Sunteți pe pagina 1din 166

Curs 7

 Arsura este un traumatism determinat


de actiunea unor variati agenti fizici sau
chimici asupra organismului care au ca
rezultat comun necroza tegumentara
(plaga arsa) si consecutiv acesteia o
multitudine de afectari sistemice.
 ARSURI TERMICE
• Lichid fierbinte, vapori fierbinti
• Flacara/explozie
• Contact/abraziune
 ARSURI ELECTRICE
• Electrocutii
• Arsuri prin flama electrica
 ARSURI CHIMICE
 IRADIERI (ARSURI RADICE)
 Tegumentul este cel mai mare organ
al corpului, reprezentand 12-15 % din
greutatea corporala
 Plaga arsa este caracterizata de 2
marimi:
• SUPRAFATA
• PROFUNZIMEA
 Regula cifrei 9:

 Capul si gatul: 9 %
 Fiecare membru superior 9 %
 Torace si abdomen anterior 18 %
 Torace si abdomen posterior 18 %
 Fiecare membru inferior 18 %
 Perineul 1 %
 Regula palmei pacientului:

• Fiecare palma a pacientului (nu a


medicului) reprezinta 1-1,25 % din
suprafata corporala.
Invelisul tegumentar are 3 straturi:

EPIDERMUL

DERMUL

HIPODERMUL
 Zona de necroza este situata strict
intraepidermic, superficial
 Clinic: eritem, edem, senzatie de
usturime moderata pana la foarte
intensa, senzatie de caldura locala.
 Evolutie spontana catre vindecare,
fara sechele.
 Tratament local
 Leziunea de necroza este
intraepidermica, insa respecta
membrana bazala.
 Leziunea este mai profunda ca in
cazul celei de gradul I, din acest
motiv reactia inflamatorie este mai
intensa. Apare flictena cu continut
clar.
 Flictene cu continut clar
 Eritem si edem peri si sublezional
 Durere intensa
 Evolutie in cazul unui tratament
corect cu vindecare necicatriceala cu
restitutio ad integrum
 Prin neglijare sau maltratare se poate
aprofunda
• Tratament in urgenta: racirea zonei
afectate sub jet de apa
• Toaleta locala cu Betadin
• Evacuarea flictenei
• Rapel ATPA
• Refacerea pansamentului si
reevaluare la 24-28 ore
• Vindecare in 7-14 zile
 Leziunea de necroza ajunge in derm
 Cu toate acestea partile profunde ale
papilelor dermice, foliculii pilosi,
glandele sudoripare raman viabile
 Vindecarea este cicatriceala
 Evolutia
arsurii de gradul IIb se face
in doua etape:
• DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a
zonei de necroza si delimitarea tesutului
ramas viabil
• EPITELIZAREA, refacerea epidermului din
resturile epiteliale ramase precum si din
marginile plagii
Cu cat resturile epiteliale sunt mai multe cu
atat vindecarea este mai rapida si mai buna
calitativ insa cicatriceala
 Tratamentul initial vizeaza:
• accelerarea detersiei aplicarea de
Sufadiazina argentica – Dermazin
• apoi asistarea epitelizarii

 Vindecarea se poate obtine dupa un


interval de 7-14 zile, prin epitelizare
atat din marginile cat si din
profunzimea plagii.
 Leziunea de necroza cuprinde epidermul
si toate resursele epiteliale ale dermului
(glandele sudoripare si foliculii pilosi).

 Vindecarea este intens cicatriceala.

 Nemaiexistand rezerve epiteliale,


refacerea epidemului se face numai din
marginile plagii, prin alunecarea
celulelor.
 Evolutia
arsurii de gradul III se face
in doua etape:
• DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a
zonei de necroza si delimitarea tesutului
ramas viabil.
• GRANULAREA, care consta in proliferarea
tesutului conjunctiv viabil restant, impreuna
cu vase de neoformatie. Acoperirea
epiteliala nu este posibila deoarece nu mai
exista resurse restante la nivelul dermului –
nu exista faza de epitelizare.
Epitelizarea din marginile plagii este uneori
posibila
 Detersia pe cai naturale ca in cazul
arsurii de gradul IIb este posibila
uneori. In cazul in care detersia se
face pe cai naturale se utilizeaza de
asemenea Dermazinul.

 Detersiase realizeaza modern prin


chirurgicalizare precoce (EXCIZIE
GREFARE PRECOCE)
 Pentruvindecarea plagii arse de
gradul III (IV) este absolut necesar
aportul tegumentar.

 Acestase realizeaza standard prin


grefa de piele libera despicata
(eventual si expandata).

 Pentru anumite situatii sunt necesare


alte procedee de acoperire.
 stoparea procesului de ardere,
 răcirea plăgii,
 reducerea durerii şi
 pansamentul plăgii.
 Stoparea procesului de ardere
 Trebuie îndepărtată sursa de căldură. Flăcările trebuie
acoperite cu apă sau înăbuşite cu o pătură sau
îndepărtate prin rostogolirea victimei pe pământ.
Salvatorii trebuie să aibă grijă să nu se ardă şi ei.
 Îmbrăcămintea poate reţine căldură şi trebuie
îndepărtată cât mai repede posibil. Materialele
aderente, cum sunt cele de nylon trebuie lăsate pe loc.
 Arsurile cu gudron trebuie răcite cu apă, dar gudronul
nu trebuie îndepărtat.
 În cazul arsurilor electrice, victima trebuie deconectată
de la sursa de electricitate şi abia apoi i se dă primul
ajutor.
 Răcirea zonei arse
 Răcirea activă îndepărtează căldura şi împiedică
avansarea arsurii. Aceasta este eficientă dacă se
efectuează în 20 de minute de la producerea
incidentului. Imersia sau irigarea cu apă călduţă (15°C)
trebuie continuată timp de până la 20 minute. În acest
mod se îndepărtează şi agenţii nocivi şi se reduce
durerea şi se pot diminua edemele prin stabilizarea
mastocitelor şi eliberarea de histamine.
 Nu trebuie să se utilizeze apă de la gheaţă deoarece
vasoconstricţia intensă poate determina avansarea
arsurii. Răcirea unor zone întinse ale pielii poate
determina hipotermie, în special la copii.
 Arsurile chimice trebuie irigate cu cantităţi abundente
 Analgezia
 Terminaţiile
nervilor expuşi vor produce
durere. Răcirea şi simpla pansare a leziunii
produsă prin ardere va reduce durerea. La
început, pentru controlul durerii poate fi nevoie
de opioide, dar după ce s-au dovedit eficiente
măsurile de prim ajutor, vor fi suficiente
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
ca de exemplu ibuprofen administrate pe cale
orală.
 Pansarea arsurii si pozitionarea membrului
 Trebuie să se acopere cu pansament zona de arsură.
Filmul de clorură de polivinil (film adeziv) este un
mijloc ideal pentru primul ajutor. Rolele existente în
comerţ sunt sterile dacă se îndepărtează primii câţiva
centimetri. Acest pansament este pliabil, neaderent,
impermeabil, acţionează ca o barieră şi este
transparent. Trebuie aplicat pe arsură, fără a-l înfăşura
în jurul ei. Acest aspect este deosebit de important
pentru membre, deoarece inflamarea care urmează
poate determina vasoconstricţie. Acoperirea cu o
pătură va menţine temperatura corporală a pacientului.
Dacă nu există film adeziv, atunci se poate utiliza orice
pansament steril.
 Pansarea arsurii
 Arsurile de la nivelul mâinilor pot fi acoperite cu o
pungă de plastic transparentă pentru a nu-i limita
mobilitatea. Trebuie să se evite utilizarea bandajelor
umede, deoarece pierderea de căldură până la spital
poate fi considerabilă.
 În acest stadiu trebuie evitată utilizarea cremelor locale
deoarece acestea pot interfera cu evaluarea ulterioară
a arsurii.
 Paramedicii utilizează frecvent geluri răcoritoare, cum
ar fi Burnshield. Acestea sunt utile pentru răcorirea
arsurii şi reducerea durerii în stadiile iniţiale.
 Arsuri de gradul doi care acoperă sub
10% din suprafaţa totală a corpului la
adulţi
 Arsuri de gradul doi care acoperă sub
5% din suprafaţa corpului la copii
 Arsuri de gradul trei care acoperă sub
1% din suprafaţa corpului
 Comorbiditate absentă
 Arsurile care se pot trata în ambulator sunt de obicei
mici şi superficiale şi nu afectează zonele critice.
 Trebuie să se ia în seamă condiţiile de la domiciliu
deoarece chiar şi leziunile mici de la picioare pot
evolua, dacă acestea nu sunt ţinute ridicate cel puţin 48
de ore. Acest lucru este rareori posibil acasă.
Consultaţi întotdeaunea un centru de specialitate dacă
există dubii în legătură cu tratamentul.
 După ce s-a luat decizia de tratare a pacientului la
domiciliu, trebuie recomandate analgezice, iar plaga
trebuie bine curăţată şi trebuie aplicate pansamente
(cu excepţia feţei). Pacientul trebuie urmărit periodic.
O arsură nouă este sterilă şi ea trebuie
menţinută ca atare. Leziunea trebuie bine
spălată cu apă şi săpun sau cu soluţii
antibacteriene blânde, ca de exemplu
clorhexidină. Nu trebuie să se utilizeze
antibiotice. Există unele controverse în legătură
cu tratamentul veziculelor, dar cele mari
trebuie evacuate, lasate initial pe loc şi apoi
decopertate, pielea moartă îndepărtată cu
foarfeci sterile sau cu un ac hipodermic.
Veziculele mici se lasă intacte.
 Se preferă acoperirea leziunii curăţate cu tifon
impregnat cu parafină.
 A se evita utilizarea de creme deoarece acestea vor
interfera cu evaluarea ulterioară a arsurii.
 Peste compresă se aplică mai multe straturi de vată
absorbantă. Un bandaj ferm din crep de forma cifrei
opt fixat bine cu bandă adezivă (Elastoplast) va
împiedica alunecarea pansamentului.
 Pentru fixarea regiunilor dificile, ca de exemplu capul,
gâtul şi pieptul este util un bandaj elastică din plasă
(Netelast).
 Membrele cu arsuri trebuie să stea ridicate pe durata
tratamentului.
 Este ideal ca pansamentele să se verifice la fiecare 24
de ore. Plaga însăşi trebuie reevaluată la 48 de ore iar
pansamentele schimbate.
 Trebuie să se observe profunzimea leziunii şi se pot
folosi agenţi locali, ca de exemplu Flamazină la 2 zile. .
 În funcţie de modul în care evoluează vindecarea,
schimbările ulterioare ale pansamentelor se vor face la
interval de 3-5 zile. Dacă pansamentul gras s-a lipit,
trebuie lăsat pe loc pentru a evita deteriorarea
epiteliului pe cale de vindecare.
 Bandajul trebuie să se schimbe imediat dacă plaga
devine dureroasă, mirositoare sau dacă se umezeşte.
 Orice arsură care nu se vindecă în 2 săptămâni, trebuie
examinată de un chirurg.
 Flamazină (Dermazin) – cremă de sulfadiazină de argint
care se aplică local pe arsură. Este eficientă împotriva
bacteriilor gram negative, inclusiv pentru
Pseudomonas. Infecţia cu aceasta bacterie va face ca
pansamentul să se coloreze în verde şi să aibă un miros
distinct. Crema se aplică în strat de 3-5 mm şi se
acoperă cu tifon. Se îndepărtează şi se înlocuieşte la
interval de 2 zile.
 Granuflex este un bandaj hidrocoloid cu strat subţire de
spumă poliuretanică lipit pe un film semipermeabil. Se
poate lasa pe loc şi şapte zile. Există şi o variantă mai
subţire (Duoderm).
 Mepitel este o plasă flexibilă din poliamidă, învelită cu
silicon moale pentru a da un pansament care nu este
 Trebuie trimişi toţi pacienţii cu leziuni
complexe
 O arsură poate fi complexă dacă se
asociază cu:
 Extreme ale vârstei
 Anumite zone unde s-a produs leziunea
 Mecanismul de producere a leziunii
 Suprafaţă mare (gradul 2 sau 3)
 Condiţii coexistente
 Extreme ale vârstei
• sub 5 ani sau peste 60 ani
 Locul unde s-a produs leziunea
• Faţă, mâini, sau perineu
• Picioare (gradul 2 sau 3)
• Orice zona de flexie, în special la nivelul gâtului sau
axilei
• Arsură circulară de gradul 2 sau 3 la nivelul
membrelor, trunchiului sau gâtului
• Leziune prin inhalare
 cu excepţia intoxicării cu monoxid de carbon pur
 Mecanismul de producere a leziunii
• Leziune chimică > 5% din suprafaţa totală a
corpului
• Expunere la radiaţii ionizante
• Leziune produsă de aburi cu presiune ridicată
• Leziune electrică produsă de curent de înaltă
tensiune
• Arsură cu acid fluorhidric >1% din suprafaţa
totală a corpului
• Suspiciune de leziune neaccidentală
 Suprafata arsa mare (gradul 2 sau 3)
• La copii ( < 16 ani) > 5% din suprafaţa totală a
corpului
• La adulţi ( > 16 ani) > 10% din suprafaţa totală a
corpului
 Condiţii coexistente
• Orice afecţiunea medicală severă (disfuncţie
cardiacă, imunosupresie, graviditate)
• Orice leziuni asociate (fracturi, leziuni la cap,
leziuni prin strivire)
 Suprafata arsa mare (gradul 2 sau 3)
• La copii ( < 16 ani) > 5% din suprafaţa totală a
corpului
• La adulţi ( > 16 ani) > 10% din suprafaţa totală a
corpului
 Condiţii coexistente
• Orice afecţiunea medicală severă (disfuncţie
cardiacă, imunosupresie, graviditate)
• Orice leziuni asociate (fracturi, leziuni la cap,
leziuni prin strivire)
 Obţinerea anamnezei
 informaţii valoroase despre natura şi întinderea arsurii,
despre posibilitatea unei leziuni prin inhalare,
profunzimea arsurii şi probabilitatea altor leziuni.
Trebuie stabilit mecanismul exact al leziunii şi
tratamentul dinaintea spitalizării.
 Anamneza trebuie obţinută la internare. În jurul căilor
aeriene, după câteva ore de la producerea arsurii poate
să apară inflamaţia, ceea ce necesită intubaţie, care-l
opreşte pe pacient să vorbească. Se va obţine o
anamneză scurtă pentru cunoaşterea problemelor
medicale anterioare, a medicaţiei, a alergiilor şi
vaccinărilor. Trebuie să se ştie dacă pacientul este
fumător, deoarece aceasta poate afecta analiza gazelor
 Mecanismul exact
• Tipul de agent de ardere (opărire, flacără,
electric, chimic)
• Cum a venit pacientul în contact cu el?
• Care a fost primul ajutor acordat?
• Ce tratament s-a început?
• Există risc de leziuni concomitente (ca de
exemplu cădere de la înălţime, accident de
maşină, explozie)?
• Există risc de leziuni prin inhalare (arsura s-a
produs într-un spaţiu închis)?
 Momentul exact al producerii
• Când s-a produs leziunea?
• Cât timp a fost expus pacientul la sursa de
energie?
• Cât timp s-a aplicat răcirea?
• Când s-a început resuscitarea cu fluide?
 Leziunea exactă
 Opărire
• Cu ce lichid s-a produs? Lichidul fierbea sau era fiert de
curând?
• Dacă a fost ceai sau cafea, conţinea şi lapte?
• În lichid era şi alt produs? (Ridică temperatura de fierbere şi
produce leziuni mai grave, ca de exemplu orezul care fierbe)

 Arsurile prin electrocuţie


• Ce tensiune a avut curentul (a fost casnic sau industrial)?
• A fost explozie sau arc electric?
• Durata de contact

 Arsurile chimice
• Despre ce substanţă a fost vorba?
 Evaluaţi mărimea şi profunzimea arsurii
 Stabiliţi un acces intravenous corespunzător şi
administraţi fluide
 Administraţi analgezice
 Cateterizaţi pacientul sau stabiliţi monitorizarea
echilibrului fluidelor
 Recoltaţi probe de sânge pentru testare
 Pansaţi leziunea
 Efectuaţi evaluarea secundară, reevaluaţi şi
excludeţi sau trataţi leziunile asociate
 Aranjaţi transferul în siguranţă la o unitate
specializată
 Generale
• Numărul de elemente figurate, hematocritul, concentraţia de uree
şi de electroliţi, teste de coagulare
• Grupa de sânge Rh
 Leziuni electrice
• Electrocardiografie
• Enzime cardiace (pentru leziunile produse de curent de înaltă
tensiune)
 Leziuni prin inhalare
• Radiografie pulmonară
• Analiza gazelor arteriale
 excesul de bază este predictiv pentru cantitatea de lichid de resuscitare necesar
 Utilă pentru determinarea succesului resuscitării cu fluide şi esenţială în leziunile
de inhalaţie sau de expunere la monoxid de carbon
 * Orice traumatism concomitent va avea propriile
investigaţii
 Evaluare primară ABCDEF

 A—Căile aeriene şi coloana cervicală,


 B—Respiraţie,
 C—Circulaţie,
 D—Dizabilitate neurologică,
 E—Expunere cu control ambiental,
 F—Resuscitare cu fluide
 A—Examinarea căilor aeriene şi controlul coloanei
cervicale
 Trebuie să se stabilească dacă există probleme ale
căilor aeriene sau dacă există riscul de producere a lor.
Coloana cervicală trebuie protejată dacă nu este clar
afectată. Inhalarea de gaze fierbinţi va avea ca rezultat
o arsură deasupra corzilor vocale. Aceasta se va
edemaţia în orele următoare, mai ales dacă a fost
începută resuscitarea cu fluide. Anestezistul trebuie să
facă o examinare directă a orofaringelui. Dacă există
îngrijorare în legătură cu patenţa căilor aeriene,
intubaţia este metoda cea mai sigură. .
 B—Respiraţia
 Restricţia mecanică a respiraţiei—Arsurile circulare de gradul 2
sau 3 de pe piept pot împiedica ventilaţia. Aceasta poate necesita
escarotomii.
 Blastul pulmonar—Dacă a fost o explozie, blastul pulmonar poate
complica ventilaţia. Se pot produce contuzii pulmonare şi
traumatisme alveolare, determinând producerea insuficienţei
respiratorii.
 Inhalarea de fum—Produsele de combustie, deşi se răcesc cu
timpul, ajung în plămâni, acţionează ca iritanţi direcţi ai acestora,
determinând bronhospasm, inflamaţie şi bronhoree. Acţiunea
ciliară a pneumocitelor este afectată, exacerbând situaţia.
Exsudatul inflamator creat nu este curăţat şi urmează atelectazie
sau pneumonie. Situaţia poate fi deosebit de severă la astmatici.
Pacienţii pot avea nevoie de o perioadă de ventilare, care permite
oxigenarea şi curăţarea plămânilor.
 Semne de leziuni prin inhalare
• In anamneză - arsuri cu flacără sau arsuri într-un spaţiu
închis
• Arsuri de gradul doi sau trei la nivelul feţei, gâtului sau
părţii superioare a trunchiului
• Părul din nas pârlit
• Spută cu conţinut de cărbune sau particule de cărbune în
orofaringe

 Indicaţii pentru intubaţie


• Eritem sau inflamarea orofaringelui la vizualizare directă
• Schimbarea vocii, cu răguşeală sau tuse groasă
• Sunete stridente, tahipnee, sau dispnee
 B—Respiraţia
 Carboxihemoglobina—Monoxidul de carbon se leagă de
deoxihemoglobină cu de 40 de ori afinitatea oxigenului. Se leagă
şi de proteinele intracelulare. Aceste două efecte conduc la
hipoxie intracelulară şi extracelulară. Puls oximetria nu poate să
facă diferenţierea între oxihemoglobină şi carboxihemoglobină şi
prin urmare poate să nu dea rezultate normale. Totuşi, analiza
gazelor din sânge va evidenţia acidoza metabolică şi nivelurile
crescute ale carboxihemoglobinei, dar poate să nu evidenţieze
hipoxia. Tratamentul se face cu oxigen 100%, care înlocuieşte
monoxidul de carbon de pe proteinele legate de 6 ori mai rapid
decât oxigenul atmosferic. Pacienţii cu nivel de
carboxihemoglobină mai mare de 25-30% trebuie să fie ventilaţi.
Terapia hiperbarică este rareori practică şi nu s-a dovedit
avantajoasă.
 Simptomeale nivelului de
carboxihemoglobină
• 0-10% Minime (nivel normal la marii fumători)
• 10-20% Greaţă, dureri de cap
• 20-30% Somnolenţă, letargie
• 30-40% Confuzie, agitaţie
• 40-50% Comă, insuficienţă respiratorie
• > 50% Deces
 C—Circulaţia
 Trebuie stabilit accesul intravenos cu 2 canule de calibru mare
plasate de preferinţă prin ţesutul care nu a fost ars. Aceasta este o
posibilitate de a recolta sânge pentru testare. Trebuie verificată
circulaţia periferică. Orice arsură circulară de extremitate de
gradul 2 sau 3 poate acţiona ca turnichet, mai ales după
dezvoltarea edemului în urma resuscitării cu fluide. Acest lucru
poate să nu apară decât în câteva ore de la producerea arsurii.
Dacă se suspectează perfuzie redusă ca urmare a unei arsuri
circulare, ţesutul trebuie eliberat prin escarotomie. Hipovolemia
profundă nu este răspunsul iniţial normal la o arsură. Dacă un
pacient este hipotensiv, atunci aceasta se poate datora prezentării
întârziate, disfuncţiei cardiogene sau unei surse oculte de
pierdere sanguină (piept, abdomen sau pelvis).
 D—Probleme neurologice
 Toţi pacienţii trebuie evaluaţi în ceea ce priveşte
capacitatea de reacţie cu scala Glasgow; ei pot fi
confuzi datorită hipoxiei sau hipovolemiei.

 E—Expunere cu control ambiental
 Pacientul trebuie examinat în întregime (inclusiv la
nivelul spatelui) pentru a obţine o estimare corectă a
zonei arse şi pentru a verifica prezenţa unor leziuni
concomitente. Pacienţii arşi, în special copiii devin
hipotermici. Aceasta va determina hipoperfizia şi
adâncirea plăgilor arse. Pacienţii trebuie acoperiţi şi
încălziţi cît mai curând posibil.
 F—Resuscitarea cu fluide
 Trebuie stabilită şi începută metoda de resuscitare.
Aceasta se bazează pe estimarea zonei de arsură.
Cateterul urinar este obligatoriu la toţi adulţii cu arsuri
de peste 20% din suprafaţa totală a corpului pentru a
se monitoriza diureza. Diureza copiilor poate fi
monitorizată cu dispozitive de captare externe dacă
arsura este de sub 20% din suprafaţa corpului. La copii,
pentru administrarea de fluide se poate utiliza calea
interosoasă, dacă nu se poate obţine acces intravenous,
dar aceasta trebuie înlocuită cît mai repede cu sonde
intravenoase.
 Scorul ABSI:
◦ Sex: F1, M0
◦ Varsta: 1-20=1; 21-40=2; 41-60=3; 61-80=4; 5
◦ ACRS =1
◦ Arsuri III = 1
◦ Suprafata arsa: 1 p pentru fiecare 10 %

◦ La scorul de 5-6 aparpar decesele, la scorul de 8-


9 decesele ajung la 50 %, la peste 11
supravietuirea este exceptionala
 Perioada de urgenta: 3-5 zile de la
accident; riscul de soc, dezechilibre
majore care trebuie corectate
 Perioada acuta: ziua 3-5 pana la
vindecarea tegumentara; perioada
chirurgicala, care urmareste obtinerea
acoperirii tegumentare
 Peioada de reabilitare: de la vindecarea
tegumentara pana la obtinerea unui
rezultat definitiv acceptabil.
 zona de coagulare – celule degradate
ireversibil = moarte celulară
 zona de stază – celule lezate, slab perfuzate
care în lipsa unui tratament adecvat vor muri în
24-48 de ore; sludging capilarelor (este nevoie
de prevenirea inflamaţiei şi a infecţiei)
 factori care favorizează supravieţuirea
celulelor: umiditatea, mediul aseptic, irigarea
sanguină abundentă
 zona de hiperemie – celulele se vor reface în 7
zile, echivalent cu arsura superficială
 Eliberarea citokinelor şi a altor mediatori inflamatori la
locul de producere a leziunii are un efect sistemic atunci
când arsura afectează 30% din suprafaţa totală a corpului.
 Modificări cardiovasculare
 Modificări respiratorii
 Modificări metabolice
 Modificări imunologice
 Modificări cardiovasculare
 Permeabilitatea capilară este crescută, ducând la
scurgerea proteinelor intravasculare şi a fluidelor în
compartimentul interstiţial. Se produce
vasoconstricţie periferică şi splanhnică.
Contractilitatea miocardică este redusă, ca urmare
probabil a eliberării factorului de necroză tumorală.
Aceste modificări, cuplate cu pierderea de fluide de la
nivelul arsurii are ca rezultat hipotensiune sistemică şi
hipoperfuzia organului terminal.
 Modificări respiratorii
 Mediatorii inflamaţiei produc bronhoconstricţie şi la
adulţii cu arsuri severe se poate produce sindromul de
insuficienţă respiratorie.
 Modificări metabolice
 Rata metabolismului bazal creşte până la de trei ori faţă
de rata originală. Aceasta, cuplată cu hipoperfuzia
spanhnică necesită alimentare enterală timpurie şi activă
pentru a reduce catabolismul şi a menţine integritatea
intestinului.

 Modificări imunologice
 Se produce diminuarea nespecifică a răspunsului imun,
care afectează atât calea mediată celular cât şi calea
mediată umoral.
 Initialexista un soc postarsura determinat
in principal de hipovolemie
 Ulterior aceasta este completata de
anemie, hipoxemie, scaderea eficientei
pompei miocardice, etc
 Ca urmare a scaderii perfuziei tisulare si a
angrenarii dupa o perioada de timp a
sepsisului apare MSOF, ca o etapa
evolutiva nefasta
 In cadrul MSOF orice complicatie pe
orice sistem si organ este posibila.
 Extrem de important in boala arsilor
este ca acest lant nefast de evenimente
sa nu se amorseze. Tratamentul corect si
sustinut este de multe ori salvator.
Aparitia MSOF indica un prognostic
sumbru la bolnavul ars.

 Foarte importanta este NUTRITIA


 Bolnavul ars este un bolnav socat, care
are un necesar impresionant de lichide
 Plaga arsa extrage din patul circulator
lichidele. Pe de alta parte, in zona
celulara cu metabolismul perturbat
situata langa zona arsa se constituie un
asa-zis sector al III-lea care sechestreaza
si el un important volum de lichide
(cresterea volumului interstitial)
 Arsurilenecesita volume mari de lichide
pentru compensare pierderilor
 Volumul perfuzat se ajusteaza, pentru
obtinerea unei diureze de 0,5-1 ml/kgc/h.

 Exista
numeroase formule din care
amintim:

 Brooke modificat: Ringer Lactat 2


ml/kgc/%SA
 Parkland: Ringer Lactat 4 ml/kgc/%SA
 Cantitatea totală de fluide necesară în 24 ore =
• 4 ml×(suprafaţa totală arsă (%))×(greutatea
corpului (kg))
• 50% administrate în primele 8 ore
• 50% administrate în următoarele 16 ore
 Copiii necesită lichid de întreţinere la o rată orară
de
• 4 ml/kg pentru primele 10 kg de greutate
corporală plus
• 2 ml/kg pentru următoarele 10 kg de greutate
corporală plus
• 1 ml/kg pentru > 20 kg de greutate corporală
 Limite
• Diureza de 0.5-1.0 ml/kg/oră la adulţi
 Grefele de piele au o componentă epidermică şi una
dermică (partială sau toată grosimea), ceea ce permite
clasificarea lor în grefe de piele
• despicate sau
• toată grosimea.
 De o foarte mare importanţă este selectarea zonei
donoare optime.
 Pot fi practic recoltate din orice zonă a corpului, inclusiv de la
nivelul scalpului.
 Selecţia zonei donoare trebuie să ţină cont de prezenţa
cicatricii apărute după recoltare şi de textura si culoarea
zonei în care trebuie transferată.
 Se va urmari ca recoltarea să fie realizată în zone cât mai puţin
aparente.
 O zonă obişnuită de recoltare a pielii necesară
reconstrucţiilor defectelor tegumentare la nivelul
extremităţilor sau trunchiului o reprezintă coapsele, fesele sau
abdomenul.
 Recoltarea grefelor despicate de mucoasă, necesare pentru
înlocuirea de exemplu a mucoasei conjunctivale, se realizează
de la nivelul mucoasei bucale.
 sunt rezistente la contracţie,
 au o textură şi o pigmentaţie mult mai apropiată de pielea normală decât
grefele de piele despicată,
 aplicate la copii, se dezvoltă în acelaşi ritm cu creşterea normală a lor.
 necesită existenţa unui pat vascular de foarte bună calitate, cu
vascularizaţie bogată şi în general se utilizează pentru acoperirea unor
defecte necontaminate de dimensiuni reduse în zone cu valoare estetică
sau funcţională importantă.
 se recoltează în general din regiuni cu piele subţire.
 Pentru reconstrucţia defectelor faciale se recomandă recoltare de piele din
regiunea
• palpebrală superioară,
• retroauriculară sau din
• zona supraclaviculară.
 Regiunea inghinală este o alta sursă de recoltare a grefelor de piele toată
grosimea.
 Scrotul, prepuţul sau labiile mari, datorită hiperpigmentaţiei lor pot fi
folosite ca zone de recoltare pentru reconstrucţia areolelor mamare.
Zona donoare

La prezentare

Rezultat final
 Estecea mai frecventa arsura, fiind si
modelul pentru care s-a exemplificat
clinica si tratamentul.

 Modul in care se face trasferul termic


este extrem de variat. Atentie, arsura prin
flama electrica este tot o arsura termica,
nu o electrocutie propriu-zisa.
 Presupun pasajul curentului electric prin
corpul uman

 Electrocutatul este un politraumatizat.

 Timp de 24-72 de ore poate apare, in


afara de complicatiile comune ale
arsurilor, tulburari grave de ritm cardiac,
motiv pentru care este necesara
supravegherea.
 profunzimea arsurii depinde de voltaj şi de
rezistenţa ţesutului
 în ordinea descrescătoare a conducţiei: nervi,
sânge, muşchi, piele, tendoane, ţesut adipos şi os
 adeseori pe piele există puncte mici de arsură cu
afectare masivă a ţesutului în profunzime care
necesită debridare
 lezarea este mai severă în ţesutul cu rezistenţă
crescută (adică la nivelul osului)
 arsurile produse de electricitate necesită
monitorizare continuă până când leziunile latente
devin manifeste
 atenţie la apariţia:
 leziunilor cardiopulmonare, de exemplu a fibrilaţiei
ventriculare
 mioglobinuriei/hemoglobinuriei
 fracturilor şi dizlocărilor, în special la nivelul umărului şi
coloanei vertebrale
 necrozei tisulare consecutivă trombozei vasculare
 scăderii numărului de globule roşii (atenţie la hemoragii)
 nivelului crescut al creatininei/potasiului şi acidităţii, care
indică distrugerea ţesuturilor
 atacului de aploplexie
 lezării intraperitoneale
 Tratament
• In electrocutii apar distrugeri masive tisulare, motiv
pentru care interventia chirurgicala este indicata cu
maxima urgenta, pentru excizia zonelor de necroza
de coagulare, pentru refacerea fluxului sangvin si
pentru a opri degradarea tisulara.
• agent local cu bună capacitate de penetrare
(sulfadiazină de argint)
• Dupa obtinerea demarcarii zonelor de necroza se
opteaza pentru divese procedee de acoperire a
defectelor restante.
• debridare timpurie a ţesutului mort şi repetarea
toaletei chimice locale zilnic pentru a preveni
septicemia
 Leziunea la nivelul tesuturilor se produce prin
actiunea directa citotoxica a substantei
vulnerante, cat si prin caldura degajata de
reactia acesteia cu tesuturile
 Substanta toxica se infiltreaza in tesuturi si
poate leza in continuare chiar cand agentul
vulnerat pare sa fi fost indepartat
 De obicei arsurile chimice sunt profunde, si
necesita intotdeauna ingrijire de specialitate.
 Bazele pătrund mai profund şi produc
leziuni mai grave decât acizii.
 Cimentul este o cauză obişnuită de arsură
cu baze.
 Acidul fluorhidric produce o leziune
penetrantă care trebuie neutralizată cu
gluconat de calciu, aplicat local sub
formă de gel sau injectat în ţesuturile
afectate.
 Tratamentul iniţial al tuturor arsurilor chimice
este acelaşi, indiferent de agentul care le-a
produs.
 Toată îmbrăcămintea contaminată trebuie
îndepărtată şi zona arsă trebuie bine irigată.
Acest lucru se realizează cel mai bine băgând
pacientul sub duş. În acest mod se limitează
profunzimea arsurii.
 Pentru a confirma îndepărtarea acizilor sau a
bazelor se utilizează hârtie de turnesol.
 Leziunile oculare trebuie irigate abundant şi se
solicită ajutorul unui oftalmolog
 4 saptamani post iradiere 6 saptamani postiradiere
 3 zile post iradiere 17 zile postiradiere 6 luni
postiradiere
 Aproximativ 3-10% din arsurile produse la
copii se datorează unor leziuni neaccidentale.
Detectarea acestor leziuni este importantă
deoarece până la 30% dintre copiii care sunt
maltrataţi în mod repetat, mor. Sunt afectaţi de
obicei copiii sub 3 ani.
 Orice suspiciune de rănire neaccidentală
trebuie să determine internarea copilului în
spital, indiferent de gravitatea leziunii şi trebuie
anunţate serviciile sociale.
 Astfel de abuzuri nu sunt limitate la copii:
prezintă risc şi vârstnicii şi alţi adulţi cu
 Echipa trebuie să realizeze următoarele:
 Examinarea pentru alte semne de maltratare
 Fotografierea tuturor leziunilor
 Formarea unei opinii a echipei asupra
interacţiunii părinte-copil.
 Obţinerea altor informaţii medicale
 Intervievarea separata (verificarea
contradicţiilor) şi împreună a membrilor
familiei (observarea interacţiunii) în legătură
cu incidentul.
 Apar prin vindecarea cicatriceala, in cazul
arsurilor mai profunde de gradul IIb

 Principala preventie o constituie


tratamentul corect, iar in cazul arsurilor de
gradul III tratamentul prin excizie grefare
precoce.

 De asemenea zonele grefate in cazul


copiilor devin insuficiente in timpul
cresterii.
 Incazul arsurilor severe de un complex
terapeutic: pozitionare corecta, grefare
in exces, imobilizarea in pozitie
functionala, fizioterapie, mobilizre.

 In
cazul in care aceste procedee sunt
neglijate retractia cicatriceala poate
apare in cateva zile.

 Din aceste motive procedeele


fizioterapice sunt atat de importante.
 Incazul in care sechelele
postcombustionale au aparut, procedeele
reconstructive sunt singurele posibile.
 Primul obiectiv al acestor interventii este
excizia tesuturilor cicatriceala, urmata de:
• Sutura directa
• Redistribuirea tesutului prin plastii in “Z”
• Grefarea defectului restant
• Acoperirea cu lambouri cutanate, locale sau la
distanta
• Acoperirea cu lamouri locale obtinute prin
expandare tisulara.
 Edem Cicatrici
 Edem
 Sechele cicatriceale
 Sechele cicatriceale
 Sechele cicatriceale
 Artroze
Degeraturile reprezinta leziunile tisulare produse
prin expunerea la temperaturi scazute (formal sub 2
grade C):
•Degeraturile de gradul I: eritem, edem, deficit
senzitiv
•Degeraturile de gradul II: eritem, edem, flictene
cu continut clar
•Degeraturile de gradul III: flictene cu continut
hemoragic, evoueaza catre escarificare
❏ cristale de gheaţă intracelulare care
determină liza celulelor
 ❏ ocluzii microvasculare şi
vasoconstricţie perfierică ce conduc la
ischemie
 ❏ degerătura superficială: sunt îngheţate
doar pielea şi ţesuturile subcutanate
 ❏ degerătura profundă: sunt îngheţate şi
ţesuturile subiacente
 ❏ Tratament
 • reîncălziţi rapid in baie de apă (40-42ºC)
 • după reîncălzire, ţesutul devine purpuriu, edemaţiat, pot să
apară vezicule dureroase care dispar după câteva săptămâni
 • lăsaţi regiunea afectată expusă la aer
 • lăsaţi veziculele intacte
 • debridaţi cu blândeţe tegumentul, cu imersie zilnică sub
jet de apă (nu este nevoie de frecţionare, masaj şi aplicare
locală de unguente)
 • pentru a elibera escarele constrictive, circulare, poate fi
nevoie de intervenţii chirurgicale
 • înainte de a se practica amputaţia, trebuie să se aştepte
până când demarcaţia este completă