Trastornos de

adaptación
Leonardo Contreras Tapia
Médico Psiquiatra Hospital del Salvador
Profesor Auxiliar Universidad de Valparaíso
 Reacción Trastorno Trastorno por
normal al estrés adaptativo estrés
postraumático
 Reacción desadaptativa a un estresante
psicosocial identificable o estresores múltiples
que generalmente surge dentro de un mes
después del inicio del estresante
• Divorcio o la pérdida de una • Pérdida de recursos debido a
relación dificultades económicas
• Pérdida del trabajo • Residir en barrios marginales y
de alta peligrosidad
• Diagnóstico de una enfermedad
• Migración forzada o aculturación
• Aparición reciente de una a una nueva cultura
discapacidad
• Conflictos en el hogar o el trabajo

NO ES EXCEPCIONALMENTE
AMENAZANTE U HORROROSO
 DSM-5 CIE-10 CIE-11

Categoría 'Trastornos relacionados Categoría 'Reacciones al estrés severo Categoría 'Trastornos

con el trauma y el estrés'
• Síntomas emocionales /
conductuales
• En respuesta a factores
estresantes identificables
• Que ocurren dentro de los 3
meses
Significación clínica:
• Angustia marcada y
desproporcionada
• Deterioro significativo del
funcionamiento
y trastornos de adaptación'
• En respuesta a un factor estresante • Síntomas
identificable
• Los síntomas pueden variar en
severidad y forma
• Ocurriendo dentro de 1 mes
No mencionado
específicamente asociados con el
estrés'
• En respuesta a un factor
estresante identificable
• Que ocurre dentro de 1 mes
Caracterizado por:
• Preocupación por el estresor o
sus consecuencias
• Fracaso para adaptarse al
estresor
• Deterioro significativo del
funcionamiento
 DSM-5
• No cumple los criterios para otro trastorno
mental
• No es una exacerbación de trastornos
mentales preexistentes.
• No es un duelo normal.
Una vez que el estresor (o sus consecuencias) Por lo general, se resuelve en 6 meses, a
ha terminado, los síntomas no persisten
durante más de 6 meses adicionales
Subtipos:
• Con estado de ánimo deprimido
• Con ansiedad
• Con ansiedad mixta y estado de ánimo
deprimido
• Con alteración de la conducta
• Con alteración mixta de las emociones y la
conducta
• No especificado
CIE-10 CIE-11
• No se cumplen los criterios para otro • Los síntomas no son lo
trastorno específico suficientemente específicos
o severos para justificar
otro trastorno mental
menos que el factor estresante persista por
más tiempo
Subtipos: Sin subtipos
• Reacción depresiva breve: <1 mes
• Reacción depresiva prolongada: <2 años
• Ansiedad mixta y reacción depresiva
• Alteración predominante de otras emociones
• Alteración predominante de conducta
• Alteración mixta de emociones y conducta
• Con otros síntomas predominantes
especificados
Ventajas de los criterios de diagnóstico

Sirve un propósito clínico útil para los médicos que buscan

una etiqueta temporal, leve y no estigmatizante.

Los pacientes aceptan más fácilmente un diagnóstico de

trastorno adaptativo que uno de un trastorno afectivo o de
ansiedad.

Estrés, surmenage.
Problemas de los criterios de diagnóstico

Suele ser usado para los síntomas subsindrómicos de otros cuadros.

Queda como diagnóstico “basurero”.

Demasiados subtipos sintomáticos.

No se describe un síndrome específico para estrés mental.

Hay una situación ambiental seguida de síntomas inespecíficos “más que lo

normal” y “menos que un trastorno” (exclusión hacia atrás).
Los criterios del futuro CIE 11
Es una condición que
está en continuidad con • Presenta síntomas intensos y deterioro
los procesos normales de funcional.
adaptación, pero:

• Preocupación por el estresor o sus

Tiene 2 características consecuencias
específicas:
• Fracaso para adaptarse al estresor

Admite una amplia • Internalizados o externalizados

variedad de síntomas • No define subtipos
 Patogenia
Hay una dificultad para
regular el acceso a la propia
memoria.
•Duelo: anhelo y nostalgia.
•Trastornos adaptativos:
involuntariamente ante una
preocupación incontrolable.
•TEPT: recuerdos intrusivos.
Hay un contenido que se
La ansiedad limita la
almacena con una valencia
capacidad para la
especialmente intensa, y
adaptación, pues parece
que se activan
prioritario controlar la
amenaza subjetiva.
amplia gama de estímulos.

Están involucradas áreas

cerebrales específicas
Esto funciona como una
relacionadas con la
estrategia de evitación.
memoria autobiográfica y el
procesamiento emocional.
Psicoterapia en trastornos de adaptación

Reducir o eliminar el factor estresante.

• Buscar un nuevo empleo.
• Búsqueda de apoyo social.
Mejorar las habilidades de afrontamiento.
• Identificar y modificar pensamientos desadaptativos.
• La activación mejor la percepción de autoeficacia.
Reducción de síntomas emocionales y conductuales.
 Falta investigación
para definir con
detalle
Intervención por pasos • La especificidad de
cada intervención.
• Los criterios para
el punto de entrada
Paso 1 de cada paciente.
Vigilancia y
Paso 2 • Las reglas para
intensificar la
espera activas
Intervención
Paso 3 intervención.
Ej: supervisión por
un MG, EU, AS
psicológica de
Psicoterapia y
Paso 4
baja intensidad
farmacoterapia
Ej: Biblioterapia,
ambulatorias Psicoterapia y
activación
conductual,
farmacoterapia
Ej: TCC,
intervenciones de psicoterapia
hospitalaria
salud mental por dinámica Ej: Intervención en
internet crisis en el hospital
psiquiátrico
Intervenciones de baja intensidad

No se requiere (Más bien

Requieren menos especial conocimiento
tiempo por parte del capacitación del específico del
profesional de salud. profesional en salud entorno y de la
mental. persona).

Pueden tener
Costo reducido en
eficacia similar a Pueden prevenir el
dinero, tiempo,
otros enfoques más suicidio.
efectos adversos.
intensivos.
Intervenciones de baja intensidad
Biblioterapia.

Grupos de autoayuda.

Mindfulness y relajación.

Intervenciones electrónicas.

Activación conductual.

Resolución de problemas
 Lo estricto es
entregar el libro al
Biblioterapia paciente sin más.

Generalmente Lo usual es
se agenda una hacer educación
nueva cita para breve respecto
control y de las ventajas
resolución de de leer el
dudas. material.
 Elegir con el
paciente 1 o 2
Activación actividades simples
y manejables.
conductual
Que aporten
Planificar la
bienestar y
ejecución
optimismo (de
detalladamente.
verdad).
Resolución de problemas
Orientación al problema:
• Proceso metacognitivo y
motivacional que determina la
actitud de la persona ante las
dificultades.
Resolución de problemas:
• Formulación del problema.
• Partes abordables.
• Generación de posibles
soluciones.
• Anticipar resultados y escoger.
• Planear, ejecutar, evaluar
Intervenciones del paso 3
Psicoterapia y
farmacoterapia.

Tratamiento dimensional vs
tratamiento categorial.

Se utilizan terapias para la

depresión, la ansiedad o el
TEPT.

Las “partes” que

corresponden a los síntomas
predominantes del paciente.
Psicoterapia ambulatoria

Tipo depresivo: Tipo ansioso Tipo conductual

• Activación • Exposición • Resolución de

conductual. • Relajación problemas.
• Contacto social • Mediación
de apoyo. cognitiva
• Reestructuración
cognitiva.
Psicoterapia orientada a síntomas
específicos
Resolución de problemas

Preocupaciones intrusivas:

• Exposición en imaginería.

Incapacidad de adaptación: tratamiento específico

• Insomnio
• Deterioro de la autoconfianza.
• Problemas de concentración.
• Regulación de emociones.
• Suicidalidad y autolesiones.
• Movilización de recursos.
La evidencia en trastornos adaptativos es de
calidad limitada
Estudios que mezclan personas con TA con personas con otros
trastornos.

El TA tiende a la recuperación espontánea en muchos

pacientes.

Muchos estudios con problemas metodológicos:

• Sin asignación al azar.

• Definición del grupo control.
• Muestras pequeñas.
Psicoterapias con evidencia
Terapia cognitivo conductual
Hay protocolos para • Cáncer, robo.
estresores y poblaciones
diversos. • Reclutas militares, adultos mayores.

Hay un manual específico

(Reschke, 2011).

La evidencia es escasa y
discutible.

La efectividad sería
comparable a la resolución
de problemas.
Psicoterapias con evidencia
Psicoterapias psicodinámicas

Intervenciones • El procesamiento emocional.

breves que • El funcionamiento defensivo en general.
mejoran: • La prueba de realidad.

• Mejores resultados que la lista de espera.

Hay evidencia
• Similar resultado de apoyo inespecífico y
de: terapia dinámica más prolongada.
Psicoterapias con evidencia
EMDR
Eye Movement
•Combina una variedad de técnicas psicoterapéuticas con la
Desensitization estimulación bilateral.
and Reprocessing.

Originalmente •Tiene un concepto de trauma más amplio del usual.

desarrollada para •La estimulación bilateral alternada permitiría un mejor
procesamiento emocional realizar la psicoterapia.
el TEPT.

•En un ensayo clínico, beneficia a los pacientes con TA ansioso o

mixto, no a los TA con síntomas depresivos.
Evidencia •En otro ensayo, EMDR demostró ser mejor que la lista de
espera.
Farmacoterapia del trastorno adaptativo
Hay 11 ensayos clínicos controlados.

Las principales dificultades metodológicas:

• El trastorno adaptativo suele ser autolimitado.

• Pocos estudios contra placebo.
• Los ensayos son breves, y el seguimiento posterior al tratamiento es
infrecuente, y breve.
• No se consideran comorbilidades.
• Se centran en los síntomas de ansiedad, menos frecuentemente en
síntomas depresivos, y no hay estudios controlados en síntomas
conductuales.
• No se considera la suicidalidad.
Ensayos clínicos controlados
De Leo (1989) Volz y Kieser (1997)
• Viloxina (antidepresivo). • Kava kava vs placebo

• Adenosilmetionina (neutral). • 101 pacientes, 25 semanas.

• Psicoterapia de apoyo. • Trastorno adaptativo con

ansiedad, TAG, agorafobia y
• Placebo. fobia específica.
• 70 pacientes, 4 semanas. • Kava Kava es mejor que placebo.

• Calidad baja • No hay datos del efecto en

trastorno adaptativo.
• Ninguna intervención tuvo
ventajas
Ensayos clínicos controlados
Bourin y col. (1997) Woelk y col. (2007)
• Euphytose vs placebo • Gingko biloba vs placebo.

• 182 pacientes con trastorno • 107 pacientes con TAG y 25

adaptativo ansioso, 4 semanas pacientes con trastorno
adaptativo, 4 semanas.
• Euphytose es mejor que placebo.
• Gingko biloba es mejos que
placebo.
• No hay datos del efecto en
trastorno adaptativo.
Ensayos clínicos controlados
Ansseau et al. 1996
• Mianserina, alprazolam y
tianeptina.
• 152 pacientes con trastorno de
adaptación mixto, 6 semanas.
• Los 3 grupos mejoran de manera
similar
Razavi y col. (1999)
• Trazodona vs clorazepato.
• 18 pacientes con cáncer de mama
y trastorno adaptativo, 4
semanas.
• Mejoran 91% con trazodona y
57% con clorazepato, no
significativo
Ensayos clínicos controlados
De Wit y col. (1999) Servant y col. (1998)
• Trazodona vs clorazepato. • Etifoxina vs buspirona

• 21 pacientes con VIH y • 170 pacientes con trastorno

trastornos adaptativos, 4 adaptativo con ansiedad.
semanas.
• Etifoxina es mejor que
• Mejoran 80% con trazodona y buspirona.
64% con clorazepato, no
significativo
Ensayos clínicos controlados
Nguyen y col. (2006) Stein (2015)
• Etifoxina vs Lorazepam. • Etifoxina vs Alprazolam.

• 191 personas, 4 semanas. • 202 pacientes, 4 semanas.

• Efecto similar. • Alprazolam es mejor durante el

ensayo.
• Etifoxina no produce ansiedad de
rebote. • A las 7 semanas está mejor el
grupo etifoxina.
Ensayos clínicos controlados
Syunyakov y Neznamov (2016)
• Fabomotizol vs diazepam.

• 150 pacientes con TAG y

trastorno de adaptación.
• Fabomotizol es mejor que
diazepam y tiene menos efectos
adversos.
• No informa resultados en el
grupo de trastornos adaptativos
Sugerencias farmacológicas
El alivio sintomático
producido por las BZD
No hay evidencia para puede ser
indicar ningún fármaco. contraproducente, y
tienen problemas al
retirarlas.

La etifoxina parece
prometedora.