Docente: Dr. Denis René Zamora Pineda.

Especialista en Medicina Interna

Expositor: Dr. Nilson José Morales Córdoba
Residente de Medicina Interna
 GENERALIDADES

AKI es común, afecta aproximadamente del 5%

al 10% de los pacientes hospitalizados y hasta
el 60% de los pacientes ingresados en la unidad
de cuidados intensivos (UCI).

Ann Intern Med. 2017; 167 (9)

 DEFINICIÓN

Reducción abrupta de la función renal (dentro de las 48 horas) medida por

un aumento en la creatinina sérica, disminución de la producción de orina y
/ o necesidad de terapia de reemplazo renal caracterizado por lesión
directa al riñón o deterioro agudo de la función o ambos

Ann Intern Med. 2017; 167 (9)

 FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para la lesión renal aguda (IRA) incluyen enfermedad aguda,
ciertas afecciones médicas, uso de medicamentos y factores demográficos como la
edad avanzada.

El riesgo aumenta por la exposición a factores que causan AKI o la presencia de

factores que aumentan la susceptibilidad a AKI.

Ann Intern Med. 2017; 167 (9)

 CONDICIONES COMUNES…..

Hiperuricemia (>6mg/dl): se asocia con un mayor riesgo de IRA (OR: 2.2, IC 95%
1.86-2.94)
Uso actual de AINE (riesgo relativo [RR] 3.2, IC 95% 1.8-5.8)
Uso concomitante de AINE y diuréticos (RR 11.6, IC 95% 4.2-32.2)
Uso concomitante de AINE y bloqueadores de los canales de calcio (RR 7.8, IC 95%
3-20.5)

BMC Nephrol 2017 17 de enero; 18 (1): 27

 CONDICIONES COMUNES…..

Tipo específico de AINE asociado con un mayor riesgo de IRA durante los primeros
30 días de uso
Naproxeno (RR 2.4, IC 95% 1.5-3.9)
AINE no selectivos, sin naproxeno (RR 2.3, IC 95% 1.6-3.3)
Rofecoxib (RR 2.3, IC 95% 1.7-3.1)
Celecoxib (RR 1.5, IC 95% 1.1-2.1)

Am J Epidemiol 2006 1 de noviembre; 164 (9): 881

 CLASIFICACIÓN
Etapa Volumen Urinario KDIGO AKIN
1 <0,5 ml / kg / h durante 6-12 h Aumento a 1.5-1.9 × línea de Scr a 1.5-2 × basal o ≥0.3 mg /
base durante 7 días o ≥0.3 mg / dL de aumento absoluto de Scr
dL de aumento absoluto durante dentro de las 48 h
48 h

2 <0.5 mL / kg / h por ≥12 h Desplazarse a 2.0-2.9 × línea de Desplazarse a> 2-3 × línea de
base base

3 <0.3 mL / kg / h por ≥24 h o Scr a ≥3.0 × basal, o Scr Scr a> 3.0 × basal, o Scr
anuria por ≥12 h aumenta a ≥4.0 mg / dL o inicio aumenta a ≥4.0 mg / dL (con un
de RRT aumento de 0.5 mg / dL) o inicia
el RRT

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 TIPOS DE AKI

• Adquirida en la comunidad: • Adquirida en el hospital:

definido como IRA antes de la hospitalización IRA que ocurre como una complicación común y
grave de otra enfermedad en pacientes
hospitalizados

Nat Rev Nephrol 2013 mayo; 9 (5): 278

CAUSAS
 CARACTERÍSTICAS LRA PRE-RENAL

Disminución del Volumen urinario

Elevación de azoados con una relación BUN/Cr >20
Sedimento Urinario inactivo
Densidad urinaria elevada >1015
Osm urinaria >500 mOsm/L
Sodio Urinario <20mmol/L
FENa <1%
FEUrea <35%
 CARACTERÍSTICAS DE LRA INTRÍNSECA

Disminución del volumen urinario, oliguria o anuria.

Orinas hipercoloreadas
Elevación de azoados, cociente BUN/Cr <15.
Cilindros granulosos o sucios.
Densidad urinaria disminuida <1010
Osm Urinaria <350 mOsm/L
Sodio Urinario >40mmol/L
FENa >1%
FEUrea >35%
 DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

Las reducciones en la producción de Cr durante la enfermedad aguda y la

sarcopenia, junto con la dilución de creatinina durante la sobrecarga de volumen,
complican aún más la evaluación de la función renal.

La cistatina C se ha utilizado para la estimación de la TFG y se cree que es más

precisa y en aquellos con masa muscular reducida.

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 DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

Hay biomarcadores de lesión tubular como:

Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL)
Molécula de lesión renal 1 (KIM-1)
Interleucina 18 (IL-18)
Proteína de unión a ácidos grasos de tipo hepático (L-FABP).
Hay biomarcadores que reflejan el estrés renal:
Metaloproteinasa 2 (TIMP-2)
Proteína 7 de unión al factor de crecimiento similar a la insulina (IGFBP-7)

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 DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

Hay que buscar con atención las causas y tratarlas.

Todos los pacientes con AKI necesitan una evaluación cuidadosa de estado hemodinámico y
volumen utilizando signos vitales y examen físico

Los índices urinarios (excreción fraccional de sodio y urea) pueden ser útiles para diagnosticar la
disminución de la perfusión renal si el paciente es oligoanúrico.

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 DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

´ La microscopía urinaria para células epiteliales

tubulares renales y cilindros granulares puede ser útil
para realizar el diagnóstico concomitante de necrosis
tubular aguda (NTA), que es la causa más frecuente de
FRA que se produce en el hospital.

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 DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

Pacientes con IRA renal deben realizarse: examen de sedimento de orina y pruebas serológicas /
hematológicas

Una biopsia de riñón cuando hay proteinuria nueva significativa (excreción de proteína> 3 g / día) o
hematuria, sedimento de orina activo o ninguna causa fácilmente identificable de disminución de la
perfusión, obstrucción o NTA del riñón.

La ultrasonografía renal o la tomografía computarizada, cuando se sospecha obstrucción.

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APOYO HEMODINÁMICO: MANEJO DE FLUIDOS Y OBJETIVOS 2.
ESTILOS DE VIDA DE PRESIÓN SANGUÍNEA

Manejo de la hemodinámica en pacientes con AKI, especialmente aquellos en

estado de shock, es de importancia crítica. Ya que los mecanismos reguladores de la
hemodinámica se alteran en la IRA.

La hipotensión puede causar daño renal continuo en aquellos con IRA,

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 REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS INTRAVENOSOS

En pacientes con sepsis y / o hipovolemia, la administración de líquidos intravenosos

es beneficiosa inicialmente, pero la sobrecarga de líquidos que puede llegar
posteriormente puede conferir daño.

Varios estudios retrospectivos han encontrado asociaciones entre el balance positivo

de líquidos y la mortalidad en pacientes críticos

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 COLOIDE VS CRISTALOIDE

En un ensayo, la administración de albumina no tuvo mejor

beneficio renal o en la mortalidad, pero sí en que se requirió
menos volumen para la reanimación.

La albumina esta indicada en la paracentesis de gran volumen

porque la infusión de albúmina está asociada con un menor
riesgo de IRA.

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 MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

En el manejo, los pacientes con un objetivo estándar de presión

arterial media (65-70 mm Hg) y un objetivo más alto (80-85 mm
Hg ) tuvieron menos riesgo de IRA y de TRR los segundos, pero
tasas mas altas de FA. Por lo tanto esto se debe tener en cuenta
sobrepesando los beneficios individuales del paciente

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 TERAPIAS ADICIONALES PARA AKI: DIURÉTICOS, NUTRICIÓN,
Y EL FUTURO

Los diuréticos de asa son los más usados en IRA oligúrica.

KDIGO recomienda que no se usa a menos que haya sobrecarga de volumen.

Indirectamente se puede determinar la función tubular intacta con el uso de diuréticos,

porque al haber orina demostraría que no hay alteración tubular

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 CONTROL DE NUTRICIÓN Y GLUCOSA

AKI es un estado catabólico, y los pacientes con AKI pueden necesitar soporte nutricional enteral o
parenteral.

En general, el se prefiere la vía enteral debido al menor riesgo de infección.

Con respecto al control glucémico, la guía KDIGO glucosa en sangre entre 110 y 149 mg / dL en
pacientes críticamente enfermos; sin embargo solo un estudio demuestra este beneficio.

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 FARMACOTERAPIAS PARA AKI

En este momento, no hay terapias

farmacológicas para la prevención o el
tratamiento de IRA porque es una
enfermedad heterogénea.

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 MANEJO DE LA AKI GRAVE; INCLUIDO TRR

Los pacientes con AKI pueden desarrollar hipercalemia, acidosis metabólica,

sobrecarga de volumen y / o síntomas de uremia debido a TFG reducido, a pesar
que esto puede controlarse con tratamiento medico las IRA graves requerirán TRR.

Un ensayo multicéntrico asignó aleatoriamente a pacientes con AKI más grave

(estadio KDIGO 3) y no encontró una diferencia en la mortalidad entre el RRT
temprano y el tardío.

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PRESCRIPCIÓN DE TRR, INCLUIDA LA MODALIDAD Y LA DOSIS

En cuanto a la intensidad: baja o alta intensidad, no hay diferencia significativa aunque los de
alta intensidad eran más propensos a tener hipofosfatemia.

Las directrices actuales recomiendan tasas de flujo de 20 a 25 ml / kg / h.

Con respecto a la dosificación de IHD, es importante verificar rutinariamente la relación de

reducción de urea o Kt / V para asegurar que la diálisis sea adecuada.

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 DISCONTINUACIÓN DE TRR

´La decisión de suspender RRT en pacientes con AKI es en base a 1 de 3 escenarios clínicos: 1. riñón
intrínseco, 2. Si la función ha mejorado adecuadamente para satisfacer las demandas, 3. trastorno que
motivó el apoyo renal ha mejorado, o la RRT continuada ya no es consistente con los objetivos de la
atención.

La producción de orina parece ser predictiva de interrupción exitosa de RRT

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Gracias