DISTOCIAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA

DR. CARLOS GUTIÉRREZ APARICIO

OBSTETRICIA- GINECOLOGÍA
FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO
UNMSM NOVIEMBRE 2019
DISTOCIAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA
DISTOCIA significa trabajo de parto difícil caracterizado
por un progreso lento del parto.
Es consecuencia de :
1. Anormalidades de fuerzas expulsivas
2. Anormalidades de la pelvis ósea
3. Anormalidades de la presentación
4. Anormalidades de los tejidos blandos
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 Lo opuesto de eutocia o trabajo de parto normal es distocia.
 Distocia significa trabajo de parto anormal o nacimiento
difícil.
 Distocia puede ser resultado de diversas anormalidades que
afectan el cuello, el útero, al feto, pelvis ósea materna o que
causan obstrucciones del canal del parto.
 Desde el punto de vista mecánico tres categorías:
a. Anormalidades de las fuerzas (contractibilidad uterina y
esfuerzo materno para el expulsivo).
b. Anormalidades respecto al feto (pasante).
c. Anormalidades relativas a la pelvis (pasaje).
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TRABAJO DE PARTO NORMAL, se refiere a las contracciones repetitivas del útero de
suficiente frecuencia e intensidad y duración para provocar maduración y dilatación
cervical.
ESTADIOS Y FASES DEL PARTO.
A. Primer estadio desde contracciones iniciales hasta dilatación completa del cérvix.
Comprende:
- Fase latente: desde inicio de contracciones regulares hasta dilatación 3 a 4 cm.
FL prolongada mas de 20 horas en nulíparas y mas de 14 horas en multíparas.
- Fase activa: incremento de la dilatación cervical y descenso de presentación fetal.
a. Fase de aceleración, se inicia de 3 a 4 cm de dilatación y va a dilatación rápida.
b. Fase de pendiente máxima del TP que conduce a máxima dilatación cervical.
Este valor es: 1.2 cm/ hora para nulíparas y 1.5 cm/hora para multíparas.
c. Fase de desaceleración hay discreta disminución de la dilatación hasta máxima
dilatación cervical.
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HALLAZGOS CLÍNICOS MAS FRECUENTES EN TRABAJO DE PARTO DISTÓCICO
1. Dilatación cervical o descenso fetal no adecuado.
-Trabajo de parto prolongado.
-Trabajo de parto estacionado.
-Trabajo de parto precipitado
- Expulsivo prolongado.
2. Desproporción feto pélvica.
- Feto grande.
- Pelvis insuficiente.
- Posición o presentación anormal del feto.
3. Ruptura prematura de membranas.
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DIAGNÓSTICO EXCESIVO DE DISTOCIAS. Comentarios.
• En un trabajo de parto disfuncional con frecuencia se observa combinación de
anormalidades: DCP y falta de progresión que pueden exigir una cesárea.
• DCP verdadera es rara en la actualidad y generalmente dependen de una mal
posición de la cabeza fetal o extensión de diámetros óseos de la cabeza fetal o
contracciones uterinas ineficaces.
• La falta de progresión incluye el término falta de dilatación progresiva cervical o
falta de descenso fetal.
• La distocia es indicación común para cesárea primaria.
• Se observa que la distocia que origina una cesárea primaria es diagnosticada en
demasía.
• Los factores implicados incluyen: diagnóstico incorrecto de distocia , analgesia
epidural, temor a litigios jurídicos e incluso conveniencia del profesional.
• Existen variabilidad de criterios y insuficiente estimulación del trabajo de parto
con oxitocina.
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ESTADIOS Y FASES DEL PARTO.
B. El segundo estadio del parto o expulsivo es el comprendido entre la
dilatación cervical completa y la expulsión del feto.
La media de duración es de 50 min. para nulípara y 20 min. para
multípara.
Se llama expulsivo prolongado cuando sobrepasa las 2 horas de
duración en nulíparas y una hora en multíparas. Una hora mas si se
anestesia epidural.
El descenso de la presentación fetal comienza al final de la fase
activa y continua durante el segundo estadio.
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C. El tercer estadio es el intervalo entre la expulsión del niño y el
alumbramiento de la placenta, el cordón umbilical y las membranas
fetales.
Esta fase dura alrededor de 10 minutos y es prolongada cuando
supera 30 minutos.

D. El cuarto estadio o puerperio sigue al parto y finaliza con la

resolución de los cambios fisiológicos aparecidos durante el
embarazo, 6 semanas después.
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MECANISMOS DEL PARTO.
Se refiere a los cambios en la presentación fetal durante su paso a través del canal del parto en
presentación de vértice.
A. Encajamiento. Diametro biparietal de cabeza fetal por debajo del estrecho superior. Al TV
porción mas inferior del occipucio a nivel de espinas iliacas de la madre (posición 0).
B. El descenso. Cabeza fetal al suelo pélvico. Momento mas importante del parto.
Ocurre en la fase de desaceleración del primer estadio y en el segundo estadio del parto
C. La flexión. Movimiento pasivo que permite que el diámetro mas pequeño de la cabeza
fetal (suboccipitobregmático) se presente a la pelvis de la madre.
D. Rotación interna. El occipucio fetal rota desde su posición generalmente transverso, hacia
la sínfisis del pubis (occipito anterior) o a la concavidad del sacro ( occipito posterior)
E. Extensión. Movimiento de extensión que permite salida de frente, cara y barbilla del feto.
F. Rotación externa. Vuelve a posición previa.
G. Expulsión. Continua descenso, el hombro anterior del feto llega a sínfisis del pubis y luego
sale el cuerpo en forma rápida.
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PELVIMETRÍA Y PARTO.
A. Formas, planos y diámetros de la pelvis.
1. La entrada de la pelvis (diámetro conjugado obstétrico). De la cara posterior
del pubis a cara anterior del promontorio del sacro y lateralmente la línea
lateralis
2. El plano de diámetro mayor. Anteriormente la porción media de la sínfisis del
pubis, lateralmente por la parte superior del agujero obturador y posteriormente
la unión entre la 2ª. Y 3ª vertebra.
3. El plano del diámetro menor (plano medio). Borde inferior de sínfisis del pubis,
anteriormente, lateralmente espinas isquiáticas y posteriormente por el sacro
(S4, S5).
4. La salida pélvica. Borde inferior de la sínfisis del pubis, lateralmente por las tuberosidades
isquiáticas y posteriormente por el extremo del cóccix.
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CLASIFICACIÓN DE LA PELVIS DEPENDIENDO DE SU ARQUITECTURA OSEA.

Cuatro tipos:
1. Ginecoide (40 a 50% de las mujeres).
2. Antropoide (20% de las mujeres, 40 % de mujeres afroamericanas).
3. Androide(30% de todas las mujeres y del 10 a 15% de mujeres afroamericanas)
4. Platipeloide( 2 al 5% de las mujeres).
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TIPOS PÉLVICOS Y CARACTERÍSTICAS
TIPO FORMA DIÁMETRO SAGITAL PRONÓSTICO
POSTERIOR

Ginecoide Redonda Mediano Bueno

Antropoide Alargada, oval Largo Bueno

Androide Forma de corazón Corto Malo

Platipeloide Aplanado, oval Corto Malo

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PELVIMETRÍA CLÍNICA.
• El diámetro conjugado diagonal. Mide la distancia que contacta el promontorio
con el dedo medio con el punto de la mano que contacta con la sínfisis del pubis.
• El conjugado diagonal es la estimación clínica mas aproximada del conjugado
obstétrico y es 1.5 a 2 cm mayor que dicho conjugado.
• El diámetro biisquiático es la distancia entre las tuberosidades isquiáticas y
normalmente es mayor de 8cm.
• Otras características pélvicas incluyen: angulación del arco púbico, el tamaño de
las espinas ciáticas, tamaño de la escotadura sacro espinosa y la curvadura del
sacro y el cóccix.
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PELVIMETRÍA RADIOLÓGICA.
1. Radiopelvimetría
2. Pelvimetría mediante tomografía
computarizada.
3. Pelvimetría mediante resonancia magnética
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ASISTENCIA AL PARTO
A. Valoración inicial:
- Correcta historia clínica.
- Datos prenatales
- Exploración física. Incluir signos vitales, presentación fetal, FCF, contracciones
uterinas, RPM, exploración al tacto (dilatación, borramiento, presentación fetal)
- Pruebas de laboratorio.
Son de importancia: momento de inicio de contracciones, el estado de membranas
fetales, si hay o no sangrado vaginal, actividad fetal, alergias de la madre, la última
hora de ingesta de alimentos y líquidos y el uso de alimentos.
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MANIOBRAS DE LEOPOLD. Para averiguar presentación y situación del feto.
1. Se palpa el fondo del útero. Situación (longitudinal o transversal) y polo fetal
(cráneo, frente o nalgas).
2. Se examinan las paredes laterales del útero. Se usa una mano para palpar y
otra para fijar el útero. En situación longitudinal se palpa columna y partes de
extremidades.
3. Palpación de región uterina situada por encima de la sínfisis del pubis.
Naturaleza y altura de la presentación.
4. Si la presentación es de vértice, se palpa la prominencia cefálica para
determinar la posición de la cabeza.
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EXAMEN CERVICAL.
1. La dilatación. En centímetros. 10 cm máximo
2. Borramiento. En porcentaje. %
3. Posición. Variedad de posición. Altura de
presentación
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ACTUACIONES DURANTE EL PARTO EN PACIENTES DE BAJO
RIESGO.
1. Detección de frecuencia de latidos cardiacos fetales. Cada 30’
en F.A. y cada 15’ en segundo estadio.
2. Chequeo del momento y cantidad de ingesta de alimentos
para prevenir riesgo de regurgitación y aspiración.
3. Se puede atender en sala de partos adecuadas. Generalmente
en posición litotomía (mas frecuente), aunque en algún
circunstancias se acepta otras posiciones como lateral (Sims),
vertical, cuclillas, etc.
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ACTUACIONES DEL PARTO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO
1. Intensificar la monitorización de LCF.
2. Durante fase activa del primer estadio del trabajo del parto
cada 15’.
Si es monitorización electrónica continua valorar cada 15’.
3. Durante el segundo estadio del embarazo la FCF debe
evaluarse cada 5’.
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INDUCCIÓN DEL PARTO.
1. INDICACIONES: La finalización del embarazo se indica cuando el
beneficio para la madre o el feto es mayor a la posibilidad de que se
continúe el embarazo.
2. Evaluar MADUREZ PULMONAR FETAL.
3. ESTADO DEL CUELLO en el momento de inicio de la inducción.
Puntuación de BISHOP. Si es mayor de 8, buen pronóstico de parto
vaginal.
Si bajo, mas frecuencia de falla, parto prolongado y cesárea. Se
podría proceder a maduración fetal.
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INDICE DE PUNTUACIÓN DE BISHOP
VALOR

FACTOR 0 1 2 3
Dilatación Cerrado 1 a 2 cm 3 a 4 cm 5+ cm
Maduración 0-30% 40 a 50% 60 a 70% 80%+
Altura presentación -3 -2 -1 >+1
Consistencia Firme Media Blanda -
Posición Posterior Media Anterior -
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MADURACION DEL CUELLO.
1. Se utilizan métodos farmacológicos como las prostaglandinas
sintéticas (E1, E2) y métodos mecánicos (tallos de Laminaria
japonicum, catéter de Foley No 24 y dilatadores etc.
2. Uso de prostaglandina E2 y prostaglandina E1 (Misoprostol).
Efectos secundarios: hiperestimulación uterina que es reversible
con beta adrenérgico (sulfato de terbutalina), fiebre, vómitos y
diarreas.
Contraindicaciones: fiebre, alergia a prostaglandina y sangrado vaginal.
Precaución en pacientes con glaucoma e insuficiencia renal o hepática.
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ADMINISTRACIÓN DE OXITOCINA.
1. Indicaciones. Sirve para inducción o estimulación del trabajo de
parto. Debe considerarse en fase latente prolongada, fase activa
estacionario o con patrón de contracciones de útero hipotónico.
Se indica monitorizando el goteo de acuerdo a la respuesta del
patrón de contracciones.
2. Complicaciones. Son dosis dependientes. Desaceleración de la
frecuencia cardiaca fetal por hiperestimulación uterina e
hipoperfusión uteroplacentaria.
Por aplicación prolongada puede producir intoxicación acuosa.
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PATRONES DE FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Puede proporcionar datos sobre el estado fetal.
La frecuencia cardiaca fetal basal en el embarazo a término es de 120 a
160 lpm.
El sistema nervioso fetal es muy sensible a la hipoxia. Presencia de
desaceleraciones puede indicar la causa.
1. Desaceleraciones variables: causadas por compresión del cordón
umbilical.
2. Desaceleraciones precoces: coincide con contracción y son patrones
benignos por compresión de la cabeza del feto.
3. Desaceleraciones tardías, persisten después de la contractura. Son
el resultado de insuficiencia útero placentaria y de hipoxia fetal.
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EFECTOS DE LA DISTOCIA DE LA MADRE Y EL FETO.
DE LA MADRE
• Infección durante el parto.
• Ruptura del útero.
• Anillo de retracción patológico ( de Bandl).
• Formación de fístula.
DEL FETO
• Infección intraparto.
• Neumonía fetal por aspiración de líquido amniótico infectado (meconial).
• Caput succedaneum.
• Moldeado de la cabeza fetal.
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PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO
• Partograma (hoja de registro)
Partograma de la OMS
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TRABAJO DE PARTO Y PARTO PRECIPITADOS
• DEFINICIÓN: Trabajo de parto precipitado que termina en la expulsión en
menos de tres horas. Puede ser resultado de baja resistencia de las
partes blandas del canal del parto, de contracciones uterinas y
abdominales anormalmente fuerte y muy raro ausencia de sensaciones
dolorosas, sin advertir el trabajo de parto.
• Trabajo de parto breves con velocidad de 5cm por hora en nulíparas y de
10 cm hora en multíparas, está asociado a abruptio (20 %), meconio,
hemorragia post parto, abuso de cocaína, y Apgar bajo.
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TRABAJO DE PARTO Y PARTO PRECIPITADOS
EFECTOS SOBRE LA MADRE:
• Con un borramiento del cuello uterino apreciable, dilatación fácil, vagina y periné
relajado, rara vez hay complicaciones.
• Con cuello largo y firma y un canal del parto resistente puede presentarse ruptura
del útero, grandes laceraciones del cérvix, la vagina, la vulva y el periné.
Puede haber también embolia del líquido amniótico y hemorragia del sitio de
implantación.
EFECTOS SOBRE EL FETO Y NEONATO:
• Contracciones frecuentes y sostenidas, sin relajación produce alteración del flujo
sanguíneo y oxigenación fetal.
• Traumatismo intracraneano ( raro). Se asoció a parálisis de Erb -Duchenne.
• El recién nacido puede caer al suelo y lesionarse o necesitar reanimación.
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MUCHAS GRACIAS

DR. CARLOS GUTIÉRREZ APARICIO

OBSTETRICIA- GINECOLOGÍA
FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO
UNMSM NOVIEMBRE 2019