Sunteți pe pagina 1din 79

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A

SPLINEI

1
Obiective
• Să înțelegem:
– Funcțiile splinei
– Bolile care interesează splina implicând chirurgia
– Indicațiile splenectomiei
– Riscurile și complicațiile splenectomiei
– Profilaxia infecțiilor postsplenectomie

2
Istoric
• Zacarello în 1549 realizează prima
splenectomie - ?
• Péan a descris prima splenectomie cu succes -
1865
• În 1916, Kaznelson (Praga) utilizează cu succes
splenectomia în PTI
• M. Campos Cristo – 8 cazuri de splenectomie
parţială - 1962

3
ANATOMIE

G:125-150 g; D:15/8/3 cm
0,1% din greutatea corporală, 5-6% (300 ml/min) din DC
Conţine 25% dintre macrofagele fixe

După L. Greenfield ş.a. 4


Anatomie

Gray’s anatomy 5
Poulin EC s.a. - Figure 3.
Suspensory ligaments of
the spleen

6
ANATOMIE

După L. Greenfield ş.a. 7


RR. A. splenice

Poulin EC s.a.

8
MORFOLOGIE

Pulpa roşie 77%


Pulpa albă 19%

Circulaţie:
-Închisă (10%)
-Deschisă (90%)

După L. Greenfield ş.a. 9


Bailey & Love's Short Practice of Surgery

10
FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţia hemodinamică (8% din MER)
– Reglator al circulaţiei portale
– Rezervor volemic (nesemnificativ la om)
– Devine semnificativ în cazul splenomegaliilor
din unele boli hematologice eritrocitare
– Depozit pt. plachete

11
FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţia hematopoietică
• Din luna a 3-a a vieţii intrauterine până în luna a
7-a
• După naştere numai limfopoieză şi
monocitopoieză
• Funcţia hemolitică
• Eritroliza se desfăşoară în mai multe etape:
1. Sechestrare
2. Fagocitoză sau distrugere extracelulară

12
FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţia de filtrare
– Filtrarea propriu-zisă a sângelui
(hemosiderina, particule străine, bacterii)
– Pitting (înlăturarea particulelor din citoplasma
eritrocitară)
– Culling (filtrarea celulelor senescente,
periculoase sau modificate)

13
FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţie antixenică
– Prin filtrare
– Opsonizare si distrucţia germenilor prin fagocitoză
– Producţia de tuftsină (Nishioka, 1972), opsonina,
properdina, interferon, fibronectina
– Răspuns imunitar
• Răspuns imun cu producere de Ig M şi, ulterior de Ig G
• Reţinerea limfocitelor T si B si reglarea răspunsului imunitar
(apariţia celulelor cu memorie, maturarea limfocitelor T)

14
FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţie endocrină ??
– Corelaţii cu celelalte glande endocrine (în
splenomegalii – efect inhibitor) – ex. sd.
infantilo-nanic din hipersplenism
– Hormoni proprii (insuficient cunoscuţi)

15
FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţie metabolică
– Schimburi şi intermedieri
– Eliberare de substanţe prin hemodistrucţie
– Depozit pentru anumite componente

16
CLINICA, INVESTIGATII
• Splina normală este doar percutabilă
• LABORATOR:
– Hemogramă, frotiu etc.
• IMAGISTICA:
– Radiologie clasică, ecografie, CT, RMN,
angiografie, splenoportografie, scintigrafie

17
ANOMALII SPLENICE
• Anomalii de poziţie:
– Ectopică (prin relaţie cu gonada stângă)
– Dislocată (flotantă, mobilă)
• Se poate angaja chiar în orificii herniare! – excepţional
• Poate contacta aderenţe (splina fals ectopică)
• Complicaţii:
– Torsiunea pediculului splenic de la stânga la dreapta
(legea Kustner) conduce spre tulburări circulatorii
(stază, tromboză venoasă, infarct, gangrenă) sau chiar
rupturi splenice

18
ANOMALII SPLENICE
• Clinica:
– Dureri abdominale
– Examenul clinic găseşte “tumora”
– Asocierea altor malformaţii poate ridica suspiciunea
– Durerea apare frecvent prin torsiunea pediculului

19
ANOMALII SPLENICE
• Tratament chiurgical:
– Splenopexia în cazuri selecţionate (operaţia Rydygier,
operaţia Bardenhauer) – posibile doar în splinele
dislocate mobile
– Splenectomia

20
Splina flotantă

Computerised tomography (CT) scan of the


Ultrasound scan of the abdomen and abdomen and pelvis showing a solid pelvic
pelvis showing a mass with a vascular
tumour
pedicle in the lower abdomen

21
Spleen in left iliac fossa. Torsion of the pedicle.

Palanivelu C et al. JSLS (2007)11:246 –251


22
Replacing the spleen in the left hypochondrium

Palanivelu C et al. JSLS (2007)11:246 –251


23
Palanivelu C et al. JSLS (2007)11:246 –251
24
ANOMALII SPLENICE
• Anomalii de număr:
• Spline supranumerare (accesorii, aberante, splenunculi,
“în miniatură” - Patel) – sunt mici
• 10-30% în populație
• Pot prelua funcţia după splenectomie (în hipersplenism
are semnificaţie)
• Anomalii de formă – cele mai rare anomalii –
fără semnificaţie

25
LOCALIZAREA SPLINELOR ACCESORII

După L. Greenfield ş.a. 26


Asplenia
• Agenezie splenică unică
• Agenezie splenică asociat la situs inversus
simplu, fie cu anomalii cardiace – Ivemark
– autozomal recesiv
– Dg:
• Rx
• Eco
• CT

27
Asplenia
• Sindromul Pearson (insuficienţă pancreatică,
anemie sideroblastică)
• Sindrom Stormorken (trombocitopenie şi
mioză)
• Sindrom Smith-Fineman-Myers (retard mental,
nanism, criptorhidism)

28
HIPERSPLENISMUL
• Chauffard, Dameshek (1947)
– Splenomegalie
– Citopenie
– Hiperplazie medulară
– Amendarea fenomenelor după splenectomie?
• Mecanismul hipersplenismului este
sechestrarea crescută în splină

29
Generalități
• 2 cm sub rebord pentru fiecare g sub normal
de Hb
• Hipersplenismul primar este rar

30
ETIOLOGIA HIPERSPLENISMULUI

› Prin presiune venoasă crescută:


 Hipertensiune portală
 Tromboză splenică
 Congestie cardiacă
› Neoplazii (leucemii etc.)
› Boli inflamatorii cronice (ex. lupus)
› Infecţii (mononucleoză, paraziţi etc.)
› Metabolice (ex. boala Gaucher, amiloidoza)
› Altele (policitemia vera, mielofibroza cu metaplazie
mieloidă)
31
HIPOSPLENISMUL
• Suprimarea/reducerea filtrării si funcţiei imunologice
splenice
• Cauze:
– Congenitale (asplenia – sd. Ivemark)
– Hematologice (siclemia, trombocitopenia esenţială,
limfoame, sd. Fanconi)
– Autoimune (LES, AR, sd. Sjogren, hepatită cronică activă)
– Etc.
• Dg – frotiu (corpii Howell-Jolly, corpii Heinz,
acantocite), creşte vâscozitatea sângelui, apar
tromboze
32
Corpii Howell-Jolly

M. Kumar, F. Gross

33
SPLENOPATII VASCULARE

34
Anevrismul splenic
• Cel mai frecvent anevrism visceral
• 0.04-1% postmortem
• Raport B:F = 1:2
• Localizat în 80% cazuri pe trunchiul arterial
• În 25% sunt multiple

35
Anevrismul splenic
• Etipatogenie:
– Ateroscleroza + htp, leziuni parietale arteriale congenitale,
infecţii, micoze, traumatisme
– Necroza pancreatică
• Clinica: necaracteristică sau absentă (în absenţa complicaţiilor)
• Ex. – radiologie, ecografie, CT, arteriografie selectivă

36
Anevrismul splenic
• De obicei asimptomatic
• Ruptura – aspect de hemoragie acută similară
rupturii splenice
• ½ din rupturi apar la pacienți sub 45 de ani
– 25% sunt femei gravide!

37
Anevrismul splenic

• Complicaţii;
– Fisura
– Ruptura
• Tratament: chirurgical
– Splenectomia
– Ligatura pre- și postanevrism + splenectomie parțială
• Embolizarea poate fi o opţiune

38
Infarctul splenic
• Etiopatogenie:
– Afecţiuni emboligene CV (endocardita, valvulopatii
etc.)
– Afecţiuni hematologice (sd. mieloproliferative,
policitemia vera, hemoglobinopatii)
– Afecţiuni inflamatorii, infecţioase (paludism)
– Vasculopatii splenice (volvulus, anevrisme, htp)
– Afecţiuni de vecinătate (pancreatită cu tromboză de
venă splenică)
39
Morfopatologia infarctului splenic

• Localizare centrală sau subcapsulară


• Poate fi “alb” – arterial sau “roşu” – venos
• Dimensiuni în raport de segmentaţia arterială
• Zonă de infiltraţie hemoragică, necroză urmată
de fibrozare
• Se pot suprainfecta (apar abcese splenice)

40
Infarctul splenic

41
Clinica
• Latent sau nu
• Dureri în hipocondrul stâng
• Iradiere spre torace şi epigastru si umărul
stâng
• Apărare musculară
• Revarsat pleural stâng
• Splenomegalie

42
Infarctul splenic
• Tratament:
– Profilactic
– În cele asimptomatice – fără tratament
– Chirurgical (splenectomia)

43
FISTULA SPLENICĂ ARTERIO-VENOASĂ
• Este rară
• Poate fi:
– Congenitală, familială (sd. Alport)
– Dobândită (posttraumatică, pancreatită, ateromatoasă, infecţioasă,
postsplenectomie)
• Răsunet hemodinamic asupra sistemului portal şi asupra
circulaţiei sistemice

44
FISTULA SPLENICĂ ARTERIO-VENOASĂ
• Dg:
– Ecografia şi varianta Doppler, CT
• Tratament chirurgical:
– rezecţie cu refacerea axelor arteriale (rar posibilă),
– splenectomie

45
CAUZE DE SPLENOMEGALIE
 Infecţii:  Boli hematologice:
› Acute (mononucleoză etc.) › Boli hemolitice
› Subacute şi cronice (TBC, › Boli mieloproliferative
endocardita subacută)
› Diverse
 Proliferari imune şi
granulomatoze:  Neoplasme:
› Artrită reumatoidă, LES etc. › Hematologice (ex. leucemii)
 Vasculite: › Intrinseci (sarcoame)
› Poliarterită nodoasă etc. › Metastatice
 Splenomegalii congestive: › Benigne
› Intrahepatice  Diverse:
› Obstr. de v. portă, splenică › De acumulare
› Obstr. de vv. hepatice › Chiste
› De cauză cardiacă

46
Teste
• Hemoleucograma
– Citopenie sau proliferări
– Anemie
• Frotiu sanguin
• Fosfatază alcalină
• Acid uric
• Electroforeza
• Puncție medulară

47
Imagistică
• Ecografie
• CT
• RMN
• Scintigrafie

48
Splenomegalie

49
Evaluare
• Clinică
• Laborator
• Imagistică

50
Tratament
• Se adresează cauzei
• Splenectomia este indicată doar în anumite
situații

51
Indicațiile splenectomiei sau terapiei
prin iradiere
Indicații Exemple
Sindroame hemolitice în care Sferocitoză
splenomegalia mărește anemia în Talazemie
situația unor eritrocite deja
modificate
Pancitopenie severă cu Boli de depozit (Gaucher,
splenomegalie mare Niemann-Pick etc.)

Leziuni vasculare Infarct recurent


Unele forme de hipertensiune
protală radiculară
Sângerări severe PTI 52
INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Anemiile congenitale (anomalii eritrocitare, ale
hemoglobinei sau ale metabolismului):
– Anomalii de structură
• Sferocitoza, eliptocitoza
– Anomalii de metabolism
• Deficit de G-6PD – x-linked (rareori se indică splenectomia)
– Hemoglobinopatii:
• Talasemia (splenectomia - la cei cu splenomegalie şi anemii marcate)
• Anemii dobândite
– Anemia hemolitică autoimună

53
INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Hipertensiunea portală:
– Caracteristic – trombocitopenia
– Splenectomia are indicaţii relative!
• Tromboza de venă splenică

54
INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Trombocitopenia:
– Cea mai frecventă indicaţie
– PTI – trombocitopenie, megakariocitoza fără
splenomegalie (la copil se face tratament medical)
– Trombocitopenia refractară asociată LES beneficiază
de splenectomie
– La fel la cei cu etiologie SIDA
• Hipersplenismul secundar

55
INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Boli mieloproliferative:
– În cele cu citopenie
• Infecţii (abcese)
• Afecţiuni vasculare:
– Infarct splenic
– Torsiune de pedicul
– Ruptura de vase splenice (rar)
– Anevrism de vase splenice (rar)
– Fistula arterio-venoasa splenică

56
INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• În Hodgkin pentru
stadializare (controversat
azi)
– În 10% sediul primar al
bolii este splina
• În unele limfoame non-
Hodgkiniene (rar este
necesară splenectomia)

După L. Greenfield ş.a.


57
INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Tumorile splenice:
– Chiste neparazitare (adevarate şi false)
– Tumori benigne (hamartoame, hemangioame)
– Tumori maligne (primare, secundare)
• Cele mai frecvente tumori splenice sunt
hemangioamele

58
INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Bolile parazitare:
– Echinococoza splenică (rară)
– Paludismul (în complicaţii, profilactic în corectarea
hipersplenismului)
– Leishmanioza
– Schistostomiaza

59
Chist hidatic splenic

Colecţie dr. F. Iordache

60
Boala Gaucher

Colecţia Karoly Balogh 61


Ruptură spontană a splinei
• Criterii:
– absenţa oricărui traumatism anterior în
antecedente
– absenţa unor aderenţe sugestive pentru un
traumatism recent
– splină de aspect macroscopic normal
– histologie splenică normală
– absența anticorpilor antivirali din ser

62
Ruptura spontană de splină la
femeia gravidă
• Cazuri raportate – 71
• Riscul este extrem pentru mamă cât şi pentru
făt

63
Rupturi de splină pe fond patologic
• 1842 (Bodichon) la un fost soldat din legiunea
franceză care la necropsie prezenta modificări
de tip patologic
• Infecţii, neoplazii, boli de depozit, cumarinice

64
Splenectomia

Townsend Atlas of General Surgical 65


Techniques
Townsend Atlas of General Surgical 66
Techniques
Townsend Atlas of General Surgical 67
Techniques
Townsend Atlas of General Surgical 68
Techniques
Splenectomia laparoscopică

Online laparoscopic technical manual - http://www.laparoscopy.net/


69
Splenectomia laparoscopică

Online laparoscopic technical manual - http://www.laparoscopy.net/


70
Splenectomia laparoscopică

71
Online laparoscopic technical manual - http://www.laparoscopy.net/
Splenectomia laparoscopică

Online laparoscopic technical manual - http://www.laparoscopy.net/


72
Splenectomia laparoscopică

Online laparoscopic technical manual - http://www.laparoscopy.net/ 73


Splenectomia laparoscopică

Online laparoscopic technical manual - http://www.laparoscopy.net/


74
COMPLICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Complicaţii caracteristice aspleniei:
– Abces subfrenic stâng
– Risc trombo-embolic
– Febra splenectomizaţilor
– Pleuro-pulmonare
– OPSI
• Splenozis

75
OVERWHELMING POSTSPLENECTOMY
INFECTION (OPSI)

• King si Shumacker - 1952


• Diamond 1969 – OPSI
• Definiţie:
– Septicemie gravă, cu debut brutal (frecvent
pneumococică) adesea fără punct de plecare
identificabil
– Deces până în 24 de ore
– Mortalitate 50%
76
OVERWHELMING POSTSPLENECTOMY
INFECTION (OPSI)

• Infecţia se datorează bacteriilor încapsulate


• 50% Strep. pneumoniae
• Alte microorganisme implicate:
– Haemophilus influenzae
– Neisseria meningitidis
• Apare în 4% din cazuri fără profilaxie
• Risc max în primii 2 ani posoperator
77
OVERWHELMING POSTSPLENECTOMY
INFECTION (OPSI)

– Se însoţeşte de sd. Waterhouse-Friderichsen-


Marchand
– Clinic: cefalee, hiperpirexie, vărsături, convulsii, sd.
meningeal
– Apare la zile-săptămâni-luni-ani (frecvent în primii 2
ani)
• Tratament profilactic
• Tratament curativ (antibiotice cu spectru larg si
susţinere)

78
Schema de vaccinare
• Cu 2 săptămâni înainte sau la două săptămâni
după splenectomie – vaccinare
• Vaccinuri:
– vaccin polivalent pneumococic (Pneumovax 23) –
repetă la 5 ani
– vaccin Haemophilus influenzae b (Hib)
– Vaccin meningococic (groups A, C, Y, W-135) toxoid
difteric conjugat (Menactra) – 16-55 ani
– Vaccin meningococic polizaharidic ((Menomune-
A/C/Y/W-135) - >55 ani
79