UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CÁTEDRA DE HEMATOLOGÍA
CICLO 2019 - II

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Y ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Introducción
Definición
Fisiopatología
Etiología
Cuadro Clínico
Diagnóstico
Tratamiento
Evolución y Pronóstico
INTRODUCCIÓN
 DEFINICIONES

1. ANEMIAS MACROCÍTICAS
Conjunto de anemias caracterizadas por presentar GR con VCM ˃ 100 fL.
2. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Conjunto de anemias macrocíticas caracterizadas por presentar defectos
en la síntesis de ADN.
3. ANEMIAS PERNICIOSAS
Conjunto de anemias macrocíticas megaloblásticas caracterizadas por
presentar etiología asociada al déficit de Factor Intrínseco de Castle (FIC)
4. ANEMIAS POR ENFERMEDAD CRÓNICA
Conjunto de anemias hipoproliferativas con sideremia baja y depósitos de
hierro repletos en un paciente con patología asociada a inflamación
crónica, infección crónica o cáncer.
DEFINICIONES
 DEFINICIONES

MACROCITOSIS MEGALOBLASTOSIS:
*Macro-ovalocitosis
*Anisocitosis
Eritropoyesis *Poiquilocitosis
Ineficaz
 FISIOPATOLOGÍA
Metabolismo de la Vitamina B12

INTERVIENEN:

1. Tracto Gastrointestinal
(Estómago-Duodeno-Íleon)
2. HCl, Pepsina
3. Proteínas R (Haptocorrina)
4. Proteasas Pancreáticas
5. Transcobalamina II (TC II)
6. Receptores de Cubilina
 FISIOPATOLOGÍA
Metabolismo de la Vitamina B9

INTERVIENEN:

1. Tracto Gastrointestinal
(Duodeno-Yeyuno)
2. Glutamato Carboxipeptidasa II
3. 5 – MTHF
4. Albúmina
5. Proteína ligadora de Folato
ROL DE LAS VITAMINAS B12 Y B9
ROL DE LAS VITAMINAS B12 Y B9
VITAMINA B12 vs VITAMINA B9
VITAMINA B12 vs VITAMINA B9
ANEMIAS MACROCÍTICAS
NO MEGALOBLÁSTICAS
 ANEMIAS MACROCÍTICAS MEGALOBLÁSTICAS
NO ASOCIADAS A VITAMINA B12 NI ÁCIDO FÓLICO
ANEMIAS MACROCÍTICAS MEGALOBLÁSTICAS
POR DÉFICIT DE VITAMINA B12
ANEMIAS MACROCÍTICAS MEGALOBLÁSTICAS
POR DÉFICIT DE VITAMINA B12
ANEMIAS MACROCÍTICAS MEGALOBLÁSTICAS
POR DÉFICIT DE VITAMINA B12
ANEMIAS MACROCÍTICAS MEGALOBLÁSTICAS
POR DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO
ANEMIAS MACROCÍTICAS MEGALOBLÁSTICAS
POR DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO
 CUADRO CLÍNICO GENERAL

La clínica asociada al déficit de Cbl y AF se debe al fallo en la

síntesis del ADN en tejidos de elevada regeneración celular como
la médula ósea, las mucosas, la piel y el tracto gastrointestinal.

Los síntomas, igual que la instauración del déficit, son de

aparición lenta y progresiva: años en el caso de Cbl y meses en el
caso de AF.

Los pacientes presentan clínica de síndrome anémico: astenia,

mareo no rotatorio, debilidad muscular, cefalea y palidez.
 CUADRO CLÍNICO
CARACTERÍSTICO

Tinte ictérico leve, glositis de Hunter, disminución de la capacidad de concentración

y alteraciones neurológicas, afectando principalmente al equilibrio.

Las alteraciones neurológicas específicas del déficit de Cbl19,21 son:

1. Degeneración medular subaguda por afectación de los cordones posteriores de
la médula espinal, que se traduce en alteraciones de la sensibilidad propioceptiva y
vibratoria. Los pacientes presentan una afectación simétrica de las extremidades,
siendo mayor en los miembros inferiores. Se caracteriza por inestabilidad de la
marcha y parestesias. Las lesiones son visibles mediante resonancia magnética.

2. Demencia, irritabilidad y signos extrapiramidales por afectación periférica y

degeneración axonal central. Esta clínica es reversible tras el tratamiento.

El déficit de Cbl también favorece el desarrollo de osteopenia y osteoporosis,

aumentando el riesgo de fractura aplastamiento vertebral y de cadera.
CUADRO CLÍNICO
CARACTERÍSTICO
 DIAGNÓSTICO

1. BUENA ANAMNESIS
2. EXAMENES AUXILIARES:

*1. Hemograma:

- Hb descendida con un VCM > 100 fl.

- Cifras de HCM, concentración de Hb corpuscular; ADE y reticulocitos
normales.
- En las fases de anemia establecida puede aparecer leucopenia leve y
trombocitopenia, aunque en los déficits de larga evolución es frecuente
la presencia de pancitopenia grave, con cifras de Hb < 5 g/dl y VCM >
120 fl.
- Los datos del hemograma pueden estar poco alterados o incluso
normales si se asocia AF, talasemia minor o ATC.
 DIAGNÓSTICO

1. BUENA ANAMNESIS
2. EXAMENES AUXILIARES:

*2. Morfología de sangre periférica: se aprecia macrocitosis y

ovalocitosis. En la serie blanca son característicos los
neutrófilos hipersegmentados o pleiocariocitos (> 5% de los
neutrófilos). Puede acompañarse de alteraciones nucleares
del resto de celularidad de la serie blanca y de anisotrombia.
La AM no genera signos de displasia celular.
 DIAGNÓSTICO

1. BUENA ANAMNESIS
2. EXAMENES AUXILIARES:
 DIAGNÓSTICO

1. BUENA ANAMNESIS
2. EXAMENES AUXILIARES:

*3. Bioquímica: es muy típica la alta cifra de LHD.

Además puede haber elevación de la bilirrubina y
lisozima, con descenso de la haptoglobina, debido a la
hemólisis intramedular por hematopoyesis ineficaz con el
correspondiente acortamiento de la vida media de los
hematíes.
 DIAGNÓSTICO

1. BUENA ANAMNESIS
2. EXAMENES AUXILIARES:

*4. Biopsia o aspirado de médula ósea: hoy día no es una prueba estándar
para el estudio de anemia macrocítica, limitándose su realización a las
situaciones en las que se carece de diagnóstico o existen dudas claras
sobre su etiología. En el caso de anemia por déficit de Cbl o AFo se
observa hiperplasia eritroide con gigantismo celular (megaloblastos) y
asincronía madurativa núcleo-citoplasma, con núcleo inmaduro y
citoplasma con maduración adecuada. Son típicos los signos de
eritropoyesis ineficaz (anillos de Cabot, cuerpos de Jolly, punteado
basófilo), observándose megacariocitos grandes no formadores de
plaquetas. Los depósitos de hierro están aumentados.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS
 TRATAMIENTO

Los pacientes con déficit de B12 y/o AFo, con o sin AM o síntomas
neurológicos, deben recibir tratamiento para restaurar los niveles
normales, aunque es necesario buscar la etiología y tratarla.

Al iniciar un tratamiento empírico es importante asociar Cbl y AFo,

evitando administrar únicamente AFo ya que, si es un déficit de Cbl,
puede aparecer clínica neurológica.

La transfusión de hematíes se debe reservar para situaciones de

inestabilidad hemodinámica, cardiopatía isquémica o insuficiencia
cardiaca
 TRATAMIENTO

Suplementos de AFo
El AFo se administra por vía oral: de 1 a 5 mg diarios durante un
mínimo de 3-4 meses o hasta reestablecer los niveles séricos
normales. En la terapia preventiva, como en la gestación o en el
alcoholismo crónico, es suficiente con 200 mcg diarios.

Suplementos de B12
La dosis de vitamina B12 debe ser de 1.000 mcg en inyección intramuscular diaria
durante 7-14 días, seguido de 1.000 mcg semanales hasta que se corrija la anemia,
finalizando con una dosis de 1.000 mcg mensuales o bimensuales de
mantenimiento y monitorización de niveles. En casos menos graves puede ser
suficiente el tratamiento diario durante siete días, seguido del semanal durante tres
semanas, continuando con un mantenimiento basado en los niveles séricos
 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Tras iniciar el tratamiento intramuscular los niveles

de lactatodeshidrogenasa y bilirrubina, la
megaloblastosis y las cifras de reticulocitos
mejoran precozmente.

La hemoglobina aumenta a los 10 días de

tratamiento, siendo los síntomas neurológicos los
últimos en responder.
 ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA
DEFINICIÓN y FISIOPATOLOGÍA

ANEMIAS POR ENFERMEDAD CRÓNICA

Conjunto de anemias hipoproliferativas con
sideremia baja y depósitos de hierro
repletos en un paciente con patología
asociada a inflamación crónica, infección
crónica o cáncer.
ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA
ETIOLOGÍA
 ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA
DIAGNÓSTICO

*ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA O MICROCÍTICA HIPOCRÓMICA

*ENFERMEDAD DE FONDO
*SIDEREMIA BAJA
*DEPÓSITOS DE HIERRO REPLETOS

La capacidad total de fijación de hierro sérica (TIBC) tiende a aumentar con la depleción de los
depósitos de hierro y a disminuir con su repleción. En la AEC, los niveles de TIBC son bajos
porque los depósitos de hierro están repletos y porque, como reactante de fase aguda, existe
una reducción de la transferrina en respuesta al estrés tanto agudo como crónico.

La ferritina sérica es probablemente el mejor indicador bioquímico del estado de los depósitos
de hierro. Permite el diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica en gran parte de casos,
pero su sensibilidad es limitada en pacientes con infección, inflamación y/o neoplasia. En ellos
la ferritina puede ser un reactante de fase aguda y mostrar niveles normales o elevados incluso
en presencia de ferropenia, con frecuencia asociada a la AEC
 ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA
TRATAMIENTO

*El mejor tratamiento de la AEC es la terapia y eventual control de la enfermedad subyacente,

recuérdese que el grado de anemia refleja el grado de actividad de la enfermedad asociada

*El tratamiento con EPO suele comenzarse a una dosis inicial de 100 U/kg por vía subcutánea 3
veces en semana.

Si no existe respuesta en 8-10 semanas se debe aumentar la dosis a 150 U/kg. La dosis semanal
única de 40.000 U/kg de EPO es probablemente de eficacia similar. Se debe asociar siempre al
tratamiento con EPO un suplemento de sulfato ferroso de 325 mg/día (motivos ya comentados). En el
tratamiento con EPO de los pacientes con AEC no se han observado los efectos adversos descritos
en los pacientes con insuficiencia renal tratados con EPO (crisis comiciales, empeoramiento de la
hipertensión arterial)1. El aporte de hierro aislado no es eficaz en la AEC1,3 y está sólo justificado
como coadyuvante de la respuesta al tratamiento con EPO.
GRACIAS