dr.

Nastiti Kaswandani, SpA

UKK Respirologi – PP IDAI

 Masalah utama TB anak
 Diagnosis
 gejala klinis umum tidak khas  over diagnosis &
over treatment
 spesimen diagnostik sulit didapat
 membedakan infeksi / sakit ?  belum ada perangkat
diagnostiknya
 Tata Laksana
 Keteraturan (adherence/compliance)
 Jenis, dosis dan cara pemberian
Kelas TB (ATS/CDC)
kelas kontak infeksi sakit tindakan

0 - - - -

I + - - prof I

II + + - prof II

III + + + terapi
Infeksi TB dan Sakit TB
 Infeksi TB: CMI dapat mengendalikan infeksi TB
 kompleks primer (+)
 cell mediated immunity (+)
 tuberculin sensitivity (DTH) (+)
 jumlah kuman TB sedikit
 tidak ada manifestasi klinis dan radiologis
 Sakit TB: CMI gagal mengendalikan infeksi TB
infeksi + manifestasi klinis dan/atau radiologis
TB infection

TB CMI
TB disease

CMI

TB
Risk factors for developing TB
 Risk factors:
 Close, prolonged exposure
 Exposure to a smear positive case
 Age; the younger the greater
 Decreased immunity
 HIV
 Severe malnutrition
 Age specific risk for disease after recent
primary infection
50

40

30 PTB
%
20
Disseminated

10

0
<1 1to2 2to5 5to10 10to15
Age in Years
Bagaimana menegakkan diagnosis TB Anak?

Diperlukan 3 elemen menegakkan diagnosis:

1. Bukti adanya infeksi
– Sumber penularan
– Uji tuberkulin positif
2. Kumpulan gejala
– Demam > 2 minggu
– Penurunan BB / BB tidak naik
– Batuk persisten
– Multi- L
3. Foto Rontgen menyokong ke arah TB
4. Bakteriologis
Bagaimana menegakkan diagnosis TB Anak?
Diperlukan 3 elemen untuk menegakkan
diagnosis:
1. Bukti adanya infeksi
– Sumber penularan
– Uji tuberkulin positif
2. Kumpulan gejala
– Demam > 2 minggu
– Penurunan BB / BB tidak naik
– Batuk persisten
– Multi- L
3. Foto Rontgen menyokong ke arah TB
4. Bakteriologis
 TB infection risk
Home
Environment

Casual

Close

Index
Leisure Case Work/School
Environment Environment

Adapted from Etkind S., Veen J., In Reichman-Hershfield:

Tuberculosis: A Comprehensive International Approach, 2000
 Risk of M.tb transmission
MTB Infection Among Children by Type of Contact
and bacteriological Status of Index case

70 S+/C+ 40 Close
35

Percent infected
60 30
25
S-/C+ 20
Percent infected

50 15 Casual Close
10
5 Casual
40 S-/C- 0
Smear + Smear -
30 S+/C+
S+/C+
20
S-/C- S-/C+ S-/C-
10 S-/C+

0
Bedfordshire 1948- Rotterdam 1967- Saskatchewan
1952 1969 1966-1971
Shaw JB, Am Rev Tuberc 1954;69:724-32
Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc 1975;50:90-106
Van Geuns HA, Bull Int Union Tuberc 1975;50:107-21
Uji tuberkulin, dasar
 hipersensitivitas thp tuberkuloprotein
 sistem imun TB utama : seluler
 uji tuberkulin, dasar : imunitas seluler
 Purified Protein Derivative  sel Tmemory  tipe 4
(delayed type) hypersensitivity  sebukan sel
inflamasi indurasi
 sensitivitas 100%, spesifisitas 99%
Uji tuberkulin, pembacaan
 dilakukan 48-72 jam pasca
injeksi

 dituliskan dalam mm
(misalkan ‘0’ mm, bukan
hanya disebut ‘negatif’)
 < 5 mm : negatif
 5 – 9 mm : meragukan
 > 10 mm : positif
Uji tuberkulin positif

 infeksi TB alamiah
 BCG (infeksi TB
buatan)
 infeksi M. atipik
 positif palsu
Uji tuberkulin negatif
 tidak ada infeksi TB
 dalam masa inkubasi (2-12 minggu)
 anergi :
 infeksi virus : morbili, varisela
 gizi buruk (bukan gizi kurang)
 sakit TB berat : TB milier, meningitis TB
 infeksi bakteri berat : tifoid, pertusis, difteria
 malignansi
 imunokompromais : terapi steroid, sitostatik, HIV
Berapa lama PPD dapat
digunakan setelah dibuka ?
Bagaimana menegakkan diagnosis TB Anak?
Diperlukan 3 elemen untuk menegakkan diagnosis:
1. Bukti adanya infeksi
– Sumber penularan
– Uji tuberkulin positif
2. Kumpulan gejala
– Demam > 2 minggu
– Penurunan BB / BB tidak naik
– Batuk persisten
– Multi- L
3. Foto Rontgen menyokong ke arah TB
4. Bakteriologis
Gejala dan tanda klinis umum :
 BB turun / sulit naik, tanpa sebab jelas
 nafsu makan kurang
 demam kronik dan berulang
 batuk kronik berulang
 malaise
 diare persisten
 keringat malam ?
Gejala dan tanda klinis lokal
(sesuai organ yang terkena) :
 p> kgb superfisialis (servikal, aksila, inguinal)
 konjuntivitis fliktenularis
 kaku kuduk
 skrofuloderma : servikal, inguinal
 gibbus, kifosis
 paraparesis, paraplegia
 pincang, nyeri pangkal paha / lutut
 PARU : umumnya dijumpai dlm batas normal
TB kelenjar TB kulit
TB tulang
Bagaimana menegakkan diagnosis TB Anak?
Diperlukan 3 elemen untuk menegakkan diagnosis:
1. Bukti adanya infeksi
– Sumber penularan
– Uji tuberkulin positif
2. Kumpulan gejala
– Demam > 2 minggu
– Penurunan BB / BB tidak naik
– Batuk persisten
– Multi- L
3. Foto Rontgen menyokong ke arah TB
4. Bakteriologis
Foto Rontgen toraks
 tidak khas !
 baku : AP dan lateral
 terbanyak : infiltrat minimal (tidak
sugestif)
 Rontgen toraks sugestif TB : lebih
jarang
Rontgen toraks sugestif TB
 p> kgb hilus & mediastinum
 atelektasis lobus medius
 gambaran milier
 pneumonia
 efusi pleura
 kavitas
 pleuropneumoni
Over diagnosis TB by CXR
100
100
80 Over-
diagnosis
60
40 32

20
0
Diagnosed by X- Actual cases
ray alone
Ghon focus
Complicated Ghon focus
Lymph node disease AP
Cardiac Catheterization
Lymph node disease Lat
Pleural effusion
Disseminated (miliary) disease
 Mikrobiologik
Gold standard diagnostik
 sulit memperoleh spesimen
 pemeriksaan langsung : BTA
 biakan :
 konvensional : hasilnya lama
 Bactec : fluoresensi radioaktif, mahal
 PCR (Polymerase chain reaction) :
 sens: 92%; spes: 99%
 belum klinis praktis
Serologi (diagnostik humoral)
 pitfall diagnostik TB pada anak
 PAP Tb, ICT, Mycodot, ELISA, A60,
anti IFN, 38kD
 sensitivitas & spesifisitas ?
 sens & spes tinggi pada pasien confirmed
TB, rendah pada populasi umum
 hanya menunjukkan ada infeksi : tidak
lebih unggul dibanding uji tuberkulin
 New Kits on the block…..

www.cellestis.com
QuantiFERON-TB
www.oxfordimmunotec.com
QuantiFERON-TB Gold
QuantiFERON-TB Gold in tube T-SPOT.TB
IDAI Pediatric TB scoring system
Feature 0 1 2 3 Score
Contact not clear - reported, AFB(+)
AFB(-)
TST - - - positive
BW (KMS) - <red line, BW severe -
malnutrition
Fever - unexplained - -
Cough <3weeks >3weeks - -
Node - >1 node, >1cm, - -
enlargemnt painless
Bone,joint - swelling - -
CXR normal sugestive - -
Total score
IDAI scoring system
 Diagnosis TB: total score ≥6 (by doctor)
 BW at present
 Fever & cough no respons to standard tx
 CXR is NOT a main diagnostic tool
 Accelerated BCG reaction: evaluated
 <5 y.o: Score 5 or strong suspicion refer
 INH prophylaxis: score <6 with contact (+)
Tata laksana
 TB treatment many years ago …

12/26/2019 53
Sun bathing …..

12/26/2019 54
TB treatment now …

12/26/2019 55
FDC with IDAI formulation
Pengobatan
 kombinasi OAT, jangan tunggal
 awal (2 bulan) - intensif
 lama, ketaatan
 aspek lain :
 perbaikan gizi
 cegah / obati penyakit lain
TB therapy regimen
2 mo 6 mo 9 mo 12mo

INH
RIF
PZA

EMB
SM

PRED
DOT.S !
 IDAI FDC (H/R/Z:50/75/150 & H/R:50/75)

BW Intensive, 2 mo Continuation, 4 mo
(kg) (tablet) (tablet)

05 - 09 1 1

10 - 14 2 2

15 - 19 3 3

20 - 33 4 4

Note: BW < 5kg should be referred and need tailored dosing

60
Evaluasi pengobatan
 perubahan nyata (klinis / penunjang) : dalam
2 bulan awal
 utama : klinis, penunjang hanya tambahan
 perbaikan klinis :
 peningkatan berat badan
 hilang / berkurangnya gejala (demam, batuk dll)
 penunjang :
 foto Rontgen toraks : 2 / 6 bulan (atas indikasi)
 pemeriksaan darah: LED
 uji tuberkulin : jangan diulang !
 Profilaksis

3/4
From Epidemiology. Katzenellenbogen et al. OUP
*If TB is suspected, investigate as per guidelines
‡ unless the child is HIV-infected (in which case INH 6/12)
Lacak
Pasien
sentri-
TB dws
fugal

sentri-
petal

pasien
TB anak
Kesimpulan
 Untuk menegakkan diagnosis TB Anak diperlukan
anamnesis dan pemeriksaan fisis yang cermat,
terutama tentang riwayat kontak dengan pasien TB
dewasa, gambaran demam, batuk, letargi serta
gangguan pertumbuhan
 Uji tuberkulin harus dikerjakan untuk membuktikan
adanya infeksi
 Sistem skoring dapat membantu penegakan TB Anak
 Anti tuberkulosis pada anak jarang menimbulkan
hepatotoksisitas, dosis yang diberikan harus sesuai
panduan WHO
Dr. Nastiti Kaswandani, SpA
 Lahir: Surabaya, 12 November 1970
 Pendidikan:
 Dokter, FKUI, 1995
 Dr Spesialis Anak, FKUI, 2004
 Pekerjaan/jabatan:
- Staf Pengajar Dept. Anak
FKUI / RSCM
- Sekretaris UKK Respirologi – PP IDAI
- Anggota Pokja TB Anak DepKes
 M. tuberculosis inhalation

phagocytosis by PAM bacilli dead

TB live bacilli P
incubation period
pathogenesis multiplies (2-12 weeks) r
primary focus formation i
lymphogenic spread m
hematogenic spread1)
a
Primary complex2)
r
TST (+) Cell mediated immunity (+) y

T
TB disease TB infection
B
primary complex complication Optimal immunity
hematogenic spread complication
3)
lymphogenic complication

Dead

immunity 
reactivation/reinfecktion

Cured TB disease4)
WHO FDC (H/R/Z:30/60/150 & H/R:30/60)

BW Intensive, 2 mo Continuation, 4 mo
(kg) (tablet) (tablet)

<7 1 1

8-9 1,5 1,5

10-14 2 2

15-19 3 3

20-24 4 4

25-29 5 5

69