ASISTENŢA PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE

STAGII

DRD.IFRIM SIMONA
 METODE DE STUDIU
ÎN ASISTENŢA PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE

Metode:
- observaţia
- descrierea
- analiza
- experimentul

Particularităţile Situaţiile
Relaţiile
procesului factori de risc
Etiologia cu risc Evoluţia
epidemiologic multifactorială pentru bolilor în
- boală
grupuri colectivităţile
de persoane umane
 I. Metoda observaţiei

Definiţie: Metodă ce permite semnalarea unor fenomene în populaţie

• nu-şi propune să intervină asupra evenimentului → cercetătorul doar
măsoară fenomenul

Implicaţii practice:
• Metodă de culegere a datelor în ancheta epidemiologică
• Stabilirea periodicităţii cu care apar epidemiile ~ rubeola, varicela,
parotidita în colectivităţile de copii - periodicitate de aproximativ 3 –
5 – 9 ani (Fig. 1)
 Fig.1. Periodicitatea rubeolei în judeţul Iaşi înainte şi după introducerea vaccinării în Programul naţional de Imunizări

Sursa datelor: Anuarul de Statistică Sanitară 2008

 I. Metoda observaţiei
• 1796 – Jenner - observarea lipsei cazurilor de variolă la persoanele
contaminate anterior cu virusul care provoacă vaccinia
→ elaborarea vaccinului anti-variolă
→ eradicarea variolei în 1980
• 1941 - observaţia unui oftalmolog australian (Gregg) - la baza
studiilor privind etiologia neclară, la acel moment, a malformaţiilor
congenitale → a evidenţiat relaţia dintre epidemiile de rubeolă şi
apariţia malformaţiilor congenitale la nou-născut
• Doll – primul cercetător care a studiat relaţia dintre fumat şi cancerul
bronho-pulmonar (1950)
→ a observat pacienţii cu cancer pulmonar internaţi în 20 de
spitale din Londra
→ concluzia studiului - fumatul a fost singurul factor pe care
îl aveau în comun aceşti pacienţi
→ ipoteza: fumatul = factor de risc pentru cancerul pulmonar,
→ 4 ani mai târziu (1954) va demonstra această ipoteză
utilizând o metodă analitică.
 II. Metoda descriptivă

Definiţie: Metodă ce asigură prezentarea detaliată a unui fenomen.

Implicaţii practice:
• Una din metodele de bază în epidemiologie, dar şi în clinică
• Simpla descriere a stării de sănătate a populaţiei = adesea primul pas
în efectuarea unei cercetări
• Datele culese - utilizate şi pentru calcularea unor indicatori statistici
care descriu distribuţia bolilor şi a factorilor de risc în populaţie → în
funcţie de mai multe caracteristici (de persoană, de spaţiu şi de timp).
 II. Metoda descriptivă
• 1981 – descrierea la cinci cazuri de homosexuali a unei forme rare
de pneumonie (cu Pneumocystis carinii) a deschis calea studiilor
epidemiologice consacrate infecţiei HIV/SIDA

• Caracterizarea unei epidemii

varicela
- locul unde a apărut ?
- când a apărut ?
- la cine a apărut ?
 Metoda observaţiei şi cea descriptivă

se pot formula ipoteze privind asociaţia factorilor de risc şi efectul

acestora (decesul, boala, invaliditatea, disconfortul sau insatisfacţia)

ipoteze care ulterior trebuie demonstrate prin metoda analitică

 III. Metoda analitică
Definiţie: Metodă ce permite identificarea, diferenţierea şi studierea
părţilor componente ale unei probleme de sănătate cu scopul de a
realiza caracterizarea ei, a populaţiei în care a apărut şi a factorilor
care au concurat la declanşarea fenomenului morbid.

Implicaţii practice:
• Permite demonstrarea unor ipoteze elaborate în urma observării şi
descrierii unor fenomene
• Doll şi Hill (1954 – Marea Britanie) au studiat o cohortă de 40.637
medici britanici → riscul de a face neoplasm pulmonar este de 25
ori mai mare la cei care fumează peste 25 ţigarete/zi faţă de
nefumători
• Menni şi Katzenstein (1961 - Germania) – relaţia dintre
administrarea thalidomidei (antiemetic) în primele săptămâni de
sarcină şi apariţia malformaţiilor congenitale la nou născut
 IV. Metoda experimentală
Definiţie: Metodă ce asigură verificarea unor ipoteze privind apariţia şi
evoluţia unor evenimente.

• Experimentul poate fi clinic sau de laborator.

Implicaţii practice:
• Permite stabilirea eficienţei unor măsuri specifice antiepidemice,
administrării unor vaccinuri, imunoglobuline sau substanţe
medicamentoase
• Utilă pentru precizarea eficienţei unei intervenţii terapeutice sau a
unei strategii diagnostice
• Experimentarea întâi pe maimuţe apoi pe voluntari umani a unor
vaccinuri împotriva infecţiei HIV
 IV. Metoda experimentală

• Trialul PETRA – 1999 (în 3 state africane) – trial clinic controlat,

AZT versus placebo, pentru a evalua eficienţa administrării AZT
în scăderea ratei de transmitere a infecţiei HIV de la mama HIV
pozitivă la făt.

- Concluzii: Rata de transmitere scade cu 37% la 6 săptămâni

după naştere, când tratamentul antiviral (AZT) este administrat în
timpul naşterii şi continuat 1 săptămână după, atât la mamă cât şi
la copil
→ probleme de ordin etic
 INDICATORI EPIDEMIOLOGICI UTILIZAŢI ÎN
ASISTENŢA PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE
• Pentru descrierea stării de sănătate a unei populaţii – se pot utiliza
diferite măsurători ale stării de sănătate sau ale bolii → vom studia
câteva dintre acestea → dar acest lucru nu este întotdeauna atât de
simplu
Exemplu:
Judeţul Număr cazuri Perioada Număr de Frecvenţa ca
noi de locuitori la incidenţă anuală
scarlatină 1 iulie (czr. / 100.000 loc.)
Iaşi 131 2004 821.621 15,94

Vaslui 91 2004 459.255 19,81

Suceava 119 2004 705.202 16,87

Fig.2. Frecvenţa scarlatinei în judeţele Iaşi, Vaslui şi Suceava

Sursa datelor: Anuarul de Statistică Sanitară 2008

 INDICATORI EPIDEMIOLOGICI UTILIZAŢI ÎN
ASISTENŢA PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE

Ce măsurăm?
• Deşi suntem interesaţi în mod special de „sănătate”, aceasta este
într-un fel un concept abstract. În practică este mult mai uşor să defineşti
afectarea sănătăţii (adică boala) şi aceasta este ceea ce măsurăm de
obicei.
• Înainte de a începe să măsurăm apariţia bolii trebuie să ştim
foarte clar ce încercăm să determinăm → Diagnosticul bolii este bazat pe
o combinaţie de semne, simptome şi teste suplimentare. În unele
situaţii criteriile de diagnostic sunt simple (exemplu: prezenţa
anticorpilor împotriva virusului rujeolei pot indica o rujeolă), dar în alte
situaţii criteriile pot fi complexe.
• Pentru ca datele epidemiologice să fie semnificative, principalele
criterii de diagnostic pentru o definiţie de caz trebuie să fie clare şi uşor
de folosit în diferite situaţii.
 INDICATORI EPIDEMIOLOGICI UTILIZAŢI ÎN
ASISTENŢA PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE

•Definiţia bolii pe care vrem să o studiem → cercetarea apariţiei acesteia

→ putem să măsurăm cât de des apare (incidenţa)
→ putem să măsurăm “povara” bolii respective într-o
populaţie (prevalenţa)

•Măsurători → indicatori de frecvenţă

→ se utilizează pentru a putea compara două sau mai
multe populaţii.
 INDICATORI EPIDEMIOLOGICI UTILIZAŢI ÎN
ASISTENŢA PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE

Un indicator epidemiologic poate fi:

- brut → se calculează pentru întreaga populaţie

SAU

- specific → se calculează pe categorii definite după anumite

caracteristici – vârstă, sex, profesie, rasă, mediu de provenienţă
etc.
 INDICATORI EPIDEMIOLOGICI UTILIZAŢI ÎN
ASISTENŢA PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE

A. INDICATORI DE MORBIDITATE
I. INCIDENŢA
1. Incidenţa generală (globală, anuală)
2. Incidenţa specifică
3. Rata de atac a incidenţei
II. PREVALENŢA
1. Prevalenţa de moment
2. Prevalenţa de perioadă

B. INDICATORI DE MORTALITATE
I. MORTALITATEA
1. Mortalitatea brută
2. Mortalitatea specifică
II. LETALITATEA
1. Letalitatea brută
2. Letalitatea specifică
 I. INCIDENŢA
→ măsoară cât de rapid se îmbolnăveşte o populaţie
1. Incidenţa generală (globală, anuală) (I)
→ măsoară frecvenţa cu care apar cazurile noi de îmbolnăvire
într-o populaţie definită (p) în perioada de observare
Caz nou = cazul diagnosticat pentru prima dată într-o unitate
medico-sanitară, indiferent de momentul îmbolnăvirii sau apariţiei
primelor simptome.

Exemplu: HTA
număr cazuri noi de boală în perioada observată
I = ---------------------------------------------------------------------- X 10n
populaţia totală aflată la risc
( sau populaţia la jumătatea anului – la 1 iulie)
 1. Incidenţa generală (globală, anuală) (I)

• Nu mai sunt persoane cu risc următoarele categorii:

- persoanele care au sau au avut boala
- persoanele care nu pot face boala pentru că au fost imunizate
artificial
- îndepărtarea unui organ (ex. colul uterin)

• De obicei se exprimă în cazuri la 1.000 sau cazuri / 100.000 locuitori /

an
 1. Incidenţa generală (globală, anuală) (I)
Exemple (Sursa datelor: Anuarul de Statistică Sanitară 2008):

Incidenţa czr. noi de TBC în 2002 în jud. Iaşi

TBC în = ----------------------------------------------------- X 100.000 =
2002 populaţia existentă în jud. Iaşi la 1 iulie 2002
în judeţul Iaşi
953
= ------------ X 100.000 = = 118 cazuri / 100.000 locuitori / an
807.777

ITBC în 2003 în judeţul Iaşi = (972 / 808.887) X 100.000 = 119,1 cazuri

/ 100.000 locuitori/an

ITBC în 2003 în judeţul Cluj = (552 / 684.383) X 100.000 = 80,7 cazuri

/ 100.000 locuitori/an
 1. Incidenţa generală (globală, anuală) (I)

Interpretare epidemiologică:

• o valoare a incidenţei mai mare decât în alte regiuni poate sugera:

– existenţa unui factor particular ce intervine în apariţia bolii

respective în zona noastră (condiţii socio-economice scăzute)

– existenţa mai multor surse de agent patogen

– ineficienţa programelor de prevenţie (educaţie pentru sănătate)

 1. Incidenţa generală (globală, anuală) (I)
Interpretare epidemiologică:

• o valoare a incidenţei, în aceeaşi regiune, mai mare faţă de anii

anteriori se poate explica prin:

– o raportare mai bună faţă de anii anteriori (prin modificarea

definiţiei de caz)
– îmbunătăţirea metodelor de diagnostic şi depistarea mai multor
cazuri
– un sistem de supraveghere mai eficient (depistare activă eficientă)
– creşterea numărului celor cu condiţii socio-economice scăzute
(scăderea nivelului de trai)
– creşterea adresabilităţii la medic (→ programe de educaţie pentru
sănătate)
– periodicitatea bolii (pentru unele afecţiuni – ex. rubeolă)
 2. Incidenţa specifică

– se poate calcula pe sexe, grupe de vârstă, medii de reşedinţă, situaţie în

care se exprimă la 1000 de locuitori

- sau pe cauze de boală → se exprimă la 100.000 de locuitori.

 2. Incidenţa specifică
Exemple:
Incidenţa nr. cazuri noi de boală la grupa de vârstă 0-1 an
specifică = ------------------------------------------------------------ X 1.000
pe grupe populaţia aflată la risc din grupa de vârstă 0-1 an
de vârstă

Incidenţa
Cancerului nr. cazuri noi de cancer de col uterin la
de col uterin grupa de vârstă 25-64 ani în 2000 în jud. Iaşi
la grupa = ---------------------------------------------------------- X 100.000
de vârstă populaţia feminină din grupa de
25-64 ani vârstă 25-64 ani în 2000 în jud. Iaşi
în 2000
în jud. Iaşi
 2. Incidenţa specifică
Interpretare epidemiologică:

• ne oferă o imagine mai apropiată de realitate comparativ cu

incidenţa anuală

• incidenţa anuală a cancerului de col uterin

→ numărul mare de cazuri se găseşte la grupa de vârstă 25-64 de
ani (grupa de risc), către care sunt îndreptate programele
prevenţionale (screening)
Aceşti indicatori sunt utilizaţi pentru a compara două sau
mai multe populaţii

→ este foarte important să ne asigurăm că raportări

diferite au utilizat aceeaşi definiţie pentru boală (că au
numărat acelaşi lucru la numărător)

→ şi că numitorul reprezintă populaţii echivalente (aceeaşi

vârstă, acelaşi sex, aceeaşi distribuţie).
 3. Rata de atac a incidenţei

• este un indicator utilizat în cazul expunerii populaţiei pe o perioadă

limitată de timp (exemple: epidemie de gripă; boli cu perioada de
incubaţie scurtă → intoxicaţiile cu ciuperci, toxiinfecţiile alimentare)

• exprimă incidenţa în “momentul critic”

Rata nr. evenimente / episoade din perioada de obsevaţie

de atac = ------------------------------------------------------------ X 100
a incidenţei populaţia cu risc
 3. Rata de atac a incidenţei
Interpretare epidemiologică:
• Ne arată viteza de răspândire a bolii în populaţia în care a apărut
cazul iniţial

• Ne poate ghida asupra priorităţilor de intervenţie

→ un focar de gripă - rată de atac a incidenţei de 20%
→ un focar de intoxicaţie cu ciuperci - cu 50%

• Ne oferă informaţii despre dinamica epidemiilor

→ dacă rata de atac a incidenţei este de 20% şi ulterior de 45%
→ ne aflăm pe panta ascendentă a curbei epidemice

• Are utilitate în analizarea factorilor procesului epidemiologic al

maladiilor transmisibile
→ posibil mai multe surse sau mai mulţi receptivi
 3. Rata de atac a incidenţei
Exerciţiu:
• Într-un liceu cu 411 elevi în clasele V-VIII, în lunile ianuarie şi
februarie au apărut 61 de cazuri de rujeolă. Care a fost rata de atac a
rujeolei în această epidemie?
Rata de atac = 61 / 411 x 100 = 14,84%
• Din cei 350 de elevi care nu au făcut rujeolă în această epidemie 130
au avut boala în antecedente. Care este rata de atac în această
situaţie?
Rata de atac = 61 / (411-130) x 100 = 61 / 281 x 100 = 21,7%
• Din cei 220 care nu s-au îmbolnăvit acum şi nici nu au avut rujeolă
în antecedente 100 au fost vaccinaţi. Care este rata de atac?
Rata de atac = 61 / (281-100) x 100 = 6100 / 181 = 33, 7%

• Viteza de răspândire a bolii în colectivitatea respectivă

este mult mai mare decât părea la prima vedere.
 II. PREVALENŢA
→ ne arată ce proporţie din populaţie are, de fapt, boala la un
anumit moment în timp
• reprezintă numărul total de cazuri (noi şi vechi) existente în populaţia
definită la un moment dat (prevalenţa de moment) sau într-o
perioadă de timp (prevalenţa de perioadă)

Număr total cazuri (noi + vechi) existente la momentul “t“

Prevalenţa = --------------------------------------------------------------------------- X 10n
de moment nr. total persoane din populaţie la momentul “t“

• de obicei se exprimă în nr. cazuri la 100 sau la 100.000 locuitori.

 II. PREVALENŢA

• În practică cazurile prevalente de boală vor fi

rareori identificate la un moment precis în timp,
iar mărimea populaţiei poate să nu fie
cunoscută într-o zi dată → în această situaţie se
utilizează o estimare a populaţiei după date de
recensământ
 II. PREVALENŢA
Exemplu: Prevalenţa HTA la 15 august 2000 în judeţul Iaşi.

Interpretare epidemiologică:
• Prevalenţa de moment a HTA ne oferă o imagine mai bună decât
incidenţa asupra necesităţii de servicii medicale pentru hipertensivi în
judeţul Iaşi.

• O prevalenţă crescută a HTA poate însemna :

– fie un eşec al programelor de prevenţie (educaţie pentru sănătate a
populaţiei) – creşterea numărului de cazuri noi
– fie utilizarea unor tratamente performante care prelungesc durata
de supravieţuire a pacienţilor
– fie un sistem de raportare a cazurilor mai bun (prin îmbunătăţirea
metodelor de diagnostic, de exemplu sau prin modificarea
definiţiei de caz)
 II. PREVALENŢA
Nr. total cazuri (noi + vechi) existente într-o per. de timp
Prevalenţa = -------------------------------------------------------------------------- X 10n
de perioadă populaţia totală în perioada respectivă

Exemplu : Prevalenţa purtătorilor de markeri ai hepatitei virale B în

perioada 1995 – 2000 pe teritoriul României.

Interpretare epidemiologică:
• O valoare scăzută a prevalenţei purtătorilor de markeri pentru HVB
faţă de anii anteriori ne indică

→ eficienţa programului naţional de vaccinare anti-HVB (program de

prevenţie introdus în România în 1995), adică scăderea numărului de
cazuri noi
 II. PREVALENŢA
• este un bun indicator al descrierii bolilor netransmisibile cronice, dar
şi pentru boli transmisibile de tipul TBC sau infecţiei HIV / SIDA

• relevă ponderea bolii în populaţie, în timp ce incidenţa se referă la

apariţia bolii (adică la numărul de indivizi care trec da la starea de
sănătate la cea de boală, de la integritate la incapacitate)

• permite aprecierea amplitudinii fenomenului, a consecinţelor sociale

ale bolii şi a distribuţiei geografice a bolii

• utilizată în planificarea serviciilor de sănătate, elaborarea programelor

de sănătate şi evaluarea nevoilor de îngrijiri de sănătate (alocarea de
resurse materiale şi umane)
 II. PREVALENŢA
• prevalenţa variază în funcţie de incidenţa şi durata bolii

• boli cronice: cazuri v + n

• boli acute: cazuri v + n ~ cele vechi se vindecă şi la un moment
ulterior nu mai intră în calcul (cazurile noi + vechi la un moment dat
sunt mai puţine în comparaţie cu cazurile noi / an)

Exemplu:
• Prevalenţa poliartritei reumatoide este cu mult superioară cazurilor noi
diagnosticate în fiecare an (incidenţa)

• Prevalenţa intoxicaţiei cu Amanita phalloides la 30 aprilie este

inferioară incidenţei anuale a cazurilor de intoxicaţie cu ciuperci.
 II. PREVALENŢA
Prevalenţa creşte prin:

• durata mare a bolii

• prelungirea vieţii cazurilor cu sau fără tratament

• cazuri noi numeroase

• plecarea unor persoane sănătoase din colectivitate

• venirea unor cazuri în populaţia respectivă

• posibilităţi de diagnostic mai bune (raportare mai bună)

 II. PREVALENŢA

Prevalenţa poate scădea prin:

• durata redusă a bolii (fie prin vindecare, fie prin deces)

• număr de cazuri noi în scădere

• venirea unor persoane sănătoase în colectivitate

• plecarea unor cazuri

• număr mare de decese determinate de boală

• letalitate crescută (gravitatea bolii)

 II. PREVALENŢA
• Menţinerea prevalenţei crescute a unei boli:
→ consecinţă a insucceselor prevenţionale sau terapeutice
→ un rezultat al prelungirii duratei de supravieţuire a
bolnavilor - prin optimizarea metodelor de îngrijire medicală

• Prevalenţa poate fi generală sau specifică (pe grupe de vârstă,

sexe, medii de reşedinţă, grupe de boli).
 III. MORTALITATEA

• exprimă numărul deceselor, de o anumită cauză

sau grupuri de cauze înrudite, raportate la
numărul total al locuitorilor dintr-un teritoriu
sau la grupuri de persoane diferite ca vârstă, sex,
ocupaţie, într-o anumită perioadă.
 III. MORTALITATEA
a) Mortalitatea brută constituie raportul între numărul de decese şi
totalul populaţiei din care provin persoanele decedate, într-o anumită
perioadă de timp.

nr. decese într-o anumită perioadă

Mortalitatea = --------------------------------------------------------- X 10n
brută nr. total al locuitorilor în acea perioadă

• se exprimă de obicei la 1.000 sau la 100.000 de locuitori.

 III. MORTALITATEA
Exemplu:

Mortalitatea
brută nr. decese în jud. Iaşi în perioada 2000-2002
în jud. Iaşi = ---------------------------------------------------------- x 1.000
în per. nr. total locuitori în jud. Iaşi în per. 2000-2002
2000-2002

Interpretare epidemiologică:
O valoare a mortalităţii brute crescută ne poate sugera:
– fie că populaţia respectivă necesită o supraveghere medicală
mai eficientă
– fie că predomină populaţia vârstnică (deci anumite
particularităţi ale structurii pe grupe de vârstă a populaţiei).
 III. MORTALITATEA
b) Mortalitatea specifică (pe grupe de vârstă, sex, cauze, mediu de
reşedinţă, ocupaţie) poate fi calculată respectându-se caracteristicile
parametrilor studiaţi
• se exprimă la 1.000, cu excepţia mortalităţii pe cauze de deces, care
se exprimă la 100.000.
• utilizată pentru compararea unor populaţii diferite

Exemple:
nr. total decese dintr-o grupă de vârstă
Mortalitatea a populaţiei dintr-o zonă şi o perioadă
specifică pe = ----------------------------------------------------------------- X 1.000
grupe de vârstă nr. total populaţie ce aparţine aceleiaşi grupe
de vârstă în populaţia din ac. zonă şi ac. perioadă

nr. decese prin boli transmisibile

Mortalitatea specifică = --------------------------------------------- X 100.000
pentru boli transmisibile total populaţie luată în studiu
 III. MORTALITATEA
• Mortalitatea dă gravitatea fenomenului
- Mt în cazul unor boli foarte grave, dar rare < Mt în cazul unor
boli mai puţin grave, dar mai frecvente.

Exemplu: BCV

Acest indicator permite:

– identificarea problemelor de sănătate într-o populaţie

– stabilirea priorităţilor în cadrul programelor de sănătate

– evaluarea eficienţei activităţilor desfăşurate în serviciile medicale

 IV. LETALITATEA
• reprezintă ponderea deceselor de o boală sau grup de boli din
numărul total de decese, într-o anumită perioadă de timp

Letalitatea = proporţia din numărul total de decese care poate fi atribuită

unei cauze specifice

• Ea ne arată gravitatea bolii

număr decese prin boala X

Letalitatea = ------------------------------------------------- X 100
număr decese de toate cauzele

Exemplu:
letalitatea număr decese prin boli cardiovasculare
prin = --------------------------------------------------- X 100
BCV număr total decese
 IV. LETALITATEA
• Există o L specifică pe grupe de vârstă, sex, ocupaţie, mediu
de reşedinţă.

Exemple:
nr. decese la o grupă de vârstă
1. Letalitatea pe = ------------------------------------------- X 100
grupe de vârstă nr. decese la toate grupele de vârstă

2. Letalitatea nr. decese la sexul feminin

specifică la = ------------------------------------- X 100
sexul feminin nr. decese la ambele sexe