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ANEMIAS HEMOLÍTICAS

EXTRACORPUSCULARES INMUNES
• Caracterizadas por la destrucción prematura del
eritrocito por acción de componentes plasmáticos
relacionados con el sistema inmunitario
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
AUTOINMUNES
• Producida por anticuerpos generados por el organismo
contra antígenos propios presentes en la membrana
eritrocitaria como consecuencia de un trastorno del
sistema inmunológico
• Diagnostico: se basa en la detección de anticuerpos
dirigidos contra sus propios hematíes (Prueba de
antiglobulina directa o test de Coombs directo (TCD))
DIAGNÓSTICO

Basado en la detección de
anticuerpos dirigidos contra sus
propios hematíes (Prueba de
antiglobulina directa o test de
Coombs directo (TCD))
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A
LA TEMPERATURA ÓPTIMA DE
REACCIÓN DE LOS ANTICUERPOS
• AHAI por autoanticuerpos calientes (IgG), con actividad
hemolítica solo a 37 °C.
• • AHAI por autoanticuerpos fríos (IgM) o crioaglutininas,
con capacidad aglutinante y hemolítica entre 0 °C y 20 °C
• • AHAI por autoanticuerpos bifásicos (anticuerpo o
hemolisina de Donath- -Landsteiner) que se fijan a la
membrana a baja temperatura y producen hemólisis a 37
°C.
ETIOPATOGENIA

Los anticuerpos
Anomalía en la Anomalía dentro del
frente a antígenos
membrana del propio sistema
heterólogos, de
eritrocito. Los inmune, que pierde la
estructura similar a
antígenos serán capacidad de
aquellos antígenos de
modificados por la reconocer los
células rojas normales
acción de enzimas antígenos como
con los que
bacterianas, propios. El problema
presentan reacción
incorporación de residiría en los
cruzada, asociada a
antígenos bacterianos mecanismos que
infecciones por
o víricos, controlan la
Mycoplasma
convirtiéndose en formación de
pneumoniae y otras
autoantigénicos. anticuerpos
infecciones víricas.
Los anticuerpos IgG pueden o no fijar complemento,
dependiendo de la especificidad antigénica más que de la
subclase de IgG

En este proceso interviene la distribución de los


antígenos sobre la superficie del eritrocito

si los antígenos están suficientemente próximos en la


membrana, se formará el doblete de IgG, necesario para
la fijación del complemento, y al igual que en las células
sensibilizadas por IgM, será el SMF hepático el que las
retire de la circulación
Si no ha habido fijación del complemento, el daño
celular será menor, y serán los macrófagos esplénicos,
que poseen receptores para el fragmento Fc de la
molécula de IgG, los que las retirarán de la circulación

La mayoría de las células sensibilizadas son solo


parcialmente fagocitadas, y salen a la circulación de
nuevo, al pasar de nuevo por el filtro esplénico son
fagocitados definitivamente

El complemento desempeña un papel clave en la


función biológica de los anticuerpos IgM y que
contribuye también a la destrucción celular mediada
por anticuerpos IgG
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
MEDIADA POR AUTOANTICUERPOS DE TIPO
IGG (ANTICUERPOS CALIENTES)
• Los autoanticuerpos
de tipo IgG
reaccionan con los
Clínica La forma idiopática adquirida
antígenos de los se da en ambos sexos y a todas las
hematíes a la edades. Aunque se denomina
temperatura del idiopática, una investigación
cuidadosa conducirá al diagnóstico
organismo (37 °C) y de la enfermedad que ocasiona el
son llamados trastorno en más del 50% de los
casos
autoanticuerpos
calientes.
Frotis de sangre periférica: se
Datos de laboratorio • Hemograma: el
trata de una anemia
hemograma revela una anemia de
regenerativa, el índice de
grado variable, generalmente
reticulocitos está muy
normocítica normocrómica, aunque si
elevado, lo que determina la
la respuesta reticulocitaria es intensa se
presencia de anisocitosis-
producirá una macrocitosis por el
macrocitosis y
aumento de reticulocitos
policromatofilia

Test de Coombs directo: • Test de Coombs indirecto


generalmente es positivo con • La bilirrubina indirecta y la
antisuero antihumano poliespecífico. lactatodeshidrogenasa (LDH) están
La utilización de antisueros elevadas, y la haptoglobina y
monoespecíficos revela la presencia hemopexina séricas, reducidas. • El
mayoritaria en la membrana del medulograma mostrará hiperplasia de
hematíe de anticuerpos IgG aunque a la serie roja y, en ocasiones,
veces están asociadas a IgM, IgA o descubrirá un síndrome
complemento linfoproliferativo no diagnosticado.
El tratamiento de elección son los glucocorticoides a dosis
altas (prednisona, 1-1,5 mg/kg/día durante 3 semanas. El
objetivo es que la hemoglobina alcance un valor de 110 g/l.
Los esteroides tienen una triple acción terapéutica: • Actúan
de forma inmediata suprimiendo la fagocitosis de los
hematíes sensibilizados por IgG en el SMF. • Tienen un
efecto retardado suprimiendo la síntesis de autoanticuerpos.
• Inhiben la interacción antígeno-anticuerpo, evitando la
sensibilización. Este efecto no ha sido demostrado
experimentalmente.
• La timectomía, el tratamiento con andrógenos, 2-
clorodeoxiadenosina o inmunoglobulinas intravenosas, y el
recambio plasmático terapéutico se han usado con grados
variables de éxito en casos extremos de no respuesta a las
medidas terapéuticas habituales. El tratamiento con dosis
masivas de inmunosupresores (ciclofosfamida), seguido de
trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos
pertenece al campo experimental
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
POR AUTOANTICUERPOS FRÍOS (IGM) O
ENFERMEDAD POR CRIOAGLUTININAS

Suele
Estos anticuerpos
diagnosticarse en
Las aglutininas frías carecen de
personas de edad
IGM, fijadoras de significación clínica,
avanzada, en las
complemento, su temperatura
que el grado de
existen en todos óptima de reacción
hemólisis es
los sueros (4 °C) impide la
discreto y su
humanos normales. aglutinación y la
comienzo
hemólisis in vivo.
insidioso.
CLÍNICA

• La mayoría de los pacientes padecen una anemia hemolítica crónica con o sin
ictericia.
• En otros, la exposición al frío puede seguirse de crisis hemolítica intravascular
aguda con hemosiderinuria.
DATOS DE LABORATORIO
• Se observa autoaglutinación en el frotis (hematíes en “pilas de
monedas”).
• La autoaglutinación es máxima a 4 °C y desaparece a 37 °C.
Debido a la dependencia de la unión antígeno-anticuerpo con
respecto a la temperatura.
TRATAMIENTO
• Evitar la exposición al frío.
• En los casos en los que no pueda evitarse la transfusión, esta
debe hacerse con concentrados de hematíes calentados por los
medios adecuados y manteniendo al paciente en un ambiente
templado.
• Los esteroides y la esplenectomía son ineficaces.
HEMOGLOBINURIA
PAROXÍSTICA A FRIGORE
• Se ha considerado ligada a la sífilis terciaria, pero también existe en
muchas infecciones víricas (gripe, mononucleosis infecciosa, varicela,
etc.).
• Es una IgG con especificidad para el grupo sanguíneo P, que activa muy
eficazmente la cascada del complemento a bajas temperaturas.
• Tras la exposición al frío, los pacientes presentan una gran afectación del
estado general, con fiebre, escalofríos, dolor lumbar y retortijones,
seguida de emisión de orinas oscuras.
• Esta sintomatología dura varias horas, y a veces se acompaña de
urticaria.
DATO DE LABORATORIO
• Características de una hemólisis intravascular con descenso rápido
de la hemoglobina durante la crisis.
• Presencia de hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosiderinuria,
• Existirá reticulocitosis, esferocitosis, aumento de la bilirrubina
indirecta y marcado descenso del complemento y la haptoglobina.

TRATAMIENTO
• Evitar la exposición al frío.
• Los casos infantiles asociados a infecciones víricas son autolimitados
y tienen muy buen pronóstico.
ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNE INDUCIDA POR
FÁRMACOS
Anemia hemolítica autoinmune
(anticuerpos independientes del
Algunos fármacos fármaco)
implicados en las • Alfa-metildopa
anemias hemolíticas • Levodopa
inmunes son: • Fludarabina
• Antiinflamatorios no esteroideos

Anemia hemolítica inmune 2.-Mecanismo neoantígeno:


(anticuerpos dependientes del
fármaco) • Antipalúdicos (quinina, quinidina)
1.-Mecanismo hapteno: • Analgésicos (ácido acetilsalicílico, paracetamol)
• Penicilina • Sulfamidas
• Tetraciclinas • Diuréticos (tiacidas)
• Cefalosporinas • Neurolépticos (clorpromacina)
• Eritromicina • Antihistamínicos
MECANISMO AUTOINMUNE. HEMÓLISIS
AUTOINMUNE ASOCIADA A TRATAMIENTO
CON ALFA-METILDOPA (ANTICUERPOS
INDEPENDIENTES DEL FÁRMACO)

Generalmente IgG
los fármacos, en
contra proteínas de la Los autoanticuerpos se
individuos predispuestos,
membrana del hematíe, unen a la superficie del
inducen al sistema inmune
habitualmente las hematíe en ausencia del
a generar verdaderos
proteínas del grupo fármaco
auto anticuerpos
sanguíneo Rh.

El ejemplo más característico de


y son virtualmente
este mecanismo es el de la alfa-
indistinguibles de la AHAI,
metildopa, empleada en el tratamiento de
con un test de Coombs
la hipertensión, así como el de algunos
directo positivo.
antiinflamatorios no esteroideos
DATOS DE LABORATORIO

-Anemia en relación con el


grado de hemólisis.

-En el frotis de sangre


periférica se hallan
reticulocitos aumentados,
policromasia y esferocitosis

-Test de Coombs directo


positivo, con antisuero
poliespecífico anti-IgG

-El test de Coombs indirecto es


también positivo, con o sin el
fármaco.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Es fundamental una historia de exposición previa a los mismos

• La positividad del test de Coombs excluye las anemias hemolíticas congénitas

• Características de laboratorio expuestas


TRATAMIENTO

• La retirada del fármaco es el único tratamiento necesario y no


es obligatorio si no existe hemólisis.

• El proceso hemolítico suele remitir unas semanas tras la


retirada, aunque el test de Coombs directo puede persistir
positivo hasta 18 meses después.

• La transfusión y el tratamiento con esteroides.


MECANISMO
INMUNE
ANTICUERPOS DEPENDIENTES DEL FARMACO
• Presencia del fármaco y del cuerpo simultáneamente para
que se desencadene la anemia hemolítica
SE DISTINGUEN DOS TIPOS DE
MECANISMOS:
• Mecanismo hapteno o absorción de fármaco.
• Mecanismo complejo inmune o neoantigeno.
MECANISMO HAPTENO O
ABSORCIÓN DE FÁRMACO.
PROTOTIPO: PENINCILINA

• El medicamento o alguno de sus componentes se fija a ala membrana


eritrocitaria y actúa como hapteno
• Se realiza con fármacos de bajo peso molecular
• Se realiza con altas dosis de fármacos
• 7-10 días de iniciar el tratamiento y cesa 1-2 semanas después de
retirarlo.
MECANISMO COMPLEJO INMUNE O
NEOANTIGENO.
PROTOTIPO: QUINIDINA
• Se unen débilmente a la membrana del hematíe y solo se
precisa una pequeña cantidad del agente para desencadenar
la crisis hemolítica que es mediada por el complemento
• La denominación complejo inmune es equivocada ya que en
la mayoría de los casos el fármaco se une a una proteína de
la membrana y el complejo parece formar un neoantigeno
contra el cual va dirigido el anticuerpo.
• Se forma un nuevo antigeno cuando el medicamento
interecciona con la superficie del hematíe
CLINICA

• El enfermo tiene un comienzo agudo con anemia intensa y


datos de hemolisis intravascular
• Una sola dosis del medicamento es necesario
DATOS DE LABORATORIO

• Hemograma: anemia intensa, hemoglobina: 2-4g/dl, leucopenia y


trombopenia
• Frotis de sangre periférica: reticulocitosis 30%, ferocitosis
• Mecanismo hapteno: crisis subaguda de hemolisis moderada,
coombs positivo para igG y complemento
• Mecanismo neoantigeno: crisis aguda de hemolisis intravascular,
coombs positivo para complemento
• El test de coombs indirecto es positivo en presencia de
farmaco
TRATAMIENTO

• Retirar el fármaco sospechoso


• Si la clínica es intensa se debe trasfundir teniendo en cuenta
que la sangre será incompatible en la prueba cruzada
• Se produce una mejoría sustancial en 1 0 2 semanas si no
es asi se inicia tratamiento con esteroides
ANEMIAS
HEMOLÍTICAS
EXTRACORPUSCULAR
ES NO
INMUNES
HIPERESPLENISMO

• En las esplenomegalias el bazo puede destruir hematíes


normales, así como plaquetas y neutrófilos, al azar.

• El diagnóstico se hace por exclusión.


HEMÓLISIS MECÁNICA

• Hemoglobinuria de la marcha: La marcha


prolongada o carreras largas pueden inducir una
anemia hemolítica intravascular transitoria Trastornos hemolíticos
discreta tras el ejercicio. Microangiopáticos :Debido a
microtrombos o enfermedad
intrínseca de la pared de los
• Alteraciones del corazón y de los grandes vasos
(anemia hemolítica macroangiopática): Flujo
vasos, se produce una
sanguíneo turbulento en estenosis o resistencia al flujo a través de
regurgitaciones aórticas, de una derivación los mismos.
aortofemoral o traumas en válvulas protésicas
malfuncionantes, puede producirse hemólisis
intravascular.
DESÓRDENES METABÓLICOS Y OTROS
AGENTES QUÍMICOS Y FÍSICOS

• En las hepatopatías crónicas terminales a


veces se produce una anemia hemolítica, con
células espiculadas.

• La hipofosfatemia extrema, al inducir una


depleción de trifosfato de adenosina en el
hematíe.

• La intoxicación.
AGENTES INFECCIOSOS

• Una gran variedad de microorganismos


pueden ocasionar anemia hemolítica:
• Invasión de los hematíes por el
microorganismo, como en la malaria, la
bartonelosis o la babesiosis
• Elaboración de toxinas hemolíticas (toxina
alfa de Clostridium perfringens).
• Producción de autoanticuerpos o
depósito de complejos inmunes en la
membrana del hematíe.