Echilibrul fluido-coagulant (EFC)

- 2 procese
 Hemostaza = procesul care asigură oprirea hemoragiilor
survenite ca urmare a distrucţiei/injuriei peretelui capilar
prin formarea unei reţele de fibrină.
 Fibrinoliza = procesul de degradare enzimatică a retelei de
fibrină .
Hemostaza fiziologică
= ansamblul de fenomene la care participă factori celulari,
tisulari, vasculari şi umorali care asigură oprirea unei
hemoragii rezultată în urma lezării peretelui capilar.

- opreşte numai hemoragiile vaselor mici.

Hemostaza fiziologică  Hemostaza chirurgicală

Timpii hemostazei

I. Hemostaza primară 1.Timp vascular = vasoconstricţie reflexă

sau 2.Timp plachetar = formarea trombusului /
timpul vasculo-plachetar dopului alb plachetar temporar

II.Hemostaza secundară 1. Generarea complexului protrombinazic

sau 2. Sinteza trombinei
coagularea 3. Formarea şi stabilizarea fibrinei
4. Sinereza şi retracţia cheagului

cheag roşu definitiv
HEMOSTAZA PRIMARĂ SAU TIMPUL VASCULO-
PLACHETAR
= succesiune de reacţii care induc oprirea provizorie a
sângerării, permiţând realizarea condiţiilor necesare
formării cheagului definitiv.
I.TIMPUL VASCULAR

II. TIMPUL PLACHETAR

I.TIMPUL VASCULAR intră primul în acţiune, fiind

determinat de leziunea peretelui capilar.
Leziunea peretelui vascular => vasoconstricţie localizată
la nivelul arteriolelor şi a sfincterelor precapilare
1.mecanism miogen: leziunea determină direct contracţia
fibrelor musculare interesate;
2.mecanism reflex SNVS care se distribuie arteriolelor şi
sfincterelor precapilare (lezarea peretelui vascular stimulează
reflex centrii vasoconstrictori medulari - are ca rezultat
vasoconstricţia la nivelul teritoriului afectat);
3.reflex de axon care apare la aplicarea unui stimul nociv pe
tegumente.
4.mecanism umoral cu participarea trombocitelor
-amine vasoactive (serotonina din granulatiile plachetare şi
catecolaminele din regiunea periplachetară)
-derivaţi ai acidului arahidonic (Tx A2 sintetizat de trombocite)
5.mecanism cu participarea unor factori vasoactivi derivaţi
din endoteliu eliberaţi în urma leziunii – endotelina tip I ce
actioneaza pe muschiul neted endotelial
Consecinţele vasoconstricţiei sunt:

• reducerea debitului sangvin la nivelul leziunii cu

diminuarea consecutivă a pierderilor sanguine
• favorizarea aderării trombocitelor la nivelul structurilor
subendoteliale expuse în urma denudării
• permite acumularea precursorilor de coagulare activaţi la
locul de formare a agregatului trombocitar => favorizarea
hemostazei secundare.
•reducerea bresei vasculare

Vasoconstricţia asigura hemostaza doar la nivelul vaselor de

calibru foarte mic!

* Compresia vasului lezat prin edemul tesuturilor adiacente

 Vasele intervin in hemostaza prin:
- vasoconstrictie in cadrul hemostazei primare cu scaderea
fluxului sanguin in zona lezata
- endoteliul vascular care: Œ
- sintetizeaza factorul von Willebrand (fvW) cu rol in aderarea
trombocitelor (si de carrier pentru factorul VIII al coagularii) Œ
- sintetizeaza prostaciclinele (PG I2) cu efect antiagregant si
vasodilatator Œ
- elibereaza factorul tisular (FT): Ÿdeclansarea coagularii prin
mecanism extrinsec
- structurile subendoteliale (colagen, fibronectina) expuse
prin lezarea stratului endotelial care: Œ
- initiaza aderarea, agregarea si reactia de eliberare plachetara Ÿ
formarea trombului alb trombocitar
- activeaza factorul XII (Hageman) in prezenta kininogenului
macromolecular si a prekalicreinei cuŸdeclansarea coagularii
prin mecanism intrinsec
2.TIMPUL PLACHETAR
- se suprapune timpului vascular
- interventia prompta a trombocitelor
- normal, trombocitele nu aderă la endoteliul vascular intact

distrugerea vasului cu expunerea structurilor subendoteliale

(fibre de colagen, elastină, microfibrile necolagenice) si aderarea
trombocitelor la locul leziunii

activarea trombocitelor = modificări funcţionale, biochimice

şi structurale dependente de acţiunea unor "inductori":
-slabi: ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina
-puternici: trombina, tripsina
-foarte puternici: colagen, virusuri, complexe antigen-
anticorp
ETAPE
1. Aderarea plachetelor = procesul de fixare a
trombocitelor de structuri subendoteliale => strat
unicelular.
Mecanismul de aderare presupune:
- un fenomen electrostatic de cuplare: plachetele
încărcate negativ sunt atrase de sarcinile pozitive ale
moleculelor de colagen ce au fost expuse;
- un fenomen chimico-enzimatic cu ataşarea fermă a
plachetelor la peretele vascular: GP Ib se leaga de
fvW eliberat de celulele endoteliale lezate
trombocitele adera la fibrele de colagen subendotelial
Consecinte: activarea plachetara
mărirea volumului plachetar (swelling )
modificări conformaţionale: pierderea formei de
disc + pseudopode
modificări enzimatice => formare de tromboxan
A2 =>
REACTIA DE ELIBERARE = expulzarea în
exterior a conţinutului
1.corpilor denşi: ADP, Ca2+, serotonină
2.granulelor alfa: fvW, fibrinogen, f V, VIII, factorul de
crestere derivat din plachete (PDGF), factorul plachetar
4 (capabil sa lege heparina)
2. Agregarea plachetelor
= fenomenul de asociere intertrombocitară sub acţiunea
unor factori proagreganţi expulzaţi (ADP, serotonina,
Tx)
- activarea trombocitelor => expunerea GP IIb/IIIa care
se leaga de fibrinogen
- Se formeaza trombus plachetar lax

- Iniţial: agregare reversibilă (sub acţiunea inductorilor

moderaţi - ADP) – trombocitele isi mentin
individualitatea morfologica
- Ulterior: agregare ireversibilă (sub acţiunea inductorilor
puternici – Tx A2)
3. Metamorfoza vâscoasă
= fenomen de transformare trombocitară, cu
distrugerea ireversibilă a membranelor celulare
(produsă de enzimele lizozomale) şi eliberarea
tuturor constituenţilor trombocitari (interni şi
adsorbiţi pe suprafaţa membranară),
=> masă de plachete fuzionate cu aspect relativ
omogen = trombus alb plachetar
II. HEMOSTAZA SECUNDARĂ SAU COAGULAREA
- realizează hemostaza permanentă
= o modificare a stării fizice a sângelui care trece din
stare lichidă în stare de gel
- implică o succesiune de reacţii enzimatice în cascadă,
cu participarea factorilor plasmatici ai coagulării
sângelui.

În procesul coagulării sunt implicaţi factori cu origine :

 plasmatică (factorii plasmatici ai coagulării)
 tisulară (tromboplastina tisulară)
 plachetară (factorii plachetari)
Factorii coagularii circula in sange in stare inactiva
Secventa activarii lor ce genereaza reteaua insolubila de
fibrina=cascada coagularii.
FACTORII PLASMATICI AI COAGULÃRII
NUMĂR DENUMIRE
I Fibrinogen
II Protrombină
III Tromboplastină tisulară
IV Ca2+
V Proaccelerină
VI anulat
VII Proconvertină
VIII Factor antihemofilic A
IX Factor antihemofilic B
X Factor Stuart-Prower
XI Factor antihemofilic C
XII Factor Hageman
XIII Factor stabilizator al fibrinei
FACTORII DE COAGULARE - GRUPE:
Factori trombinosensibili (I, V,VII, VIII, XI, XIII) = factorii
activaţi de mici cantităţi de trombină.
!!Acţiunea prelungită a trombinei determină inactivarea acestor
factori.
Factori dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X) = factori
sintetizaţi la nivelul parenhimului hepatic în prezenţa vit.
K.

În lipsa vitaminei K (malabsorbţie intestinală, tratament cu

antivitamine K) apare sinteza deficitara!
Factori ai fazei de contact (HMWK, XII) = factori activaţi
prin contactul cu structurile subendoteliale expuse în urma
leziunii peretelui
Factorul III = tromboplastina tisulară
Factorul IV = Ca2+
Modelul actual (celular) al coagulării

-este bazat pe o singură cale comună

-interacțiunea dintre factorul tisular și
FVII se
desfășoară în 3 faze:
Inițierea cheagului – presupune
generarea unei
cantități infime de trombină, suficientă
însă pentru
a iniția formarea cheagului și a activa
plachetele
Amplificarea cheagului – generarea
trombinei este
crescută prin feed-back pozitiv prin
activarea
cofactorilor, FXI și a plachetelor
Propagarea cheagului – generarea
cantităților
hemostatice de trombină
Sinereza şi retracţia cheagului

 Sinereza = proces spontan de concentrare, prin care

lichidul de imbibiţie (serul) este expulzat din ochiurile
reţelei de fibrină   volumului cheagului cu 15-20%.

Mecanism
creşterea densităţii filamentelor de fibrină

 Retracţia cheagului = procesul de scurtare a lungimii

filamentelor de fibrină sub acţiunea trombosteninei din
trombocite.
Mecanism
- se realizează cu participarea trombocitelor intacte localizate
în nodurile reţelei de fibrină

cheagul de fibrină ferm, definitiv.
 Leziune perete
vascular

Aderare Coagulare
Vasoconstricţie
Agregare tr.
Dop trombocitar

Reducerea
Formarea
pierderilor
reţelei de
de sânge
fibrină

Cheag stabil
Inhibitori ai coagularii:
1. Proteinele C si S – inactiveaza f V si f VIII
2. TFPI (tissue factor pathway inhibitor) :
neutralizeaza F Xa, in complex cu FT si F VIIa
3. Antitrombina III – F IIa, IXa, Xa, XIa, reactie
accelerata de heparina de 2000 x
4. Produsii de degradare ai fibrinei
5. Anticoagulante (acenocumarol, dabigatran,
heparinice)
Fibrinoliza
 Ansamblul proceselor ce duc la liza enzimatica a
cheagului de fibrina, repermeabilizarea vasului lezat si
restabilirea circulatiei
 este initiata imediat dupa formarea cheagului

 efectorul principal: plasmina – forma activata a

plasminogenului ce se gaseste adsorbit la nivelul
retelei de fibrina
Activarea plasminogenului:
1. Activatorul tisulat al plasminogenului (t-PA) –
prezent in majoritatea celulelor
2. Activatorul urinar al plasminogenului (uPA)
3. Factorul XIIa-kalicreina ce stimuleaza activarea
plasminogenului
Mecanismul fibrinolizei
 Plasminogen – plasmina
 Plasmina scindeaza fibrina prin proteoliza
 produsi de degradare ai fibrinogenului si fibrinei
monomer:
 X, Y ce se opun polimerizarii monomerilor de fibrina
 D
 E
 produsi de degradare ai fibrinei polimer
 D-dimerii
 Produsii de degradare sunt fagocitati de
monocite/macrofage
Inhibitorii fibrinolizei:
1. Inhibitori ai activatorilor plasminogenului: PAI-1,
PAI-2
2. Inhibitori ai plasminei:
1. Alfa 2 – antiplasmina: sintetizata de ficat
2. Alfa 2 – macroglobulina
3. Alfa 1 – antitripsina
4. Antitrombina III – slab inhibitor
3. F XIIIa
4. In terapie: acidul epsilon aminocaproic, acidul
tranexamic