Sunteți pe pagina 1din 36

Leziuni traumatice ale

articulațiilor - entorse, luxații,


fracturi

Unui os lung i se disting: diafiza, două metafize şi


două regiuni epifizare; între metafiză şi epifiză, la copil există
plăcile de creştere.
ENTORSE – GENERALITĂȚI
Entorsa este o afecţiune traumatică a unei articulaţii, produsă printr-o
mişcare forţată, cu deplasarea temporară a epifizelor dincolo de limita
fiziologică a mișcării.

Entorsele sunt adesea apanajul traumatismelor de joasă energie:


- accidente casnice, sportive;
- mai rar ca urmare a accidentelor de circulaţie;
- uneori pot însoţi alte leziuni, în cazul politraumalizaţilor.
Factori favorizanţi locali:
- laxitatea articulară congenitală sau
dobândită;
- dezaxarea de membru;
- atrofia musculară.

Apar frecvent:
- la adulţii tineri, activi, de sex masculin
- entorsele de gleznă, urmate ca frecvență
de entorsele de genunchi, radiocarpiene
și de police.
Anatomie patologică
• Entorse de gradul I: întindere ligamentară;
• Entorse de gradul II: ruptură ligamentară parţială;
• Entorse de gradul III: ruptură ligamentară completă; poate fi însoţită şi de
smulgere osoasă.
• Sinoviala poate fi iritată, şi, prin creşterea permeabilităţii → hidartroză,
sau poate fi ruptă → hemartroză;
• Cartilajul articular: contuzionat/decolat, parţial/total de pe epifiză;
• Meniscuri: contuzionate/rupte.
• Vindecarea ligamentelor poate fi împărţită în:

▫ fază inflamatorie (câteva zile);


▫ fază proliferativă (câteva săptămâni);
▫ fază de remodelare (câteva luni).

• Mobilizarea precoce grăbeşte reorientarea fibrelor de colagen şi creşte


densitatea şi calitatea acestora;

• Imobilizarea prelungită reduce rezistența mecanică a cicatricei


ligamentare.
Clinic
• Durere → intern sau extern la nivelul
inserțiilor ligamentare;
• tumefacţie;
• impotenţă funcţională relativă;
• hemohidartroză;
• hipertermie; reacţiile circulatorii reflexe
se pot prezenta clinic sub forme variate:
-tipul palid;
-tipul congestiv;
-tipul cianotic.
• Entorse grad I → puncte dureroase, fără mobilitate articulară anormală.
• Entorse grad II → + impotență funcțională și reacție articulară. Mobilitatea
anormală lipsește.
• Entorsele grad III → + echimoză și mobilitate anormală.
Explorări complementare
• Radiografii în poziții forțate
→ lărgirea spațiului articular
de partea leziunii.
• Puncția articulară orientează
diagnosticul de gravitate al
entorsei: hemartroză →
ruptură ligamentară sau
capsulară.
• Ecografia
Grade I sprain of
• CT MCL
• RMN: relevă cu mare
acuratețe leziunile
ligamentare, sediul și
întinderea lor, precum și
calitatea celorlalte structuri
articulare.
• Artroscopia: precizează
leziunile intraarticulare și
reprezintă procedeul operator
de reparare al acestora.
Grade II sprain of
MCL
Evoluție și complicații
• Entorsele evoluează favorabil

• Cele simple, fără leziuni ligamentare importante, se vindecă în aproximativ


3 săptămâni.

• În caz de rupturi capsulo-ligamentare mai importante (diagnosticate


precoce şi tratate corect), rezultatele funcţionale sunt bune.

• În caz de leziuni neglijate evoluţia poate să fie nefavorabilă→osteoporoză


algică posttraumatică (sindromul Sudeck-Leriche) sau lăsând o articulaţie
dureroasă, cu instabilitate cronică, cu hidartroze repetate, cu entorse
recidivante, care merg cu amiotrofie definitivă.

• Dacă persistă o instabilitate articulară cronică → degradare artrozică.


Tratament
• Obiectivele tratamentului → suprimarea
durerii, combaterea edemului, cicatrizarea
leziunilor capsulo-ligamentare, prevenirea
laxităţilor articulare, a atrofiei, a
osteoporozei.
• Infiltraţia cu Novocaină a ligamentelor,
Hidrocortizon
• Aplicaţii locale de clorură de etil;

• Leziunea ligamentară propriu-zisă


se tratează fie conservator, prin
imobilizare, fie chirurgical în
funcție de gravitatea leziunii.
• Entorse grad I: - tratament funcţional.;
- infiltraţii, care să suprime durerea şi să blocheze reacţia
vasomotorie;
- imobilizări elastice. Se pot asocia şedinţe de raze ultrascurte
sau curenţi de joasă frecvenţă.

• Entorse grad II, în care există un grad de instabilitate:


- imobilizare articulară în aparat gipsat, aproximativ 3
saptămâni;
- hemo-hidartroză sub tensiune, dureroasă → evacuare prin
puncție articulară.

• În entorsele de gradul III cu leziuni capsulo-ligamentare


importante, în special la pacienții tineri activi, la sportivi-
tratament chirurgical.
- postoperator se pot folosi diferite tipuri de orteze, în funcție
de articulația afectată.
LUXATII - GENERALITATI
• Prin luxație se întelege o deplasare permanentă
a extremităților articulare antrenând o modificare a
raporturilor anatomice. Sensul deplasării este
determinat de direcția de mișcare a epifizei distale
în raport cu cea proximală.

• Luxațiile sunt mai frecvente la adulți, rare la


copii și bătrâni, fiind produse frecvent prin
mecanism indirect (mai rar direct).
Clasificare și anatomie patologică
• Luxațiile pot fi:

- traumatice/atraumatice;

- spontane/ voluntare;

-recente/vechi/recidivante;

-congenitale/dobândite;

-regulate/neregulate;
• Ligamentele sunt întotdeauna rupte sau dezinserate, dar pot fi smulse sau
chiar dilacerate;
• Capsula → destinsă și decolată („luxații intracapsulare”) /ruptă sau
dezinserată la locul de ieșire al extremitații articulare
• Părţile moi periarticulare pot fi de asemenea
lezate:
▫ muşchi: alungiţi sau rupţi;
▫ tendoane: rupte, luxate, interpuse între
epifizele deplasate;
▫ atunci când în jurul articulaţiei luxate se
află vase şi nervi, acestea pot fi
comprimate, întinse, sau chiar rupte.

• Exteriorizarea epifizei distale → luxaţie


deschisă.
Diagnostic
Semnele clinice sunt zgomotoase şi tipice:
• durere: violentă la început, apoi difuză;
• impotență funcțională totală la debut, se
reduce progresiv pe măsura atenuării durerii;
• atitudine vicioasă a membrului,
caracteristică fiecarui tip de luxație, care în
general se insoțește de o scurtare;
• deformarea regiunii
Complicaţii
• ireductibilitatea luxației, instabilitate
postreducțională;
• infecţia (posibilă după luxaţia deschisă sau cea
operată);
• interesare vasculo-nervoasă;
• necroza avasculară a uneia dintre epifize;
• subluxaţia sau luxaţia recidivantă;
• redoarea→limitarea mobilităţii articulaţiei luxate
prin aderenţe intraarticulare sau extraarticulare sau prin
obstacole cum ar fi osificările posttraumatice;
• artroza, fie datorată unor leziuni cartilaginoase
iniţiale, fie printr-o incongruenţă articulară cu leziuni
cartilaginoase tardive.
Tratament
• Primul gest terapeutic este reducerea;

• Reducerea luxațiilor se obține de cele


mai multe ori prin metode
conservatoare și este urmată de
menținerea cu ajutorul aparatului
gipsat, până la cicatrizarea părților moi;

• Pentru a avea succes, reducerea trebuie


sa fie făcută de urgență și cu anestezie.
Clasic, se afirma că „nu trebuie să
treacă un răsărit sau un apus de
soare înainte ca o luxație să fie
redusă”;
• Toate manevrele de reducere presupun,
în principiu, ca extremitatea luxată să
urmeze drumul invers aceluia parcurs
în timpul producerii luxației;

• Întârzierea reducerii luxației →


luxație ireductibilă datorită învechirii
acesteia.

• Unele luxații sunt ireductibile de la


început prin interpoziție (tendon, os);
• Tratamentul chirurgical este singura modalitate de rezolvare a luxațiilor
vechi, ireductibile și uneori a celor instabile.

• În luxațiile operate, ligamentele și capsula rupte vor fi reparate prin sutură


sau reinserție.
Fracturile sunt leziuni ce apar în urma acţiunii unui traumatism puternic asupra
osului, constând în întreruperea continuităţii acestuia.
Există un triunghi epidemiologic format de agentul traumatic, mediul înconjurător
în momentul traumei şi victimă.
În funcţie de modul de acţiune a agentului vulnerant:
 fracturi închise - tegumentele în jurul focarului de fractură sunt intacte;
 fracturi deschise - focarul de fractură comunică cu exteriorul printr-o plagă;
Dupa traiectul fracturii: fracturi spiroide, fracturi cu înfundare, deplasate.
Pot fi fracturi complete, interesând întreaga circumferinţă a osului sau incomplete
(parţiale).
In functie de locul de actiune al agentului :
fracturi directe - în care agentul traumatizant acţionează chiar la locul de producere a
fracturii şi este de obicei transversă sau cominutivă şi de multe ori este deschisă;
fracturi indirecte - traiectul de fractură apare la distanţă de la locul de acţiune al
agentului vulnerant. Este oblică, spiroidă etc. Se produc prin: flexie, extensie forţată (cu
smulgeri epifizare), compresiune (ex: fracturi epifizare, de calcaneu) sau torsiune.
 epifizar: mai frecvente la copii şi însoţite de decolare la nivelul cartilajului de creştere;
fracturile epifizare au uneori traiectul situat articular, în acest caz se numesc fracturi
intraarticulare;
 metafizar: mai frecvente la bătrâni (ex : fractura de col chirurgical humeral, fractura
Pouteau-Colles), dar şi la tineri în fracturile supracondiliene femurale;
 diafizar: fractura diafizară are o suprafaţă redusă de contact;
 articular: cu traiect ce deplasează suprafeţele articulare. Evoluează ulterior spre
artroză posttraumatică precoce.
 fracturi “în lemn verde” şi fracturi tasare cu angulare, intraspongioase: la copil.
Frecvenţa. Se apreciază că fracturile reprezintă 10% din totalul traumatismelor
şi sunt de 10 ori mai frecvente decât luxaţiile.

Vârsta: frecvenţa cea mai mare se situează între 20—40 de ani.

La copii frecvenţa lor este mai mică, dacă sunt raportate la numărul mare de
traumatisme pe care aceştia le suferă. Aceasta se explică prin elasticitatea mai mare a
oaselor, prin greutatea mai mică a corpului şi prin masa musculară mai redusă.
Deplasarea fragmentelor este variabilă, uneori minoră, alteori este complexă.
Această deplasare se poate face :
 prin translaţie, când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern
faţă de celălalt fragment;
 prin ascensiunea unui fragment în lungul celuilalt, producând încălecarea lor;
 prin rotaţie, când un fragment se roteşte în jurul axului sau longitudinal, în vreme ce
celălalt rămâne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul faţă de celălalt; în aceste
cazuri există decalajul fragmentelor ;
 prin unghiularea unui fragment faţă de celalalt.

Deplasări combinate
Translaţie-Angulaţie
 Durerea şi sensibilitatea dureroasă sunt maxime la locul fracturii, cu ocazia mişcării sau
palpării porţiunii rănite.
 Echimoza apare mai târziu şi uneori la distanţă de locul fracturii şi indică difuzarea
sângelui din focarul de fractură în straturile pielii.
 Deformarea regiunii traumatizate este un semn de fractură, dar şi hematomul şi luxaţia
pot deforma zona afectată.
 Impotenţa funcţională, pierderea funcţiunii sau imposibilitatea efectuării mişcării părţii
rănite este întotdeauna prezentă ca urmare a durerii şi deformării.
 Scurtarea membrului fracturat (prin deplasarea pe verticală a fragmentelor osoase)
poate fi un semn preţios, dar el poate apărea şi în luxaţie.
 Mobilitate anormală în focar;
 Întreruperea evidentă ( la inspecţie sau palpare ) a continuităţii osoase;
 Netransmiterea mişcărilor distal de focarul de fractură;
 Crepitaţii osoase.
Fracturile se pot însoţi de o serie de complicaţii:
 transformarea unei fracturi închise într-o fractură deschisă;
 lezarea vaselor sau a nervilor aflate în vecinătate;
 infecţia focarului de fractură.
Leziune primară Leziune secundară

Arteriografie în fractura diafizei femurale


Tratamentul ortopedic este indicat în cazul fracturilor fără sau cu minimă
deplasare a fragmentelor de fractură, constă în aplicarea unui bandaj toraco-brahial
(Velpeau, Desault, triungiular) pentru 1-2 săptămâni, cu mişcări active ale mânii
pentru evitarea apariţiei edemului..

La imobilizarea fracturii drept atelă putem folosi chiar toracele de care se


fixează segmentul fracturat cu ajutorul unei eşarfe.
Fracturile de antebraţ pot implica fie radiusul, fie cubitusul sau ambele
oase şi pot include şi articulaţia cotului sau încheietura mâinii (pumnului).
Acest tip de fractură este mai frecventă şi se produce ca urmare a sprijinirii
pe mână în momentul unei căderi, alunecări etc.

FRACTURA POUTEAU-COLLES

Fracturile antebraţului se produc mai frecvent prin traumatism direct.


Femurul poate fi rupt ȋn orice loc pe lungimea sa. Fracturile capătului superior al
femurului (gâtul, colul femurului) sunt calificate ca fracturi de șold și apar, cel mai
frecvent, la persoanele mai vârstnice.
Fractura evoluează către sudura extremităţilor fracturate printr-o formaţie denumită calus.

1. Faza hemoragică şi hiperemică (faza


psoudoinflamatorie)

2. Faza calusului fibros: Celulele conjunctive


nediferenţiate care au invadat hematomul se
multiplică şi se transformă în celule formatoare
de os (osteoblaste) şi de cartilaj (condroblaste)

3. Faza calusului osos primitiv: Către a treia


săptămână de evoluţie, calusul fibros începe să se
mineralizeze iar zonele cartilaginoase încep să
sufere un proces de osificare encondrală.

4. Faza calusului osos definitiv durează până


la 2 – 3 luni
Tratamentul conservator (nechirurgical, ortopedic) permite optarea pentru
metoda ortopedică pură sau metoda extensiei continue. Metodele sunt alese funcţie de
caracteristicile fracturilor.

Tratamentul chirurgical are ca scop


restabilirea continuitatii osului care a fost
fracturat,pe care il va fixa cu ajutorul unor
implante metalice.

Este indicat tratamentul chirurgical în


cazul fracturilor: ireductibile,
intraarticulare, celor asociate cu
leziuni vasculare, celor ce apar pe os
bolnav.