Cursul 3.

Identificarea riscurilor în APSS

CAUZALITATEA ÎN
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIA: studiază distribuţia bolilor în colectivitatea umană în vederea :
- elucidării cauzelor
- precizării relaţiei dintre boală şi anumiţi factori
cu scopul:
- prevenirii şi combaterii îmbolnăvirilor
sau
- asigurării condiţiilor menţinerii stării de sănătate

CONCEPTUL DE CAUZALITATE
- reflectă complexitatea conexiunii şi interacţiunii între CAUZĂ ŞI EFECT
 EVOLUŢIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (I)
Sec. XIX - etapă crucială în fundamentarea ştiinţifică a conceptului de cauzalitate
(microbiologie): Louis Pasteur (1822-1895); Robert Koch ( 1843-1910); Emile Roux
(1853-1933) etc.

- 1878 L. Pasteur comunică lucrarea “Teoria germenilor şi aplicaţiile sale în medicină“

* prin metode observaţionale şi experimentale =
1. fiecare boala are o cauza specifică
2. cauza este un anumit agent patogen
deci o cauza este “suficientă” şi implicit “necesară”

- 1880 R. Koch izolează bacilul tuberculozei de la bolnavii cu aceasta boală:

bacilul – cauză a bolii:

ENUNŢAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE ÎN BOLILE TRANSMISIBILE :

POSTULATELE KOCH-HENLE (1882)
 EVOLUŢIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (II)
Sec. XX - trecerea de la patologia dominată de bolile cronice (boli cardiovasculare, cancer)

- observaţiile populaţionale (studii extinse ca studiul Framingham – SUA) sau clinice duc la :
identificarea factorilor cauzali multipli (denumiti FACTORI DE RISC) ;
precizarea interacţiunilor dintre aceştia;
explicarea mecanismelor complexe de producere a bolii = prin:

TEORIA MULTICAUZALITĂŢII

- un factor cauzal al unei anumite boli este orice factor care are un rol esential în
producerea bolii: o singură cauza nu este suficientă pentru producerea maladiei;
- un complex de factori cauzali se asociază mai multor boli: ex: fumatul – cauza a > 25
entitati morbide iar bolile cardiovasculare sunt declanşate prin asocierea mai multor
cauze (>200 factori de risc ) printre care şi fumatul

- etapa conceptului cauzal prin implicarea factorilor: de mediu, comportamentali, genetici

- 1965: ENUNŢAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE

ÎN BOLILE CRONICE; POSTULATELE LUI HILL.
 CAUZE POTENŢIALE ALE DEZECHILIBRULUI
DINTRE SĂNĂTATE - BOALĂ
FIZICE:
Mecanice: traumatice (accidente de muncă, circulaţie, casnice)
asfixie mecanică (înecuri, strangulări …)
Termice: şoc termic, insolaţii; congelări
Electrocuţii: profesionale, casnice
Iradieri: profesionale, în comunitate prin accidente nucleare, iradieri

CHIMICE
Intoxicaţii acute: profesionale, accidentale, voluntare
Intoxicaţii cronice: profesionale, accidentale, voluntare

BIOLOGICE
Infecţii determinate de diverşi agenţi patogeni: virusuri, bacterii, micete …
Parazitoze
Agresiuni ale unor animale, păsări sau vectori: muşcături, înţepături

PSIHO-SOCIALE
Stări de excitaţie colectivă: violenţă, psihoze colective sau individuale, tulburări de
comportament
CAUZALITATEA ŞI RELAŢIA DINTRE CAUZE (I)

Conceptul de cauzalitate: importanţa majoră în

domeniul EPIDEMIOLOGIEI dar şi CLINICII prin
facilitarea precizării diagnosticului şi aplicării corecte
a tratamentului.

CAUZA: fenomen care precede şi generează

EFECTUL / REZULTATUL
 CAUZALITATEA ŞI RELAŢIA DINTRE CAUZE (II)
Relaţiile sunt nuanţate şi complexe:

1. cauza necesară şi suficientă :

(ex: rar întâlnită chiar şi în bolile infecţioase)

FACTORUL A BOALA

2. cauza necesară dar nu suficientă:

(ex: carcinogeneza se desfăşoară în mai multe etape în care intervin,
diferenţiat anumiţi factori de agresiune: genetici, de mediu etc…)

FACTORUL A +FACTORUL B+FACTORUL C BOALA

CAUZALITATEA ŞI RELAŢIA DINTRE CAUZE (III)

3. cauza suficientă dar nu necesară

(ex: fumatul poate produce cancer pulmonar dar nu toţi bolnavii cu cancer pulmonar sunt
fumători – deci acţionează şi alţi factori)

FACTORUL A
sau
FACTORUL B BOALA
sau
FACTORUL C

4. cauza nici suficientă nici necesară – probarea complexităţii mecanismelor etiopatogenice

în mod special în bolile cronice
FACTORUL A + FACTORUL B
sau
FACTORUL C + FACTORUL D BOALA
sau
FACTORUL E + FACTORUL F
 FACTORI CU ROL ÎN CAUZALITATE (I)
FACTORI CAUZALI ≠ FACTORI DE RISC

FACTORII CAUZALI – sunt factorii

direct asociaţi efectului;
apropiaţi ca moment de manifestare a acţiunii şi efect;
reprezentativi pentru o expunere netă la un factor neinfecţios/infecţios

FACTORII DE RISC – sunt factorii:

indirect asociaţi efectului
îndepărtati ca manifestare a acţiunii de efect
reprezentativi pentru expunerea la factori: genetici, de mediu, comportamentali
( ex. tabagismul şi cancerul pulmonar; benzenul si leucemia; antecedente eredocolaterale
“ încărcate” şi infarctul miocardic etc…)

RISCUL este “şansa” sau probabilitatea negativă ca individul sa facă boala prin expunerea la
anumiti factori şi pot fi exprimate prin :
- risc individual (R)
- risc relativ (RR)
- risc atribuabil (RA)
- risc etiologic
 FACTORI CU ROL ÎN CAUZALITATE (II)

- toţi pot fi “necesari” dar foarte puţini sunt “suficienţi” –

1. factori predispozanţi: pregătesc, sensibilizează, condiţionează (ex: vârsta,

sexul, nivelul educaţional, antecedente medicale, mediul familial sau profesional,
adresabilitatea la serviciile medicale)

sunt factori “necesari” dar rareori “suficienţi”

2. factori favorizanţi (permisivi): facilitează manifestarea unor stări negative

sau a unor stări pozitive (vindecare, stare de bine, resurse pentru asistenţa medicală
de sănătate etc..)

sunt factori “necesari” dar rareori “suficienţi”

 FACTORI CU ROL
ÎN CAUZALITATE (III)

3. factori precipitanţi (acceleratori): sunt asociaţi cu apariţia bolii, invalidităţii etc (ex.:
expunerea la un agent patogen, la noxe, trauma fizică sau psihică etc.)

sunt factori “necesari” a căror acţiune este importantă şi sunt uşor de identificat

4. factori complementari (consolidanţi): contribuie la menţinerea sau agravarea bolii, etc.

sau consolidează starea de bine preexistentă (ex.: noxe profesionale, factori psihologici, familiali
etc…)

sunt factori care pot sau nu fi “obligatorii”, aceiaşi sau similari cu cei predispozanţi,
favorizanţi sau precipitanţi dar care au o acţiune repetitivă, recurentă sau
persistentă
 ANALIZA INTERACŢIUNILOR ŞI CAUZALITĂŢII
Factorii cauzali pot fi în relaţii de
- însumare sau potenţare a efectelor,
- antagonism sau diferenţă

Asocierile cauzale pot fi “mixturi cauzale”

Relaţiile cauzale sau necauzale între diverşi factori şi boala pot prezenta
asocieri :
- statistic nesemnificative;
- cu semnificaţie statistică dar fără relaţie evidentă de tip: CAUZA – EFECT
- asociere cauzală semnificativă directă sau indirectă

Cercetarea factorilor (cauzali sau factori de risc), a relaţiilor şi asocierilor, se realizează

prin metodologia epidemiologică a studiilor descriptive şi analitice
Model de asociere cauzală între diverşi factori şi boală

BOALĂ

FACTORI

INDEPENDENŢI ASOCIAŢI ÎN
(fără asociere statistică) PLAN STATISTIC

ASOCIAŢI FĂRĂ CAUZĂ ASOCIAŢI PRINTR-O

(într-o formă secundară) CAUZĂ

PRIN FACTORI DE
INDEPENDENŢI INDIRECT DIRECT
EROARE
 RAŢIONAMENTUL CAUZAL ÎN DOMENIUL
BOLILOR TRANSMISIBILE (I)
se bazează pe modelul simplu:
agentul patogen produce boala, acţionând concomitent cu manifestarea
favorizantă a unor circumstanţe legate de mediu: POSTULATELE LUI
KOCH

Limitele postulatelor lui Koch :

- nu sunt aplicabile la toti agenţii patogeni bacterieni;
- nu sunt aplicabile la virusuri, micete, paraziţi;
- nu iau în considerare situaţia existenţei purtătorilor asimptomatici etc.

Îmbunătăţiri: criteriile lui T.Rivers, R.Huebuer, A.S.Evans, R.Johnson, C.Gibbs

 RAŢIONAMENTUL CAUZAL ÎN DOMENIUL
BOLILOR TRANSMISIBILE (II)
R. Koch (1880 1.Microorganism prezent la toate cazurile de boală
-infecţii bacteriene 2.Microorganism totdeauna patogen (nu este o apariţie circumstanţială)
3.Izolarea microorganismului în cultură pură din produsul recoltat
de la cazul de boală
4.Păstrarea patogenităţii chiar după replicări multiple (reproductibilitatea bolii)

T. Rivers (1937) 5.Mai multe microorganisme pot provoca aceeaşi boală

-infecţii virale- 6.Existenţa de purtători asimptomatici
7.Reproducerea experimentală a bolii printr-o experienţă „controlată”
(grup martor)

8.Formarea de anticorpi (dovada imunologică)

R. Huebner (1957) 9.Prepararea unui vaccin (element care dovedeşte relaţia cauzală)
A.S. Evans (1960, 1967) 10.Variate microorganisme pot predomina în diferite situaţii epidemiologice
11.Răspunsul variabil al gazdei în funcţie de situaţia epidemiologică
12.Afirmarea criteriilor de cauzalitate prin tehnologiile noi şi apariţia de noi
agenţi patogeni

R. Johnson 13.Consecinţele transmiterii microorganismului la animal

C. Gibbs (1974) 14.Transmiterea agentului patogen prin utilizarea unui filtrat
-infecţii latente- 15.Rezultate negative prin utilizarea ţesuturilor normale.
 RATIONAMENTUL CAUZAL ÎN DOMENIUL
BOLILOR NETRANSMISIBILE (I)

cazul bolilor netransmisibile (boli multifactoriale) se

recomandă aplicarea criteriilor cuprinse în POSTULATELE
LUI HILL

Postulatele lui Hill bazate pe cercetările epidemiologice ale

lui Doll (modelul interrelaţiilor dintre tabagism şi cancerul
pulmonar)

criteriile cuprinse în postulatele lui Hill - completate prin

extinderea studiilor epidemiologice (A.Liliefeld, H.S.Evans)
 RAŢIONAMENTUL CAUZAL ÎN DOMENIUL
BOLILOR NETRANSMISIBILE (II)
J. Yerushalmy 1.secvenţa temporală
C.E.Palmer (1959) 2.forţa relaţiei (risc relativ)
A.B. Hill (1965) 3.specificitate; exclusivitate (componenta etiologică a riscului)
4.gradientul biologic al efectului
5.constanta
6.plauzibilitatea biologică
7.coerenţa cu cunoştinţele generale în domeniu
8.dovada experimentală

A. Lilienfeld (1959) 9.corelaţia între incidenţa, durata şi intensitatea expunerii

(conform cu criteriul 4 stabilit de Hill)
10.paralelism între distribuţia bolii şi factorul cauzal
11.spectrul etiologic asociabil factorului

H.S. Evans (1978) 12.schimbarea modurilor de manifestare şi răspândire ale bolii

obligatorii după schimbările caracteristicilor organismului gazdă
NORME ÎN STABILIREA RELAŢIEI DE CAUZALITATE

Relaţia temporală Cauza precede efectul? (element esenţial)

Plauzibilitatea Corespunde asociaţia cauzală altor cunoştinţe?

(mecanism de acţiune, experimente pe animale)

Consistenţă Au mai pus în evidenţă şi alte studii date similare?

Puterea asocierii Care este puterea asocierii între cauză şi efect?

(riscul relativ)

Relaţia doză-răspuns Există o asociere între expunerea crescută la cauza posibilă

şi un efect mai mare?

Reversibilitatea Îndepărtarea cauzei posibile duce la reducerea riscului de

boală?

Organizarea studiului Datele obţinute se bazează pe un studiu bine conceput?

Evaluarea dovezilor Câte tipuri de dovezi duc la concluzie?

 IPOTEZA ÎN EPIDEMIOLOGIE

“În sistemul judiciar, nu acuzatul trebuie să aduca proba

nevinovaţiei sale ci acuzarea trebuie să evidenţieze
culpabilitatea.

Acuzatul este prezumat inocent atât timp cât nu s-a dovedit că

este vinovat.

Aceasta situaţie ilustrează cele două moduri posibile de

exprimare a ipotezei :
ipoteza nulă – acuzatul nu este vinovat – şi
ipoteza alternativă – acuzatul este vinovat”
 IPOTEZA – DEFINIŢII

Ipoteza, s.f / hypothèse, hypothesis [gr. Hypothesis -

care este pus dedesubt, de la hypo-sub, thesis –
punere şi tithenai - a plasa, a pune]

“o presupunere, o teză provizorie formulată pe baza

datelor experimentale existente la un moment dat sau
pe baza intuţiei şi care urmează să fie verificată”
(Valeriu Rusu, Dicţionar medical, Edit. Medicală, Bucureşti, 2001)
 IPOTEZA ÎN STUDIILE EPIDEMIOLOGICE (I)

Cercetătorul stabileşte o teorie nouă şi testează

valabilitatea acesteia

Formulează ipoteza care este expresia

opiniei/convingerii sale
Ipoteza à priori Ipoteza à priori
absentă prezentă

Studii descriptive Studii analitice

-Individuale Caz-martor
În funcţie de existenţa unei ipoteze de lucru (raportări de caz, serii de caz) Cohortă
stabilite à priori şi care trebuie demonstrată,
studiile epidemiologice sunt :
-Ecologice/populaţionale
(corelaţionale, transversale)
 IPOTEZA
ipoteza este o afirmaţie/ propoziţie ( NU întrebare, NU problema!)

studiul urmează să infirme sau să argumenteze afirmaţia (ipoteză) prin

instrumentele raţionamentului logic

ipoteza enunţată orientează alegerea tipului de studiu;

ipoteze – “ipoteza nulă “ - nu există legătură între factorul studiat şi criteriul de raţionament
- “ ipoteza alternativă “- există o asociere între factorul studiat şi criteriul raţionării

studiul trebuie să aduca argumente (inclusiv statistice) pentru a demonstra că

ipoteza (cel mai frecvent “ipoteza nulă”) este/nu este adevărată!

corect metodologic: un studiu – o singură ipoteză

 STUDII EPIDEMIOLOGICE
NOŢIUNI GENERALE

" L’épidémiologie a été conçu pour repondre a la

question - Qui a quoi, quand, ou et pourquoi ?- "
Benjamin Simard
 Elementele care definesc direcţiile
importante ale epidemiologiei în Asistenţa
Primară a Stării de Sănătate

distribuţia bolilor
factorii care pot interveni în determinarea
bolilor
frecvenţa factorilor de risc/protecţie
studiul fenomenelor la nivelul populaţiei
umane
 TIPURI DE STUDIU
STUDII DESCRIPTIVE LANSAREA IPOTEZELOR

(observaţionale transversale)
Cazuri raportate
Serii de cazuri
Studii ecologice (de corelaţie)
Studii de prevalenţă

STUDII ANALITICE DEMOSTRAREA IPOTEZELOR

(observaţionale etiologice)
Caz-martor
Cohorta retrospectivă / prospective

(intervenţionale)
Trialuri clinice

METAANALIZA VERIFICAREA IPOTEZELOR

STUDII DE ANALIZA DECIZIEI APLICAREA ÎN PRACTICĂ

 STUDIU

ELEMENTE DE
descriptiv analitic
EPIDEMIOLOGIE
DESCRIPTIVĂ ŞI
STUDIU DE PREVALENŢĂ
ANALITICĂ 
STUDIU TRANSVERSAL

DE OBSERVAŢIE E X P E R I M E N T A L

Studiile descriptive Fără C u C u F a r a

Reprezentate mai ales prin studiile transversale c o m p a r a ţ i e

sau studii de prevalenţă, au ca scop raportarea

c o m p a r a ţ i e

unui fenomen de sănătate, frecvenţa, distribuţia S T U D I U D E S T U D I U S T U D I U S T U D I U

şi evoluţia sa în interiorul unui grup dat. Ele C O H O R T Ă C A Z – M A R T O R C O M P A R A T I V L I B E R

aduc date cantitative asupra repartiţiei unei boli

sau a unui factor de risc.
C U L O T F Ă R Ă

M A R T O R L O T M A R T O R

Studiile analitice
Sunt studii de observaţie sau studii F Ă R Ă C U

experimentale şi au ca scop determinarea rolului R E P R E Z E N T A R E A L E A T O R I E R E P R E Z E N T A R E A L E A T O R I E

posibil al unuia sau a mai multor factori în S T U D I U N E R A N D O M I Z A T S T U D I U R A N D O M I Z A T

stabilirea diagnosticului sau tratamentului unei

boli.
SIMPLU ORB DUBLU ORB

Diferitele tipuri de studii epidemiologice.

 TIPUL DE STUDIU
ADAPTAT DUPĂ OBIECTIVELE ENUNŢATE

OBIECTIVE TIPUL RECOMANDAT

Prevalenţa DECRIPTIV - TRANSVERSAL

Incidenţa ANALITIC - COHORTĂ

Risc ANALITIC – COHORTĂ, CAZ-MARTOR

Prognostic ANALITIC- COHORTĂ

Cauzalitate (etiologie) ANALITIC – COHORTĂ, CAZ-MARTOR

Intervenţie ANALITIC – TRIAL CLINIC ( randomizat)

Diagnostic DESCRIPTIV – TRANSVERSAL

ANALITIC – TRIAL CLINIC ( randomizat)
 STUDII DESCRIPTIVE

OBSERVAŢIONALE TRANSVERSALE
AVANTAJE
* stabilesc în mod descriptiv prevalenţa/incidenţa
* uşoare, rapide, ieftine
* date uşor de cules
* aprecierea amplitudinii unui fenomen (utile programelor de sănătate publică)
* generatoare de ipoteze

DEZAVANTAJE
* nu stabilesc secvenţa temporală a evenimentelor ("oul sau gaina?")
* nu sunt studii predictive (RR)
* riscul unor factori de confuzie
* riscul erorilor sistematice ( bias-uri)
* riscul interpretărilor abuzive
STUDII ANALITICE

OBSERVAŢIONALE ETIOLOGICE :
CAZ- MARTOR, COHORTĂ
 SUBIECŢI
P R E Z E N T Â N D NIVELUL
B O A L A S T U D I A T Ă EXPUNERII COMPARAŢIE
SAU AL
FACTORULUI
SUBIECŢII DE RISC
Reprezentarea unui studiu –
S T U D I A Ţ I N U

P R E Z I N T Ă B O A L A

caz martor
BOALA DIRECŢIA
PREZENTĂ A B S E N T Ă
S T U D I U L U I

E X P U N E R E D A a b sansa de expunere la bolnavi

F A C T O R D E R I S C N U c

a + c b +
d

d
OR =
(odd ratio) sansa de expunere la non-bolnavi

SUBIECŢI
P R E Z E N T Â N D

C A N C E R P U L M O N A R NIVELUL
TABAGISMULUI COMPARAŢIE

SUBIECŢI CARE NU
P R E Z I N T Ă C A N C E R

P U L M O N A R
Reprezentarea unui studiu caz – martor.
Exemplu: Cancer pulmonar şi tabagism
CANCER PULMONAR DIRECŢIA
PREZENT ABSENT S T U D I U L U I

TABAGISM DA a b
NU c d
a+c b+d
 EXPUNERE ÎNALTĂ
REZULTATE

EŞANTION EXPUNERE MEDIE REZULTATE

D I N

EXPUNERE SLABĂ
P O P U L A Ţ I E
REZULTATE

FĂRĂ EXPUNERE REZULTATE

REZULTAT 
CRITERIU DE APRECIERE
Concepţie generală în studiu de cohortă
PREZENT ABSENT riscul bolii la expusi
EXPUNERE DA a b a+b
NU c d c+d RR = riscul bolii la neexpusi
DIRECŢIA STUDIULUI (risc relativ)

SUBIECŢI Consum cotidian de alcool 40+(ml)

I N D E M N I D E

C A R D I O P A T I E Consum cotidian de alcool 11-39(ml)

I S C H E M I C Ă L A CARDIOPATIE
Î N C E P U T U L
Consum cotidian de alcool 1-10(ml) ISCHEMICĂ Reprezentarea unui
S T U D I U L U I

studiu de cohortă.
Consum cotidian de alcool 0(ml)

Exemplu:
CARDIOPATIE ISCHEMICĂ
P R E Z E N T Ă A B S E N T Ă
Cardiopatie ischemică şi
C O N S U M D A a B a + b consumul de alcool.
D E A L C O O L N U c D c + d

DIRECŢIA STUDIULUI
 STUDII ANALITICE
INTERVENŢIONALE: TRIALURI CLINICE ŞI
COMUNITARE
 LOT REZULTAT
EXPERIMENTAL CRITERIU DE
APRECIERE
SUBIECŢI
S T U D I A Ţ I
RANDOMIZARE
COMPARAŢI
Concepţie generală în
LOT REZULTAT 
studiul clinic randomizat MARTOR CRITERIU DE
APRECIERE

REZULTAT 
CRITERIU DE APRECIERE
PREZENT ABSENT
INTERVENŢIE D A a b a + b

S T U D I A T Ă N U c d c + d

DIRECŢIA STUDIULUI

SUBIECŢI TRATAMENT
P R E Z E N T Â N D
ANTICOAGULANT
U N NUMĂR CAZURI
A C C I D E N T
C U
V A S C U L A R

Studiu clinic randomizat C E R E B R A L

FĂRĂ TRATAMENT S U P R A V I E Ţ U I R E

( A V C )
P E S T E 1 A N

Exemplu: Accident vascular A N T I C O A G U L A N T

cerebral şi tratament SUPRAVIEŢUIRE  1 AN

anticoagulant PREZENTĂ A B S E N T Ă

T R A T A M E N T D A a b a + b

A N T I C O A G U L A N T N U c d c + d

DIRECŢIA STUDIULUI