Sunteți pe pagina 1din 30

Echilibrul fluido-coagulant (EFC)

- 2 procese
 Hemostaza = procesul care asigură oprirea hemoragiilor
survenite ca urmare a distrucţiei/injuriei peretelui capilar
prin formarea unei reţele de fibrină.
 Fibrinoliza = procesul de degradare enzimatică a retelei de
fibrină .
Hemostaza fiziologică
= ansamblul de fenomene la care participă factori celulari,
tisulari, vasculari şi umorali care asigură oprirea unei
hemoragii rezultată în urma lezării peretelui capilar.

- opreşte numai hemoragiile vaselor mici.

Hemostaza fiziologică  Hemostaza chirurgicală


Timpii hemostazei

I. Hemostaza primară 1.Timp vascular = vasoconstricţie reflexă


sau 2.Timp plachetar = formarea trombusului /
timpul vasculo-plachetar dopului alb plachetar temporar

II.Hemostaza secundară 1. Generarea complexului protrombinazic


sau 2. Sinteza trombinei
coagularea 3. Formarea şi stabilizarea fibrinei
4. Sinereza şi retracţia cheagului

cheag roşu definitiv
HEMOSTAZA PRIMARĂ SAU TIMPUL VASCULO-
PLACHETAR
= succesiune de reacţii care induc oprirea provizorie a
sângerării, permiţând realizarea condiţiilor necesare
formării cheagului definitiv.
I.TIMPUL VASCULAR

II. TIMPUL PLACHETAR

I.TIMPUL VASCULAR intră primul în acţiune, fiind


determinat de leziunea peretelui capilar.
Leziunea peretelui vascular => vasoconstricţie localizată
la nivelul arteriolelor şi a sfincterelor precapilare
1.mecanism miogen: leziunea determină direct contracţia
fibrelor musculare interesate;
2.mecanism reflex SNVS care se distribuie arteriolelor şi
sfincterelor precapilare (lezarea peretelui vascular stimulează
reflex centrii vasoconstrictori medulari - are ca rezultat
vasoconstricţia la nivelul teritoriului afectat);
3.reflex de axon care apare la aplicarea unui stimul nociv pe
tegumente.
4.mecanism umoral cu participarea trombocitelor
-amine vasoactive (serotonina din granulatiile plachetare şi
catecolaminele din regiunea periplachetară)
-derivaţi ai acidului arahidonic (Tx A2 sintetizat de trombocite)
5.mecanism cu participarea unor factori vasoactivi derivaţi
din endoteliu eliberaţi în urma leziunii – endotelina tip I ce
actioneaza pe muschiul neted endotelial
Consecinţele vasoconstricţiei sunt:

• reducerea debitului sangvin la nivelul leziunii cu


diminuarea consecutivă a pierderilor sanguine
• favorizarea aderării trombocitelor la nivelul structurilor
subendoteliale expuse în urma denudării
• permite acumularea precursorilor de coagulare activaţi la
locul de formare a agregatului trombocitar => favorizarea
hemostazei secundare.
•reducerea bresei vasculare

Vasoconstricţia asigura hemostaza doar la nivelul vaselor de


calibru foarte mic!

* Compresia vasului lezat prin edemul tesuturilor adiacente


Vasele intervin in hemostaza prin:
- vasoconstrictie in cadrul hemostazei primare cu scaderea
fluxului sanguin in zona lezata
- endoteliul vascular care: Œ
- sintetizeaza factorul von Willebrand (fvW) cu rol in aderarea
trombocitelor (si de carrier pentru factorul VIII al coagularii) Œ
- sintetizeaza prostaciclinele (PG I2) cu efect antiagregant si
vasodilatator Œ
- elibereaza factorul tisular (FT): Ÿdeclansarea coagularii prin
mecanism extrinsec
- structurile subendoteliale (colagen, fibronectina) expuse
prin lezarea stratului endotelial care: Œ
- initiaza aderarea, agregarea si reactia de eliberare plachetara Ÿ
formarea trombului alb trombocitar
- activeaza factorul XII (Hageman) in prezenta kininogenului
macromolecular si a prekalicreinei cuŸdeclansarea coagularii
prin mecanism intrinsec
2.TIMPUL PLACHETAR
- se suprapune timpului vascular
- interventia prompta a trombocitelor
- normal, trombocitele nu aderă la endoteliul vascular intact

distrugerea vasului cu expunerea structurilor subendoteliale


(fibre de colagen, elastină, microfibrile necolagenice) si aderarea
trombocitelor la locul leziunii

activarea trombocitelor = modificări funcţionale, biochimice


şi structurale dependente de acţiunea unor "inductori":
-slabi: ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina
-puternici: trombina, tripsina
-foarte puternici: colagen, virusuri, complexe antigen-
anticorp
ETAPE
1. Aderarea plachetelor = procesul de fixare a
trombocitelor de structuri subendoteliale => strat
unicelular.
Mecanismul de aderare presupune:
- un fenomen electrostatic de cuplare: plachetele
încărcate negativ sunt atrase de sarcinile pozitive ale
moleculelor de colagen ce au fost expuse;
- un fenomen chimico-enzimatic cu ataşarea fermă a
plachetelor la peretele vascular: GP Ib se leaga de
fvW eliberat de celulele endoteliale lezate
trombocitele adera la fibrele de colagen subendotelial
Consecinte: activarea plachetara
mărirea volumului plachetar (swelling )
modificări conformaţionale: pierderea formei de
disc + pseudopode
modificări enzimatice => formare de tromboxan
A2 =>
REACTIA DE ELIBERARE = expulzarea în
exterior a conţinutului
1.corpilor denşi: ADP, Ca2+, serotonină
2.granulelor alfa: fvW, fibrinogen, f V, VIII, factorul de
crestere derivat din plachete (PDGF), factorul plachetar
4 (capabil sa lege heparina)
2. Agregarea plachetelor
= fenomenul de asociere intertrombocitară sub acţiunea
unor factori proagreganţi expulzaţi (ADP, serotonina,
Tx)
- activarea trombocitelor => expunerea GP IIb/IIIa care
se leaga de fibrinogen
- Se formeaza trombus plachetar lax

- Iniţial: agregare reversibilă (sub acţiunea inductorilor


moderaţi - ADP) – trombocitele isi mentin
individualitatea morfologica
- Ulterior: agregare ireversibilă (sub acţiunea inductorilor
puternici – Tx A2)
3. Metamorfoza vâscoasă
= fenomen de transformare trombocitară, cu
distrugerea ireversibilă a membranelor celulare
(produsă de enzimele lizozomale) şi eliberarea
tuturor constituenţilor trombocitari (interni şi
adsorbiţi pe suprafaţa membranară),
=> masă de plachete fuzionate cu aspect relativ
omogen = trombus alb plachetar
II. HEMOSTAZA SECUNDARĂ SAU COAGULAREA
- realizează hemostaza permanentă
= o modificare a stării fizice a sângelui care trece din
stare lichidă în stare de gel
- implică o succesiune de reacţii enzimatice în cascadă,
cu participarea factorilor plasmatici ai coagulării
sângelui.

În procesul coagulării sunt implicaţi factori cu origine :


 plasmatică (factorii plasmatici ai coagulării)
 tisulară (tromboplastina tisulară)
 plachetară (factorii plachetari)
Factorii coagularii circula in sange in stare inactiva
Secventa activarii lor ce genereaza reteaua insolubila de
fibrina=cascada coagularii.
FACTORII PLASMATICI AI COAGULÃRII
NUMĂR DENUMIRE
I Fibrinogen
II Protrombină
III Tromboplastină tisulară
IV Ca2+
V Proaccelerină
VI anulat
VII Proconvertină
VIII Factor antihemofilic A
IX Factor antihemofilic B
X Factor Stuart-Prower
XI Factor antihemofilic C
XII Factor Hageman
XIII Factor stabilizator al fibrinei
FACTORII DE COAGULARE - GRUPE:
Factori trombinosensibili (I, V,VII, VIII, XI, XIII) = factorii
activaţi de mici cantităţi de trombină.
!!Acţiunea prelungită a trombinei determină inactivarea acestor
factori.
Factori dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X) = factori
sintetizaţi la nivelul parenhimului hepatic în prezenţa vit.
K.

În lipsa vitaminei K (malabsorbţie intestinală, tratament cu


antivitamine K) apare sinteza deficitara!
Factori ai fazei de contact (HMWK, XII) = factori activaţi
prin contactul cu structurile subendoteliale expuse în urma
leziunii peretelui
Factorul III = tromboplastina tisulară
Factorul IV = Ca2+
Modelul actual (celular) al coagulării

-este bazat pe o singură cale comună


-interacțiunea dintre factorul tisular și
FVII se
desfășoară în 3 faze:
Inițierea cheagului – presupune
generarea unei
cantități infime de trombină, suficientă
însă pentru
a iniția formarea cheagului și a activa
plachetele
Amplificarea cheagului – generarea
trombinei este
crescută prin feed-back pozitiv prin
activarea
cofactorilor, FXI și a plachetelor
Propagarea cheagului – generarea
cantităților
hemostatice de trombină
Sinereza şi retracţia cheagului

 Sinereza = proces spontan de concentrare, prin care


lichidul de imbibiţie (serul) este expulzat din ochiurile
reţelei de fibrină   volumului cheagului cu 15-20%.

Mecanism
creşterea densităţii filamentelor de fibrină

 Retracţia cheagului = procesul de scurtare a lungimii


filamentelor de fibrină sub acţiunea trombosteninei din
trombocite.
Mecanism
- se realizează cu participarea trombocitelor intacte localizate
în nodurile reţelei de fibrină

cheagul de fibrină ferm, definitiv.
Leziune perete
vascular

Aderare Coagulare
Vasoconstricţie
Agregare tr.
Dop trombocitar

Reducerea
Formarea
pierderilor
reţelei de
de sânge
fibrină

Cheag stabil
Inhibitori ai coagularii:
1. Proteinele C si S – inactiveaza f V si f VIII
2. TFPI (tissue factor pathway inhibitor) :
neutralizeaza F Xa, in complex cu FT si F VIIa
3. Antitrombina III – F IIa, IXa, Xa, XIa, reactie
accelerata de heparina de 2000 x
4. Produsii de degradare ai fibrinei
5. Anticoagulante (acenocumarol, dabigatran,
heparinice)
Fibrinoliza
 Ansamblul proceselor ce duc la liza enzimatica a
cheagului de fibrina, repermeabilizarea vasului lezat si
restabilirea circulatiei
 este initiata imediat dupa formarea cheagului

 efectorul principal: plasmina – forma activata a


plasminogenului ce se gaseste adsorbit la nivelul
retelei de fibrina
Activarea plasminogenului:
1. Activatorul tisulat al plasminogenului (t-PA) –
prezent in majoritatea celulelor
2. Activatorul urinar al plasminogenului (uPA)
3. Factorul XIIa-kalicreina ce stimuleaza activarea
plasminogenului
Mecanismul fibrinolizei
 Plasminogen – plasmina
 Plasmina scindeaza fibrina prin proteoliza
 produsi de degradare ai fibrinogenului si fibrinei
monomer:
 X, Y ce se opun polimerizarii monomerilor de fibrina
 D
 E
 produsi de degradare ai fibrinei polimer
 D-dimerii
 Produsii de degradare sunt fagocitati de
monocite/macrofage
Inhibitorii fibrinolizei:
1. Inhibitori ai activatorilor plasminogenului: PAI-1,
PAI-2
2. Inhibitori ai plasminei:
1. Alfa 2 – antiplasmina: sintetizata de ficat
2. Alfa 2 – macroglobulina
3. Alfa 1 – antitripsina
4. Antitrombina III – slab inhibitor
3. F XIIIa
4. In terapie: acidul epsilon aminocaproic, acidul
tranexamic