ANESTESIA EN CESAREA

Cristina Ochoa Gonzalez

Residente Segundo Año
Anestesiología
Hospital General Tacuba - ISSSTE
 Analgesia Obstétrica
• El dolor de parto es
similar al causado por la
amputación traumática de
un dedo, muy por arriba
del dolor causado por una
fractura.

Dra. Bernardette Casillas-Sánchez. Analgesia Obstétrica Moderna. Anestesia en México 2009;21(1): 12-22
Trabajo de Parto
 Vías del dolor en el
trabajo de parto

• Fundamental tener en cuenta las vías de dolor involucradas por

que en estas es donde se podrá modular a la paciente.

Philip R. Bromage. (1984). Analgesia epidural en obstetricia. En ANALGESIA EPIDURAL(389-453). Barcelona: Salvat editores
Miller, R.. (2010). Anestesia en obstetricia. En Miller Anestesia(pp.1969-2006). España: ELSERVIER.
 Vías del dolor
Primera fase:
• Período de dilatación predomina un dolor de tipo visceral,
transmitido por las raíces T -L , que tiene como origen la 10 1

dilatación del cérvix, del segmento uterino inferior y del

cuerpo uterino.
• No produce respuestas al corte o a la punción, mas si a la
distensión de los mecanoceptores.
• las contracciones uterinas generan isquemia miometrial
libera K, bradiquininas y serotonina que magnifican la
respuesta de los mecanoceptores.
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 Vías del dolor

• Plexos hipogástricos inferiores /

medio y el plexo pélvico superior.
• Entran a la cadena simpática
lumbar conectándose con fibras
correspondientes a los segmentos
T10, T11, T12 y L1, pero
concentrándose en los dermatomas
T10-L1.

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 Vías del dolor
Segundo y tercer
periodos.
• Expulsivo; se añade un
dolor somático severo
y mejor localizado.
• Compresión de la
cabeza fetal estructuras
pélvica, estiramiento y
desgarro de tejidos del
tracto de salida y del
periné.
• Aferentes somáticas que
se originan en el plexo
Philip R. Bromage. (1984). Analgesiasacro S2,S3
epidural en obstetricia. y S4.
En ANALGESIA EPIDURAL(389-453). Barcelona:
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Miller, R.. (2010). Anestesia en obstetricia. En Miller Anestesia(pp.1969-2006). España: ELSERVIER.
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 ANESTESIA
PARA CESÁREA
• Valoración previa
• Cesáreas electivas
• Tiempo de ayuno apropiado: intervalo de 8 horas de ayuno
para comidas sólidas y lácteos, 2 horas para líquidos claros (te,
café y jugos sin pulpa)

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En el 2000 la asociación de Anestesiólogos y Obstetras de Gran Bretaña e
Irlanda clasificaron la urgencia de la cesárea definieron el tiempo que debe
transcurrir desde que se informa al anestesiólogo y comienza el parto
operatorio, debería no ser mayor de 30 minutos. Este intervalo ha sido
ampliamente aceptado a pesar de que carece de cualquier evidencia que 30
minutos son el umbral crítico para el desarrollo de hipoxia fetal.
 ANESTESIA PARA
CESÁREA
• De las técnicas anestésicas,
• El bloqueo del neuroeje por cualquiera de las vías (Epidural,
espinal o combinada epidural-espinal), es el más aconsejable
en la paciente materna en la mayoría de las situaciones
• Han demostrado ser técnicas mas seguras que la anestesia
general.

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 ANESTESIA PARA
CESÁREA
• La elección de una
técnica conductiva
sobre otra esta
dictada por las • Coagulopatia,
circunstancias,
• Anestesia general • Hipertensión
indicada solo en
casos estrictamente Endocraneana
necesarios como:
1.Cesárea • Hipovolemia
emergente
2.Bloqueo regional
esta
Philip R. Bromage. (1984). absolutamente
Analgesia epidural en obstetricia. En ANALGESIA EPIDURAL(389-453). Barcelona:
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contraindicado.
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 Técnicas Conductivas
• Existe controversia sobre la técnica conductiva ideal para la
operación cesárea, entre la epidural, subaracnoidea o
técnica combinada
• Estadísticas desde 1981, se puede apreciar un incremento
en utilización de Dosis única subaracnoidea de un 34 al
47%.
• Los principales aspectos que favorecen la utilización de la
técnica epidural serian la flexibilidad con la posibilidad de
analgesia postoperatoria mas prolongada, y el
establecimiento gradual del bloqueo simpático que es
deseado para minimizar el riesgo de hipotensión.
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 Técnicas Conductivas
• Subaracnoideo: mas popular, relacionado con la aparición de
agujas de calibres mas delgados y nuevas formas de aguja
como la punta de lápiz, con lo cual se ha disminuido la
incidencia de cefalea postpuncion a menos del 0.5%

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 Técnicas Conductivas
Subaracnoideo:
• Mayor objetividad de la técnica,
• Mas rápido establecimiento de la misma,
• Posibilidad de analgesia postoperatoria aun con dosis única
y costos mas favorables,
• así como una menor probabilidad de complicaciones;
inyección intravenosa inadvertida, o de raquídea total con
altos volúmenes como los empleados en la anestesia
epidural.
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 Bloqueo
Subaracnoideo
• Utilizar siempre agujas punta de lápiz (Whitacre) No 25 o 27
por aproximación medial o paramedial.
• Inyectar el anestésico local, bupivacaína hiperbárica 10 mg
+ fentanyl 12.5 - 25 mcg + Morfina 100 mcg en 1 minuto,
al terminar la inyección, confirmar la posición de la aguja,
aspirando hasta 0.5 mL de LCR y reinyectándolo
nuevamente.
• Colocar la guía de la aguja antes de retirarla.
• Para prevención de hipotensión se recomienda la precarga
hídrica.
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 Anestesia Epidural
para cesárea
• Metoclopramida 10 mg IV y ranitidina 50 mg IV aplicados antes
de pasar cirugía
• Oxígeno suplementario en todos los casos de cesárea urgente,
en cesárea electiva no se necesita oxigeno suplementario de
rutina si la madre satura mas de 95% con aire ambiente.
• Identificación del interespacio apropiado. (Idealmente L3-L4)
• Identificar el espacio con el método de pérdida de la resistencia
preferido. (con aire o solución salina)
• Insertar el catéter dejando 3 a 5 cm en el espacio epidural.

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 Anestesia Epidural
para cesárea
• Dependiendo de la indicación de la cesárea y de la duración de ésta por
factores técnicos o médicos se escoge el anestésico local.
• Lidocaína 2%, Ropivacaína 0.5% 1 mL por metámera,
Objetivo alcanzar Nivel sensitivo T4 (16-20 mL) mas 100 mcg de
Fentanyl o Morfina 2-4 mg como coadyuvantes por vía epidural siempre
la inyección debe ser titulada, nunca bolos por aguja epidural.
• Acomodar la paciente desviando el útero a la izquierda.
• Si hay hipotensión, PAS disminuye en mas del 25% con relación a las
cifras básales, o alcanza niveles inferiores a 100 mmHg, administrar
efedrina IV 5-10 mg o fenilefrina 50-100 mcg, aumentar la administración
LEV y el desplazamiento uterino.
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 TÉCNICA COMBINADA
PERIDURAL-
SUBARACNOIDEO
• Las ventajas de esta técnica son que además de proveer un
• Rápido comienzo acción
• Extender el bloqueo a través del catéter epidural.
• Analgesia postoperatoria.

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 Manejo de las
complicaciones
inmediatas de la técnica
Peridural
Anestesia raquídea total:
Evite el pánico. Solicite ayuda.
1. Asegurar la vía aérea: Si existe dificultad respiratoria, ketamina
0.5 a 1 mg/kg IV en caso de que aun la paciente no haya
perdido la conciencia.
2. Garantizar la desviación uterina. Administrar líquidos
endovenosos.
3. Soporte vasopresor idealmente con adrenalina iniciar con 0.04
mcg/kg/min IV y titular a una presión arterial sistólica de al
menos 100 mmHg
4. Terminación del embarazo por vía abdominal para facilitar la
reanimación materna.
 Anestesia General
para Cesárea
Cambios Fisiológicos:

VIA AEREA DIFICIL / ESTOMAGO LLENO

• Aumento consumo de O2

• Ingurgitacion, friabilidad, edema en la

laringe, respiradora oral.

• CRF disminuida 20%: VRE 25% y VR 15%

• Perdida tono EE (progesterona relaja

músculo liso), retardo en el vaciamiento
gástrico.
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 Anestesia General para Cesárea

• Preoxigenar durante 5 minutos, con un flujo de 5 Lt de

oxígeno y la mascara sobre la cara de la paciente.
• Si por alguna circunstancia no es posible pedir a la paciente
que efectúe cuatro inspiraciones profundas de oxígeno al
100% teniendo la mascara firme sobre la cara de la paciente.
• Presión cricoidea 40 Newton (equivalente a la fuerza ejercida
para provocar dolor presionando el puente nasal) , discutida.

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 Anestesia General para Cesárea

• Inductores: Tiopental, Propofol, Ketamina

• Relajante neuromuscular: Succinilcolina 1-2 mg/kg IV, otra
alternativa si no se anticipa una vía aérea difícil es el rocuronio
0.6 mg/kg especialmente si el uso de succinilcolina esta
contraindicado.

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 Anestesia General para Cesárea

• los coadyuvantes incluyen opioides (remifentanil,

alfentanil,
Indice fentanilo),
de transferencia: sulfatoRelación
de entre
magnesio, lidocaína
la concentración del y
labetalol.
anestésico en la arteria uterina y la concentración en la vena umbilical. si
se acerca a 0 eliminacion rápida a dif de si Se acerca a 1 equilibrio
rápido en los tejidos fetales.
• La literatura respalda con mejor evidencia la utilización de
remifentanilo en
Fentanyl; 0.37 -dosis de
0.57 Si pasa 0,5
pero
acaloramiento muy alto en el feto.
-
esta 1 mck/kg
indicado porque IV,
tienesin embargo
tasa de

fentanyl también (indice de transferencia)

Remifentanyl: 0.73 si pasa pero tiene tasa de aclaramiento muy alta

Relajantes musculares: menor 0.3

 Anestesia General para Cesárea

• Luego del nacimiento y al pinzar el cordón se profundiza la

anestesia con opioides (Fentanyl) se disminuye la
concentración del agente halogenado, o en algunos casos se
cierra completamente, para evitar atonía uterina.

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Anestésico Presentación Mg/ml Dosis máxima Analgesia Anestesia
Local (concentración (concentración)
)
Lidocaína Simple 1% 10mg [1%] [2%]
2% 20mg 5mg/kg

Lidocaína
/epinefrina 2% 20mg 7mg/kg
Bupivacaina 0.5% 5mg/ml [0.125%] [0.3%]
2mg/kg
0.75% 7.5mg/ml
Ropivacaina 0.75% 7.5mg/ml [0.2%] [0.5%]

0.2% 2mg/ml 3mg/kg

GRACIAS!!!