Sunteți pe pagina 1din 71

Casian Cristina

M1622
 Esofagul = un conduct musculo-membranos cu
direcţie longitudinală destinat să transmită
alimentele de la faringe (pe care-l continuă), la
stomac.
 - format din fibre musculare striate şi netede, are la
adult o lungime de 20-25 cm. Când măsurătoarea se
face endoscopic distanţa de la arcada dentară şi până
la cardia este de 40 cm.
 Topografic esofagul prezintă trei segmente:
◦ cervical, care corespunde regiunii subhioidiene;
◦ toracic, ce parcurge toată lungimea acestuia,
◦ abdominal, situat în partea superioară a cavităţii peritoneale.
 Pe traiectul său esofagul prezintă trei zone mai
înguste :
◦ joncţiunea faringo - esofagiană sau gura esofagului, sitută la
aproximativ 16 cm de arcada dentară;
◦ strâmtoarea bronho - aortică, la 23 cm. de arcada dentară;
◦ joncţiunea eso - gastrică, la 40 cm. – la hiatusul diafragmatic
 Esofag cervical- L=5cm; C6-
T2
 Ram a. tiroidiana inferioara
 Esofag toracic- L=20cm;
 Ram a. bronsice si direct aorta
 In vena azygos
 Esofag abdominal- L=2cm,
cuprinde SEI
 Ram ascendenta a. gastrice stg
si a. frenice inferioare
 Arterele se ramifica in T= plex
longitudinal
 Vene- plex venos submucos-
plex venos periesofagian-vene
esofagiene
Cancerul esofagian reprezintă cel de-al 8-lea
cancer ca frecvenţă în lume şi a 6-a cauză de
deces prin cancer, fiind unul dintre cele patru
cancere cu cel mai nefavorabil prognostic,
alături de cancerul hepatic, pancreatic şi
pulmonar.
Epidemiologia carcinomului esofagian s-a
schimbat semnificativ în ultimele decenii la
nivel mondial, cele mai frecvente forme de
cancer esofagian fiind reprezentate de
carcinomul scuamos şi adenocarcinomul
esofagian.
în R.M.
1. iritatiile alimentare mecanice si chimice persistente :
 fumatul, bauturi alcoolice tari, nitrozaminele,
 defecte de masticatie, carii
 malnutritia, hipoproteinemia, hipovitaminoze
 anemii feriprive cronice
2. factori famiali, genetici (tiloza – afectiune autozomal
dominanta)
3. factori virali – virusul papilomului uman
 sindromul Plummer-Vinson (mai ales la femei)
 esofagita postiradiere
 leucoplaziile, tumorile benigne esofagiene
4. stari precanceroase:
 esofagitele cronice: postcaustice, de reflux gastroesofagian
 acalazia cardiei (esofagita cronica de fermentatie, grefarea
facindu-se pe zona dilatata)
 diverticuli esofagieni
 esofagul Barrett
Stari patologice care predispun la aparitia
adenocarcinomului esofagian:

 esofagul Barrett (afecțiune în care celulele


care tapetează partea inferioara a esofagului
s-au modificat sau au fost înlocuite de celule
de tip gastric sau intestinal, care pot duce la
adenocarcinom)
 megaesofagul
 diverticulii esofagieni
 stenozele postcaustice
 stenozele peptice.
 consum de lichide excesiv de fierbinti (ceai),
 expunerea la radiatii ionizante,
 agenti infectiosi (Papiloma-virus),
 factori genetici.
 incidenta crescuta a neoplasmului esofagian la nivelul
stramtorilor sale fiziologice
 in marea lor majoritate, de natura epiteliala
I. Forme histologice microscopice:
1. Carcinomul pavimentos (malpighian): 75%
a) Carcinomul pavimentos scuamocelular:
- forma dominanta in 2/3 superioare ale esofagului
- prognostic sever, radio si chimiorezistent
b) Carcinomul pavimentos bazocelular: forma mai rara
- evolutie locala lenta, metastazare tardiva
- radiosensibilitate si chimiosensibilitate (la cisplatin)
- prin aceste caracteristici: prognostic mai favorabil
2. Adenocarcinomul: 24%
 se intalneste in 1/3 inferioara a esofagului
 originea tumorii poate fi in:
- insule ectopice de mucoasa gastrica
- focare de metaplazie ale epiteliului columnar (esofag Barret)
- cancer al polului gastric superior, extins secundar la esofag
- glande submucoase proprii ale esofagului
3. Alte cancere, mai putin frecvente (1%):
- cilindromul : cu evolutie rapida si metastaze precoce
- carcinomul cu celule mici
- carcinomul adenoid chistic
- sarcomul/carcinosarcomul: cancere non-epiteliale
II. Forme histologice macroscopice:
1. cancerul vegetant (60%):
 tumora sesila, cu baza larga de
implantare,
 proeminenta in lumenul
esofagian,
 suprafata friabila, cu leziuni
necrotice
 tendinta la extensie
circumferentiala cu obstructia
lumenului, manifestata clinic prin
disfagie
 potentialul metastatic cel mai
ridicat  caracteristic: invazia rapida a
peretelui esofagian si a
2. cancerul ulcerat (25%):
structurilor invecinate (trahee,
 leziune ulcerativa crateriforma, cu bronhie, pleura, plaman,
marginile proeminente, pe o zona mediastin, nervi, vase).
indurata, infiltrata neoplazic
 in cancerul peretelui esofagian
anterior: fistule esotraheale
sau esobronsice
3. cancerul infiltrativ (15%):
 infiltratia neoplazica intinsa in
sens axial si circumferential
 peretele esofagian rigid (schir)
 stenoza esofagiana stransa,
circumferentiala.
4. forme mixte: in fazele avansate,
ulceratia tumorii fiind constant
prezenta
5. “early cancer” : cancerul
esofagian incipient, limitat la
mucoasa si submucoasa  placa albicioasa sau ulceratie
 complet asimptomatic superficiala
 descoperire ocazionala, prin  prognostic bun, sansele de
endoscopie (teste de screening, vindecare maxime
alta suferinta asociata)  adenopatie posibila prin
invazia plexurilor limfatice ale
submucoasei
Piesa de
exereza

tumora

cardia
Evolutia naturala. Cai de extensie:
1. Extensia locala:
a) in sens axial: depaseste cu 6-9 cm superior si cu 5 cm inferior
limitele macroscopice ale tumorii
b) in sens radiar: prinde progresiv mucoasa, submucoasa,
musculara, cu invazia structurilor din jur
- cancerele esofagului inferior: pleura dreapta, pericardul, pilierii
diafragmatici, corpii vertebrali
- neoplaziile esofagului superior/mijlociu: traheea, bronsia
stanga, nervul recurent stang, crosa aortei, ductul toracic.
- absenta seroasei cu invazia precoce a acestor structuri explica
prognosticul sever si slaba rezecabilitate
- extensia axiala poate fi corelata cu invazia laterala
- extensia axiala peste 5-8 cm: tumora adesea nerezecabila
datorita extensiei laterale
c) in sens circumferential: stenozarea progresiva a lumenului si
aparitia disfagiei
2. Extensia limfatica: neoplasm foarte limfofil
 3 cai principale:
1. superior: ggl. carotidieni, jugulari, supraclaviculari
2. median: mediastin, ggl. peribronsici
3. inferior: ggl. pericardici, ai coronarei gastrice
3. Extensia hematogena: diseminari neoplazice la distanta
- tributar atat circuitului venos sistemic cat si celui portal (in
partea inferioara).
- sediile cele mai frecvente: pulmon, ficat
- alte localizari: oase, creier, rinichi.
Clasificarea TNM
 Categoria T: gradul de penetrare a tumorii primare in peretele
esofagian.
Tx – invazie parietala nedeterminata
T0 – fara tumora macroscopica, citologie pozitiva
Tis – carcinom in situ sau intraepitelial
T1 – tumora limitata la mucoasa (“early cancer”) si submucoasa
T2 – invazia muscularei
T3 – invazie pana la adventice, fara extensie extra-esofagiana
T4 – invazie extraesofagiana in structurile adiacente

 Categoria N: invazia limfatica


Nx – invazia ganglionara nu poate fi evaluata
N0 – fara metastaze in ganglionii regionali
N1 – cu metastaze ganglionare regionale

• cervicali, supraclaviculari: N. esofagian cervical


• N2
mediastinali, perigastrici:
– N4 – invazia N. esofagianlatoracic/de
grupelor ganglionare distanta jonctiune esogastrica
 Categoria M: metastaze la distanta
Mx – metastazele sistemice nu pot fi evaluate;
M0 – fara metastaze la distanta;
M1 – metastaze sistemice sau/si invazie ganglionara la distanta (N2-
N4)- dupa clasificarea japoneza – M lyn.

Clasificarea stadiala TNM:


Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul IIA T2-3 N0 M0
Stadiul IIB T1-2 N1 M0
Stadiul III T3 N1 M0
T4 oriceN M0
Stadiul IV oriceT oriceN M1
oriceT si Mlyn(N2-N4)
Simptome si semne - sindrom esofagian:

 Disfagie progresiva: alimente solide, lichide


 Regurgitatii
 Sialoree
 Pierdere in greutate
 Astenie
 Dureri retrosternale la deglutitie
 Tuse la deglutitie = fistula esotraheala, bronsica
 Disfonia = invazia n. recurenti
Simptomul cel mai important este disfagia:
 apare precoce.
 este descrisa diferit de bolnav; „nu trece mancarea", „nod in gat",
„se opreste ceva in piept";
 poate sa apară brusc sau progresiv,
 poate sa fie ușoară sau pronunțată.
Ulterior se instalează:
 durerea retrosternala,
 regurgitarea,
 eructațiile,
 vărsăturile.
Într-un stadiu mai avansat apare:
 voce răgușită (disfonie),
 Tuse la deglutitie (cale falsa),
 hematemeza,
 melena.
Un alt simptom important este pierderea în greutate
I. Perioada de debut:
 lunga perioada de latenta
 debut insidios si semne clinice discrete: diagnostic tardiv, cu
limitarea posibilitatilor terapeutice
 semne generale absente, apetitul pastrat
 semne locale: sindrom esofagian incomplet, de slaba
intensitate
1. senzatie de apasare retrosternala
2. disfagia: intermitenta si capricioasa
- senzatie de «nod in gat» la ingestia de alimente solide/
fierbinti
- consecinta tulburarilor in motilitatea esofagiana induse de
prezenta tumorii
- raspuns partial si temporar la regim igieno-dietetic (cateva
saptamani)
II. Perioada de stare :
 simptomatologia: accentuata si suparatoare
 diagnosticul este evident, sansele de vindecare sunt limitate
 semne locale: Sindromul esofagian
1. Disfagia: simptomul dominant
- lent progresiva, initial intermitenta, apoi permanenta
- selectiva initial (pentru solide si semisolide), evoluand catre
disfagie totala
- debut brutal (rar): prin impactarea bolului alimentar la
nivelul tumorii
- in localizarile la nivelul stramtorilor fiziologice, apare mai
precoce si evoluaza mai rapid
- disfagia prin obstructie luminala: tardiva (invazie peste 2/3
din circumferinta esofagului, lumen sub 5 mm)
- disfagia totala: invazia circumferentiala de 90%, iar cea
axiala peste 2 cm
2. Durerea retrosternala
- sediu: cervical, retrosternal sau abdominal, in functie de
localizarea procesului neoplazic
- deglutitie dureroasa (odinofagia): semn de debut (10%)
- iradierea dorsala: invazia mediastinului posterior, pleurei si
periostului vertebral.
3. Regurgitatiile alimentare
- reduse cantitativ, postprandial precoce
- aspirarea continutului: tuse, stridor, bronsite,
bronhopneumonii de aspiratie
- striuri sanguinolente sau chiar franc hemoragice (prin
necroza si ulceratie de la nivelul tumorii)
- regurgitatii filante: tumori infiltrative cu evolutie lenta si
megaesofag secundar
4. Sialoreea si eructatiile fetide: tardiv
5. Anorexia selectiva pentru carne
Semne generale: Sindromul de impregnare neoplazica
 initial, starea generala: nemodificata
 pierdere ponderala severa: prin disfagie, apoi impregnare
neoplazica
 casexie
 anemie cronica prin sangerari repetate
 astenie, adinamie
 subfebrilitate: prin infectii intercurente
Complicatii:
1. invazia directa a laringelui sau a nervului recurent (mai ales
stang): disfonie, voce bitonala, paralizia corzilor vocale
2. extensia in arborele traheo-bronsic: fistula esotraheala sau
esobronsica

- tuse chinuitoare si senzatie de sufocare la ingestia de lichide


- prezenta resturilor alimentare in expectoratie
- bronhopneumonie de aspiratie, abcese pulmonare
 Dureri mediastinale = invazie
 Hepatomegalie
 Carcinomatoza (diseminarea
locală/regională a neoplaziilor digestive,
ginecologice sau a altor forme de cancer):
se poate identifica la tuseu rectal
 Ganglionul Troisier

Carcinomatoza
peritoneala

Ganglionul Troisier (Virchow)


3. suprainfectia tumorii: stare febrila/ subfebrila, embolii
pulmonare
4. adenopatii cervicale, supraclaviculare, mai rar, axilare
5. reducerea mobilitatii laterale a hipofaringelui in localizarile
cervicale, prin invadarea coloanei vertebrale
6. metastazele hepatice: hepatomegalie, icter, durere in
hipocondrul drept
7. compresiunea simpaticului cervical: sindrom Claude-
Bernard-Horner (mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie)
8. compresiune mediastinala: sindrom de vena cava superioara
9. iritatia frenica: sughit
10. dureri toracice: invazia corpilor vertebrali sau a aortei
11. penetrarea tumorii in aorta sau vasele pulmonare (rara dar
foarte grava): hemoragie digestiva superioara masiva
1. Tranzitul baritat:
a) in stadii incipiente
- modificari ale reliefului mucos
- rigiditate parietala segmentara
- ulceratii superficiale
b) in perioada de stare:
- nisa maligna: pierdere de
substanta alungita, neregulata,
marginita de un burelet
proeminent, pe un soclu rigid,
incastrata in peretele esofagian
- lacuna: tumori vegetante, c) in fazele avansate: leziuni
necircumferentiale, care combinate:
realizeaza o ingustare - forme ulcero-vegetante: nisa
excentrica a lumenului in lacuna
esofagian (mai rar intalnita) - stenoze stranse
- stenoza: defileu anfractuos,
rigid, ocolit de unda peristaltica - canal filiform, neregulat, rigid
- stop complet
- dilatatia variabila a lumenului in amonte
N. Esofagian – forma infiltrativa N. Esofagian – forma vegetanta
N. faringo-esofagian
N. esofagian – forma ulcerata
N.cardio-esofagian
2. Examenul endoscopic:
vizualizarea directa a tumorii
 aspectul macroscopic: vegetanta,
ulcerata, infiltrativ-stenozanta
 localizarea ei (masurarea
distantei de la arcada dentara)
 estimarea dimensiunilor ei
 biopsia cu ex. histopatologic:
diagnosticul de certitudine
 citologia dirijata si coloratiile
vitale (albastru de toluidina 1%,
solutie Lugol 3%): leziunile
incipiente
 ecoendoscopia: invazia parietala
si metastazele limfatice
mediastinale
Carcinom scuamos
Adenocarcinom
Carcinom infiltrativ
Carcinom vegetant, obstructiv cu retentie de corpi
straini (medicamente)
Cancer esofagian pe esofag Barret

Cancer esofagian – ecoendoscopie:


a) forma infiltrativa
b) forma vegetanta
3. Laringoscopia si bronhoscopia:
aspectul traheei, paralizia
recurentilor
4. Tomografia computerizata:
 sediul si extensia tumorii
 invazia loco-regionala
 metastazele la distanta
5. RMN
• adenopatia si invazia neoplazica
• raportul tumorii cu crosa aortei
6. Azygografia: invazia tumorala a
venei azygos
7. Toracoscopia diagnostica:
invazia mediastinala, prezenta
adenopatiei cu prelevare de
biopsie
5. Laparoscopia diagnostica (cu citologie peritoneala)
adenopatia neoplazica
metastaze hepatice sau peritoneale
6. Bronhoscopia: extensia tumorala in arborele
bronsic, fistule esotraheale/ esobronsice
7. Ecografia abdominala: metastaze hepatice
8. Scintigrafia hepatica/osoasa: diagnosticul precoce
al metastazelor osoase
9. Radiografia toracica simpla

• metastaze pulmonare
• atelectazii segmentare prin obstructie
• bronhopneumopatii secundare fistulelor sau aspiratiei
13. Dozarea markerilor tumorali
- nu are specificitate de boala sau de organ
- utila in monitorizarea eficientei actului chirurgical
cu viza radicala (normalizarea valorilor)
- utila in urmarirea pe termen lung (recidivele sau
metastazele se insotesc de cresterea valorilor
acestora)
- mai frecvent utilizati: ACE (antigenul carcino-
embrionar) si SCC (antigenul scuamocelular),
localizat in citosol, prezent in celulele
malpighiene normale si patologice
a) Disfagia din afectiuni sistemice 1. sclerodermia
2. boli neuromusculare
Exista un context clinic specific.
b) Disfagia prin compresiune esofagiana extrinseca:

1. adenopatii tbc, tumori mediastinale


2. insuficienta cardiaca cu hipertrofie atriala dreapta
3. anevrism al crosei aortei
Explorarile imagistice ale toracelui evidentiaza leziunea.
c) Disfagia din afectiuni esofagiene benigne:

1. acalazia cardiei
2. stenoze peptice (post esofagita de reflux)
3. stenoze postcaustice
4. ulcer esofagian cicatrizat cu stenoza
5. diverticuli esofagieni voluminosi
6. disfagia sideropenica Plummer Vinson
7. inelul Schatzki
Examenul radiologic baritat si endoscopia cu biopsie si examen
histopatologic transeaza diagnosticul.
Clasificarea anatomo-chirurgicala:
A. Cancerele primitive esofagiene:
1. Tumorile subaortice necesita:
- cale de acces transpleuro-diafragmatica stanga
- rezectia tumorii
- reconstructia intratoracica (stomac, intestin)
2. Tumorile juxta si supraaortice necesita:
- cale de acces mixta cervico-toracica
- anastomoza cervicala (cu stomac, intestin)
B. Cancerele secundare extinse la esofag:
1. Cancerele gurii esofagului:
- rezectie larga esofagiana si faringiana
- esofago/laringoplastie
2. Cancerele cardiei cu punct de plecare la fornix:
- esofagectomie partiala
I. Tratamentul chirurgical radical:
 indicatii  stare generala buna
 tumori localizate
 fara extensie la organele vecine

 semne certe de inoperabilitate  fistule esobronsice


 ganglioni supraclaviculari
 generalizare abdominala
 metode de excizie:
1. Esogastrectomia polara superioara:
- cancerele esofagului abdominal si toracic inferior
- abord mixt: toraco-abdominal
2. Esofagectomia largita:
- cancerele treimii medii
- abord toracic
3. Esofagectomia totala: cancerele treimii medii
Esogastrectomie polara superioara cu
Anastomoza esogastrica termino-terminala
intratoracica
II. Tratamentul chirurgical paliativ:
1. gastrostomia
- definitiva: cancerele avansate, stenozante
- temporara: alimentarea si refacerea starii biologice a bolnavului,
in vederea operatiei curative
2. anastomoze eso-gastrice paliative: cancerele esofagului
inferior
Metodele paliative endoscopice:
- intubarea transtumorala: montarea unui stent care mentine
permeabil lumenul digestiv
- dilatatii endoscopice
- fotocoagularea endoscopica cu LASER: coagularea si
necroza tumorii
- electrocoagulare endoscopica: risc crescut de hemoragie si
perforatie
- terapia fotodinamica
- brahiterapia/ chimioterapia locala
 Dilatare esofagiana transtumorala
 Gastrostoma sau jejunostoma
 Protezare esofagiana transtumorala
 Rezectii paleative
 Operatii de ocolire (by pass) a obstacolului
tumoral
Cancer stenozant al jonctiunii Aspect radiologic dupa
eso-gastrice, inoperabil montarea stentului
Dilatatoare Savary-Gillard

Endoproteze
1. Radioterapia
a) paliativa: stadiile avansate (III si IV), depasite chirurgical
- permite o ameliorare tranzitorie a disfagiei, in general nu
mai mult de 2-3 luni
b) adjuvanta: pre sau post operator
- rezultate modeste
2. Chimioterapia
- adjuvanta/ paliativa, in cadrul unor protocoale complexe
- cele mai utilizate: cisplatinul si 5-fluorouracilul
- mai nou, taxanii – docetaxel si paclitaxel
3. Imunoterapia nespecifica
- levamisol si vaccinuri antimicrobiene, in cure de 6-8
saptamani
 sever datorita unor elemente clinice definitorii care ii
imprima caracterul de maxima gravitate :
1. evolutie silentioasa indelungata, cu invazie regionala si
metastazare limfatica, fiind diagnosticat frecvent in stadii
depasite chirurgical
2. suprainfectie frecventa
3. afectare severa a statusului biologic al bolnavului (casexie
toxico-neoplazica)
 de la debutul clinic, durata medie de viata: 7-8 luni
 decesul: cel mai frecvent prin bronhopneumonie
 prognostic favorabil:
- cancerul ‘in situ’ si ‘early cancer’ – caracterul limitat al
leziunilor
- carcinomul bazocelular – evolutie lenta, metastazare tardiva,
radio si chimiosensibilitate
 alti factori de prognostic favorabil:
- prezenta unui grad inalt de diferentiere celulara
- infiltratul limfocitar peritumoral si histiocitoza sinusala
ganglionara
 rezecabilititatea in momentul prezentarii la medic:25-55%
 in absenta metastazelor ganglionare, rata medie a
supravietuirii la 5 ani este de 43%
 adenopatia neoplazica:
- prezenta la aproximativ ¾ dintre pacienti in momentul
interventiei chirurgicale
- scade supravietuirea la 5 ani la 3-5%
 rolul esential al diagnosticului precoce: orice tulburare in
functia motorie a esofagului, mai ales dupa 40 ani, trebuie
investigata pana la infirmarea/confirmarea dg. de cancer
 http://www.umfcv.ro/files/s/t/Studiul%20factorilor%
20de%20risc%20si%20aportul%20explorarilor%20ima
gistice%20in%20diagnosticul%20si%20stadializarea%
20cancerului%20esofagian.pdf
 http://oncohelp.ro/docs/ESMO-ACF-Cancerul-de-
Esofag-Ghid-Pentru-Pacienti.pdf
 https://www.cancer.net/cancer-types/esophageal-
cancer/introduction
 https://www.aafp.org/afp/2017/0101/p22.html
 https://www.mayoclinic.org/diseases-
conditions/esophageal-cancer/diagnosis-
treatment/drc-20356090

S-ar putea să vă placă și