Curs postuniversitar

Astmul bronșic și BPOC – noi schimbări de paradigmă

25 martie 2018

EVALUAREA ASTMULUI BRONȘIC.

PRINCIPII DE TRATAMENT.
STEP-UP/STEP-DOWN.
Asistent universitar dr. Ana Chiș
UMF Iuliu Hațieganu Cluj-Napoca
Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello
Cluj-Napoca
Dr. Victoria Sfîrlea
medic rezident pneumologie
 EVALUAREA ASTMULUI BRONȘIC
•controlul simptomatologiei în ultimele 4
săptămâni
•identificarea factorilor de risc pentru exacerbări,
reacții adverse și limitarea fluxului de aer
•evaluarea funcției pulmonare în momentul
diagnosticului, sau la începutul tratamentului,
la 3-6 luni de la inițierea terapiei de control, apoi
periodic.
Evaluarea comorbidităților

BRGE
Rinită
Rinosinuzită
Polipoză nazală
Obezitate
SASO
Anxietate
Depresie
 Probleme de complianță la
tratament

•Treaptă terapeutică greșită

•Tehnica de administrare a inhalatorului
•Posibile reacții adeverse
•Aderența la tratament
EVALUAREA ASTMULUI BRONȘIC
Ce elemente se iau în considerare?
• relatările pacientului (familiei)
• observaţiile medicului; rezultatul examenului clinic
• rezultatele explorărilor funcţionale ventilatorii

Ce se evaluează?
simptomatologia
 tratamentul curent
medicatia și corectitudinea utilizării acesteia
dacă este afectată sau nu activitatea pacientului
 Astmul bronșic controlat

<2 simptome Folosire

diurne pe bronhodilatator
săptămână <2 ori
săptămână

Fără Fără
simptome limitarea
nocturne activității
 Chestionare
Folosirea unor chestionare simple:
• Asthma Control Test (ACT) – 4 itemi, control: 20-25
• Astma Control Questionnary (ACQ) – 7 itemi, control: 0.0-0.75
• Asthma Terapy Assessment Questionnary (ATAQ)
• Asthma Control Scoring System (ACSS)

permit o evaluare satisfăcătoare a nivelului

de control al astmului
atât de către medic cât și de către pacient.
 Chestionare
Întrebările se referă la următoarele aspecte înregistrate pe o
perioadă de 4 săptămâni premergătoare vizitei la medic:

1. Cum influenţează astmul activitatea la serviciu, la şcoală sau

acasă
2. Frecvența episoadelor de dispnee
3. Dacă a prezentat manifestări nocturne (treziri din somn din
cauza astmului)
4. Dacă a folosit medicația de urgență (de criză)
5. Care este percepţia bolnavului privind controlul astmului.
 Clasificarea astmului bronșic
în funcție de severitate
Astmul SEVER
Treapta terapeutică 4/5

Astmul MODERAT
Treapta terapeutică 3

Astmul UȘOR
Treapta terapeutică 1 și 2
ASTMUL DIFICIL DE CONTROLAT
=

factor de RISC important pentru EXACERBĂRI

Managementul AB dificil de tratat
Observarea pacientului în timpul
administrării inhalatorului
Discutarea problemelor de
complianță

Confirmarea diagnosticului de astm bronșic

Înlăturarea factorilor de risc

Managementul comorbidităților

Se ia în considerare terapia step-up

Monitorizare pe termen lung

 Alți factori de risc pentru exacerbări
-utilizarea BADSA pe o durată lungă de timp
-non-complianță la tratamentul CSI
-FEV1 scăzut, mai ales dacă <60% din prezis
-reversibilitate importantă la bronhodilatator
-probleme psihosociale importante
-expunere la fumul de țigară sau la alergeni
-prezența comorbidităților
-eozinofilie în sânge sau în spută
-fractia NO exhalat (FeNO) crescut
-sarcină
• Factori de risc pentru apariția bronhospasmului

Expunere la fumul de țigară, substanțe chimice,

sau noxe respiratorii profesionale
Tratament insuficient cu CSI
FEV1 inițial scăzut
Hipersecreție cronică de mucus
Eozinofilie în spută/sânge
• Factori de risc pentru efectele secundare la
tratament

SISTEMICE
LOCALE

-terapie orala cu corticosteroizi

-doză mare, pe termen lung de
-doza mare de CSI / BADSA
CSI
-tehnică greșită de administrare
 Evaluare risc pe termen lung
Frecvența EXACERBĂRILOR este dată de

un control slab al simptomatologiei

factori de risc independenți la pacienții puțin
simptomatici- istoric ≥1 exacerbare în ultimul an,
aderență slabă la tratament, fumat, tehnică
deficitară de administrare a CSI.
• OBSTRUCȚIA FIXĂ–ACO
rata declinului FEV1 la pacienții nefumători este
de 15-20 ml/an. La pacienții astmatici declinul poate
fi mai accelerat.
Clinic, un declin accelerat al FEV1 se asociază cu
dispnee persistentă.
Factori de risc independenți ce duc la limitarea
fluxului de aer-> expunere la fum de țigară sau noxe
respiratorii, hipersecreție cronică de mucus și
exacerbări la pacienți care nu folosesc CSI.
• Efecte secundare la tratamentul medicamentos

SISTEMICE
apar la doze mari, timp
LOCALE îndelungat
-disfonie -echimoze
-afte bucale -cataractă
-candidoză bucală -glaucom
-osteoporoză
-supresie adrenaliană
TRATAMENTUL ASTMULUI BRONȘIC
 Medicația “preferată “ pentru fiecare treaptă
este cea care îndeplinește următoarele criterii
Eficacitate
Siguranță
Costuri accesibile
Disponibilitate
 EVALUARE INIȚIALĂ
-diagnostică
-controlul simptomelor și a factorilor de risc
(inclusiv funcția pulmonară)
-tehnica de administrare
-aderența la tratament

AJUSTAREA TRATAMENTULUI
-controlul factorilor de risc
-strategii non-farmacologice
-medicația astmului

EVALUAREA RĂSPUNSULUI
-simptome
-exacerbări
-efecte adverse
-satisfacția pacientului
-funcția pulmonară
 Trepte terapeutice în astm
TREAPTA 1

MEDICAȚIA DE CSI Antileukotriene,

TREAPTA 2 SALVARE Doză mică ± teofilină doză redusă
BADSA
CSI doză CSI doză
Alternative
TREAPTA 3 -BADSA orale
mică+
BADLA
± mică+antileukotriene/
teofiline retard
-anticolinergice
inhalatorii
-teofilinele cu CSI doză CSI doză medie+BADLA+
medie+ antileukotriene/teofiline
TREAPTA 4 durată scurtă ±
de acțiune BADLA retard

TREAPTA 5 CS orali ± Anti-IgE (Omalizumab)

Clasificarea astmului după administrarea
tratamentului de fond
 TERAPIA STEP-UP/STEP-DOWN
Dacă simptomele și/sau STEP-UP
exacerbările persistă după 2-3 luni PE TERMEN LUNG
de administrare a medicației de -urcarea unei
control, se vor evalua următorii trepte terapeutice
factori în astmul
necontrolat și în
-tehnica de administrare a
inhalatorului astmul parțial
controlat
-aderența la tratament
-terapia step-down
-factorii de risc (ex. Fumatul) la un control bun
-comorbiditățile posibile(ex. Rinita după 3-6 luni
alergică)
 Poate fi necesară
creșterea dozei de CSI
pentru 1-2 săptămâni.
(De ex. Infecție virală STEP-UP
asociată, expunere la PE TERMEN SCURT
alergeni) 1-2 săptămâni
-această abordare poate fi
inițiata de către pacient
conform planului, sau de
către medic.
 În cazul unui pacient sub
tratament cu o doza mică de
STEP-UP
beclometasonă/formoterol sau
budesonid/formoterol ca INTERMITENT
medicație de salvare și control, -ajustarea
pacientul își ajustează numărul zi de zi
de doze/zi în funcție de a numărului de
doze
simptome
de către pacient
 Stepping-down

ASTM BINE CONTROLAT

TIMP DE 3 LUNI
Ajustarea terapiei
cu menținerea
nivelului de
control
FUNCȚIA RESPIRATORIE
ATINGE UN PLATOU
 Scopurile terapiei step-down
• Identificarea dozei minime eficiente pentru
fiecare pacient
• Control bun al simptomelor
• Control bun al exacerbărilor
• Scăderea riscului pentru efectele adverse
• Scăderea costurilor legate de tratament
 Atenție
1. Prima linie de tratament în astm este
BADSA.
2. Tratamentul regulat, cu o doză mică de CSI
asigură scăderea riscului de exacerbare,
spitalizare și mortalitate.
3. Pentru pacienții cu exacerbări frecvente și
simptome greu de controlat, în ciuda
administrării regulate de CSI, se ia în
considerare terapia Step-up.
4. Terapia Step-down se inițiază după ce se
obține un control bun al astmului, menținut
astfel timp de 3 luni.
5. Educarea pacientului pentru a crește
complianța la tratament.
6. Pentru pacienții cu comorbidități și factori de
risc influențabili, se iau în considerare
metodele non-farmacologice de tratament.