Clase 27 Vigilancia Fetal

VIGILANCIA FETAL
Alex Guibovich Mesinas

Gineco Obstetra
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Profesor Asociado
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Maestría en Gerencia de Servicios Salud
alexguibovichmesinas@yahoo.es
ANTECEDENTES HISTORICOS
Desde tiempo inmemoriales al hombre le ha
intrigado conocer sobre el feto y su medio
interno. Pero, muy poco se pudo conocer en
base a las observaciones clínicas que se
pudieron hacer.
En el siglo XVII se describió por primera vez
los tonos cardiacos fetales, pero su valor fue
puesto en duda hasta principios del siglo XIX.
1848 Killian propone que la FCF puede
diagnosticar sufrimiento fetal.
1893 se acepta que entre los signos de
sufrimiento fetal están:
- taquicardia
- bradicardia
- irregularidad de la FCF
- aparición de meconio
- disminuciónalexguibovichmesinas@yahoo.es
del movimiento fetal.
 Mediados siglo XX se inician intentos para

evaluar la salud fetal mediante medición de
varios marcadores bioquímico en suero u orina
materna: fosfata alcalina placentaria, lactogeno
placentario humano, y estriol, entre otros.
 Sin embargo la dificultad en la medición e
interpretación, así como la baja sensibilidad y
especificidad de estos exámenes, hizo que
perdieran prestigio rápidamente.
 1958 Hon hizo la primera publicación sobre
monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal.
 En años 60, Hon, Caldeyro-Barcia y Hammacher
publicaron sus observaciones empíricas sobre
diversos patrones de frecuencia cardiaca asociados
con sufrimiento fetal.
 Los monitores fetales electrónicos que hicieron
posible estos estudios se desarrollaron
comercialmente al final de los años 60 y
permitieron un registro continuo, latido, de la FCF
y de la actividad uterina.
En los años 70 se desarrollaron equipos

de ultrasonido en tiempo real con
aplicación en medicina para el estudio
clínico, donde es posible ver el movimiento
de las imágenes, iniciándose así los
estudios morfológicos y fisiológicos del
feto y de su medio intrautero.
En los años 80 se intensifican los

estudios ultrasonidos al desarrollarse
equipos de mayor resolución estudiándose
diversas actividades biofísicos fetales,
desarrollándose los llamados PERFILES
BIOFISICOS FETALES y elaborándose
diversas CURVAS BIOMETRICAS DE
CRECIMIENTO FETAL.
Finalmente en los años 90 se desarrolla el

estudio ecográfico por vía transvaginal
lográndose mejor precisión, y conocimiento
de estadios embrionarios y fetales precoces.
 También se difunde aplicación del efecto
Doppler para los estudios ecográficos en
tiempo real, lográndose hacer diagnósticos
precoces y precisos de patologías fetales.
DEFINICION
La vigilancia fetal consiste en determinar el

grado de bienestar fetal.
 Ello incluye conocer como se esta llevando
el proceso de desarrollo, crecimiento y
maduración fetal.
 Por lo que hay que evaluar el estado
evolutivo fetal (estudios biométricos); y la
fisiología o salud fetal (estudios biofísicos).
PRUEBAS NO
INVASIVAS DE
VIGILANCIA
FETAL
TIPOS DE ESTUDIO
BIOMETRIA FETAL
1. CLINICOS:
 Curva de ganancia de peso materno
 Curva de incremento de altura uterina
2. ECOGRAFICOS:
 Curvas biométricas fetales (DBP LF, CC, CA)
 Índices antropométricos (CC/CA, y LF/CA)
 Estimación del peso fetal

TIPOS DE ESTUDIO
ACTIVIDADES BIOFISICAS FETALES
1. CLINICOS:
 Control de cinética fetal
 Control de frecuencia cardiaca fetal
2. MONITOREO FETAL ELECTRONICO
3. ECOGAFICOS:
 Actividades biofísicas generales (movimientos corporales,
movimientos respiratorio y tono fetal)
 Actividades especificas (succión, deglución, micción, y
movimientos reflejos).
 Estados de sueño (movimiento ocular)
 Frecuencia cardiaca fetal
 Flujometria Doppler
 Ambiente intrauterino (placenta, cordón y liquido amniótico)
PRUEBAS DE
BIENESTAR
FETAL
ECOGRAFIA EN LA EVALUACION DE LOS
EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
Gracias al uso de la ecografía y a la

mejora técnica de esta se logra tener
acceso directo de las estructuras
anatómicas embrionarias y fetales, así
como al ambiente intrauterino,
detectándose una serie de factores que
pueden causar morbilidad y mortalidad
fetal. alexguibovichmesinas@yahoo.es
ECOGRAFIA EN LA EVALUACION DE
LOS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
EQUIPOS: En la actualidad los ecógrafos

con aplicaciones obstétricas son de tiempo
real y utilizan transductores de 3 a 5 MHz
para la exploración transabdominal y
transductores de 5 a 7.5 MHz para la
exploración transvaginal, lo cual da un
adecuado equilibrio entre penetración y
resolución de la imagen.
ULTRASONIDO EN LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO
 En el primer trimestre del embarazo es

preferible realizar una exploración
transvaginal.
 A partir de las 13 semanas en adelante
la exploración debe de ser por vía
transabdominal para tener acceso a todas
las estructuras fetales.
ULTRASONIDO EN LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO
La función de este estudio consiste en lo siguiente:
1. Datar lo más pronto posible la edad gestacional, para poder
controlar el crecimiento fetal posteriormente.
2. Diagnosticar tempranamente un embarazo múltiple, que es
una condición de alto riesgo, individualizándose cada feto.
3. Hacer el diagnostico de vitalidad fetal.
4. Controlar patología ginecológica asociada previa o
concomitante al embarazo
5. Diagnosticar alteraciones embrionarias y fetales precoces.
6. Diagnosticar la existencia de patología placentaria.
ECOGRAFIA EN EL
1º TRIMESTRE DEL
EMBARAZO PARA
DETECCION DE
ANOMALIAS
TRANSLUCENCIA NUCAL
 Es el máximo grosor de la zona
anecogenica subcutánea entre la piel y las
partes blandas que recubren la columna
cervical fetal.
 Aunque su aumento se asocia de forma
directa con cromosomopatias, también se
da en cardiopatías y tumores
mediastinicos, entre otras).
TRANSLUCENCIA NUCAL
 El aumento ocurre fisiopatológicamente por:
1. Falla cardiaca por cardiopatías.
2. Congestión venosa por compresión
mediastinal.
3. Alteración de matriz extracelular.
4. Desarrollo anormal de sistema linfático.
5. Anemia fetal y/o hipoproteinemia.
6. Infección congénita.
TRANSLUCENCIA NUCAL
 Equipo ultrasónico de alta resolución.
 Corte sagital fetal con magnificación de
imagen a ¾ de pantalla.
 Feto en posición horizontal y con su cabeza
neutral.
 Tener precaución de medir distancia
distinguiendo la piel fetal del amnios.
 Edad optima de 10 a 14 semanas.
 Se usa percentil 95 para EG: 10 sem es 2.2 y

a las 14 sem es 2.8 mm.
TRANSLUCENCIA NUCAL
ECOGRAFIA EN EL
3º TRIMESTRE DEL
EMBARAZO PARA
BIENESTAR
FETAL
ECOGRAFIA EN LA EVALUACION DE
LOS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
La misión de la ecografía en esta fase de la

gestación es comprobar el bienestar fetal, lo
cual se puede hacer mediante la observación
de diversas variables biofísicos fetales y
mediante la valoración hemodinámica
materno-fetal mediante la velocimetria
Doppler.
PERFIL BIOFISICO FETAL
 Al utilizar una sola variable biofísica fetal

como elemento de predicción del resultado
perinatal se encontró un número demasiado
alto de resultados falsos positivos.
 Como el resultado anormal en una prueba
puede deberse a asfixia o ciclo sueño-vigilia
fue necesario desarrollar una prueba que
pueda diferenciar estos dos argumentos.
 Este dilema diagnóstico se resolvió

observando múltiples perfiles biofísicos
y extendiendo el examen por 20 a 30
minuto.
 Ello que condujo al desarrollo de un
perfil biofísico combinado.
1. El perfil biofísico de Manning y col; que
utiliza 5 variables biofísicas asignándole
(2) puntos a cada variable normal (0)
puntos a cada variable anormal.
2. El perfil biofísico de Vintzileos y asoc:
que utiliza 6 variables biofísicos,
asignándole un puntaje de (0), (1) ò (2)
para cada variable.
INTERPRETACION Y MANEJO
Puntaje Interpretación Manejo
No hay indicación fetal para
10-8 Fetos Normales
intervenir. Repetir cada semana
8 Sospecha de
Realizar parto
(oligoamnios) asfixia crónica
Si hay oligoamnios o es gestación a
termino con cuello favorable
Posible asfixia
6 realiza partos, sino repetir prueba,
fetal
si prueba repetida es igual realizar
parto.
Probable asfixia Repetir prueba el mismo día, si
4
fetal persiste puntaje bajo realizar parto
0-2 Asfixia fetal Realizar parto inmediato
CONCLUSION
 Maning y Colaboradores (1997) evaluaron más
de 19,000 embarazos en los cuales se obtuvieron
un 97% de pruebas normales y de esta solamente
el 1% hubo un resultado fetal adverso.
 Estos falsos negativos (prueba normal con
muerte fetal intrautero fueron ocasionadas por
eventos agudos tales como hemorragia materno
fetal, DPP, y accidentes del cordón umbilical)
(Dayail y Colaboradores, 1999)
EVALUACION FETAL CON
VELOCIMETRIA DOPPLER
 Con la ecografía Doppler, es posible

evaluar la circulación fetoplacentaria y
útero placentaria en forma no invasiva.
Se han observado cambios en la onda de
velocidad a lo largo de la gestación, que
reflejan la disminución normal de la
resistencia placentaria que ocurre en lo
embarazos avanzados no complicados.
 La disminución o ausencia del componente
diastólico en la onda de la arteria uterina durante la
gestación, y sobre todo a nivel de la arteria umbilical
esta asociado con una circulación feto-placentaria
de resistencia elevada e indica una alteración en el
aporte normal de nutrientes al feto.
Una onda telediastolica invertida en la arteria
umbilical es el indicador mas sensible y temprano de
peligro fetal.
 La ausencia de velocidad telediastolica en las

arterias, umbilicales y aorta por encima de las
20 semanas, en un signo de pronostico
ominoso.
 Indica un aumento patológico de la
resistencia periférica de modo que la sangre
contenida en el vaso insonado solo circula en
fase sistólica.
VELOCIMETIRA DOPPLER
 Al contrario el sonograma de los vasos
intracraneales fetales es diferente, pues en
condiciones normales el componente diastólico es
pequeño o esta ausente.
Al ocurrir hipoxia fetal la respuesta adaptiva
produce redistribución del flujo sanguíneo.
 Por ello, la aparición de velocidad telediastolica
en las arterias intracraneales es indicativa de
compromiso fetal, y es signo de mal pronóstico.
Hoy se sabe que las alteraciones de la

velocimetria Doppler pueden preceder
en algunas semanas a las alteraciones
en el registro cardiotocografico y no
significan necesariamente una muerte
fetal inminente ya que incluso puede
normalizarse (Brar, 1988).
CONCLUSION ACOG 2000
 La ausencia o inversión de flujo
telediastolico significa aumento de
la resistencia y solo se asocia con
RCIU.
 La mortalidad perinatal es 10%
cuando hay ausencia de flujo y llega
al 30% cuando hay inversión del
flujo. alexguibovichmesinas@yahoo.es
Velocimetria de arteria umbilical no es
beneficiosa en enfermedades que no sean un
probable RCIU.
Tampoco es útil en embarazos posterminos,
ni en diabetes, ni en lupus eritematoso, ni en
síndrome antifosfolipico.
Tampoco es útil como prueba de screning
para detectar compromiso fetal en población
obstétrica normal.
MONITOREO
ELECTRONICO
FETAL
PRUEBA SIN ESTRES
 Freeman y Lee en 1975 introdujeron la prueba
para describir los ascensos de la FCF como
respuesta al movimiento fetal como un indicador
de salud fetal.
 Esta prueba se basa en que la FCF se acelera
en forma temporal en respuesta al movimiento
fetal, siempre que no se encuentre acidotico
debido a hipoxia o a depresión neurológica.
 Por tanto el NST se considera un reflejo de la
condición fetal actual.
PRUEBA SIN ESTRES
 El porcentaje de movimientos fetales que se
acompañan de ascenso, y la amplitud de estos
ascensos, aumenta a medida que avanza la edad
gestacional (Pillai, 1990).
 Se define reactividad cuando ocurre una
aceleración cuyo acmé es de 15LPM o mas sobre la
FCF basal, y esta debe durar 15 segundos a mas
durante menos de 2 minutos en fetos de 32 semanas
a mas.
 Antes de las 32 semanas los ascensos tienen un
acmé de 10 LPM y duran 10 segundos o mas.
 Un NST es normal cuando hay 2 o mas
ascensos de 15 LPM o más con una duración de
15 segundos o más, con la condición que se
produzcan en los 20 primeros minutos de la
prueba.
 Los ascensos se aceptan con o sin movimientos
fetales.
 Se recomienda extender la prueba a 40 minutos
a mas por los periodos de sueño fetal para recién
considerarlo anormal.
 Davoe, 1986 reporto 90% de falsos positivos.
 Hay patrones de anormalidad que predicen
en forma confiable riesgo fetal severo tales
como el patrón sinusoidal silencioso donde la
variabilidad es menor de 5LPM con ausencia
de ascensos.
 También se comunico que los descensos de
la FCF que duraban 1 minuto o más
indicaban invariablemente compromiso fetal.
PRUEBA DE ESTRÉS POR
CONTRACCIONES
 Cuando hay contracciones uterinas, la
presión miometrial ocasiona colapso de
los vasos que atraviesan el músculo
uterino produciéndose periodos breves de
incapacidad de intercambio de oxigeno.
 Ray en 1972 desarrollaron esta prueba
mediante la exposición a la oxitocina
intravenosa.
PRUEBA DE ESTRÉS POR
CONTRACCIONES
 El criterio para determinar que la prueba era
positiva (anormal) era la repetición uniforme
de caídas de la FCF que comenzaba en el
momento del acmé de la contracción o un poco
después de este. Tales descensos tardíos se
deberían a insuficiencia útero placentaria.
 Esta prueba requiere el promedio 90 minutos
para considerarse completa.
 Para que prueba sea satisfactoria deben de
ocurrir al menos 3 contracciones de 40 segundos o
más, en 10 minutos.
 La prueba se considera positiva cuando aparecen
descensos tardíos en 50% o más de las
contracciones (incluso aunque la frecuencia de las
contracciones sea menor de 3 en 10 minutos).
 La prueba se considera sospechosa cuando hay
descensos tardíos intermitentes o descensos
variables significativos.
PRUEBAS
INVASIVAS DE
VIGILANCIA
FETAL
BIOPSIA DE VELLOCIDAD
CORIAL
Consiste en la obtención de una pequeña
muestra de placenta, la cual tiene los mismos
cromosomas que el feto.
Se realiza entre las 10-14 semanas por vía

transvaginal o transabdominal a partir de las
11 semanas.
CORIAL
Resulta especialmente útil cuando queremos
un diagnóstico muy precoz y para excluir muy
pronto las alteraciones cromosómicas.
Es la técnica de elección en la mayoría de

enfermedades genéticas como la hemofilia.
CORIAL
Se puede tener así un diagnóstico ultrarrápido en
24-48 horas (mediante las llamadas técnicas QF-
PCR ó hibridación in situ (FISH)) de las
alteraciones cromosómicas más frecuentes, en
particular de los cromosomas 21,18, 13 X, Y.
También se pueden detectar problemas genéticos,

como por ejemplo: Tay-Sachs, fibrosis quística o
anemia de las células falciformes.
CORIAL
Después siempre se realiza un cultivo para
obtener un estudio de los cromosomas completo
y definitivo.
La biopsia de corión tiene un índice de más del

99 por ciento de acierto en la detección de
centenares de trastornos genéticos y
alteraciones cromosómicas
CORIAL
Hay un 1 por ciento de posibilidades de obtener
un resultado positivo falso, llamado
"mosaicismo placentario cerrado", en el que
algunas de las células placentarias analizadas
contienen cromo-somas anormales, pero el feto
es normal.
Por lo tanto, si la biopsia de corión detecta
mosaicismo se recomienda hacer una
amniocentesis para determinar si el bebé está
realmente afectado.
CORIAL
Cribaje combinado de 1° trimestre con riesgo >
1/270 para T21 ó T18.
Análisis de sangre para test screening bioquímico
de 2º trimestre patológico.
Edad materna superior a 38 años.
Hijo anterior con alteración cromosómica.
Anomalía cromosómica en uno de los progenitores
CORIAL
Historia familiar de enfermedad genética
(hemofília, fibrosis quística, etc.).
Hijo anterior con alteración genética con posible
transmisión familiar.
Signos ecográficos sugestivos de malformación
cromosómica (edema nucal, hernia umbilical,
etc.).
PROCEDIMIENTO
Antes de realizar la biopsia de corión se hace una
ecografía para confirmar cuántas semanas de
embarazo tiene la paciente y asegurarse de que es
posible obtener una buena muestra.
Algunos especialistas hacen esto en el momento

en el que vas a hacerte la biopsia de corión,
mientras que otros lo hacen con anticipación.
PROCEDIMIENTO
El objetivo del procedimiento es obtener una
pequeña muestra de tejido de la placenta, que será
enviada al laboratorio para analizar.
Dependiendo del lugar donde la placenta esté

unida al útero, se realizará una biopsia de corión
transvaginal (la muestra se toma a través de la
vagina) o transabdominal (la muestra se toma a
través del abdomen).
PROCEDIMIENTO
En la biopsia de corión
transvaginal, se limpia
la vagina y cuello del
útero con un
antiséptico para que el
catéter no lleve
ninguna bacteria hacia
el útero.
PROCEDIMIENTO
En la biopsia de corión
transabdominal, se pondrá
anestesia local en el lugar
donde insertará la aguja, y
se hará la antisepsia.
COMPLICACIONES
Pequeño sangrado vaginal (30-40%).
Aborto (aproximadamente 1% casos).
Rotura de la bolsa de las aguas ó hematoma en
la zona puncionada (0.3%).
También hay estudios que indican que una
biopsia de corión realizada antes de la semana
11 del embarazo puede estar asociada con
defectos en las extremidades del bebé, como
falta de dedos en los pies o las manos.
AMNIOCENTESIS
 Centesis se refiere a la punción con aguja
Amnio se refiere al saco amniótico
 Es la punción del saco amniótico mediante una aguja fina

con el fin de extraer una pequeña cantidad de liquido
amniótico y células fetales para su estudio.
 Es por ahora el único método diagnóstico 99.99% eficaz en

la detección de patologías numéricas o estructurales de los
cromosomas fetales.
 Las células fetales también pueden ser utilizadas para

diagnosticar enfermedades hereditarias inscritas en el ADN
fetal. alexguibovichmesinas@yahoo.es
AMNIOCENTESIS GENÉTICA
 Uso más frecuente del líquido amniótico.
 El líquido se coloca en medios especiales y se

cultivan las células para obtener, al cabo de 2-3
semanas, luego de un proceso bioquímico y de
microscopía, una imagen de los cromosomas
fetales, el CARIOTIPO.
 Esto nos permite detectar enfermedades

cromosómicas numéricas o estructurales que
explican el 0.3-0.6% de las anomalías fetales.
PRUEBAS GENÉTICAS
 Las células del líquido amniótico pueden ser
evaluadas en busca de enfermedades genéticas
heredables.
 Este tipo de enfermedades no se ven en un cariotipo

cromosómico y requieren pruebas especializadas
sobre el ADN celular.
 El procedimiento más utilizado es el PCR, que

detecta secuencias genéticas del ADN afectado para
cada enfermedad en estudio
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Durante 2° trimestre de
embarazo.
Entre las 15 y 18 semanas
después del FUM.
Previo examen con
ultrasonido se deter-mina
posición del feto y la
placenta
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Se inserta en el útero, sin
anestésico local, una aguja
larga.
Se retiran unos 14 cc de
líquido amniótico. Se
centrifuga para separar las
células desprendidas del feto
del resto del líquido.
Se cultivan durante un
período de entre 2 1/2 a 5
semanas.
CONSIDERAR
Aunque la amniocentesis transabdo-minal es una
técnica segura, existe riesgo de aborto en
aproximadamente el 1% de los casos.
Asimismo existen otros posibles riesgos, como

punción fetal, punción del cordón, rotura de la bolsa
de las aguas, infección, parto pretérmino y
hemorragia materna.
OTRAS APLICACIONES en el 2ª
y 3ª TRIMESTRE
DIAGNOSTICA
Estudio de la madurez pulmonar fetal
Sospecha de Eritroblastosis fetal
Sospecha de Corioamnionitis
TERAPEUTICA
Para realizar Amnioinfusion en Oligoamnios
Para realizar Amniodrenaje en Polihidramnios
Gracias por su
atención

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 Mediados siglo XX se inician intentos para

En los años 70 se desarrollaron equipos

En los años 80 se intensifican los

Finalmente en los años 90 se desarrolla el

La vigilancia fetal consiste en determinar el

 Curva de incremento de altura uterina

 Índices antropométricos (CC/CA, y LF/CA)

 Estimación del peso fetal

Gracias al uso de la ecografía y a la

EQUIPOS: En la actualidad los ecógrafos

 En el primer trimestre del embarazo es

 Se usa percentil 95 para EG: 10 sem es 2.2 y

La misión de la ecografía en esta fase de la

 Al utilizar una sola variable biofísica fetal

 Este dilema diagnóstico se resolvió

 Con la ecografía Doppler, es posible

 La ausencia de velocidad telediastolica en las

Hoy se sabe que las alteraciones de la

Se realiza entre las 10-14 semanas por vía

Es la técnica de elección en la mayoría de

También se pueden detectar problemas genéticos,

La biopsia de corión tiene un índice de más del

Algunos especialistas hacen esto en el momento

Dependiendo del lugar donde la placenta esté

 Es la punción del saco amniótico mediante una aguja fina

 Es por ahora el único método diagnóstico 99.99% eficaz en

 Las células fetales también pueden ser utilizadas para

 El líquido se coloca en medios especiales y se

 Esto nos permite detectar enfermedades

 Este tipo de enfermedades no se ven en un cariotipo

 El procedimiento más utilizado es el PCR, que

Asimismo existen otros posibles riesgos, como

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