Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LP2
ANEMII NORMOCITARE
Hemoliza este un fenomen foarte frecvent întâlnit în anemii, dar nu este întotdeauna
mecanismul patogenic dominant sau singurul mecanism patogenic.
a) Factorul patogenic dominant este central, distrucției periferice este un factor
agravant
Exemple: Anemiile macrocitare sau thalassemiile minore. În ambele situații, durata de viață
a hematiilor este (creștere ușoară a Brb indirecte). Cu toate acestea, elementul
patogenic principal al anemiei este, în anemiile macrocitare, formării de eritrocite și în
thalassemia minoră deficitul de sinteză a unui lanț de Hb.
b) Factorul patogenic central și distrucției periferice contribuie într-o proporție oarecum
egală la apariția anemiei:
Exemple: thalassemia majoră și sicklemia. În Thalassemia major, pe lângă absența
formării unui lanț de Hb, hematopoieza ineficientă (distrucția eritroblaștilor in situ) și liza
periferică a hematiilor este semnificativă. În sicklemie, există un defect calitativ de formare
a Hb care determină precipitarea Hb S și hemoliza.
c) Distrucția periferică este elementul patogenic dominant
Exemple: anemiile autoimune, anemiile hemolitice macro sau micro-angiopatice
În anemiile prin defecte intrinseci ale Er, măduva funcționează “normal”, în sensul că
produce destule Er. Disfuncționalitatea medulară nu constă în cantitatea de Er produse, ci
într-un deficit calitativ al acestora care induce liza precoce în periferie.
ANEMII ÎN CARE DISTRUCȚIEI ER.
ESTE MECANISMUL PATOGENIC DOMINANT
CAUZE DOBÂNDITE EREDITARE
a) Cauze mecanice: a) Hemoglobinopatii
- Macroangiopatii (hemoglobinuria de - Sicklemia
marș, valve cardiace artificiale) - Hb instabile
- Microangiopatii (CID, PTT, vasculite, - B. ale membranei H:
eclampsie, neoplazii diseminate) - B. ale membranei & ale
- Paraziți și microorganisme: malarie, citoscheletului (sferocitoza)
Cl. Perfringens) - B. ale lipidelor de membrana
(abetalipoproteinemia,
b) Anemii mediate de AC: stomatocitoza ered.)
- A. Hemolitica cu AC la cald - B. ale membranelor asoc. cu cu
- Sdr. Criopatice (aglutinine la rece, anomalii ale Ag H (sdr. McLeod,
HPN) sdr deficitului de Rh)
- Reactii post transfuzionale - B. ale membranelor asociate cu
c) B. ale membranei H: transport anormal (xerocitoza
- Hemoliza celulelor spur ered.)
- Acantocitoza și stomatocitoza b) Defecte ale enzimelor eritrocitare (Piruvat
dobândită kinaza, 5 nucleotidaza, G6PDH)
d) Factori chimici: As, Cu, Clorat, veninuri c) Porfirii
e) Factori fizici: căldura, radiații, oxigen
DIAGNOSTICUL DE ANEMIE HEMOLITICĂ
Anemia hemolitică este procesul patologic de distrugere precoce a Er, cu↓duratei de viață
în sângele periferic a Er.
Dacă singura cauză a anemiei este hemoliza, IRC ↑.
- LDH prin distrugerea Er
- Brb ind prin degradarea
hemului
- Reticulocite prin stimulare
medulară frotiu
policromatofilic,RDW
- Haptoglobinei serice prin
formarea complexelor Hb-
haptoglobină – în hemoliza
intravasculară.
- MCHC (prin prezența Hb
libere și a unui Ht scăzut)
- Feritina serică
Anemia este normocromă,
normocitară cu Er fragmentate
(poichilocitoză).
Examenul medular: hiperplazie
eritroidă.
DIAGNOSTICUL DE ANEMIE HEMOLITICĂ
Principiu:
- în soluții hipertone, Er (la fel ca și alte celule) se deshidratează;
- în soluții hipotone, Er se hiperhidratează, devin sferice și în final hemolizează
Consecințe:
• modificarea structurii membranare cu pierdere de K+
și deshidratare celulară
modificare de formă tendința la aglutinare a
Er și infarctizări retinopatie, osteonecroză, angor
etc.
+ hemoliză duratei de viaţă a Er. (anemie)
• interactiune cu endoteliul vascular, neutrofile și
monocite + activarea inflamației endoteliale
tendința protrombotică
SICKLEMIA
LDH, Brb ind, Reticulocite
Anemie hemolitică (durata medie de viață a Er ≈17 zile)
haptoglobina serică
Feritina serică
Sicklizarea
Frotiu: Anemie normocromă,
Hb= 9-11g/dl (în perioadele de stare) cu reticulocitoză
normocitară cu Er în seceră
(3-15%) care compensează prezența hematiilor în
seceră în ceea ce privește VEM și determină
CHEM
policromatofilie
Dg de certitudine: HPLC
SICKLEMIA
TESTE SPECIFICE DE DIAGNOSTIC
https://www.statpearls.com/kb/viewarticle/17537/
INSUFICIENȚA BFU-E/CFU-E
APLAZIA UNICĂ A SERIEI ROȘII
Formă de anemie caracterizată prin distrucția sau inhibiția selectivă a eritroblaștilor.
Forme acute:
- Efect toxic viral: parvovirus B19 invazie și
distrucție de celule progenitoare și precursori Er. Anemie aregenerativă, cu indice
- Crize aplastice pot apărea în majoritatea bolilor reticulocitar
cronice hemolitice (sferocitoza ereditară, sicklemie
etc). Puncția medulară: măduvă cu
- Mecanism imunotoxic: medicamente număr redus de Ebl, raport de
(difenihidantoina, rifampicina) acționează ca celule mieloide/eritroide
haptene, inducând un răspuns imun citotoxic
În general, pancitopenie cu:
Neutrofile nr normale
Forme cronice:
Plachete nr normal
- Ereditare: deficit de răspuns al Ebl la EPO Hb, nr. hematii
- Dobândite: mecanism imunologic: apare în
timoame care produc LT cu potențial citotoxic Feritina și Sideremia pot fi prin
asupra Ebl sau LB care secretă anticorpi față de lipsa de utilizare a Fe
aceste celule
INSUFICIENȚA BFU-E/CFU-E
ANEMIA DIN BOLI ENDOCRINE
↓ eritropoietina
N/ ↓ NR
↓ Er
↓ Le, Tr
Este o formă de anemie de tip central ce apare prin latență de maturare a nucleului
eritroblaștilor ce întârzie diviziunile celulare și determină apoptoză intramedulară a
precursorilor eritrocitari.
a) În periferie:
- Leucocite cu nucleu bi- multilobat
- Numărul scăzut de plachete
- în deficiențele severe plachetele prezintă alterări funcționale
ETIOLOGIA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
a) Deficit de cobalamină:
- Aport scăzut (vegani) v.n: 200-900 pg/mL
- Malabsorbție prin: semnificativă pt dg.: < 100 pg/mL
- Deficit de factor intrinsec
- Parazitoze intestinale
- Insuficiență pancreatică exocrină
- Afecțiuni ale ileonului terminal
- Medicamente (colchicină, metformin, neomicină)
- Deficit de transcobalamină
Din sânge, acidul folic trece în celule tot prin intermediul receptorului pentru folat. În interiorul
celulelor e convertit în folil poliglutamați, molecule mari ce nu mai pot ieși din celulă.
5-metil THFA poate fi demetilat la THFA, în prezența vit. B12, forma activă care participă la
reacțiile dependente de folat.
Cantitatea totală de folat din organism: 5-10 mg, din care ≈ 50% se găsește în ficat.
RELAȚIA ACID FOLIC – VIT. B12
Capcana folatului: Singurul mod de a relua ciclul folatului este prin remetilarea
homocisteinei la metionină, o reacția dependentă de vit. B12.
În absența vit B12, folatul nu își poate exercita rolurile biologice
Astfel se explică de ce, în unele cazuri, adm. de vit. B12 corectează deficitul
aparent de acid folic.
Deficitul de vit. B12 se investighează anterior administrării de acid folic pentru că
acidul folic de sinteza (acidul pteroil glutamic) se transforma direct in tetrahidrofolat,
fără a avea nevoie de vit. B12 ca si cofactor. Inițial, anemia se poate corecta parțial,
dar vor persista anomaliile neurologice.
ROLUL ACIDULUI FOLIC ȘI MODIFICĂRI CE APAR
ÎN CONDIȚII DE DEFICIT
THFA are rol în transferul grupărilor cu un atom de carbon (metil, metilen și formil), pe
substraturile esențiale implicate în sinteza acizilor nucleici (a purinei și timidinei) și a
unor aminoacizi.
Deficitul de folat
Afectează diviziunea celulară,
Acumularea de homocisteină
Alterarea metilării ADN-ului și implicit a expresiei unor gene
Demetilarea ADN-ului crește riscul de neoplazii
RELAȚIA ACID FOLIC-ALCOOL
Consumul cronic de etanol:
a) Scade aportul de nutrienți în general, inclusiv de folați
b) Scade transportul folaților:
- Din lumenul intestinal în enterocit Scade absorbția
- Din urina primară în TCP Crește eliminarea renală
c) Scade activitatea metionin sintetazei, crește nivelul de homocisteină și scade
reconversia 5,10 metil THF în 5 metil THF (efect asemănător deficitului de vit. B12)
d) Scade nivelul de glutation, crescând susceptibilitatae ficatului la efectul oxidativ al
alcoolului
e) Inhibă activitatea ADN metilazei care transferă grupări metil ADN-ului (efect asemănător
deficitului de acid folic și/sau de vit. B12)
a) Dietă insuficientă
b) Scăderea absorbției
- Scăderea activității folil conjugazelor:
• Deficitul de Zn reduce absorptia de folil poliglutamați
• Prezența inhibitorilor naturali ai folil conjugazelor în anumite alimente (varză,
portocale, drojdie, fasole, soia, linte)
• Medicamente: colestiramină (care leagă folații), difenilhidantoina, aspirină ș.a.
- Modificarea pH-ului intestinal (Absorbția optimă este la un pH intestinal de 6-6.3)
• B. gastrice: gastrita atrofică, medicație antiacidă sau antisecretorie gastrice
• Boli intestinale: sprue tropical, B. Celiacă
• Alcool
c) Modificări metabolice:
- Dobândite: inhibitori de dihidrofolat reductază (e.g.,methotrexate); alcool; sulfasalazine
- Genetice: deficitul de metilenetetrahidrofolat reductază; de glutamat
formiminotransferază; polimorfisme ale metilenetetrahidrofolat reductază
- Creșterea necesarului: hemodializă; prematuritate; sarcină și lactație
ANEMIA MEGALOBLASTICA
TESTE UTILE PENTRU DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
DEFICIT DE ACID FOLIC - DEFICIT DE VIT. B12
↓ NE
Scăzută, dar la un nivel mai mic decat Hb
cel asteptat in raport cu NE
↓ Hct
↑ MCV
↓ NR
↓ Le, Tr (mai ales în cazurile severe de anemie megaloblastică)
Frotiul de sânge Pancitopenie:
a) Er prezintă anizocitoză marcată, poikilocitoză marcată,
macroovalocite; în cazurile severe pot apărea punctații
bazofile și resturi nucleare (inelele Cabot și corpusculii Howell-
Jolly).
b) Ne hipersegmentate (Atenție: o singură celulă cu 6 lobi
nucleari sugerează anemie megaloblastica!!!) ― persistă
câteva luni după tratament
c) Tr au formă bizară, sunt semnificativ mai mici decât normalul
și variază larg în dimensiuni (PDW crește)
Biopsia de măduvă (utilă pentru a) Hipercelularitate
diagnostic) b) mitoze anormale
c) ↑ depozitele de Fe din macrofage
d) Er: modificări megaloblastice (asincronism nucleo-
citoplasmatic), cu hiperplazie eritroidă și hematopoieză
ineficientă care afectează în primul rând seria roșie
- ↑ sideroblaști
- raportul precursorilor G/E = 1/1 sau ↓
ANEMII MEGALOBLASTICE
normală Sideremia
N AST
↑ Muramidază serică (lizozim) ca expresie a granulocitopoezei ineficiente
Etapa 1.
Se administrează p.o cobalamină marcată radioactiv. După 2 ore se administrează i.m.
cobalamină nemarcată radioactiv. Apoi se recoltează urina pe 24 ore și i se măsoară
radioactivitatea.
– v. n.: în primele 24 de ore se excretă cel puțin 7% din cobalamina marcată radioactiv
administrată
a) valori scăzute există un deficit de absorbție; exclude deficitul de aport
Rezultatele testului pot fi influențate de: incompleta recoltare a urinei pe 24 de ore,
afecțiuni renale care întârzie excreția cobalaminei => este necesară și dozarea
creatininei urinare
Etapa a 2a
Se administrează cobalamină marcată radioactiv împreună cu FI
a) dacă se corectează: anemie Biermer (deficit de FI)
b) dacă nu se corectează: există alte cauze ce determină malabsorbție ileală de
cobalamină