Sunteți pe pagina 1din 41

TRATAMENTUL DIABETULUI

ZAHARAT
Diabetul-o problemă mondială
 Diabetul e cea mai importanta cauză in afectiunile renale,responsabil
principal al costurilor mari implicate in dializa;
 Retinopatia diabetica e cauza principala de scadere a vederii a
pacientilor(20-65ani) in tari industrializate
 Pacientii cu diabet decedeaza cu 5-10 ani mai devreme decat cei care
nu au diabet;

 Complicatiile cardiovasculare sunt cauza principala de deces in diabet;

 Riscul de accident vascular e dublu in cazul pacientului cu diabet


zaharat.
Diabetes Atlas, third edition, International Diabetes Federation, 2007
Criteriile unui bun control
metabolic (ADA 2017)
• Glicemia preprandială: 80-110 mg/dl
• Glicemia postprandială: 100-145 mg/dl
• HbA1c: < 6,5 %
• Colesterol total: < 200 mg/dl
• Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
• TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)
• IMC < 25 kg/m2 (B);
< 24 kg/m2 (F)
DIETA

EX. FIZIC FARMACO


TERAPIE
Dieta:obiective

• Aport caloric nutritiv corespunzator


• Asigura cresterea si dezvoltarea normala
a organismului
• Mentine greutatea optima
• Previne hipo, hiperglicemiile
• Reduce factorii de risc cardio-vascular
Dieta: principii generale
• Necesar caloric: estimat in functie de greutatea
ideala si activitatea fizica prestata
• Gi=50+0,75(T-150)+ (V-20)/4
• Sedentar = 25 kcal/kg
• Activitate medie = 30-35 kcal/kg
• Activitate intensa = 35-40kcal/kg
Dieta
• Glucide=50-55%
Excluderea dulciurilor rafinate si alimentelor gatite
cu zahar
Preferate glucidele complexe, cu continut crescut
in fibre alimentare(legume,fructe, cereale si
produse din cereale)
• Lipide=25-30%(<10%grasimi saturate,<300mg
colesterol)
• Proteine=10-20%
• 20-40g fibre alimentare/zi
• 4-6g NaCl/zi
Dieta
Diabetul tip 1:
• 6 mese/zi:3 mese principale si 3 gustari
• Corelarea cantitatii de glucide cu activitatea
fizica si doza de insulina
Diabetul tip 2:
• 5 mese/zi, cu distribuirea uniforma a cantitatii
de glucide pe mese
• Grăsimile saturate < 7% din totalul caloriilor
Tratamentul diabetului zaharat de
tip 2

• DZ este o boală cronică

• Obiectivul principal: menţinerea parametrilor


clinici şi biochimici specifici cât mai aproape
de normal

• Tratamentul trebuie privit în perspectiva


speranţei de viaţă
Fiziopatologie
Decreased effect of incretins
Decreased insulin Increased lipolysis
secretionR
B-cells

Increased glucagon
production Vas sangvin

Increased
Α-cells Hyper- glucose
glycemia reabsorbtion

Increased liver
glucose sinthesis

Decreased glucose
retention
Neurotransmitters dysfunction
Adaptat după: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health.

10
Derivati de sulfoniluree: mecanism de actiune

glucoză
Sulfoniluree

Canale KATP
închise K+
Ca2+

Depolarizare Secreţie de
insulină

Influx de
Ca2+ 

Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919


Sulfoniluree: Caracteristici generale

Mecanism de actiune cresc eliberarea de insulina


Eficacitatea depinde de functionalitatea celulelor β
Dozare o data sau de doua ori pe zi
crestere in greutate
Efecte secundare
hipoglicemie
Riscul principal

Adaptat dupa Siconolfi-Baez L et al Diabetes Care 1990;13(suppl 3):2–8; Riddle MC Am Fam Physician 1999;60(9):2613–2620; DeFronzo RA
Ann Intern Med 1999;131:281–303; Glynase™ prescribing information, Pharmacia Corporation, April 2002; Glucotrol™ prescribing information,
Pfizer, 2000; Glucotrol XL™ prescribing information, Pfizer, 2003.
Sulfonilureice
Nume Durata de Doza/zi Excretie
actiune(h)
Prima generatie 6-10 500-2000 Urina
 Tolbutamid 24-72 Urina
 Clorpropamid
A doua generatie 8 80-320 Excretie biliara si
 Gliclazid 24 30-120 urinara
 Gliclazid MR 2-4 2,5-40 Renala si biliara
 Glipizid 1,3-1,5 90
 Gliquidona 15-20 2,5-20 Biliara 95%
 Glibenclamid 1,5-3,3 1,75-10,5 Renala si biliara
MR

A treia generatie 7 12-24 Renala 40%


Glimepirid Biliara 60%
Terapii curente in DZ de tip 2
Meglitinidele: Mecanism de actiune
Glucoza
celula beta pancreatica
KATP

Metabolism
K+

situl
benzamidic
 ATP
↓ ADP
VDCC

Ca2+
Proinsulina

Generare

Insulina

Adaptat dupa Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
Terapii curente in DZ de tip 2
Meglitinide: Caracteristici generale

Mecanism de actiune cresc eliberarea de insulina


Eficacitatea depinde functionalitatea celulelor beta

de
Dozare de doua, trei, ori pe zi

Efecte secundare crestere in greutate


Riscul principal Hipoglicemii
Terapii curente in DZ de tip 2
Biguanidele (Metforminul): Mecanism de Actiune
Metformin

productie hepatica preluare crescuta de


de glucoza redusa glucoza in muschi

Reducerea insulino-
rezistentei

Reducerea glucozei
plasmatice

Adaptat dupa DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Kirpichnikov D et al Ann Intern Med 2002;137(1):25–33; Williams G, Pickup JC,
eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; Hundal RS et al Diabetes 2000;49(12):2063–2069.
Biguanide (Metformin): Caracteristici generale

Mecanism de Primar:
actiune reduc productia hepatica de
glucoza
Secundar:
cresc aportul periferic de glucoza
Eficacitatea Prezenta insulinei
Dozaj o data sau de doua ori pe zi
Efecte secundare greata, anorexie, diaree
Riscul major acidoza lactica
Inhibitorii de alfa-glicozidaza (acarboza, vogliboza)

inhibitor de alfa-glucozidaza

inhibitia fazei finale a digestiei CH


la nivelul marginii in perie intestinale

intarzie absorbtia carbohidratilor

intarzie eliberarea glucozei in circulatie, permitand celulelor beta


sa elibereze insulina corespunzator eliberarii glucozei

Adaptat dupa DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia:
Saunders, 2003:1427–1483.
Agoniștii PPARγ (proliferator activated receptor)
(pioglitazona)
modifica expresia
genica in modifica preluarea AG modifica AG
si lipoliza Muschi
adipocite liberi
scheletic

Agonist modifica factorii de


PPARγ insulino-senzitivitate (ex., adiponectina)

tesut modifică expresia/acțiunea Modifica


adipos factorilor de insulino-rezistență actiunea
(ex. resistina/TNF)
insulinei

adipocite mici,
insulino-senzitive
modifica adipozitatea
viscerala Ficat

PPARγ = Peroxisome Proliferator-Activated Receptor Gamma


Adaptat dupa Moller DE Nature 2001;414:821–828.
Terapii curente in DZ de tip 2
Agonistii PPARγ : Caracteristici generale

Mecanism cresc sensibilitatea tesuturilor la


insulina
prezenta insulinei
Eficacitatea
cresteri in greutate, edeme,
Efecte secundare
anemie
Risc major ICC; nevoia de monitorizare a
enzimelor hepatice
Incretine
• Agonisti ai receptorilor de GLP-1(glucagon –like-
peptide)-EXENATIDE
-cu durata lunga:EXENATIDA retard,
dulaglutide
-combinatii: lixisenatide +glargine

• Inhibitori de DPP-4 (dipeptidil-peptidaza-4)


SITAGLIPTINA
GLP-1→CENTRUL SAȚIETĂȚII→degradare DPP-4
Efectele GLP-1 asupra ţesuturilor
periferice
SNC
Stomac
Cord intarzie evacuarea
Apetitul
gastrica
Cardioprotecţie

Funcţia cardiacă
Evacuarea
Intestinul conţinutului gastric

GLP-1
Ficat
Pancreas
Scade productia
exagerata de
glucoza
Sensibilitate
Muşchi la insulină Secreţia de insulină

Ţesut Secriscade productia de glucagon


Sinteza de insulină
adipos
Proliferarea beta-celulară
Preluarea şi stocarea Apoptoza celulelor beta
glucozei

Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157 Reprodus cu permisiune Elsevier© 2007.
Inhibitorii de SGLT2(sodium-glucose co-
transporter 2)
• SGLT2 este o proteină
care facilitează
reabsorbția glucozei în
rinichi.
• Inhibitorii de SGLT2
blochează reabsorbția
glucozei în rinichi, cresc
excreția ei renală →scad
glicemia
Ex. empagliflozin,
canagliflozin, dapagliflozin
Terapii curente in DZ de tip 2
Cum actioneaza diferitele ADO in controlul
glicemiei
celule beta-pancreatice

Sulfoniluree
Meglitinide
ficat stimuleaza eliberarea de muschi
insulina

ameliorarea
hiperglicemiei
PPAR (tiazolidindione
sau glitazone)
Intestin Biguanide
PPAR (tiazolidindione Insulina
sau glitazone) stimuleaza preluarea de
Biguanide glucoza
Insulina inhibitori de alfa-glicozidaza
inhiba productia de intarzie eliberarea glucozei
glucoza in sange
incretine

PPAR=peroxisome proliferator-activated receptor agonist


Adaptat dupa Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes, 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; DeFronzo RA Ann Intern Med
PRINCIPALELE PREPARATE COMERCIALE DE INSULINĂ

Tipul de insulină Acţiunea Max.(h) Durata


începe la(h) acţiunii(h)
Insuline cu acţiune scurta(analogi rapizi) <0,25 0,5-1,5 3-4
FiAsp,
L-aspart(Novo-Rapid)
Lispro(Humalog)
Glulisina(Apidra)
Insuline cu acţiune rapida: 0,5-1 2-3 3-6
Actrapid
Humulin R
Insuman Rapid
Insuline cu acţiune intermediară 2-4 6-10 10-16
Humulin N
Insuman Basal

Analogi cu acţiune lungă 2 - 24


Glargine 100u/ml, 300u/ml(Lantus)
Detemir (Levemir)
Insuline bifazice
Amestecuri de insulină scurtă şi NPH:30/70;40/60;50/50;25/75
MIXTARD 30;40
HUMULIN M3
INSUMAN COMB 25;75
Amestecuri de analog rapid şi NPH:25/75;30/70
HUMALOG MIX 25;
NOVOMIX 30
SCHEME DE INSULINOTERAPIE

1 INJECŢIE PE ZI: ANALOG RETARD-GLARGINE, DETEMIR


2 INJECŢII PE ZI:
- 2 INSULINE NPH ori
- 2 INSULINE PREMIXATE
TRATAMENT INTENSIV CU INSULINĂ:
3 INJECŢII:
- 2 INJECŢII CU INSULINĂ RAPIDĂ + 1 INSULINĂ PREMIXATĂ
sau
- 2 INJECŢII DE INSULINĂ PREMIXATĂ ŞI O PRIZĂ DE
INSULINĂ RAPIDĂ LA PRÎNZ
4 INJECŢII PE ZI:
-3 INJECŢII DE INSULINĂ RAPIDĂ SAU DE ANALOG RAPID ŞI
O INJECŢIE DE INSULINĂ LONG ACTING LA CULCARE
Efectele insulinei in cadrul regimurilor de
tratament conventionale

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Efectele insulinei in cadrul regimurilor de
tratament cu multi-injectii

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
INDICATIILE INSULINOTERAPIEI in DZ2
Insulinoterapie definitiva
• DZ tip 1 (LADA)
• DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la doze
suficiente nu induce controlul glicemic propus
• Complicatii cronice evolutive
• Insuficientele severe de organ
Insulinoterapie temporara
• Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizari
• Interventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)
• Sarcina (nu glargine)
• Coma hiperglicemica hiperosmolara
Responsabilizarea pacientului

Situatia in care pacientul este invatat si ajutat:

- Sa faca alegeri informate asupra metodelor si


obiectivelor terapeutice
-sa-si modifice stilul de viata
- sa se auto-observe si autocontroleze
- sa rezolve optim problemele cotidiene legate de
managementul bolii
Hiperglicemiile matinale

• Subinsulinizarea

• Fenomenul Somogyi (hiperglicemia dupa hipo)

• Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)


Efectele secundare ale insulinoterapiei

• Hipoglicemia
• Creşterea în greutate
• Lipodistrofia
• Abcesele la locul injecţiei
• Alergia la insulină
• Producţia de anticorpi la preparatele insulinice
• Neuropatia dureroasă (temporar)
• Scăderea acuităţii vizuale (temporar)
Determinarea glicemiei
Metode moderne