CURS III

CHIRURGIA MAINII

Dr. Dorin Dorobantu

Compartimentul de Chirurgie Plastica si
Microchirurgie Reconstructiva
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Tirgu
Mures
 ELEMENTE DE
TRAUMATOLOGIE A MAINII
✔ Mana
- organ de expresie si de recunoastere stereognozica a
obiectelor
- asigura interactiunea cu mediul inconjurator
actiune de comunicare
■ Traumatismele mainii afecteaza:
◼ -abilitatea pacientului de a inteactiona cu mediul
◼ -capacitatea de comunicare
■ Rareori sunt Life-saving ,frecvent life style saving
■ Scopul principal al chirurgiei mainii consta in restaurarea
structurilor afectate astfel incit sa se apropie de fiziologic
■ Obtinerea unei reinsertii socio-profesionale adecvate
■ In chirurgia mainii ,rezultatele depind de :
◼ - varsta pacientului
◼ - mecanismul de producere a traumatismului
◼ -amploarea leziunilor
◼ - statutul social
◼ - gradul de cooperare si motivatia
 EXAMENUL CLINIC AL MAINII
✔ Diagnosticul corect al leziunilor mainii incepe cu o
examinare atenta avand la baza o buna cunoastere
a anatomiei locale
 EXAMENUL CLINIC AL MAINII
✔ Inervatia mainii

Nervul radial

Nervul radial
Nervul ulnar

Nervul ulnar

Nervul median Nervul median

Fata volara Fata dorsala

 EXAMENUL CLINIC AL MAINII
✔ Vascularizatia mainii
 EXAMENUL CLINIC AL MAINII
✔ Sistemul osos
 EXAMENUL CLINIC AL MAINII
Inspectia
⦿ se face concomitent cu palparea:
◼ -anterior,posterior,
◼ -borduri (radial,ulnar)
⦿ -se urmareste
◼ -atitudinea,posturi vicioase,
◼ -malrotatii (degetele converg in cascada spre tuberculul
scafoidului,policele aflindu-se in adductie si in flexie 30* in
articulatia interfalangiana),malpozitii,
◼ - modificari de relief (tumefactii ,colectii ,atrofii musculare )
◼ -pielea-culoare, temperatura, suplete, cicatrici, aderente,
modificari trofice - plagi – localizare, profunzime, structuri
interesate, contaminare, singerare, defecte tegumentare
◼ - amputatie –nivel ,tip (oblic ,transversal )
◼ -starea unghiei si patului unghial -,tumori ,ulceratii
 EXAMENUL CLINIC AL MIINII
◼ -vascularizatia
◼ –deget alb si rece –leziune arteriala

◼ - deget albastru si plin – staza venoasa

◼ -puls la a. ulnara si radiala.

◼ - testul Allen

◼ - testul de reumplere capilara

⦿ Obiectivarea starii de circulatie se face prin arteriografie,examen

dopler

◼ - starea scheletului
◼ - devieri in plan sagital sau transversal

◼ - malrotatii,malpozitii
 MOTILITATE PASIVA
■ -ARC
◼ - flexie 70-90 *
◼ - extensie 60-80*
■ -ATM
◼ - abductie 50-70*
◼ - adductie 70*
◼ - antepulsie 40-70*
◼ - retropulsie 10*
■ -AMF
◼ - flexie 90-100*(110 pt dg V)
◼ - extensie 10-20*
◼ - lateralitate
■ - AIFP
◼ - flexie 120*
◼ - extensie 10*
■ -AIFD
◼ - flexie 60-80*
◼ - extensie 5-20*
 MOTILITATEA ACTIVA
✔ pune in evidenta prezenta miscarii, amplitudinea,
forta.
✔ efectuarea unei miscari contra aplicarii unei presiuni
din partea examinatorului se poate cuantifica pe o
scala
0- fara miscare
1- muschiul se contracta dar nu apare miscare
2- este prezenta miscarea in sensul gravitatiei
3- este prezenta miscarea contra fortei de
gravitatie
4- miscarea este posibila contra rezistentei dar
fara forta
5- miscare posibila cu forta normala
TESTAREA MUSCHILOR MAINII
Testarea muschilor extrinseci
■ - muschii extensori comuni degete II-IV -prin extensia
AMF
■ - muschiul extensor propriu dgII,respectiv extensor propriu
dg.V permit extensia dg II si V cind celelalte degete sint
flectate

Testarea muschilor intrinseci

- Muschii interososi si lumbricali
- permit flexia AMF si extensia AIF
- abductia (interososi dorsali )si adductia
degetelor(interososi volari)
 TESTELE VERDAN
✔ –pentru testarea tendoanelor flexoare profunde
si superficiale
- flexorii superficiali dg. 2-5 sint examinati blocind
celelalte degete pe masa de examinat ,se solicita
pacientului sa efectueze flexia AIFP la dg.
examinat
- flexorii profunzi dg.2-5 se examineaza blocind
toate dg. la nivelul AIFP si se solicita pacientului
sa efectueze flexia din AIFD
✔ -pentru police
- flexorul lung de police asigura flexia falangei
distale cind articulatia MF este fixa in abd si
extensie
- extensorul lung permite retropulsia si extensia
falangei distale de police
- tendonul. lung abd. si scurt extensor fac abd. si
extensia falangei proximale a policelui
TESTELE VERDAN
 TESTAREA POLICELUI
✓ flexorul lung de police asigura flexia
FD
✓ lungul extensor permite retropulsia
si extensia FD
✓ lungul abductor si scurt extensor fac
abductia si extensia FP

✓ muschii hipotenari –participa la

abductia si adductia degetului 5
✓ muschii tenarieni – participa la
efectuarea pense pulpo –pulpare si
unghiale
 TESTAREA SENSIBILITATII
⦿ -pierdera
sensibilitatii duce la excluderea functionala a
segmentului.

⦿ Pentru testarea corecta a sensibilitatii se exclude

controlul vizual .se evita mobilizarea degetelor care ar
duce la reperare pe cai proprioceptive si se fac testari
succesive.

de sensibilitate –tactila fina –se testeaza cu un

⦿ Tipuri
tampon de vata
 TESTAREA SENSIBILITATII
⦿ Testul Weber –se testeaza
distanta la care cele doua virfuri ale
compasului se percep separat.
⦿ ( 2-4 mm la pulpa dg. ,6-8 mm
palma ,8-10 fata dorsala mina cind
distanta este de 12-15 mm atunci
lipseste sensibilitatea
discriminativa)

⦿ - Testul Seddon –stereognozia (

identificarea cu ochii inchisi a unor
obiecte in raport cu forma lor.)
⦿
⦿ -Testul picking up cronometrizat –
se apreciaza in ce interval de timp
poate aduna pacientul o serie de
mici obiecte asezate pe masa
 TESTAREA SENSIBILITATII
⦿ Testul de sensibilitate termica -se apreciaza cu doua eprubete cu apa
calda/rece
⦿ Testul de sensibilitate vibratila – se foloseste un diapazon
◼ la 30 hz corpusculul Meissner( este primul reinnervat)
◼ la 256 hz corpusculul Pacini (este ultimul innervat)

⦿ Testerea sensibilitatii dureroase se evalueaza prin intepaturi cu

acul.Pacientul trebuie se evalueze diferenta senzatiei de intepatura fata de
atingere

⦿ Obiectivarea reinnervarii se realizeaza prin

◼ -semnul Tinel- se percuta traiectul nervului si apar senzatii de fulguratii
in distal.Testul se pozitiveaza la 3 spt de la repararea nervoasa si ramine
astfel 2,5 luni.Percutia dinspre distal spre proximal indica nivelul
leziunii,percutia dinspre proximal spre distal indica nivelul progresiei
reinnervarii
◼ - electromiograma –recuperarea electromiografica precede semnele
clinice de reinnervare
 PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL
✔ toaleta chirurgicala primara(toaleta chimica si
chirurgicala)
✔ - debridare-excizia tesuturilor
compromise,deschiderea fasciei
✔ - conservarea innervatiei si a venelor dorsale ale
mainii
✔ -plagile simple se pot sutura direct in primele 6
ore
✔ - plagile contuze se debrideaza apoi se sutureaza
la 24-48 ore
✔ - plagi complexe –hemostaza ,osteosinteza
,reparare tendoane si nervi,reparare vase
,acoperire cutanata –in urgenta sau urgenta
aminata .
✔ - profilaxia tetanosului
 ANESTEZIA IN CHIRURGIA MAINII
✔ depide de sediul traumatismului ,durata operatiei,starea
generala ,gradul de cooperare

✔ Tipuri de anestezie
-anestezie locala ,
- regionala –de preferat (creste gradul de siguranta si
prezinta aplicabilitate crescuta la nivelul membrului
superior)
-blocuri nervoase-interscalenic ,axilar,medio humeral
-anestezie regionala intravenoasa sub banda Esmarch
prin injectarea a 30-40 ml xilina 0,5%-pentru operatii
de max 40 min

✔ Interventiile chirurgicale la nivelul miinii se fac in camp

exang prin folosirea garoului ( turniquet )
⦿ Pansamentele in chirurgia mainii

◼ -sa fie absorbante,antiseptice,sa asigure un mediu de vindecare

apropiat de cel fiziologic
◼ -sa se efectueze cu compresie medie,sa fie comfortabile,
◼ -sa permita monitorizarea extremitatii operate
◼ -sa permita elevarea postoperatorie si mobilizarea dinamica

⦿ Elevatia mainii
◼ -scade edemul
◼ -scade hemoragia postoperatorie
◼ - favorizeaza drenajul venos
EVALUAREA CAPACITATII DE
MUNCA IN FUNCTIE DE
TRAUMATISMELE MAINII
⦿ Evaluarea capacitatea de munca depinde de –varsta
pacientului,profesie,status psihic,loc de munca,leziunea initiala
◼ -pierderea mainii dominante-dreapta -65%,-stanga 52%
◼ -paleta metacarpiana cu anchiloza ARC -65%
◼ - pierderea a policelui-50%
◼ - pierderea a patru degete 50%
◼ -sectiunea tendoanelor flexoare –police 8%,index3%
◼ -sectiunea tendoanelor extensoare-police 6%,index 2%
 RECUPERAREA MAINII
⦿ in orice trauma de mana este important timpul scurs de la accident pana la
instaurarea tratamentului
⦿ Recuperarea functiilor mainii implica –recuperarea prehensiunii,
sensibilitatii, gnozia, functia sociala
⦿ Prehensiunea de finete,de precizie si de forta impune integritate motorie,
senzoriala, supletea si mobilitatea elementelor de suport si a celor de
acoperire
⦿ Pentru obtinerea prehensiunii sint necesare:
◼ -cel putin doua elemente oponente functionale
◼ - cel putin unul din ele sa fie mobil
◼ - sa existe sensibilitate
⦿ Prevenirea sechelelor
◼ - tratament corect,prompt,in urgenta
◼ - intretinerea mobilitatii si supletii articulare
◼ - evitarea complicatiilor tegumentare
⦿ Valoarea tegumentelor la mana
◼ -mana nu are tesuturi “de umplutura”
◼ -mana nu prezinta exces tegumentar
◼ -pe fata volara lipsesc glandele pilosebacee,pielea este aderenta la structurile
profunde si prezinta un grad de fixitate
◼ -pe fata dorsala a mainii exista aparenta mobilitate tegumentara
◼ -mana prezinta toate tipurile cunoscute de sensibilitate
⦿ Acoperirea defectelor cutanate se face cu lambouri sensibile
◼ -daca este posibil-sutura directa
◼ -grefe de piele
◼ -lambouri de vecinatate (cross finger)
◼ -lambouri regionale (lambou radial)
◼ -lambouri transferate liber
⦿ In cazul plagilor intens contaminate se va acoperi defectul tegumentar urmind ca
repararea elementelor profunde sa se faca secundar
⦿ Inciziile la nivelul mainii trebuie sa respecte anumite reguli
◼ - sa respecte liniile Langer
◼ - sa nu compromita returul venos
◼ - sa nu creeze lambouri avasculare sau insensibile
◼ - nu se fac incizii perpendicular pe pliul de flexie
 LEZIUNILE OSTEARTICULARE
✔ Exista o diversitate foarte mare de fracturi
✔ Diagnosticul de fractura se stabileste pe baza
semnelor
–de probabilitate - echimoza
- deformarea regiunii
- durere vie in punct fix
- impotenta functionala
-de siguranta – ( cautate fara a agrava leziunea )
mobilitate anormala in focarul de fractura ,crepitatii
osoase ,intreruperea continuitatii
osoase,netransmiterea miscarii.

- de certitudine –radiografia miinii in trei incidente

–fata/profil/oblic
 FRACTURILE CARPULUI
✔ Dintre oasele carpiene cel mai des fracturat este
scafoidul apoi semilunarul
Fractura de scafoid
✔ Are loc cel mai adesea prin cadere pe mana in
hiperextensie
 FRACTURILE CARPULUI
✔ Simptomatologie:
tumefiere,durere,
sensibilitate la palpare în
tabachera anatomică
✔ Examenul radiologic-3
incidenţe : faţă, profil,
pozitia de scris
✔ Totuși, dacă fractura nu
este deplasată, radiografiile
realizate timpuriu (în prima
săptămână) pot să nu
evidențieze nici o leziune
 FRACTURILE CARPULUI
✔ Tratament:
a) ortopedic : aparat gipsat antebrahio-palmar,
prinzând şi falanga proximală a policelui, cu policele
în abducţie 6 -12 săptămâni
b) chirurgical : este indicat cand apare
deplasarea ( suruburi Herbert)
 FRACTURILE METACARPIENELOR SI
FALANGELOR
✔ Survin prin traumatisme directe si indirecte si
sunt insotite de distrugeri de tesuturi moi
✔ Diagnostic
✔ Clinic - semne de probabilitate si de certitudine
✔ Radiologic- in cel putin 2 incidente

✔ - sediul fracturii: 1/3 medie cu traiect oblic;

angulatie a frag inferior.
✔ - clinic: durere locala, edem, impotenta
functionala completa deget,semn Verneuil
✔ - Rx: incidenta oblica
✔ -
 FRACTURILE METACARPIENELOR SI
FALANGELOR
tratament: - atela ghipsata anterioara
- reducere ortopedica:tractiune in ax si
presiune pe varful unghiulatiei
- chirurgical: fracturi ireductibile, instabile,
deschise, a mai multor metacarpiene
- abord pe cale dorsala, printre tendoanele extensori,
brosaj intramedular anterograd
brosaj intramedular retrograd (Campbell), 2 brose
incrucisate, cerclaj
FRACTURILE METACARPIENELOR
SI FALANGELOR
✔ Tratamentul nechirurgical pentru
-fracturi fara deplasare ale metacarpiene sau
falange
-multe din fracturile bazei metacarpiene chiar cu o
anumita deplasare
- anumite fracturi extraarticulare ale mc1 sau
falangelor policelui (din cauza independentei lui ca
raza digitala este acceptabil o anumita deformare
ce nu cauzeaza diformitati )
-fracturi ale gitului metacarpienelor cu deplasare
palmara minima .

✔ – reducere inchisa si imobilizare aparat gipsat 3-6

saptamini
FRACTURILE METACARPIENELOR
SI FALANGELOR
⦿ Tratamentul chirurgical

◼ – reducere inchisa si fixare cu brose Kirschner se adreseaza

◼ – fracturi intraarticulare ale bazei policelui
◼ -fracturi transverse sau oblice ce pot fi reduse inchis
◼ -fracturi ale gitului sau corpului mc sau falange cu un anumit grad de
angulare

◼ - reducere deschisa si fixare interna

◼ – fracturi ireductibile ortopedic sau instabile
◼ - fracturi spirale sau oblice insotite de malrotatii
◼ - fracturi intraarticulare
◼ - fracturi deschise cu sau fara pierderi de substanta osoasa
 FRACTURA METACARPIANULUI I
✔ Fracturile bazei
- fractura Bennet
- fractura Rolando

✔ Diagnostic: edem,tumefiere
durere, impotenta
functionala, limitarea
opozitiei policelui
 FRACTURA METACARPIANULUI I
✓ Tratament – ortopedic sau chirurgical pentru a nu
afecta functiile policelui.
 FRACTURILE DE CAP DE MC
✔ O lovitura directa in capul
metacarpianului determina o
fractura transversala a
acestuia
✔ MC IV si V (fractura boxerului)
✔ Tratamentul: - reducere
ortopedica ( suruburi ,placute
in “ T” ,”Y “ , brose Kirschner )
- imobilizare 3-5
saptamani
FRACTURILE DE CAP DE MC
 FRACTURI DE CORP SI BAZA
METACARPIENE
⦿ –transversale, oblice, cominutive
⦿ tratament – ortopedic – reducere
inchisa si imobilizare
⦿ - chirurgical – reducere
inchisa si fixare
⦿ - reducere deschisa si
fixare – brose “K” , brose “K” si cerclaj
,fixare intramedulara ,surub de
compresie intramedulara ,placa si
suruburi,cerclaj la 90*
⦿ - fractura cominutiva sau
cu pierderi de substanta osoasa – fixator
extern
⦿ - distantier urmat de grefon de os (
iliac ) in timpul operator urmator.
⦿ - fractura de baza MC – mai rare pt.
metacarpienele 2-3 ,datorita mobilitatii
scazute, fracturi mc 4,5 –fracturi luxatie
- tratamentul ortopedic –cel mai frecvent
⦿ -chirurgical – fracturi deschise cu sau
fara deplasare
FRACTURILE FALANGELOR

⦿ Mecanismul de producere - cel

mai frecvent cel direct

⦿ Fracturi cominutive sau

intraarticulare
 FRACTURILE FALANGELOR

⦿ falanga distala – frecvent prin zdrobire - fracturi

cominutive cu devitalizarea tesuturilor moi
⦿ Tratament chirurgical
– eschilectomie ,excizie si inchidere cu refacere de
matrice unghiala .Fragmentele mari se fixeaza sau
se trateaza ortopedic in cazul fracturilor inchise
⦿ falangele 1,2 – trasee de
fractura transversale, oblice,
cominutive

⦿ Tratament
◼ – reducere inchisa si
imobilizare
◼ - reducere deschisa si fixare
cu brose “K” ,surub ,fixare
intramedulara ( brosele pot
strabate aif dar nu amf )
■ tractiune continua transosoasa sau
fixator extern pentru fracturi
cominutive sau intraarticulare
FIXATOR EXTERN
IMOBILIZAREA MIINII
⦿– atelele gipsate sau din plastic au un rol
important tratamentul fracturilor – in cazul in
care este folosita pentru mentinere unei
reduceri atela trebuie sa depaseasca o
articulatie proximal si una distal de focarul de
fractura
⦿ - in cazul folosirii broselor “Kirschner” este
necesar si imobilizarea externa
⦿ - atela trebuie sa depaseasca ARC pentru a bloca
forta flexorilor ce pot duce la deformari
⦿ - imobilizarea se face in pozitie de repaus ( in
care se minimalizeaza contractura articulatiilor )
– flexie amf 70-90* ,extensie aif 0-10* , abd.
palmara a policelui
 COMPLICATIILE FRACTURILOR
■ maluniune cu angulare , scurtare, malrotatie
■ maluniune intraarticulara, pseudartroze
■ adeziunea tendoanelor la calus , disfunctie m.
interososi
■ infectia
■ aparitia hematomului postfractura poate duce la
aparitia compresiei in lojile muschilor interososi ce
duce la ischemie si retractia musculara
 LEZIUNILE
MUSCULOTENDINOASE
⦿ Tratamentul leziunilor tendoanelor ,in special al
tendoanelor flexoare trebuie facuta numai de catre un
chirurg cu experienta in chirurgia miinii- de obicei un
chirurg de chirurgie plastica – pentru a obtine un rezultat
cit mai bun.

⦿ Daca nu exista un astfel de chirurg plaga va fi toaletata

sau chiar inchisa si pacientul este trimis la un centru
specializat.
LEZIUNILE MUSCULOTENDINOASE
⦿ Leziunile tendoanelor complicate cu distrugeri sau
avulsii ale tesuturilor ce le acopera sau intens contaminate
nu se repara primar ,pentru acestea prioritatea este
debridarea si acoperirea plagii urmind ca repararea
tendoanelor sa se faca secundar.

⦿ Nu toate leziunile necesita tratament chirurgical

◼ – rupturile ale benzilor centrale a tendoanelor extensoare la
nivelul falangei medii sau distale pot fi reparate prin
imobilizare.
◼ Aceasta se poate face datorita excursiei scurte a aparatului
extensor.De asemenea la pacientii in virsta sau cu probleme
mintale unde repararea creste riscul de a compromite functiile
ramase ale miinii.
 REPARAREA TENDOANELOR
✔ Repararea primara in primele 24 ore de la accident
✔ Repararea se poate face:
– urgenta aminata in primele 72 ore ,
– urgenta primara intirziata de la 72 ore la 10-14 zile,
– secundara precoce 10-14 zile ,
– secundara tardiva dupa 2 luni de la accident.

✔ De mare importanta este contaminarea bacteriana a

plagii, ranile muscate sint cunoscute pentru ca dezvolta
infectii.
✔ In acest caz tendoanele se repara secundar
✔ Leziunile provocate de striviri sau avulsii pot cauza
ischemii ce scad mecanismele de aparare si in acest caz
tendoanele nu se repara primar.
TEHNICA REPARARII TENDOANELOR

✔ Tehnica repararii tendoanelor

Principii
- alinierea precisa a capetelor
tendoanelor
- tehnica de reparare trebuie sa fie
suficient de puternica sa reziste
la tensiuni locale.
- plasarea suturii in asa fel incit sa
produca o minima trauma
tendonului si tesuturilor din jur.
- cea mai folosita este tehnica
Kessler – foloseste distributia
tensiunii longitudinale in forte de
compresie transversale.Nodul
este plasat intre capetele
tendonului astfel incit este
eliminata posibilitatea de a
impiedica mecanic glisarea
tendonului
 LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE IN
RAPORT CU REPARAREA LOR

✔ Zona 1 -distal de insertia

TFS
✔ In aceasta zona exista numai
TFP
▪ sectiunea TFP duce la
imposibilitataea flectarii
falangei distale
▪ tratamentul este chirurgical-
tenorafie directa
▪ - daca bontul distal este prea
scurt (mai mic de 1-1,5 cm)
sau nu exista se practica
reinsertia transosoasa a TFP
LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE
IN RAPORT CU REPARAREA LOR
✔ Zona 2 – de la zona 1 la pliul palmar
distal
- sectiunea TF duce la imposibilitatae de
flectare a falangei distale si medii in
cazul sectionarii ambelor tendoane.
- scopul repararii este de restabilire a
balantei flexorilor si functiei de flexie a
degetelor.
- se prelungeste incizia pentru a avea o
expunere satisfacatoare – de obicei
leziunile au loc cu degetul in flexie de
aceea zona de sectiune a tendonului
este distal de plaga. Daca este necesar
se deschid si scripetii ( circulari nu
anulari). Se repara daca este posibil
ambele tendoane.Daca nu se repara
doar tendonul flexor profund.
- repararea se face prin tenorafie directa (
primara ,aminata sau secundara ), se
repara si scripetii
LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE
IN RAPORT CU REPARAREA LOR
✔ Zona 3 - de la pliul palmar distal la canalul
carpian
- imposibilitatea flexiei falangei medii sau
distale ( flexia falangei proximle se face si
prin tendoanele m. interososi dorsali )
- in aceasta zona se repara ambele tendoane

✔ Zona 4 - in canalul carpian

- tendoanele sunt compactate intr-un canal
fibros inextensibil ( canalul carpian )
impreuna cu nervul median
- leziunile tendoanelor la acest nivel se pot
asocia cu leziuni ale n. median
- lezarea TF la acest nivel sint mai rare datorita
protectiei oferite de ligamentul carpal
transvers.
- de cele mai multe ori repararea tuturor celer 9
tendoane in canalul carpian nu este posibila
( datorita formatiunii voluminoase ce se
poate forma in canalul carpian )
- se repara numai tfp ale dg. 2-5 si tflp
 LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE
IN RAPORT CU REPARAREA LOR
✔ Zona 5 – la nivelul antebratului
- la acest nivel sint prezante si tendoanele
flexoare. ale ARC.Acestea trebuie reparate
intotdeauna pentru a mentine flexia adecvata a
arc
- de obicei in aceasta zona se insotesc de
leziuni ale n. median/ ulnar cit si deleziuni
vasculare .
- prioritate are repararea tf police , tfp dg. si
tendoanele flexoare de carp.
- In cazul in care nu se poate efectua repararea
primare se repara secundar – repararea poate
necesita grefe de tendon datorita sectionarii
capetelor sectionate.
LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE
IN RAPORT CU REPARAREA LOR
✔ Policele – are 5 zone:
- zona1- insertia TFLP
- zona2- pana la pliul de flexie AMF
- zona 3- in eminenta tenara
- zonele 4,5 - aceleasi ca la degete
REPARAREA TENDOANELOR
 MANAGEMENTUL
POSTOPERATOR
✔ dupa repararea tendoanelor mana
este imobilizata in atela gipsata
timp de 3 spt.
✔ imobilizarea degetelor si a ARC se
face in asa mod incat sa scada
tensiunea in tendoanele reparate
si sa minimalizeze riscul de rupere.
- arc in flexie la 30 * (relaxeaza
muscii antebratului
- amf in flexie la 60* ,
-aif in rectitudine sau relativa
extensie
 MOBILIZAREA PASIVA

✓ de asemenea in cadrul programului de

recuperare este importanta mobilizarea
precoce asistata pe montaj Kleinert ( fir
de nylon trecut transunghial si fixat la
arc prin banda elastica ,permitind
extensie activa si flexie pasiva,
miscarile vor incepe la 72 ore post
operator
 LEZIUNILE TENDOANELOR
EXTENSOARE
✓ apar mai frecvent datorita expunerii mai superficiale
pe fata dorsala a miinii.
✓ sunt structuri mai subtiri ca tendoanele flexoare, de
aceea mai susceptibile la rupturi sau avulsii chiar la
forte mai mici.
✓ lezarea acestora difera de lezarea tendoanelor
flexoare prin aceea ca nu se insotesc de retractia
imediata proximala,de aceea unele se pot trata prin
imobilizare.
✓ exista o balanta delicata intre tendoanele flexoare si
extensoare – de aceea repararea te nu trebuie
aminata.
 LEZIUNILE TENDOANELOR
EXTENSOARE
✔ Exista 9 zone ale tendoanelor extensoare
in raport cu repararea lor.

✔ Zona1 – pina la aifd + Zona 2 la nivelul

falangei medii
- sectiunea sau avulsia TE in apropierea
insertiei distale duce la deformarea “ in
ciocan “ a dg. ( flexia aifd si
hiperextensie aifp )
- se poate trata conservator imobilizarea
F3 in hiperextensie timp de 6
saptamani sau chirurgical

✔ Zona 3 –la nivel aifp + Zona 4 la nivelul

falangei proximale
- leziunea la acest nivel duce la
deformarea “ in butoniera “ a dg. (
flexie aifp si hiperextensie aifd.) – prin
lezarea bandeletei centrale.
- tratamentul operator tenorafie si
refacerea bandeletei centrale.
LEZIUNILE TENDOANELOR
EXTENSOARE
 LEZIUNILE TENDOANELOR
EXTENSOARE
✔ Zona 5 – la nivelul amf –nu se poate extinde
amf
-tratament operator – tenorafie tf

✔ Zona 6 – la nivel metacarpian + Zona 7 –la

nivelul retinaculului extensorilor + Zona 8 la
nivelul antebrat proximal + Zona 9 la nivel
antebrat distal-

✔ - reparare prin tenorafie directa dupa

aceleasi principii generale ca la tendoanele
flexoare.
LEZIUNILE TENDOANELOR
EXTENSOARE
MANAGEMENTUL POSTOPERATOR

■ imobilizare in aparat gipsat timp de 3 spt ,cu arc in

extensie 40-45* si aif in usoara flexie pentru a
preveni redori articulare.
■ si in cazul tendoanelor extensoare este valabil
principiul mobilizarii precoce asistate dupa 72 ore.
 COMPLICATII ALE REPARARII
TENDOANELOR
✓ infectia
✓ ruptura tendoanelor mai ales in primele zile sau la 6-
8 saptamani de la reparare cand incepe activitatea
normala
✓ formarea aderentelor
✓ rigiditatea articulatiilor
 LEZIUNILE NERVOASE
✔ Leziuni ale nervilor la nivelul mainii

- leziuni ale n median/ulnar la nivelul canalului carpian

- leziuni ale nervilor digitali comuni sau proprii, ram
motor n. median la nivelul miinii sau degetelor.

✔ Leziuni ale nervilor cu rasunet la nivelul miinii

leziunile n. median – inalte sau joase,
leziunile n. ulnar – inalte sau joase,
leziunile n. radial
 LEZIUNEA NERVULUI MEDIAN
⦿ – inalte sau joase, proximal sau distal de
originea nervului interosos anterior la
nivelul proximal al antebratului.
⦿ - paralizia joasa
◼ – sint paralizati muschii innervati de n.
median
◼ - musculatura tenara – add. police /
oponent / cap superficial flexor lung
police
◼ - aspectul miinii – “ mina simiana “ – cu
policele in acelas plan cu degetele ,
◼ -aplatizarea eminentei tenare ,
⦿ Aceasta conduce la :
◼ -anestezie in teritoriul periferic al n.
median
◼ - imposibilitatea efectuarii opozitiei
policelui
 LEZIUNEA N. MEDIAN
⦿ In paralizia inalta se adauga
◼ – paralizia m. rotund si patrat pronator , m. flexor radial de carp
,m. flexor dg. 2-3 ,si flexor lung police
◼ -piele luciosa si uscata , unghii friabile , stergere reliefuri dermice.
◼ - mina are acelas aspect clinic la care se adauga imposibilitatea
flexiei dg. 2-3 si police.

⦿ Diagnosticul diferential se face cu

◼ sindroame de compresie a n. median
⚫ – compresie la cot ( sdr. de rotund pronator ) , compresie la
arcada flexorilor,
⚫ – sdr. de canal carpian

⦿ Tratamentul
◼ – neurorafie n. median ( directa sau grefa de nerv )
◼ - operatii paleative pentru – restabilirea opozitiei policelui , flexie
police , restabilire sensibilitatii police
 LEZIUNEA N. ULNAR

⦿ – leziunea josa de n. ulnar

- mina are aspectul
caracteristic de “ grifa ulnara “
,datorita paraliziei m. interososi
,paraliziei m. eminentei
hipotenare , paraliziei m. add.
police
- la inspectia mainii
◼ – lipsa prizei laterale dg. 4-5 ,
absenta abd. add degetelor. ,
hiperextensie amf. dg 4-5
◼ - Atrofia spatiilor interosoase si
eminentei hipotenare ,
◼ -deficit senzorial interitoriul
periferic al n. ulnar -piele
lucioasa si uscata , unghii
friabile , stergere reliefuri
dermice .
 LEZIUNEA N. ULNAR
⦿ - in leziunea inalta se adauga si
◼ paralizia m. flexor ulnar de carp - deficit de inclinare ulnara
◼ paralizia tf. dg. 4-5 – lipsa flexiei dg.4-5

⦿ Diagnosticul diferential se face cu

◼ sindroame de compresie ale n. ulnar
⚫ - sdr. canal cubital – la cot, compresie sub fascia Osborn
⚫ - sdr. canal Guyon

⦿ Tratamentul
◼ - neurorafia n. ulnar ( directa sau grefa )
◼ - operatii paleative – refacere pensa laterala
 LEZIUNEA N. RADIAL
✔ Clinic aspectul de mana in ”gat de lebada “
◼ imposibilitatea extensiei degetelor si policelui
◼ imposibilitatea extensiei ARC
◼ anestezie fata dorsala mina si antebrat.
 LEZIUNEA N. RADIAL
✔ Diagnosticul diferential se face cu
✔ sdr. de compresie
✔ – sdr. de canal radial (sdr. de nerv interosos
posterior)
✔ - sdr. de compresie la arcada Frohse
✔ Tratamentul
✔ – neurorafie ( directa sau cu gerfa )
✔ - operatii paleative de reconstructie a extensiei
ARC si degete.
 INGRIJIRI POSTOPERATORII
✔ dupa interventii in chirurgia miinii

✔ imobilizare pe atela pentru 21 zile cu

- ARC in flexie de 20-30*
- flexie AMF 40-60*
- relativa extensie a articulatiilor interfalangiene
✔ elevatia miinii- scade edemul , scade hemoragia
postoperatorie , favorizeaza drenajul venos
✔ pansament local zilnic sau la interval de citeva zile
✔ pansament steril pe linia de sutura
✔ suprimarea la 12-14 zile a firelor si imobilizarii (
infuntie de situatii particulare)
 MALADIA DUPUYTREN
✔ este o afectiune fibroproliferativa benigna, cu
etiologie si patogeneza incomplet elucidata
✔ Apare mai frecvent la persoanele peste 50 de ani, in
special la barbati
✔ Exista anumite conditii asociate frecvent cu boala
Dupuytren ( marii fumatori, etilismul cronic, diabetul
zaharat, epilepsia)
✔ In literatura de specialitate apar mentionate asocieri
intre boala Dupuytren si anumite expuneri la vibratii
si munca manuala
✔ Exista raportari de cazuri de boala dupa lezarea
chirurgicala a mainii
 MALADIA DUPUYTREN
✔ Elemente de anatomie
 MALADIA DUPUYTREN
✔ este o afectiune cu etiologie incerta, care afecteaza
tesutul conjunctiv al fetei palmare a miinii si dg.
✔ Determina retractia progresiva in flexie a dg.
✔ De regula afecteaza barbati cu virste cuprinse intre
40-60 ani,
✔ Afectiunea se localizeaza mai ales la dg. 4-5, iar in
40% cazuri este bilaterala .
✔ Se poate asocia cu antecedente heredo-colaterale
de MD sau alte afectiuni ( hepatice ,etilism cronic ) .
✔ De asemenea ,in etiopatogenia sa mai sint implicati
factori infectiosi ( bacterieni , virali ), boli de colagen,
microtraumatisme repetate.
✔ Exista situatii cind Maladia Dupuytren se asociaza
cu manifestari plantare ( Lederhose ), sau induratia
corpilor cavernosi penieni ( Peyronnie )
 MALADIA DUPUYTREN
✔ Afecteaza mai frecvent inelarul si degetul mic, mai
putin mediusul
✔ Foarte rar apare la index sau police
✔ Boala progreseaza lent, timp de ani de zile,
alternand cu perioade de acalmie
✔ Afecteaza ambele maini, dar gradul de afectare
difera
✔ Debutul este insidios,marcat de discrete senzatii de
furnicaturi la nivelul palmei
✔ Elementele caracteristice ale bolii Dupuytren sunt:
- nodulul
- corzile
- contractura digitala in flexie
 MALADIA DUPUYTREN
✔ Clasic deformatia apare in urma unei retractii a
aponevrozei palmare si expansiunilor sale, ce
constituie corzi retractile si noduli.
✔ Bridele si nodulii se localizeaza pe bandeletele
pretendinoase si prelungirile lor ducind la puternice
aderente la fata profunda a pieli palmare.
✔ Stadializare (clasificarea Isselin)
- gr.0: nodul pe bandeleta pretendinoasa
- gr.1: unitate nodul – coarda ,cu/ fara afectare
AMF
- gr.2: AMF flectata
- gr 3 : AMF si AIFP flectata
- gr.4 : AMF si AIFP flectate, AIFD flectata sau in
hiperextensie
MALADIA DUPUYTREN
MALADIA DUPUYTREN
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
✓ nu se opereaza pacienti in stadiu evolutiv si in std 0-
1
✓ contraindicatii relative – tulburari –vasculare , trofice
, vasomotorii ,virste avansate ,alcoolism
✓ tratamentul chirurgical consta - aponevrectomia
– larga sau totala – indepartarea fasciei palmare
la nivelul palmei si degetelor
✓ post operator – mana este imobilizata pe atela 3 spt.
cu mobilizare activa precoce.
✓ -aponevrotomie percutanata-
simplu,ieftin,rapid,cu mobilizare imediata,sanse mai
mari de recidiva
✓ -aponevrectomie chimica-injectare hialuronidaza
✓ -mobilizare rapida,risc crescut la manopera,cost
mare,sanse de recidiva mai mici decat la percutanat
MALADIA DUPUYTREN
MALADIA DUPUYTREN
 MAFORMATII CONGENITALE ALE
MEMBRULUI SUPERIOR
✔ Clasificarea malformatiilor congenitale ale membrului superior
1.Deficiente in formarea unor segmente
✔ -transversale (amelia, adactilia, afalangia)

✔ -longitudinale (focomelia)

2.Tulburari de diferentiere (separare) a segmentelor

✔ -sinostoze

✔ -luxatie congenitala a capului radial

✔ -sinafalangism

✔ -sindactilia

✔ -contracturi

3.Duplicatii
✔ -polidactilia policelui

✔ -trifalangism

✔ -polidactilia

4.Hipertrofii-macrodactilia
5.Hipotrofii
6.Sindromul benzilor constructive congenitale
 FOCOMELIA
- deficit longitudinal intersegmentar
- malformatie congenitala majora a membrului superior cu implantarea
mainii direct in trunchi ,brat sau antebrat
-tratamentul:este chirurgical-alungire osoasa, refacere spatii
comisurale, transferuri tendinoase, protezare.
 MANA STRAMBA RADIALA
- clinic: antebrat mai scurt si deviat
radial,cu epifiza distala ulnara
proeminenta.
-cind policele este prezent are deficiente
- Tratamentul:
- conservator in forme usoare,nu se
trateaza adiltii care si-au acceptat
defectul
-chirurgical-dupa virsta de 6 luni-
centralizarea mainii pe
ulna,radializarea mainii
 MANA CLESTE
✔ Despicatura centrala ce imparte mana in doua (despicatura
imparte cele doua metacarpiene centrale ,lipsind una sau mai
multe raze,iar degetele pot fi unite sau libere ,sau lipsesc razele
centrale si mana prezinta un deget radial si unul ulnar
✔ Tratament-chirurgical-osteotomie de rotatie pentru a realiza o
opozitie intre pulpele celor doua degete
⦿ Mana cleste
◼ Despicatura centrala ce imparte mana in doua (despicatura imparte cele
doua metacarpiene centrale ,lipsind una sau mai multe raze,iar degetele
pot fi unite sau libere ,sau lipsesc razele centrale si mana prezinta un
deget radial si unul ulnar
⦿ Tratament-chirurgical-osteotomie de rotatie pentru a realiza o opozitie intre
pulpele celor doua degete
⦿ Sinostoza
◼ fuziunea a doua epifize sau segmente osoase care nu sunt unite in mod
normal.
◼ Congenitala-intre doua oase vecine malformate sudate intr-un bloc
comun cu agenezia articulatiei
⦿ Tratamentul –chirugical-extirparea blocului intre oase

⦿ Sinfalgism
◼ Lipsa de dezvoltare a articulatiei interfalangiene
◼ Clinic-lipsa de mobilitate interfalangiana ,prehensiunea relizindu-se prin
hiperflexie metacarpo-falangiana
⦿ Tratament-chirugical-repozitionare in flexie si artrodeza,artroplastie
SINDACTILIA
 SINDACTILIA
✔ Alipirea partiala sau completa mai mult sau mai
putin strinsa a 2 sau mai multor degete
✔ Sindactiliile embrionare se impart in:
✔ -Sindactilii membranoase largi- individualizarea
degetelor nu mai ajunge la sfirsitul evolutiei
embrionare ,de regulea intereseaza degetele de
mijloc,ultimele ce se separa embrionar
✔ -Sindactilii strinse- mai frecvente,cu alipirea
completa a partilor moi,unghiile si falangele pot fi
unite
✔ Tratamentul
✔ -chirurgical-dupa 6 luni
✔ Nu se opereaza 2 comisuri ale aceluias deget in
acelas timp
⦿ Camptodactilia
◼ Devierea in plan sagital a degetului,prima falanga in flexie dorsala iar a doua
in flexie palmara ireductibila ,frecvent la degetele II si V
⦿ Tratamentul
◼ -chirurgical
◼ -relaxare tendoane extensoare,transfer tendinos,plastii in “Z”

⦿ Clinodactilia
◼ Inclinarea laterala a unuia sau mai multor degete ,aparuta in urma deformarii
condilului,falangei sau malformatiei bazei falangei cu un mic os
supranumerar,situat intr-o parte a spatiului articular si o brida fibroasa de
partea concavitatii
⦿ Tratamentul
◼ -conservator pina la 6 ani
◼ -chirurgical-osteotomie laterala cu scurtarea falangei
⦿ Polidactilia policelui
◼ Exces numeric ,prezenta unuia sau mai
multor degete supranumerare
,complete sau incomplete
⦿ Tratamentul-chirurgical-amputatie si
restabilirea pozitiei policelui,controlul
stabilitatii,lungimii,mobilitatii si a unui
spatiu comisural
⦿ Hiperfalangismul
◼ Prezenta unor falange supranumerare
la nivelul degetelor ,cu exceptia
policelui
◼ Degetul este deviat ulnar,frecvent la
dg II siIII
⦿ Tratament-chirurgical-rezolvarea
deviatiei ulnare,indepartarea falangei
supranumerare
MACRODACTILIA (MEGADACTILIA)
MACRODACTILIA (MEGADACTILIA)

✓ Dezvoltarea disproportionata a unui deget in raport

cu celelalte (in macrodactilia adevarata toate
structurile degetului afectat sint marite)
✓ Se descriu doua forme:
- forma statica- deget mare prezent la nastere care
creste proportional cu celelalte degete
- forma progresiva - la nastere este normal dar
creste mai mult decit celelalte degete
✓ Tratament –chirurgical(reductia degetului pina la
amputarea degetului)
 SINDROMUL DE COMPARTIMENT

✔ Apare ca urmare a cresterii presiunii intr-un spatiu

inextensibil,cu compromiterea circulatiei si
functionalitatii

⦿ Cauzele sindromului de compartiment

◼ -scaderea volumului compartimentului(sutura
fasciei,aplicarea de tractiuni)
◼ -cresterea continutului compartimentului-
singerari,traumatisme,arsuri,injectare,degeraturi,chi
rurgie ortopedica,muscatura de sarpe,infectii,tumori,
◼ -aplicarea de presiune externa-gips circular
compresiv,bandaj compresiv
 SINDROMUL DE COMPARTIMENT
⦿ Diagnosticul sindromului de compartiment
-durerea-primul simptom clinic
-persistenta,progresiva,nu cedeaza la imobilizare si se accentueaza la
mobilizare pasiva a musculaturii antebratului
-lipseste in stadii tardive cind exista ischemie nervoasa
-scaderea sensibilitatii-ischemie nervoasa
-diminuarea fortei de contractie musculara-
⦿ La palpare se evidentiaza lojele antebratului in tensiune
⦿ Diagnosticul diferential-diferentierea intre sindromul de
compartiment ,leziunea nervoasa si leziunea musculara deoarece
coexista in mod frecvent
⦿ -in obstructia arteriala pulsul este absent in timp se in sindromul
de compartiment acesta persista dar e slab
⦿ -testul de mobilizare musculara pasiva este negativ in leziuni
nervoase
 SINDROMUL DE COMPARTIMENT

■ Diagnosticul pozitiv
◼ -masurarea presiunii
intracompartimentale,
arteriografie ,teste doppler
◼ -este obligatorie compararea
membrului afectat cu cel
contralateral
◼ -masurarea presiunii
intracompartimentale se
realizeaza prin:
■ -tehnica infuziei
(Whitesides)
■ - tehnica
cateterismului (Mubarak)
 SINDROMUL DE COMPARTIMENT
⦿ Tratamentul-
◼ decomprimarea de urgenta –incizie longitudinala sinuoasa
sau in “zig zag” pe fata volara a antebratului urmata de
fasciotomie,cu scoaterea completa a musculaturii din fascii.
◼ daca dupa fasciotomie se constata aspectul compromis al
maselor musculare-aspect de carne fiarta-trebuie excizate
◼ se deschid apoi compartimentele fetei dorsale a
antebratului si compartimentele mainii si degetelor
⦿ Sindromul de compartiment reprezinta o entitate
clinica extrem de importanta care trebuie
recunoscuta de urgenta, numai masurile terapeutice
imediate putind salva segmentul afectat
SINDROMUL VOLKMANN
 SINDROMUL VOLKMANN
■ Este considerat un sindrom de compartiment
neglijat
■ Ca urmare a afectarii circulatorii severe se
produc degenerari musculare in treimea medie a
musculaturii antebratului.sint afectate muschii
flexori profunzi de dg II-v,tendonul flexor lung de
police,m rotund pronator
■ Contractura localizata-intereseaza partial
tendoanele flexoare profunde II-V.Contractura in
flexie pe 2 sau mai multe degete,fara tulburari
senzitive.Muschii intrinseci sint putin afectatii
■ Contractura moderata-intereseza tfp degete II-V
,tendonul flexor lung de police,flexoarele digitale
superficiale si tendoanele flexoare ale ARC. De
asemenea exista tulburari de sensibilitatein
teritoriul nervului median si ulnar
■ Contractura severa -include degenerarea
muschilor flexori cit si extensori.sint afectate
toate degetele.Tulburari de sensibilitate in toateb
teritoriile nervoase
SINDROMUL VOLKMANN
 SINDROMUL VOLKMANN
⦿ Tratamentul
◼ –interventii paleative efectuate la cel mult 3-6 luni de la instalarea
sindromului
◼ -rezectia partiala a oaselor carpului si artrodeza
◼ - scurtare radius si ulna si sectionarea tendoanelor flexoare
◼ - tenoplastii de alungire a tendoanelor
◼ - transferuri tendinoase
⦿ Tratamentul complex si rezultatele nesatisfacatoare duc
la concluzia ca solutia ideala in cazul sindromului
Volkmann este preventia sa