică
Interogatoriul (anamneza)
Mai întâi de toate trebuie să concretizăm vârsta,
contextul familial şi mediul socio-economic al
pacientei.

Obiective:

1. Determinarea motivului/motivelor consultaţiei

2. Concretizarea antecedentelor personale şi familiale ale
pacientei
3. Descrierea simptomatologiei funcţionale a pacientei
 Motivele consultaţiei
• Sângerările anormale şi dereglările ciclului
menstrual:
- hipomenoree sau hipermenoree
- oligomenoree: sângerare menstruală <3 zile
- polimenoree: sângerare menstruală >7 zile
- menoragii
- metroragii: sângerări patologice de origine uterină care
nu au legătură cu menstrele
• Amenoreea : lipsa menstrelor 6 luni
• Leucoreea: eliminări/secreţii vaginale
• Dureri pelviene sau abdominale acute sau cronice
• Sterilitate primară sau secundară
• Dereglări sexuale
 Antecedente obstetricale

• Numărul de sarcini, paritatea, numărul

de avorturi.

• Patologia sarcinilor, naşterilor,

complicaţii după avorturi şi în perioada
de lăuzie.
 Antecedente personale patologice
(medicale şi chirurgicale)

Se precizează afecţiunile preexistente,

gradul şu intensitatea acestora,
eventualele sechele, repercusiunea
acestora asupra aparatului genital.

Atenţie deosebită se atrage asupra

antecedentelor chirugicale ginecologice.
 Antecedente familiale

• Afecţiuni generale: diabet, HTA,

hipercolesterolemie familială, patologie
trmboembolică sau cardio-vasculară.
• Patologia tumorală: cancer de sân şi
cancer pelvian
• Patologie în raport cu o maladie familială
genetică
Istoricul bolii
 Examenul clinic
• examenul general

• examenul ginecologic special

 Examenul general
• tipului constituţional
• morfologia pacientei (talia şi greutatea)
• caracterul tegumentelor (coloraţie,
prezenţa vergeturilor/cicatricelor)
• gradul de dezvoltare şi repartiţia ţesutului
adipos subcutanat
• tipul şi gradul de pilozitate
 Examenul glandelor mamare
Inspecţia
• disimetria sânilor în mărime şi formă
• anomalii de formă şi contur a sânilor
• anomalii cutanate (hiperemie, edem, retracţie,
fenomenul numit „coajă de portocală”)
• anomalii ale areolei: eroziuni areolare sau
mamelonare, mamelon ombilicat etc.
Palparea
• noduli
• zone inflamate
• zone dureroase
• secreţii mamelonare
 Examenul ginecologic special
Examenul organelor genitale externe
• semnele impregnării hormonale care reglează troficitatea organelor
genitale externe şi dezvoltarea caracterelor sexuale secundare:
pilozitate
pigmentare (regiunii vulvare)
gradul de dezvoltare a labiilor mari şi a clitorisului
(sub dependenţa androgenilor)
gradul de dezvoltare a labiilor mici
(sub dependenţa estrogenilor)

• anomaliile congenitale: hipoplazie vulvară, hipertrofia clitorisului etc.

• prezenţa unei patologii infecţioase a învelişului cutaneo-mucos sau a

glandelor Skene sau Bartolin, aspectul mucoasei vestibulului vaginal,
hiperemie, edem, secreţii patologice, ulceraţii, formaţiuni tumorale,
displazii sau leziuni precanceroase, etc.

• Sechele obstetricale: rupturi de perineu, epiziotomie, fistule

Examenul cu specul / valve ginecologice
 Examenul cu specul / valve ginecologice

COLUL UTERIN
• forma şi mărimea
• Poziţia şi orientarea colului uterin
• Aspectul mucoasei exocolului
• Zona de joncţiune squamo-cilindrică între
mucoasa endo- şi exocolului
• Prezenţa unor leziuni patologice: eroziuni,
ulceraţii, tumori, etc.
• Prezenţa şi aspectul glerei cervicale
Examenul cu specul / valve ginecologice

VAGINUL
• Culoarea şi troficitatea mucoasei vaginale
• prezenţa malformaţilor vaginale
• prezenţa cicatricelor
• tumori benigne sau maligne
• fistule uro- sau recto-vaginale
• leucoreea
TUŞEUL VAGINAL
 TUŞEUL VAGINAL

Colul uterin:
• poziţia şi orientarea
• consistenţa
• volumul
• forma
• mobilitatea
• starea orificiului /gradul de dilatare
 TUŞEUL VAGINAL

Corpul uterin:
• dimensiunile
• forma
• poziţia uterului în excavaţia pelviană
• consistenţa
• mobilitatea
• sensibilitatea
 TUŞEUL VAGINAL

Anexele:
• În mod normal se palpează numai ovarele
prin fundurile de sac vaginale laterale.
Fornixurile vaginale:
• În mod normal sunt suple, largi,
nedureroase.
Faţa posterioară a vezicii urinare şi uretra
terminală.
Examinările complementare în ginecologie
Examenul bacterioscopic
Scopul
• diagnosticul afecţiunilor inflamatorii ale
organelor genitale/depistarea agenţilor
infecţioşi
• verificarea eficienţei tratamentului efectuat
Materialul examinat
• conţinutul vaginal
• eliminările din canalul cervical
• eliminările din uretră
 Examenul bacterioscopic
Gradele de puritate a conţinutului vaginal
• Gradul I : reacţia acidă, bacili Doderlein şi celule
epiteliale.
• Gradul II: reacţia acidă, bacili Doderlein, celule
epiteliale pavimentoase, leucocite solitare
• Gradul III: reacţia slab alcalină, număr redus de
bacili Doderlein, coci, celule epiteliale şi multe
leucocite
• Gradul IV: reacţia alcalină, bacili Doderlein
lipsesc, flora bacteriană variată, leucocite în
cantitate mare.
 Examenul bacteriologic

însămânţarea eliminărilor din tractul uro-

genital pe medii de cultură pentru
depistarea agenţilor infecţioşi şi
determinarea sensibilităţii acestora la
antibiotice.
 Examinările citohistologice

Testul citologic Babeş-Papanicolaou

RECOLTAREA

Vagin - de la nivelul fornixului posterior cu trecere

pe fornixurile vaginale laterale.

Exocol - Scopul este de a obţine celule de la nivelul

zonei de joncţiune dintre epiteliul malpighian şi
glandular, locul unde iau naştere displaziile de col.

Endocol - Din interiorul endocolului se recoltează

celulele glandulare şi mucusul endocervical.
 Testul citologic Babeş-Papanicolaou

Indicaţii
Frotiurile cervico-vaginale trebuie să fie realizate o
dată cu debutul vieţii sexuale. În această perioadă
frotiurile trebuie să fie realizate anual timp de 3
ani, iar apoi, dacă acestea sunt normale, vor fi
efectuate la fiecare 2-3 ani în funcţie de factorii
de risc. Orice anomalie de tip displazie, constatată
în frotiuri, trebuie să fie confirmată prin biopsie.
Contraindicaţii
infecţia vaginală
hemoragia genitală.
 Testul citologic Babeş-Papanicolaou
Interpretare
Există 5 clase de frotiuri citologice

I. celule normale
II. modificări celulare benigne (de tip
inflamator)
III. celule suspecte
IV. celule neoplazice solitare
V. celule maligne numeroase, izolate sau
grupate
 Biopsia de col

Indicaţii:
• leziuni macroscopice ulcerative sau
tumorale
• aspecte colposcopice suspecte
• zone iod-negative
• proliferări papilare
Contraindicaţii:
• sarcină
• infecţii locale supraadăugate
• procese inflamatorii acute utero-anexiale
 Biopsia de endometru

Furnizează două tipuri de informaţii:

• de ordin funcţional cu semnificaţie

diagnostică asupra funcţiei hormonale
ovariene.
• de ordin lezional cu decelarea unor
leziuni endocavitare cum ar fi:
hiperplazie sau atrofie de
endometru
adenocarcinom de endometru
tuberculoza de endometru
 Biopsia de endometru
Indicaţii:
• hemoragii uterine disfuncţionale (metroragii)
• sterilitate de origine hormonală (pentru
aprecierea maturizării endometrului pe parcursul
ciclului)
• tuberculoza genitală
• tumori uterine (fibromiom, cancer de corp uterin)
• adenomioză
Contraindicaţii:
• sarcina sau suspiciunea acesteia
• infecţie genitală înaltă sau procese inflamatotii
acute utero-anexiale
Teste pentru aprecierea stării funcţionale
a ovarelor
Temperatura bazală

• prezenţa/lipsa ovulaţiei
• durata de viaţă a corpului galben
• Sarcină

Indicaţii: bilanţul sterilităţii

Teste pentru aprecierea stării funcţionale
a ovarelor

• frotiurile colpocitologice
• Indicele cario-picnotic
• Indicele eozinofil
• Indicele de maturare
 Frotiurile colpocitologice
• Sub acţiunea estrogenilor mucoasa vaginală se
creşte în grosime, are loca maturizarea deplină
a epiteliului vaginal cu formarea straturilor
bazal, parabazal, intermediar şi superficial.
• Celulele superficiale care se descuamează sunt
eozinofile şi au nucleu picnotic.
• Cu cât există mai multe celule superficiale
eozinofile, cu atât mai pronunţată este
impregnarea estrogenică.
 Indicele cario-picnotic
• reflectă raportul dintre numărul de celule
cu nucleu picnotic la 100 de celule în
câmpul de vedere.
• Este exprimat în % fiind maximal în
momentul ovulaţiei (70-90%).
• Indicele eozinofil exprimă numărul de celule
eozinofile din 100 de celule în câmpul de
vedere. Este maxim în timpul ovulaţiei (70%).
• Indicele de maturare este prezentat sub forma
unei formule:

cel. parabazale /intermediare/superficiale/100

celule în c.v.

Devierea formulei spre dreapta reflectă creşterea

nivelului de maturare, care are loc sub influenţa
estrogenilor.
 Examinarea glerei cervicale

Capacitatea de extensie a glerei

Semnul pupilei

Fenomenul de cristalizare a glerei

 Dozările hormonale
• Funcţia ovariană
estrogenică
progestativă
androgenă

• Funcţia gonadotropă hipofizară

FSH
LH
 Probele hormonal-diagnostice

• Proba cu progesteron

• Testul cu estrogeni-gestageni

• Testul cu dexametazonă

• Testul cu gonadotropină
 Metodele instrumentare
Histerometria

• măsurarea lungimii cavităţii uterine

• aprecierea direcţiei axului cavităţii uterine
• determinarea nodulilor miomatoşi submucoşi
• aprecierea anomaliilor de dezvoltare a uterului
• aprecierea sinechiilor intrauterine etc.
Contraindicaţii:
• sarcina
• cancer de col sau corp uterin
• procese inflamatorii ale organelor genitale
• eliminări vaginale purulente
Puncţia exploratorie a fornixului vaginal
posterior

• Se foloseşte cu scop diagnostic pentru

determinarea caracterului conţinutului
spaţiului recto-uterin (Douglas) în unele
situaţii ginecolgice ca: sarcina
extrauterină, abces al spaţiului Douglas,
etc.
 Examinările endoscopice

Colposcopia
inspecţia porţiunii vaginale a colului şi vaginului
(mucoasei cervicale) cu ajutorul unui sistem optic
numit colposcop
• Colposcopia directă simplă. Constă în
examinarea colului fără o prealabilă prelucrare.

• Colposcopia lărgită:
acid acetic 3%
sol. Lugol (test Lahm – Schiller)
Aspectul colposcopic al ectopiei
Test Lahm - Schiller
 Histeroscopia

Indicaţii:
• hemoragii uterine
• sterilitatea de geneză necunoscută
• anomalii uterine
• noduli miomatoşi submucoşi
• endometrioza etc.
Contraindicaţii:
• sarcina
• procese inflamatorii uterine sau anexiale acute
sau subacute
• hemoragii abundente
• grad III şi IV de puritate a conţinutului vaginal
Aspect histeroscopic al unui uter
normal
 Laparoscopia

Explorarea endoscopică
a cavităţii abdomino-pelviene
prealabil destinse cu un
pneumoperitoneu artificial,
cu un sistem optic printr-un
orificiu în peretele
abdominal anterior.
 Laparoscopia
Indicaţiile laparoscopiei diagnostice:
PLANIFICATĂ
• diagnosticul unei tumori pelviene de natură nedeterminată
• diagnosticul anomaliilor de dezvoltare a organelor genitale
interne
• diagnosticul ovarelor polichistice
• diagnosticul etiologic al durerilor pelviene
• bilanţul sterilităţii tubare cu determinarea permeabilităţii tubare
DE URGENŢĂ
• suspiciunea unei sarcini extra-uterine
• suspiciunea apoplexiei ovariene
• suspiciunea perforării uterului
• suspiciunea perforării unui chist ovarian
• diagnostic diferenţial al maladiilor acute ginecologice şi
chirurgicale
• ineficienţa tratamentului antiinflamator conservativ timp de 12-
48 ore cu agravarea stării generale a pacientei
 Indicaţiile laparoscopiei chirurgicale:
• sterilizare tubară
• biopsie tumorală
• înlăturarea aderenţelor
• înlăturarea focarelor de endometrioză
• sarcina ectopică
• miomectomie
• salpingostomie şi salpingoliză
• colectarea ovulelor pentru IVF
• rezecţia ovariană
• diatermocoagularea ovariană, etc.
 Contraindicaţiile laparoscopiei
Absolute:
• ocluzie intestinală
• peritonita generalizată
Relative:
• maladii decompensate cardio-vasculare sau
pulmonare
• diabet zaharat decompensat
• maladii infecţioase acute
• hepatita forma gravă
• hernii
 Complicaţiile laparoscopiei
Ca urmare a anesteziei
• reacţii alergice la preparatele anestezice
La aplicarea pneumoperitoneului:
• emfizem (subcutanat, preperitoneal,etc.)
• perforarea organelor abdominale
• lezarea vaselor sanguine mari
• embolie gazoasă
La introducerea endoscopului
• lezarea vaselor sanguine
• lezarea intestinului
• infecţie
În perioada postoperatorie:
• disconfort abdominal
 METODELE RADIOLOGICE

Histerosalpingografia

• Explorarea radiologică (radiografia)

organelor genitale interne (col, istm, uter,
trompe) opacifiate prin injectarea în
interiorul cavităţii (uterine) a unei
substanţe de contrast.
 METODELE RADIOLOGICE
Histerosalpingografia

Indicaţii:
• diagnosticul malformaţiilor uterine
• sterilitate uterină sau tubară
• decelarea tumorilor intrauterine, noduli miomatoşi submucoşi
• adenomioza
• tuberculoza genitală
• diagnosticul patologiei tubare (endometrioza etc)

Contraindicaţii:
• sarcina uterină
• infecţii genitale acute şi subacute
• intoleranţa la produsele/substanţele iodate
• hemoragii uterine abundente (chiagurile de sânge acumulate în
cavitatea uterină fac imposibilă interpretarea clişeelor)
HSG
 Examenul ecografic
Indicaţii:
• Patologia ovariană
• bilanţul unei tumori pelviene
• diagnosticul sarcinii extrauterine
• diagnosticul hidro/piosalpinxului
• supravegherea creşterii foliculare
• malformaţiilor aparatului genital feminin
• patologiei endometrului (polipi, mioame submucoase,
hiperplaziei şi atrofiei de endometru)
• diagnosticul adenomiozei
• patologiei miometriale (fibromiomul uterin)
Ecografia unui uter normal
 Ecohidrotubarea

Indicaţii:
• sterilitatea tubară

Contraindicaţii
• infecţii acute şi subacute ale organelor genitale
• hemoragii uterine
• colpită