Dislipidemia y ERC

DISLIPIDEMIA Y ERC
LUIS FERNANDO MORENO CORAL

INTERNISTA – NEFRÓLOGO
CENTINELA DE MEDICINA INTERNA
APARTADÓ - 2017
DEFINICIÓN
Las dislipidemias son un conjunto de
enfermedades asintomáticas y tienen en
común que son causadas por
concentraciones anormales de lipoproteínas
sanguíneas
DEFINICIÓN
EL American College of Cardiology (ACC) y
American Heart Association (AHA )
desarrollaron en conjunto con el Instituto
Nacional del Corazón, los Pulmones y la
Sangre (NHLBI) las nuevas guías sobre riesgo
cardiovascular y manejo de las dislipidemias
(noviembre de 2013)
DEFINICIÓN
Atrás han quedado los objetivos específicos
de colesterol LDL y no-HDL recomendados.
Según el grupo de expertos no hay evidencias
para apoyar el tratamiento a un objetivo
específico
CLASIFICACIÓN
Las dislipidemias se clasifican por síndromes
que engloban una variedad de etiologías. Se
debe establecer su etiología y probabilidad de
sufrir un evento cardiovascular.
CLASIFICACIÓN
Las dislipidemias primarias son aquellas en
las que no se encuentra una causa evidente, o
se relaciona con factores genéticos o
alteraciones a nivel del transporte del
colesterol en la sangre. A este grupo
corresponden la hipercolesterolemia familiar,
la hipercolesterolemia poligénica y la
hiperlipidemia familiar combinada
CLASIFICACIÓN
Hay enfermedades que se acompañan de
cambios en los valores de las lipoproteínas y
se consideran como Dislipidemias
secundarias.
TRIGLICERIDOS
C-LDL ALTO C-HDL BAJO
ALTOS
Hipotiroidismo Tabaquismo Tabaquismo
Síndrome Nefrótico Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
Colestasis Obesidad Obesidad
Porfiria intermitente aguda Sedentarismo Hipotiroidismo
Falla renal estadio 4 y 5
CLASIFICACIÓN
CAUSAS SECUNDARIAS
TAMIZAJE
Se debe realizar medición en ayunas de
colesterol total, C-HDL y TG a pacientes
hombres de 40 años o más, mujeres de 50
años o más o en edad postmenopáusica
(recomendación Ia)
TAMIZAJE
Recomendación 1.1:
En adultos con ERC (incluyendo los que se

encuentran en diálisis o son trasplantados
renales), se recomienda la evaluación con
perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL,
Triglicéridos). (1C).
KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney
International Supplements (2013) 3
TAMIZAJE
Los mayores determinantes de dislipidemia en
pacientes con ERC son:
- TFG
- Presencia de DM
- Severidad de la proteinuria
- Uso de inmunosupresores
- Modalidad de la TRR
- Comorbilidad y estado nutricional
TAMIZAJE
No hay evidencia de los niveles de lípidos para
la remisión a especialista, pero se consideran:
- LDL > 190 mg/dl

- TG > 1000 mg/dl
TAMIZAJE
• Los niveles bajos de HDL de forma aislada no
implican una terapia específica en pacientes
con ERC
• No se recomienda la medición rutinaria de

Lipoproteína a (Lpa) o de otros marcadores de
dislipidemia en pacientes con ERC
TAMIZAJE
• El perfil lipídico idealmente se debe medir en
ayuno
• El ayuno afectará especialmente el nivel de

los TG y en menor medida el de las LDL como
estimación de la fórmula de Friedewald
• El ayuno no afecta los niveles de HDL

TAMIZAJE
• No hay evidencia disponible que indique que
la medición del perfil lipídico mejore los
descenlaces clínicos
• Mínimamente invasiva, relativamente poco

costosa y con potencial para mejorar la salud
de pacientes con dislipidemia secundaria
TAMIZAJE
• Las mediciones en ayunas de colesterol total,
C-HDL y TG también se deben realizar
anualmente a pacientes sin importar la edad
que presenten:
- Diabetes
- Hipertensión arterial
- Tabaquismo
- Obesidad
- Historia familiar de enfermedad
cardiovascular temprana
Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años. Sistema General de
Seguridad Social en Salud. 2014 - Guía No. 27
TAMIZAJE
- Enfermedades inflamatorias (lupus
eritematoso sistémico, artritis reumatoide,
etc.)
- ERC
- Evidencia de ateroesclerosis
- Infección por VIH con terapia antirretroviral
- Pacientes con manifestaciones clínicas de
hiperlipidemia (xantomas, xantelasma, arco
corneal prematuro) (recomendación Ia).
TAMIZAJE
- Realizar tamización cada dos años a personas
con perfil lipídico normal y sin factores de
riesgo adicionales.
- En relación con la toma de la muestra de
sangre venosa periférica, se prefiere su
realización una vez el paciente haya
completado por lo menos ocho horas de ayuno
(idealmente, 12 horas), con el fin de disminuir
la variabilidad de la medición de las
fracciones lipídicas en la sangre.
TAMIZAJE
- Se sugiere como edad de inicio de tamización
para dislipidemias en personas asintomáticas
o sin factores de riesgo los 45 años para
hombres y mujeres, o a cualquier edad en
mujeres posmenopáusicas.

TAMIZAJE
El colesterol LDL se calculará de acuerdo a la
fórmula de Friedewald:
Si los triglicéridos son mayores a 400 mg/dl el

valor del LDL obtenido no es confiable, por lo
que se debe solicitar la medición directa del
LDL, según disponibilidad (recomendación Ia).
DIAGNÓSTICOS
• Hipercolesterolemia aislada:
Si el paciente sólo tiene el C-LDL por fuera de
la meta
• Dislipidemia mixta:
Si el paciente tiene el C-LDL y los TG por fuera
de la meta
• Hipertrigliceridemia aislada:
Si el paciente sólo tiene los TG por fuera de la
meta
DIAGNÓSTICOS
• HDL bajo aislado:

Si el paciente sólo tiene el C-HDL por fuera de
la meta
• La alteración en algunos de los grupos

anteriores con HDL bajo:
Si el paciente tiene el C-HDL por fuera de la
meta y otra alteración
DIAGNÓSTICOS
Herbert PN, Assmann G, Gotto AM Jr, Fredrickson DS. Familial lipoprotein deficiency:
Abetalipoproteinemia, hypobetalipoproteinemia, and Tangier disease. In: Stanbury JB,
Wyngaarden JB, Fredrickson DS, Goldstein JL, Brown MS (eds): The Metabolic Basis of Inherited
Disease, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 1983: 594.
RIESGO CARDIOVASCUAR
• Las nuevas directrices identifican cuatro
grupos de pacientes de prevención primaria y
secundaria y se hacen las recomendaciones
con respecto a la "intensidad" apropiada del
tratamiento con estatinas para lograr
reducciones relativas en el colesterol LDL
2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American
College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
November 12, 2013.
RIESGO CARDIOVASCULAR
• Cuatro principales grupos de pacientes de

prevención primaria y secundaria que deben
ser tratados con estatinas:
1. Las personas con enfermedad

cardiovascular aterosclerótica clínica
2. Las personas con niveles de colesterol LDL
mayores de 190 mg/dl, como aquellos con
hipercolesterolemia familiar
3. Las personas con diabetes de entre 40 a 75

años de edad con niveles de colesterol LDL
entre 70 y 189 mg/dl y sin evidencia de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
4. Las personas entre 40 y 75 años sin

evidencia de enfermedad cardiovascular o
diabetes, pero que tienen niveles de colesterol
LDL entre 70 y 189 mg/dl y un riesgo a 10 años
de enfermedad cardiovascular aterosclerótica >
7,5 % .
MANEJO TERAPÉUTICO
MANEJO TERAPÉUTICO
• Manejo no farmacológico: Siempre debe ir

asociado al manejo farmacológico
Manejo No Farmacológico
• En la población adulta con dislipidemia se

sugiere hacer ejercicio físico de resistencia
cardiovascular entre tres y cinco veces a la
semana, con intensidad de moderada a
vigorosa (nivel de esfuerzo 6-8 en la Escala de
1-10 de Percepción de Esfuerzo de Borg

• Es deseable la asesoría de un profesional de la
salud con experiencia en la prescripción del
ejercicio físico.
• Se propone una evaluación antes de recomendar
el ejercicio y la actividad física, y que incluya
antecedentes personales y familiares,
estratificación del riesgo cardiovascular,
comorbilidades y cointervenciones, además de la
salud mental, el estado cognoscitivo y el estado
osteoarticular.
sugiere el consumo de dietas ricas en frutas,
verduras, leguminosas, cereales con grano
entero y frutos secos.

sugiere mantener el peso dentro de los rangos
recomendados del Índice de Masa Corporal
(IMC)

MANEJO TERAPÉUTICO
• Las medidas no farmacológicas típicamente

reducen el colesterol sérico en solo una
pequeña extensión y no han mostrado mejorar
los descenlaces clínicos
• En pacientes con ERC se hace más énfasis en

el manejo farmacológico
MANEJO TERAPÉUTICO
• Solo los regímenes que incluyen una estatina

(incluyendo estatina/ezetimiba) han mostrado
convincentemente la reducción del riesgo de
eventos cardiovasculares en pacientes con
ERC
MANEJO TERAPÉUTICO
• LDL-C no es adecuado para identificar
pacientes con ERC que recibirían tratamiento
farmacológico
• La reducción del RR asociado con el uso de
estatinas es relativametne constante a través
de un amplio rango de niveles basales de LDL-
C, sugiriendo que el beneficio absoluto del
tratamiento con estatinas es poporcional más
al riesgo coronario de base que con las LDL-C
de base
MANEJO TERAPÉUTICO
• En pacientes en diálisis los niveles más altos y
más bajos de LDL-C y de CT se asocian con el
más alto riesgo de descenlaces adversos
debido a la modificación por el gasto
energético de proteínas, la inflamación y la
malnutrición (generalmente tienen bajo
colesterol)
• Son criterios inadecuados para identificar
pacientes con bajo colesterol y alto riesgo
MANEJO TERAPÉUTICO
• Con la disminución de la TFG la magnitud del

de riesgo asociada con el incremento de las
LDL-C disminuye
• HR para LDL-C >190 mg/dl comparado con
niveles de 100 – 131 mg/dl:
- TFG >90 mg/dl 3.01
- TFG 60 - 89 2.30
- TFG 15 - 59 2.06
MANEJO TERAPÉUTICO
• Las personas en los siguientes grupos tienen
condiciones que por sí mismas implican un
riesgo mayor y manejo farmacológico. Por
tanto, no es necesario utilizar tablas para
cálculo de riesgo:
- Historia de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica
- Hipercolesterolemia con niveles de LDL
mayores que 190 mg/dL.
- Diabetes mellitus.
MANEJO TERAPÉUTICO
• Tres potenciales determinantes para decidir

la prescripción de hipolipemiantes:
1. Riesgo coronario de base

2. Tasa de mortalidad después de un IM
3. Evidencia de que el tratamiento será
benéfico
MANEJO TERAPÉUTICO
1. Riesgo coronario de base:
El riesgo en pacientes con antecedentes de IM

(tasa de nuevo IM de 20 por 1000 pacientes/año)
es generalemente considerado lo
suficientemente alto para iniciar un tratamiento
con estatinas
MANEJO TERAPÉUTICO
La tasa de muertes coronarias o incidencia de

IM entre pacientes con ERC (eTFG 15–59.9
ml/min/1.73m2 o con proteinuria) es similar o
más alta que la de pacientes diabéticos
(con o sin ERC).
MANEJO TERAPÉUTICO
El riesgo en paciente con ERC es dependiente

de la edad
MANEJO TERAPÉUTICO
2. Tasa de mortalidad después de un IM:
Mayor que en la población sin enfermedad renal.

El riesgo absoluto de mortalidad es
especialmente mayor en pacientes quienes se
encuentran en diálisis crónica.
MANEJO TERAPÉUTICO
3. Evidencia de que el tratamiento será

benéfico:
El beneficio difiere según la severidad de la ERC

Se debe tener en cuenta el riesgo coronario
MANEJO TERAPÉUTICO
KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International
Supplements (2013) 3
MANEJO TERAPÉUTICO
KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International
Supplements (2013) 3
MANEJO TERAPÉUTICO
Recomendación 2.1.1:
- En adultos ≥50 años con eTFG < 60

ml/min/1.73 m2, pero que no se encuentran en
diálisis ni son trasplantados (G3a-G5), se
recomienda el tratamiento con una estatina o
combinación estatina/ezetimiba (1A).
MANEJO TERAPÉUTICO
• A juicio del comité debido a que los pacientes

>50 años con eTFG <60 ml/min/1.73 m2 tienen
consistentemente un riesgo absoluto mayor
de 10 por 1000 pacientes/año no es necesario
conocer los niveles de LDL-C para medir el
riesgo coronario medio en esta población
MANEJO TERAPÉUTICO
• El estudio SHARP incluyó 9270 participantes

con ERC (promedio de eTFG de 27 ml/min/1.73
m2):
Simvastatina 20 mg más Ezetimiba 10 mg
Placebo
• Seguimiento: 5 años
• 33% estaban en diálisis
• 23% eran diabéticos
Baigent C, Landray MJ, Reith C et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin
plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a
randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011; 377: 2181–2192.
MANEJO TERAPÉUTICO
• HR=0.83 (95% CI 0.74–0.94)
• Indica en el grupo de estatina + ezetimiba una

reducción del 17% en los descenlaces
primarios (muerte coronaria, IM, ACV no
hemorrágico o cualquier revascularización)
comparada con placebo
MANEJO TERAPÉUTICO
• En los pacientes con ERC que no se

encontraban en diálisis al momento de la
aleatorización el tratamiento con simvastatina
+ ezetimiba no redujo el riesgo de progresión
de la enfermedad renal al estadío terminal
MANEJO TERAPÉUTICO
• En general los análisis indican que el

tratamiento con estatinas reduce el RR de
eventos cardiovasculares de forma similar en
pacientes con y sin ERC, pero el beneficio
absoluto es mayor en los pacientes con ERC
por el riesgo basal más alto.
Palmer SC, Craig JC, Navaneethan SD et al. Benefits and harms of statin therapy for persons
With chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012; 157:
263–275
MANEJO TERAPÉUTICO
• El riesgo de eventos adversos asociados a las

estatinas es similar en pacientes con y sin
ERC (la mayoría de los pacientes tenían eTFG
entre 45 y 59.9 ml/min/1.73 m2)
MANEJO TERAPÉUTICO
• No hay evidencia de de que la monoterapia

con Ezetimiba mejore los descenlaces clínicos
en pacientes con y sin ERC. Luego la
monoterapia con Ezetimiba no es
recomendada
MANEJO TERAPÉUTICO
- En adultos ≥50 años con eTFG ≥ 60

ml/min/1.73 m2 (G1-G2), se recomienda el
tratamiento con una estatina (1B).
MANEJO TERAPÉUTICO
• Alto riesgo cardiovascular en pacientes con

ERC estado 1 y 2
• Gran evidencia de los beneficios de las

estatinas en la población general
• Falta de evidencia de que las estatinas son

menos efectivas en presencia de proteinuria
MANEJO TERAPÉUTICO
• Hay datos que sugieren que el beneficio

relativo del tratamiento con estatinas no está
influenciado por la presencia de albuminuria:
CARDS p=0.7
CARE p=0.59
Igual beneficio con o sin albuminuria

MANEJO TERAPÉUTICO
Recomendación 2.2:
- En adultos entre 18–49 años con ERC, que no
están en diálisis ni son trasplantados renales
se sugiere tramiento con estatina a quienes
cumplan uno de los siguientes (2A):
• Enfermedad coronaria conocida (IM, o

revascularización coronaria)
• Diabetes mellitus
MANEJO TERAPÉUTICO
• Incidencia estimada a 10 años de muerte

coronaria o infarto no fatal >10%
MANEJO TERAPÉUTICO
• En pacientes <50 años con diabetes o

enfermedad vascular previa la tasa de muerte
coronaria y de IM es de 12.2 por 1000
pacientes/año lo cual justifica el uso de una
estatina
MANEJO TERAPÉUTICO
• Debido a que los niveles elevados de LDL-C

confieren un riesgo elevado de eventos
coronarios en pacientes con ERC, estos
niveles elevados serían considerados cuando
se estime el riesgo coronario en pacientes con
ERC menores de 50 años.
• Para estimar el riesgo de muerte coronaria o
infarto no fatal se utilizaría un instrumento
validado (Framingham)
MANEJO TERAPÉUTICO
EJEMPLO CÁLCULO RIESGO
Mujer, 60 años, blanca
Diabetes: Sí
Tto HTA: Sí
Fuma: No RIESGO = 12.6%
CT: 250
HDL: 40
PaS: 130 mmHg
http://www.cardiosource.org/en/Science-And-Quality/Practice-Guidelines-and-Quality-
Standards/2013-Prevention-Guideline-Tools.aspx).
Mujer, 60 años, negra
Diabetes: Sí
Tto HTA: Sí
CT: 250
HDL: 40
PaS: 130 mmHg
Mujer, 60 años, blanca
Diabetes: Sí
Tto HTA: Sí
Fuma: Sí RIESGO = 24.9%
CT: 250
HDL: 40
PaS: 130 mmHg
Mujer, 60 años, negra
Diabetes: Sí
Tto HTA: Sí
CT: 250
HDL: 40
PaS: 130 mmHg
Hombre, 60 años, blanco
Diabetes: Sí
Tto HTA: Sí
CT: 250
HDL: 40
PaS: 130 mmHg
Hombre, 60 años, negro
Diabetes: Sí
Tto HTA: Sí
CT: 250
HDL: 40
PaS: 130 mmHg
Hombre, 60 años, blanco
Diabetes: Sí
Tto HTA: Sí
CT: 250
HDL: 40
PaS: 130 mmHg
Hombre, 60 años, negro
Diabetes: Sí
Tto HTA: Sí
CT: 250
HDL: 40
PaS: 130 mmHg
MANEJO TERAPÉUTICO
• Pacientes con riesgo coronario <10% pueden

recibir tratamiento con estatinas si se le da
más valor a una pequeña disminución
absoluta del riesgo que a la posibilidad de
efectos adversos del medicamento
• Si los riesgos de eventos adversos son
mayores que los beneficios, se evitaría dar
una estatina incluso si el riesgo coronario a 10
años es >10%
MANEJO TERAPÉUTICO
- En adultos con ERC en diálisis se sugiere no

iniciar estatina ni combinación
estatina/ezetimiba (2A)
MANEJO TERAPÉUTICO
• 4D Study (Die Deutsche Diabetes Dialyse

Studie)
• 1255 pacientes en HD con DM tipo 2 para
recibir 20 mg de atorvastatina o placebo
• A las 4 semanas de tratamiento atorvastatina
redujo el nivel medio de LDL-C en 42%, y el
placebo en 1.3%. Se mantuvo hasta los 4 años
de seguimiento
Wanner C, Krane V, Marz W et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus
undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005; 353: 238–248.
MANEJO TERAPÉUTICO
• Atorvastatina no tuvo efecto en los

componentes del descenlace primario ni
sobre la mortalidad total
Wanner C, Krane V, Marz W et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus
undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005; 353: 238–248.
MANEJO TERAPÉUTICO
• AURORA Study (A Study to Evaluate the Use

of Rosuvastatin in Subjects on Regular
Dialysis: an Assessment of Survival and
Cardiovascular Events)
• 2776 pacientes en HD asignados a recibir
rosuvastatina 10 mg al día o placebo, seguidos
por un promedio de 3.8 años.
Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE et al. Rosuvastatin and cardiovascular events in
patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2009; 360: 1395–1407.
MANEJO TERAPÉUTICO
• Hubo una reducción promedio en LDL-C de

43% en el grupo de intervención, pero no hubo
reducción en el descenlace primario
• Rosuvastatina no redujo el riesgo de los

componentes del descenlace primario ni de
todas las causas de mortalidad
Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE et al. Rosuvastatin and cardiovascular events in
patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2009; 360: 1395–1407.
MANEJO TERAPÉUTICO
• SHARP (Study of Heart and Renal Protection)

• Promedio de reducción de LDL-C en el grupo
de tratamiento de 32 mg/dl, comparado con
placebo.
• El tratamiento con Estatina + ezetimiba se
asoció a un un significativo 17% de reducción
de RR de los descenlaces de eventos
ateroscleróticos mayores en ERC no Diálisis
MANEJO TERAPÉUTICO
• Al considerar juntos los datos de los estudios

SHARP, 4D y AURORA, el beneficio clínico de
las estatinas (solas o en combinación con
ezetimiba) en pacientes prevalentes en diálisis
es incierto
Upadhyay A, Earley A, Lamont JL et al. Lipid-lowering therapy in persons With chronic kidney
disease: A systematic Review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012; 157: 251–262
MANEJO TERAPÉUTICO
• Unas LDL-C muy elevadas pueden aumentar la

probabilidad de beneficio del uso de estatinas
en pacientes en diálisis, reconociendo que el
beneficio permanece incierto
• A favor: IM reciente, mayor expectativa de vida
• En contra: Comorbilidad severa, mayor
número de pastillas
MANEJO TERAPÉUTICO
- En pacientes quienes ya reciben estatinas o la

combinación estatina/ezetimibe en el
momento de iniciar la diálisis, se sugiere la
continuación de estos agentes (2C)
MANEJO TERAPÉUTICO
• Los Estudios SHARP, 4D y AURORA no

abordaron la situación de pacientes que ya
venían recibiendo estatinas e inician diálisis
• La descontinuación de la estaina o
estatina/ezetimiba se haría en pacientes con
poco beneficio en la reducción del riesgo
cardiovascular y con un alto riesgo de
polifarmacia y toxicidad del medicamento
MANEJO TERAPÉUTICO
Recomendación 2.4:
- En adultos trasplantados renales, se sugiere

tratamiento con una estatina (2B)
MANEJO TERAPÉUTICO
• El estudio ALERT evaluó el efecto de las

estatinas sobre el riesgo cardiovascular en
2102 pacientes entre 30–75 años con injerto
renal funcional quienes fueron seguidos
durante 5–6 años.
• Fluvastatina 40–80 mg/día llevó a una
significativa reducción del 35% en el riesgo
relativo de muerte cardíaca IM no fatal
definitivo (HR 0.65; 95% CI 0.48–0.88)
Holdaas H, Fellstrom B, Jardine AG et al. Effect of fluvastatin on cardiac outcomes in renal
transplant recipients: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361:
2024–2031.
MANEJO TERAPÉUTICO
• El brazo placebo del estudio ALERT sugiere

que la tasa de muerte cardiovascular o de IM
no fatal es aproximadamente de 21.5 por 1000
pacientes/año.

2024–2031.
MANEJO TERAPÉUTICO
• No se conoce la edad a la cual el manejo con

estatinas se iniciaría en pacientes
trasplantados (el riesgo de eventos coronarios
es edad dependiente y el estudio ALERT no
enroló pacientes menores de 30 años)
• La ERCT tratada con trasplante renal es una
ERC con un riesgo cardiovascular que se
espera aumente en el tiempo.

2024–2031.
MANEJO TERAPÉUTICO
Recomendación 5.1:
- En adultos con ERC (incluyendo aquellos en

diálisis crónica o con trasplante renal) y que
cursen con hipertrigliceridemia, se sugieren
cambios en el estilo vida (2D)
MANEJO TERAPÉUTICO
• Manejo no farmacológico: Siempre debe ir

asociado al manejo farmacológico:
1. Educación psicosocial
2. Nutrición: 5 – 10% del peso
3. Ejercicio
4. Dejar de fumar
MANEJO TERAPÉUTICO
• Manejo Farmacológico:
Identificar si pertenece a uno de los 4

grupos de alto riesgo
MANEJO TERAPÉUTICO
1. Enfermedad cardiovascular aterosclerótica

clínica (prevención secundaria):
- < 75 años Alta intensidad
- > 75 años Moderada intensidad
MANEJO TERAPÉUTICO
2. Niveles de colesterol LDL mayores de 190

mg/dl, como aquellos con hipercolesterolemia
familiar (prevención primaria):
• Deben recibir un tratamiento de alta

intensidad con estatinas
MANEJO TERAPÉUTICO
3. Personas con diabetes, entre 40 a 75 años de

edad, con niveles de colesterol LDL entre 70 y
189 mg/dl y sin evidencia de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica (Prevención
primaria):
• Deben recibir un tratamiento de intensidad
moderada con estatinas y de alta intensidad si
el riesgo cardiovascular a 10 años es mayor o
igual de 7,5%.
MANEJO TERAPÉUTICO
4. Personas entre 40 y 75 años sin evidencia de

enfermedad cardiovascular o diabetes, pero que
tienen niveles de colesterol LDL entre 70 y 189
mg/dl y un riesgo a 10 años de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica mayor del 7,5 %
(prevención primaria):
• Deben recibir un tratamiento de moderada

intensidad con estatinas.
MANEJO TERAPÉUTICO
• Para la prevención primaria en individuos sin
enfermedad cardiovascular aterosclerótica
clínica o diabetes (tipo 1 y 2) con LDL-C entre
70 y 189 mg/dl, la estimación del riesgo a 10
años puede ser usada para guiar el inicio de la
terapia con estatinas
MANEJO TERAPÉUTICO
• Para la prevención primaria de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica en individuos
con diabetes (tipo 1 y 2), la estimación del
riesgo a 10 años puede ser usada para guiar
la intensidad de la terapia con estatinas
MANEJO TERAPÉUTICO
Para aquellos con enfermedad cardiovascular
aterosclerótica clínica o con LDL-C >=190 mg/dl
quienes ya se encuentran en uno de los grupos
que se benefician del uso de estatinas, no es
apropiado estimar el riesgo de 10 años
MANEJO TERAPÉUTICO
• En prevención primaria hay factores
adicionales que pueden influenciar el riesgo
de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
en aquellos donde la decisión basada en el
riesgo no es clara
MANEJO TERAPÉUTICO
• Estos incluyen:
- LDL-C primario ≥160 mg/dl u otra evidencia de

hiperlipemias genéticas
- Historia familiar de enfermedad

cardiovascular aterosclerótica prematura
(inicio <55 años en hombres y <65 años en
mujeres)
MANEJO TERAPÉUTICO
• Estos incluyen:
- PCR alta sensibilidad ≥2 mg/dl

- Score de CAC >300 unidades Agatston o ≥
percentil 75 para edad, sexo y raza
- Indice tobillo/brazo <0.9
- Riesgo de tiempo de vida elevado para
enfermedad cardiovascular aterosclerótica
INTENSIDAD DE LA TERAPIA
• Alta intensidad:
Reducción promedio de LDL-C ≥ 50%
• Moderada intensidad:
Reducción promedio de LDL-C entre 30% y
<50%
• Baja intensidad:
Reducción promeio de LDL-C <30%
Tratamiento Estatina Dosis

Lovastatina 40 a 80 mg
Moderada Intensidad Atorvastatina 10 a 20 mg
Simvastatina 20 a 40 mg
Atorvastatina 40 a 80 mg
Alta intensidad
Rosuvastatina 20 a 40 mg
REDUCCIÓN LDL-C
Medicamento 20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-50% 51-55%

Lovastatina 10mg 20mg 40mg 80mg - -
Simvastatina - 10mg 20mg 40mg - -
Atorvastatina - - 10mg 20mg 40mg 80mg
Rosuvastatina - - - 5mg 10 a 20mg 40mg
• Terapia de alta intensidad sería iniciada en
adultos <75 años con enfermedad
cardiovascular aterosclerótica clínica quienes
no la estaban recibiendo o se aumentaría la
intensidad si ya las recibían
• Si no la toleran la opción es dar terapia de

moderada intensidad
• Para individuos >75 años con enfermedad
cardiovascular aterosclerótica clínica se
consideraría la terapia de moderada
intensidad (mejores resultados que con la de
alta intensidad)
• Si ya la venía recibiendo se aconseja

continuar
MANEJO TERAPÉUTICO
Los pacientes renales tiene alto riesgo de

eventos adversos por la baja TFG, la
polifarmacia y por las comorbilidades por lo que
se recomienda el uso de dosis bajas de
estatinas en esta población
MANEJO TERAPÉUTICO
El estudio SHARP utilizó dosis de Simvastatina

de 20 mg/día y adicionó Ezetimiba 10 mg/day
para alcanzar un promedio de reducción de
LDL-C de 32 mg/dl, durante un periodo de 4.9
años de tratamiento
randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011; 377: 2181–2192
MANEJO TERAPÉUTICO
Dada la potencial toxicidad con altas dosis de

estatinas y la relativa carencia de datos, el
grupo sugiere que la prescripción de estatinas
en personas con eTFG <60 ml/min/1.73m2 o en
TRR se basaría en los regímenes y dosis que
han mostrado ser benéficas en estudios
aleatorizados hechos específicamente en esta
población
randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011; 377: 2181–2192
MANEJO TERAPÉUTICO
Pacientes con alteración progresiva de la

función renal quienes toleran un regimen
alternativo no necesarimente necesitan ser
cambiados a uno de los regímenes anotados en
la anterior tabla, pero sí es prudente la
reducción de la dosis en pacientes con
disfunción renal severa que reciben un esquema
agresivo
METAS
• La dosis de la estatina es titulada para

alcanzar la meta de LDL-C, la cual a su vez
está determinada por el riesgo coronario de
cada paciente
• Los estudios sugieren que altas dosis de
estatina producen mayores beneficios
clínicos, pero con el incremento en el riesgo
de eventos adversos
METAS
• No se recomienda utilizar metas de niveles de

colesterol LDL para definir la intensidad del
manejo farmacológico.
METAS
• Los beneficios de las estatinas pueden ser
debidos a otros efectos:
- Restauración de la función endotelial

- Disminución del estrés oxidativo
- Propiedades directas de captura de EROs
- Efecto sobre las células inflamatorias
- Inhibición de la NAD(P)H oxidasa vascular
Sigrid Mennickent C, Marisol Bravo D, Carlos Calvo M, Marcia Avello L. Efectos pleiotrópicos de
las estatinas. Rev Méd Chile 2008; 136: 775-782
METAS
• Los beneficios de las estatinas pueden ser
debidos a otros efectos:
- Inhibición del sistema de endotelina, inhibición

de la actividad de las plaquetas, e inhibición del
citocromo P450 hepático
- Efectos de estatinas sobre los receptores de
oxLDL.
Sigrid Mennickent C, Marisol Bravo D, Carlos Calvo M, Marcia Avello L. Efectos pleiotrópicos de
las estatinas. Rev Méd Chile 2008; 136: 775-782
METAS
• Se debe identificar a los que realmente se

benefician del tratamiento y que la adherencia
al tratamiento sea fundamental en el
seguimiento.
METAS
• Para las personas con niveles de colesterol

LDL mayor de 190 mg/dl una estatina de alta
intensidad se debe utilizar con el objetivo de
lograr al menos una reducción del 50 % en los
niveles de colesterol LDL.
METAS
• Para los individuos entre 40 y 75 años sin

enfermedad cardiovascular o diabetes, pero
que tiene un riesgo de 10 años de eventos
clínicos mayor del 7,5 % y un nivel de
colesterol LDL en cualquier lugar entre 70 a
189 mg/dl, el panel recomienda el tratamiento
con una estatina de intensidad moderada
METAS
• Para las personas con diabetes de 40 a 75

años de edad, una estatina de intensidad
moderada, definida como un medicamento
que reduce el colesterol LDL de 30% a 49 %,
se debe utilizar mientras que una estatina de
alta intensidad es una opción razonable si el
paciente también tiene un riesgo de 10 años
de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
superior a 7,5 %.
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
• Educación psicosocial, en autocuidado y
cambio conductual
• Nutrición
• Actividad física
• Cesación tabáquica
• La reducción calórica con el fin de perder
peso (5-10%) es la medida preventiva más
importante, mejora el perfil de lípidos e influye
favorablemente sobre otros factores de riesgo
cardiovascular
• La reducción calórica estará guiada por un

profesional en nutrición y dietética, que a su
vez individualizará cada paciente, brindando
una dieta con un aporte de calorías que en la
mayoría de los casos estará dentro del rango
de 1200-1800 Kcal/día
• Se sugiere un plan de alimentación basado en

los siguientes porcentajes:
• Carbohidratos: 45-55%
• Grasas: 25-30%
• Proteínas: 15-20%
CONSIDERACIONES SOBRE
USO DE ESTATINAS
Las estatinas bloquean la hidroximetilglutaril

coenzima A (HMG-CoA) reductasa, al inhibir la
conversión de HMG-CoA en ácido mevalónico, el
cual es un importante paso temprano en la
síntesis de colesterol.
COLESTEROL NO HDL
USO DE ESTATINAS
Para mejorar la seguridad en la terapia con
estatinas de alta y moderada intensidad se debe
tener en cuenta:
• Una historia personal o familiar de intolerancia
a las estatinas por trastornos musculares.
• Uso concomitante de fármacos que afectan el
metabolismo de estatinas.
• Historia de ACV hemorrágico.
• Pacientes mayores de 75 años de edad.
• La ascendencia asiática.
USO DE ESTATINAS
• No se recomienda la medición rutinaria de la
creatin-quinasa en las personas que reciben
tratamiento con estatinas.
• Esta medición debe reservarse para aquellos
pacientes con síntomas musculares.
• La medición basal de creatin-quinasa puede
ser útil en los pacientes con mayor riesgo de
acontecimientos adversos musculares.
USO DE ESTATINAS
• El grupo sugiere que no es necesaria la
medición de CPK en pacientes asintomáticos
debido a que los estudios de seguridad de
exceso de eventos adversos es similar en
personas con o sin enfermedad renal
USO DE ESTATINAS
• Ciertas medicaciones y el jugo de uva pueden
aumentar los niveles de estatinas
• Hay dos estrategias si se deben utilizar

medicaciones adicionales :
USO DE ESTATINAS
1. Para medicaciones que se utilizarán por
periodos cortos (antibióticos) se recomienda
suspender temporalemnte la estatina
2. Para medicamentos que requieren su uso por

más días se recomienda disminuir la dosis de
la estatina o cambiarla por otra para reducir
el riesgo de toxicidad
USO DE ESTATINAS
A. García-Sabina et al. Consideraciones específicas en la prescripción e intercambio

terapéutico de estatinas. Farmacia Hospitalaria. doi:10.1016/j.farma.2011.02.010
CONSIDERACIONES SOBRE USO DE ESTATINAS
FDA Drug Safety Communication: Interactions between certain HIV or hepatitis C drugs and
cholesterol-lowering statin drugs can increase the risk of muscle injury. 3-01-2012
USO DE ESTATINAS
• Preguntar en cada visita, tanto antes como
después de la iniciación del tratamiento con
estatinas, acerca de síntomas musculares
como debilidad muscular, fatiga, dolor,
sensibilidad, calambres, entumecimiento
(recomendación Ib)
USO DE ESTATINAS
• Se recomienda que la medición basal de
transaminasas se debe realizar antes de
iniciar la terapia con estatinas
• La FDA ha indicado que si las transaminasas

hepáticas basales son normales no se
necesita más supervisión hepática.
USO DE ESTATINAS
• Durante el tratamiento con estatinas es
razonable medir la función hepática si se
presentan síntomas que sugieren la
hepatotoxicidad (por ejemplo, cansancio
inusual o debilidad, pérdida de apetito, dolor
abdominal, coluria, o ictericia).
USO DE ESTATINAS
• Las estatinas están listadas en la categoría X
para uso en el embarazo y no deben utilizarse
en mujeres en edad fértil a menos que estas
mujeres estén usando un método
anticonceptivo eficaz
• No se deben usar en personas con

enfermedad hepática activa o si las
transaminasas se encuentran 3 veces por
encima del límite superior normal
USO DE ESTATINAS
• Las personas que reciben tratamiento con
estatinas deben ser tamizados para
diagnóstico de diabetes de novo
• Las personas que desarrollan diabetes
durante el tratamiento con estatinas deben
adherirse a un patrón de dieta saludable,
realizar actividad física, lograr y mantener un
peso corporal adecuado, dejar de usar el
tabaco y continuar el tratamiento con
estatinas para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares.
USO DE ESTATINAS
• Precaución cuando:
- Pacientes mayores de 75 años de edad
- Uso de medicamentos concomitantes que
alteran el metabolismo de estas moléculas
- Uso de múltiples medicamentos
- Uso de medicamentos para las enfermedades
que requieren regímenes complejos (por
ejemplo, aquellos que se han sometido a un
trasplante de órgano sólido o está recibiendo
tratamiento para el VIH).
USO DE ESTATINAS
• Recomendaciones para evaluar y tratar los
síntomas musculares, incluyendo el dolor,
sensibilidad, rigidez, calambres, debilidad o
fatiga en los pacientes tratados con estatinas:
- Obtener un historial de síntomas musculares

previos o vigentes para establecer una línea
de base antes de iniciar la terapia con
estatinas.
USO DE ESTATINAS
- Si los síntomas musculares son graves e
inexplicables, o su desarrollo es posterior al
inicio del tratamiento con estatinas, debe
interrumpirse de inmediato la estatina y
abordar la posibilidad de rabdomiólisis
evaluando creatin-quinasa, creatinina y un
análisis de orina para evaluar la presencia de
mioglobinuria.
USO DE ESTATINAS
- Si se presentan síntomas musculares leves a
moderados durante la terapia con estatinas
tener en cuenta:
* Si los síntomas musculares se resuelven, y no
existe ninguna contraindicación, reiniciar la
dosis previa o una dosis más baja de la misma
estatina para establecer una relación causal
entre los síntomas musculares y el tratamiento
con estatinas
USO DE ESTATINAS
* Si existe una relación causal, suspender la
estatina inicial. Una vez que los síntomas
musculares se resuelven utilizar una dosis baja
de una estatina diferente.
* Una vez que se tolera una dosis baja de

estatinas, aumentar gradualmente la dosis
según la tolerancia.
USO DE ESTATINAS
* Si se determina que los síntomas musculares
persistentes son secundarios a una condición
no relacionada con el tratamiento con estatinas,
o si la condición predisponente ya ha sido
tratada se debe reanudar el tratamiento con
estatinas en la dosis original.
USO DE ESTATINAS
* Como el hipotiroidismo predispone a miopatía
se deben medir los niveles de hormona
estimulante de tiroides (TSH)
Si no hay elevación de la CPK deben
descartarse otras causas de mialgias
USO DE ESTATINAS
* Con o sin la presencia de síntomas un nivel de
CPK mayor a 10 veces el límite superior normal
es indicación para suspender el tratamiento
USO DE ESTATINAS
* Presencia de mialgias o sensibilidad muscular
con elevación moderada de CPK (3-10 veces el
límite superior normal) realizar seguimiento
semanal de los síntomas y de los niveles de CPK
hasta normalizarlos o hasta que desaparezca la
preocupación clínica o los síntomas o los niveles
empeoren hasta el punto de indicarse la
suspensión de la terapia con estatinas
CONTROLES
• La atención clínica en los controles debe

centrarse en la intensidad de la terapia con
estatinas, la respuesta al tratamiento y la
adherencia. Tener en cuenta en la terapia con
estatinas las siguientes cifras de la respuesta
terapéutica para evaluarlas frente a las
esperadas:
CONTROLES
• El tiempo ideal para evaluar respuesta son 4 -
12 semanas después el inicio o después de un
ajuste en la dosis y luego cada 3 a 12 meses
CONTROLES
• En adultos con ERC (incluyendo los que se
encuentran en diálisis o son trasplantados
renales), no se requiere seguimiento de los
niveles de lípidos en la mayoría de los
pacientes (No Grado).
CONTROLES
• Antes el objetivo era el nivel de LDL
• Ahora no se recomienda por:
- Falta de datos que soporten dicha

aproximación en pacientes con o sin ERC
- Variabilidad intrapersonal de las LDL (CT varía
± 31 mg/dl)
- Potencial toxicidad asociada a la medicación
CONTROLES
• Solo se realizaría control en los casos en los
cuales la medición del perfil lipídico alteraría
el manejo del paciente, como:
- Evaluar adherencia al manejo con estatinas
- Cambio en la modalidad de TRR
- Sospecha de aparición de causas secundarias
de dislipidemia
- Para evaluar el riesgo cardiovascular a 10
años en <50 años y que no recibe estatinas
CONTROLES
• Debido a que es más débil la relación entre los
niveles de LDL y los descenlaces clínicos en
pacientes con ERC que en la población
general, el valor de medir las LDL para evaluar
pronóstico es incierto
CONTROLES
• HDL bajas, Apolipoprotein B (apoB) elevada o
colesterol no-HDL-C elevado se asocian con
riesgo de eventos cardiovasculares.
• Estos se medirían en paciente quienes no

reciben estatinas, pero que se encuentran con
un riesgo cardiovascular en el umbral para el
inicio de las mismas.
COLESTEROL NO HDL
Colesterol no HDL:
CT – HDL=Menor 135 mg/dl

CONTROLES
• Es raro encontrar pacientes con ERC con
triglicéridos por encima de 1000 mg/dl por lo
que no se recomienda su medición de rutina
CONTROLES
• No hay una frecuencia ideal para el
seguimiento de LDL-C, HDL-C y TG
• Como los beneficios de bajar los niveles de los

lípidos se puede observar más en el
transcurso de años que de meses se
recomienda calcular el riesgo cardiovascular
cada año en pacientes con ERC
Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las
dislipidemias en la población mayor de 18 años. Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2014 - Guía No.
27
SI NO HAY RESPUESTA
• No se encuentran datos que apoyen el uso
rutinario de drogas diferentes a las estatinas
solas o combinadas con estatinas para
reducir aún más los eventos cardiovasculares
(recomendación Ib).
SI NO HAY RESPUESTA
• En pacientes de alto riesgo que tienen una
respuesta menor de la esperada con el uso de
las estatinas o que son incapaces de
tolerarlas se puede considerar la adición de
una molécula diferente a las estatinas para
reducir el colesterol
SI NO HAY RESPUESTA
• Pacientes de Alto riesgo:
- Enfermedad cardiocerebrovascular
instaurada
- Aquellos con C-LDL ≥ 190 mg/dl
- Paciente con diabetes

FACTORES DE RIESGO PARA
TOXICIDAD
• Características de las estatinas:
- Pravastatina es la de menor toxicidad

intrínseca.
- La Simvastatina, la lovastatina y la
atorvastatina son metabolizadas por la
isoenzima CYP450-3A4.
TOXICIDAD
• Características de las estatinas:
- La pravastatina y la rosuvastatina se excretan

sin cambios a través del riñón y, en menor
medida, por la bilis, por lo que tendrían menor
toxicidad muscular al asociarse con
medicamentos que se metabolicen por esta
vía.
TOXICIDAD
• Comorbilidades:
- Hay mayor riesgo de efectos adversos en
pacientes con enfermedad multisistémica, en
especial falla renal (aguda o crónica),
diabetes, hipotiroidismo no reconocido y
antecedentes de enfermedad muscular o
enfermedad hepática crónica (excepto el
hígado graso, que puede mejorar con el
tratamiento hipolipemiante)
TOXICIDAD
• Medicamentos concomitantes:
- El riesgo es mayor en pacientes que reciben
terapia concomitante con medicamentos que
inhiben la CYP-3A4 como el caso de la
ciclosporina, fibratos (gemfibrozil, fenofibrato
y ciprofibrato), macrólidos (eritromicina y
claritromicina), antifungicos (itraconazol,
ketoconazol y miconazol), inhibidores de
proteasa para VIH y antiarrítmicos
(verapamilo, amiodarona).
TOXICIDAD
• Medicamentos concomitantes:
- El fenofibrato es de elección para pacientes
que requieren terapia combinada de estatinas
y fibratos por su más baja incidencia de
interacciones, pues la glucuronidación que es
una vía importante para la excreción renal de
las estatinas lipofílicas, parece ser inhibida en
forma significativa por el gemfibrozil pero no
por el fenofibrato, y por este mecanismo el
gemfibrozil aumenta en dos a seis veces los
niveles de estatinas.
MONITORIZACIÓN
• De acuerdo con la evidencia las estatinas no
producen compromiso hepático, renal o
neurológico, por lo tanto no se recomienda de
manera rutinaria la monitorización de estos
sistemas en pacientes asintomáticos.
Tampoco es necesaria la monitorización de
los niveles de creatinina ni de proteinuria,
aunque se aconseja la determinación de la
función renal basal antes de iniciar el
tratamiento
MONITORIZACIÓN
• A pesar del riesgo de miopatía la
monitorización de rutina de las enzimas
musculares en pacientes en tratamiento con
estatinas no está indicada. Se debe tener un
valor basal de creatin-quinasa (CPK) antes de
iniciar el tratamiento como referencia en caso
de desarrollarse los síntomas
MONITORIZACIÓN
• No es necesaria la medición periódica de ésta
en pacientes asintomáticos. Se requiere juicio
clínico para interpretar los niveles elevados de
CPK ya que éstos pueden aumentarse por
hipotiroidismo o traumatismos, inyecciones
intramusculares o ejercicio intenso.
MONITORIZACIÓN
• Una vez se ha iniciado la terapia los síntomas
pueden aparecer en cualquier momento. Si se
presenta miositis o se sospecha, se suspende
de inmediato la estatina, se miden los niveles
de CPK y se comparan con los niveles
basales. Como el hipotiroidismo predispone a
miopatía, se miden los niveles de hormona
estimulante de tiroides (TSH).
MONITORIZACIÓN
• Si no hay elevación de la CPK deben
descartarse otras causas de mialgias como
ejercicio extenuante o trabajo pesado y
aconsejar al paciente moderar su actividad
física.
MONITORIZACIÓN
• Con o sin la presencia de síntomas un nivel de
CPK mayor a 10 veces el límite superior
normal probablemente es secundario a la
estatina y es indicación para suspender el
tratamiento
MONITORIZACIÓN
• Si el paciente refiere mialgias o sensibilidad
muscular, con la presencia o no de elevación
moderada de CPK (3-10 veces el límite
superior normal) se realiza un seguimiento
semanal de los síntomas y de los niveles de
CPK hasta normalizarlos o hasta que
desaparezca la preocupación clínica o los
síntomas o los niveles empeoren hasta el
punto de indicarse la suspensión de la terapia
con estatinas
MONITORIZACIÓN
• Para aquellos pacientes que desarrollen
síntomas musculares o debilidad y que tengan
aumento progresivo de los niveles de CPK se
recomienda la reducción de la dosis o la
suspensión provisional del medicamento
(recomendación Ia).
MONITORIZACIÓN
• De ser necesaria la restitución del tratamiento
con estatinas se hace a dosis menores de las
que ocasionaron la alteración, y se siguen de
manera muy cuidadosa y frecuente los
síntomas y las enzimas musculares
OPCIONES EN PACIENTES DE
ALTO RIESGO
CARDIOVASCULAR CON
TOXICIDAD A LAS ESTATINAS
RESINAS DE ÁCIDOS
BILIARES
• Disminuyen el LDL en 20% a 25% y aumentan
el HDL en 0,8%. La dosis que se requiere para
lograr una reducción del colesterol de 20%
con colestiramina usualmente es de 16 a 24
g/día. No hay adecuada mejoría del perfil
lipídico al usarse como monoterapia puesto
que son medicamentos con difícil adherencia
por sus efectos adversos gastrointestinales
(recomendación IIc).
EZETIMIBA
• Es un inhibidor de la absorción de colesterol,
que reduce el LDL en 15% a 20% con dosis de
10 mg. Como monoterapia es difícil alcanzar
las metas en pacientes de alto riesgo y no se
evidencian cambios significativos en el perfil
lipídico al aumentar las dosis. Su mayor
utilidad se expresa al combinarla con
estatinas, ya que de este modo se ha
comprobado su eficacia y alta seguridad
NIACINA
• Reduce el LDL en 15% a 25% con dosis de
1.000 a 2.000 g/dl, incrementa el HDL en 15 a
35% y disminuye los triglicéridos en 25% a
50%.
• Causa un estado de vasodilatación,
especialmente en la cara, que es poco
confortable y no permite incrementar las dosis
en forma cómoda y hay pacientes que
requieren suspensión por intolerancia.
NIACINA
• Para mejorar su tolerancia y evitar o atenuar
este efecto hay presentaciones con
inhibidores de prostaglandinas, pero solo un
7% de los pacientes mejoran la vasodilatación,
por lo tanto es una elección restringida
(recomendación IIb).
FIBRATOS
• Disminuyen los triglicéridos en 20% a 50% e
incrementan el HDL en 10% a 35%, con
efectos variables en el LDL por lo que no
constituirían la terapia de elección en
pacientes de alto riesgo cardiovascular.
FIBRATOS Y EZETIMIBA
• Estudios que combinaron fenofibrato con
ezetimiba en pacientes con dislipidemia mixta
encontraron una disminución significativa en
los niveles de LDL (20,4%) y triglicéridos
(44%), y un incremento significativo del HDL
(19%) (p<0,001). Estos medicamentos fueron
bien tolerados y no se encontraron diferencias
en la elevación de transaminasas o casos de
miopatía (recomendación Ib).
MANEJO DE LOS
TRIGLICÉRIDOS
TRIGLICÉRIDOS
• La hipertrigliceridemia es un factor de riesgo
cardiovascular independiente
• Factor de riesgo para pancreatitis aguda
• Está incluido junto con los niveles de HDL

colesterol en los criterios de síndrome
metabólico
TRIGLICÉRIDOS
• Siempre se debe realizar el tratamiento de las
causas secundarias:
- Síndrome nefrótico
- Diabetes
- Insuficiencia renal crónica
- Hipotiroidismo
- Medicamentos
TRIGLICÉRIDOS
• En adultos con ERC (incluyendo aquellos con
diálisis crónica o con trasplante renal) e
hipertrigliceridemia se sugiere manejo con
cambios terapéuticos en el estilo de vida (2D)
TRIGLICÉRIDOS
• Cambios terapéuticos en el estilo de vida:
- Modificación en la dieta
- Reducción de peso
- Aumento en la actividad física
- Reducción de la ingesta de alcohol
- Tratamiento de la hiperglicemia (si está
presente).
TRIGLICÉRIDOS
• La intervención en la dieta incluye:
- Grasas <15% total calorias

- Reducción en la ingesta de mono y
disacáridos
- Reducción de la cantidad total de
carbohidratos
- Uso de aceite de pescado para reemplazar
algunos TG de cadena larga
TRIGLICÉRIDOS
• La evidencia que soporte la seguridad y
eficacia del uso de fibratos para disminuir el
riesgo de panceratitis por hipertrigliceridemia
es débil especialmente en pacientes con ERC
• Las estatinas parecen prevenir pancreatitis en

pacientes con niveles de TG normales o
levemente elevados
Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P et al. Lipid-modifying therapies and risk of pancreatitis: a meta-
analysis. JAMA 2012; 308: 804–811.
TRIGLICÉRIDOS
• La evidencia de que los cambios terapéuticos
en el estilo de vida reducirán los TG en
pacientes con ERC es débil, simebargo el
beneficio para la salud en general es
adecuado sin aumentar los riesgos
• Se aconseja que pacientes con TG >500 mg/dl

debe inciar estos cambios en el estilo de vida
TRIGLICÉRIDOS
• Efecto sobre riesgo de pancreatitis:
- Se consideraría el uso de derivados del ácido
fenofíbrico para el manejo de los raros casos
de TG >1000 mg/dl y se ajustaría a la función
renal
- El ácido nicotínico no ha sido lo
suficientemente estudiado en ERC avanzada
por lo que no se recomienda debido al riesgo
de toxicidad (flushing, hiperglicemia)
TRIGLICÉRIDOS
• Efecto sobre riesgo cardiovascular:
- Los fibratos reducen el RR en un 10% para

eventos cardiovasculares mayores y en un
13% para eventos coronarios
TRIGLICÉRIDOS
• The Veterans’ Affairs High-Density Lipoprotein
Intervention Trial (VA-HIT) encontró evidencia
de que Gemfibrozil reduce el riesgo de
eventos cardiovasculares mayores en un 42%
comparado con placebo (RR 0.58; 95% CI
0.38–0.89) en un análisis post hoc de 297
individuos con baja eTFG (<75 ml/min/1.73m2)
y diabetes
Tonelli M, Collins D, Robins S et al. Gemfibrozil for secondary prevention of cardiovascular

events in mild to moderate chronic renal insufficiency. Kidney Int 2004; 66: 1123–1130.
TRIGLICÉRIDOS
• The Diabetes Atherosclerosis Intervention Study
(DAIS) y el estudio FIELD (excluyó Cr >1.47, solo 5%
tenían eTFG < 60 ml/min/1.73 m2) reportaron que el
tratamiento con fenofibrato significativamente redujo
el riesgo de nuevo inicio de microalbuminuria
comparado con placebo (RR 0.87 en pacientes con
diabetes tipo 2; 95% CI 0.77-0.97).
Ansquer JC, Foucher C, Rattier S et al. Fenofibrate reduces progression to microalbuminuria over 3 years in a
placebo-controlled study in type 2 diabetes: results from the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS).
Am J Kidney Dis 2005; 45: 485–493.
Keech A, Simes RJ, Barter P et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795
people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1849–1861.
TRIGLICÉRIDOS
• El estudio ACCORD Lipid investigó el efecto
de los fibratos en diabéticos tipo 2:
- Fenofibrato 160 mg al día + Simvastatina 10–

40 mg día en 5518 participantes.
- Excluyó pacientes con Cr >1.5 mg/dl (solo 141
participantes tenían eTFG <50 ml/min/1.73m2
al inicio)
Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes
mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1563–1574.
TRIGLICÉRIDOS
• Bajo número de pacientes con eTFG < 60
ml/min/1.73 m2 en los estudios FIELD y
ACCORDNO SE RECOMIENDA
para EL USO DE
obtener información adecuada
DERIVADOS
sobre seuridad DEL ÁCIDOdeFENOFÍBRICO
y eficacia Fenofibrato en
PARA
este grupo REDUCIR EL RIESGO
de pacientes
CARDIOVASCULAR
• Un EN PACIENTES
estudio observacional CON
mostró en personas
>66 años un aumento ERC
de la Cr con el uso de
derivados del ácido fenofíbrico, mayor riesgo
de hospitalización y consulta con Nefrólogo
Zhao YY, Weir MA, Manno M et al. New fibrate use and acute renal outcomes in elderly adults a
population-based study. Ann Intern Med 2012; 156: 560–569.
TRIGLICÉRIDOS
• Recomendaciones:
- Solamente se considerará como meta

primaria los niveles de triglicéridos si estos
son mayores a 500 mg/dl, caso en el cual el
riesgo de pancreatitis es alto (recomendación
Ia).
TRIGLICÉRIDOS
- El tratamiento de elección en este caso son

los fibratos, los cuales pueden lograr una
disminución de hasta un 60% del nivel basal
de TG. Los fibratos están contraindicados en
pacientes con daño severo hepático o renal
(recomendación IIb).
TRIGLICÉRIDOS
- Una alternativa útil es el inicio de ácidos

omega-3 a dosis de 2-4 g/día, como
complemento a la dieta y las medidas no
farmacológicas (recomendación Ia)
TRIGLICÉRIDOS
- En pacientes con valores muy elevados

(mayores de 1000 mg/dl) el tratamiento con
monoterapia puede ser insuficiente para
reducir los valores por debajo de 500 mg/dl,
por lo cual es necesaria la combinación de
fibratos y omega-3 (recomendación Ia).
TRIGLICÉRIDOS
- El control de la diabetes mellitus es parte

integral del tratamiento de la
hipertrigliceridemia, ya que esta última es el
resultado de la insulinorresistencia o
insulinopenia según cada caso
(recomendación Ia).
TRIGLICÉRIDOS
• Claves:
- Si los triglicéridos son >500 mg/dl y <1000

mg/dl iniciar gemfibrozilo (suspender
estatinas si las está usando). Comenzar con
600 mg/d y luego aumentar a 1200 mg/d si hay
tolerancia (2-4 semanas).
TRIGLICÉRIDOS
• Claves:
- Si los triglicéridos permanecen mayores a 500

mg/dl a pesar de adecuada adherencia a
medidas farmacológicas y no farmacológicas
a los 3-6 meses, adicionar ácidos grasos
omega 3 (preferiblemente de origen marino) y
aumentar progresivamente la dosis hasta 2-4
g/d
TRIGLICÉRIDOS
• Claves:
- Si los triglicéridos son mayores a 1000 mg/dl

iniciar gemfibrozilo + ácidos grasos omega 3 a
dosis de 2- 4 gr dia (preferiblemente de
origen marino).
TRIGLICÉRIDOS
• Claves:
- Si no se consiguen las metas adecuadas de

triglicéridos los medicamentos de elección a
rotar son ciprofibrato o fenofibrato a las dosis
recomendada, teniendo en cuenta las
interacciones medicamentosas y reacciones
adversas
TRIGLICÉRIDOS
• Claves:
- Si hay concomitantemente alteración del

colesterol LDL-C y Triglicéridos se puede usar
estatinas y ciprofibrato o fenofibrato, pero
teniendo en cuenta la mayor posibilidad de
efectos adversos, por tanto, el monitoreo
hepático y de CPK debe ser mas exhaustivo
TRIGLICÉRIDOS
PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS E
CLASE PRESENTACIÓN DOSIS
INTERACCIONES
Bezafibrato Tableta 200 y 400 mg 200 a 400 mg/día. Las tabletas Trastornos gastrointestinales menores, ocasionalmente
retard se administran una vez al anormalidad en función hepática. La asociación con
día y las sencillas dos veces al estatinas conlleva a riesgo de precipitar rabdomiólisis,
día miopatía e insuficiencia renal. Aumentan actividad de
anticoagulantes. Con ciprofibrato existen efectos como
cefalea, vértigo y urticaria.
Fenofibrato Cápsula 100 y 250 mg 250 mg/día retard y 100 a

300mg divido en tres dosis al
día
Gemfibrozilo Tabletas 300, 600 y 900 900 a 1200 mg/día

mg
Ciprofibrato Tableta 100 mg 100 a 200 mg/día

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic
Cardiovascular Risk in Adults. Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines.
DISLIPIDEMIA ATEROGÉNICA
• La dislipidemia aterogénica es una alteración
lipoproteica asociada a un riesgo
Cardiovascular elevado y caracterizada por la
asociación de: a) colesterol HDL bajo; b)
triglicéridos elevados, y c) alta proporción de
partículas LDL pequeñas y densas. Este
riesgo cardiovascular está presente incluso
en individuos con colesterol LDL «normal».
Juan Pedro-Boteta, Jesús Millán, Ángel Breac et al. Decálogo de recomendaciones clínicas en
dyslipidemia aterogénica. Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40
• Funciones antiaterogénicas de las HDL:
- Transporte reverso del colesterol
- Regulación del metabolismo de la glucosa
- Antiinflamatoria
- Antioxidante: inhiben la oxidación de LDL
- Antiapoptótica
• Funciones antiaterogénicas de las HDL:
- Reparación endotelial
- Vasodilatadora
- Antitrombótica
- Antiproteásica
- Antiinfecciosa
• Mecanismos aterogénicos de los TG:
- Contribuye al depósito lipídico en la íntima
arterial
- Las moléculas más pequeñas de lipoproteínas
ricas en TG son captadas por los macrófagos
- Hiperlipemia postprandial como factor de
riesgo
- Asociación a factores lipídicos: descenso HDL
y elevación LDL pequeñas y densas
- Disfunción endotelial
- Estímulo de citoquinas y moléculas
proinflamatorias
- Aumento de la actividad monocitaria
- Secreción factor tisular en endotelio y monocitos
- Generación de trombina
- Elevación de factores de coagulación
(fibrinógeno, FVII, FXII)
- Deterioro de la fibrinolisis por aumento de PAI-1
• Mecanismos aterogénicos de las LDL
pequeñas y densas:
- Aumento de su periodo de residencia en el
espacio subendotelial
- Mayor fijación a los proteoglicanos arteriales
- Mayor susceptibilidad a la agregación
subendotelial
• Mecanismos aterogénicos de las LDL
pequeñas y densas:
- Mayor susceptibilidad a la oxidación
- Menor afinidad por el receptor LDL
- Mayor afinidad por los receptores
“barrendero” de los macrófagos vasculares
• La dislipidemia aterogénica es un fenotipo
lipoproteico muy frecuente. Se asocia con la
obesidad y con la resistencia a la insulina, y es
la alteración lipídica característica del
síndrome metabólico y de la diabetes tipo 2.
Es especialmente prevalente en pacientes con
enfermedad cardiovascular y representa la
principal causa de riesgo residual elevado
tras la consecución de objetivos de colesterol
LDL con estatinas.
• El colesterol HDL bajo se considera un
predictor independiente de enfermedad
cardiovascular. El papel de los triglicéridos
como factor de riesgo es dependiente de la
concentración de colesterol HDL, de tal forma
que la asociación de triglicéridos elevados y
colesterol HDL bajo tiene una acción sinérgica
en relación con el riesgo cardiovascular.
• Para diagnosticar la dislipidemia aterogénica
sería suficiente medir el colesterol HDL y los
triglicéridos. La cintura hipertrigliceridémica
ayuda a identificar a los sujetos con
dislipidemia aterogénica.
• En presencia de dislipidemia aterogénica, los
objetivos primarios de control son el
colesterol LDL, el colesterol no HDL y el
control global del perfil lipídico. En pacientes
con alto riesgo, los objetivos terapéuticos
secundarios son: triglicéridos < 150 mg/dl y
colesterol HDL > 40 mg/dl (varón) y > 50 mg/dl
(mujer).
• En los pacientes de alto riesgo cardiovascular
con dislipidemia aterogénica y colesterol LDL
en cifras objetivo es más eficaz corregir la
dislipidemia aterogénica que intentar
descender todavía más el colesterol LDL. No
se ha definido una prioridad entre colesterol
HDL y triglicéridos al tratar la dislipidemia
aterogénica.
• La periodicidad de control y seguimiento de
los pacientes con dislipidemia aterogénica
tratados para reducir sus componentes debe
ser similar a cuando intentamos controlar el
colesterol LDL. Se debe derivar a la unidad de
lípidos de referencia a todo paciente con
dislipidemia aterogénica de difícil control.
• Existe una amplia evidencia científica sobre el
beneficio de tratar la dislipidemia aterogénica
en la prevención de la enfermedad
cardiovascular. Las modificaciones del estilo
de vida, incluyendo la dieta y la actividad
física, son una estrategia fundamental. Sin
embargo, el control global del perfil lipídico en
el paciente con dislipidemia aterogénica
requiere con bastante frecuencia el
tratamiento hipolipemiante combinado.
• En un paciente con un colesterol LDL algo
elevado, déficit de colesterol HDL y
triglicéridos altos el tratamiento de primera
elección es una estatina. En este tipo de
pacientes en los que no se logra el control
global del perfil lipídico con una estatina, la
asociación de estatina-fibrato es una buena
opción terapéutica. En ocasiones puede ser
necesaria la triple terapia añadiendo ácido
nicotínico.
• El fenofibrato es el fibrato de elección para su
asociación con estatinas. Las dosis de
fenofibrato han de ajustarse en los pacientes
con insuficiencia renal ligera o moderada
(estadios 2 y 3) y está contraindicado en
insuficiencia renal grave. El gemfibrozilo es el
fibrato con mayor potencial de interacciones y
su asociación con estatinas se considera
contraindicada.
• Los fibratos actúan sobre el colesterol HDL y
los triglicéridos, en general son bien tolerados
y sus efectos secundarios poco frecuentes. El
ácido nicotínico aumenta el colesterol HDL y
disminuye los triglicéridos, pero sus
frecuentes efectos secundarios limitan su uso.
Los ácidos grasos omega-3 carecen de efecto
significativo sobre el colesterol HDL y su
eficacia hipolipemiante se limita a los
triglicéridos
Juan Pedro-Boteta, Jesús Millán, Ángel Breac et al. Decálogo de recomendaciones clínicas en dyslipidemia aterogénica.
Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40
Juan Pedro-Boteta, Jesús Millán, Ángel Breac et al. Decálogo de recomendaciones clínicas en dyslipidemia aterogénica.
Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40

Dislipidemia y ERC - Final

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Dislipidemia y ERC - Final

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LUIS FERNANDO MORENO CORAL

En adultos con ERC (incluyendo los que se

- LDL > 190 mg/dl

• No se recomienda la medición rutinaria de

• El ayuno afectará especialmente el nivel de

• El ayuno no afecta los niveles de HDL

• Mínimamente invasiva, relativamente poco

Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y

Si los triglicéridos son mayores a 400 mg/dl el

• HDL bajo aislado:

• La alteración en algunos de los grupos

• Cuatro principales grupos de pacientes de

1. Las personas con enfermedad

3. Las personas con diabetes de entre 40 a 75

4. Las personas entre 40 y 75 años sin

• Manejo no farmacológico: Siempre debe ir

• En la población adulta con dislipidemia se

Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y

Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y

Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y

• Las medidas no farmacológicas típicamente

• En pacientes con ERC se hace más énfasis en

• Solo los regímenes que incluyen una estatina

• Con la disminución de la TFG la magnitud del

• Tres potenciales determinantes para decidir

1. Riesgo coronario de base

1. Riesgo coronario de base:

El riesgo en pacientes con antecedentes de IM

1. Riesgo coronario de base:

La tasa de muertes coronarias o incidencia de

1. Riesgo coronario de base:

El riesgo en paciente con ERC es dependiente

2. Tasa de mortalidad después de un IM:

Mayor que en la población sin enfermedad renal.

3. Evidencia de que el tratamiento será

El beneficio difiere según la severidad de la ERC

- En adultos ≥50 años con eTFG < 60

• A juicio del comité debido a que los pacientes

• El estudio SHARP incluyó 9270 participantes

• HR=0.83 (95% CI 0.74–0.94)

• Indica en el grupo de estatina + ezetimiba una

• En los pacientes con ERC que no se

• En general los análisis indican que el

• El riesgo de eventos adversos asociados a las

• No hay evidencia de de que la monoterapia

- En adultos ≥50 años con eTFG ≥ 60

• Alto riesgo cardiovascular en pacientes con

• Gran evidencia de los beneficios de las

• Falta de evidencia de que las estatinas son

• Hay datos que sugieren que el beneficio

Igual beneficio con o sin albuminuria

• Enfermedad coronaria conocida (IM, o

• Incidencia estimada a 10 años de muerte

• En pacientes <50 años con diabetes o

• Debido a que los niveles elevados de LDL-C

• Pacientes con riesgo coronario <10% pueden

- En adultos con ERC en diálisis se sugiere no

• 4D Study (Die Deutsche Diabetes Dialyse

• Atorvastatina no tuvo efecto en los

• AURORA Study (A Study to Evaluate the Use

• Hubo una reducción promedio en LDL-C de

• Rosuvastatina no redujo el riesgo de los

• SHARP (Study of Heart and Renal Protection)