CÉSARIENNE

Encadrée par :Dr BENYATTOU

Presentée par :Dr Messaoud

CHU ORAN
 PLAN DU COURS

I. INTRODUCTION
II. DEFINITION
III. INTERET DE LA QUESTION
IV. Historique
V. FREQUENCE- EPIDEMIO
VI. RAPPEL ANATOMIQUE
VII. INDICATION DE LA CESARIENNE :
A. La césarienne programmée.
B. La césarienne en cours de travail.
VIII. ANESTHESIE EN OBSTETRIQUE

IX. TECHNIQUE OPERATOIRE:

A. Préparation à l’intervention.
B. L’acte opératoire:
1) La césarienne trans-péritoniale.
2) Autres césariennes.
C. Soins per et post op.

X. LES COMPLICATIONS :
A. Maternelles.
B. Fœtales.

X. CONCLUSION
 I. INTRODUCTION :
• La césarienne est une intervention chirurgicale essentielle
de l’obstétrique. réalise l’accouchement artificiel après
ouverture chirurgicale de l’utérus.

• C’est une intervention de plus en plus pratiquée du fait d’un

élargissement de ses indications abouti à une augmentation
considérable de leur fréquence. on dénombre plus de 100 000
césariennes par an en France.

• La pensée constante de l’accoucheur de faire naître l’enfant

dans le meilleur état possible la rendue beaucoup plus large
dans ses indications de voie haute.
 II. Définition:
• La césarienne est une intervention chirurgicale
qui permet d’extraire le fœtus hors de l’utérus
maternel après incision de celui-ci, par voie
d’abord abdominale trans-péritonéale.

• C’est un accouchement par voie haute= pratiqué

par un gynécologue-obstétricien.
 III. INTÉRÊT DE LA
QUESTION:
•La césarienne permet de :
* Réduire le risque maternel ou fœtal pour lequel elle a été
indiquée (souffrance fœtale, accouchement dystocique
etc.…).
* Eliminer le risque d’un traumatisme périnéal avec ses
complications (déchirure périnéale, incontinence anale).
* Planifier la date et l’heure exactes de la naissance.
. objectifs :
Connaitre les indications et les modalités de réalisation
d'une césarienne
Connaitre la surveillance post opératoire d'une femme
ayant eu une césarienne
Connaitre les complications éventuelles d'une césarienne
 IV. HISTORIQUE

 Un véritable mythe existe autour de la césarienne.

Il est relaté dans le Rig Veda, le plus ancien manuscrit de
l’Inde antique, que Indra, le dieu suprême, refuse de venir au
monde autrement qu’en sortant du flanc droit de sa mère.
 Zeus, constatant la mort de Semelé, brûlée par le feu divin,
imprudemment allumé sur l'intervention perfide d'Héra,
ouvre la morte pour extraire Dionysos, sain et sauf,
mais très prématuré .
- Bouddha est également représenté naissant de cette
manière.

-Les mythes des Grecs, puis ceux des Romains, relatent des
naissances ayant lieu autrement que par les voies naturelles
et certains auteurs veulent y voir des opérations césariennes
rudimentaires.

Ainsi (Esculape) est extrait du corps de Coronis par son père
Apollon .
 Le terme césarienne viendrait du mot latin ‘’caederer’’ signifiant couper,donc la
césarienne désigne un accouchement après ouverture du ventre .
 Les auteurs du Moyen Âge ont transmis l’idée de la naissance par césarienne de Jules
César. Nombreuses sont les gravures moyenâgeuses représentant cette naissance
légendaire. En fait, une mauvaise interprétation d’un texte ambigu de Pline, dans
Histoire naturelle livre VII, semble à l’origine de leur confusion.
En effet dans ce texte, Pline écrit que le premier des César est né par césarienne mais
il désigne en fait Scipion l’Africain (à qui le titre de César fut décerné après sa victoire
sur Carthage à Jama) et non Jules César comme les auteurs du Moyen Âge l’ont
pensé.
On peut exclure actuellement la naissance de Jules César par césarienne, Comme le
dit Sacombe au XVIIIe siècle : « César ne doit pas plus son nom à l’opération
césarienne que l’opération césarienne ne doit son nom à César »
 Au début la pratique de la césarienne était exclusivement post mortem
 la toute première césarienne sur femme vivante serait celle réalisée par Jacob Nufer,
éleveur de porcs suisse, en 1500 sur sa propre femme Elisabeth , qui a resté en travail
pendant de longues heures et n’a pas pu accoucher malgré les efforts de 13 sages
femmes.
 Son mari demanda alors la permission, auprès des autorités, d’intervenir lui-même.
 . L’enfant né vécut et la femme Elisabeth Nufer aussi et
accoucha même par la suite de 5 enfants dont une fois des jumeaux
 Ce n’est qu’en 1581, que François Rousset publie le premier véritable traité
d’obstétrique humaine intitulé « enfantement cesarin » il y rapporte une technique
chirurgicale avec une incision paramédiane droite ou gauche .
SUCCESSFUL CAESAREAN SECTION
PERFORMED BY INDIGENOUS HEALERS IN
KAHURA
 V. FRÉQUENCE-EPIDEMIO:
• Le nombre d’accouchement par césarienne est en constante
augmentation au cours des dernières décennies.

• Les études épidémiologiques montrent que plus l’âge de la

femme est avancé, plus elle risque d’avoir une césarienne :
 Avant l’âge de 20 ans : 12%
 Après l’âge de 40 ans : 27%
L'ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE EST ASSOCIÉ À UNE MORTALITÉ ET
À UNE MORBIDITÉ MATERNELLE PLUS FAIBLES QUE L'ACCOUCHEMENT
PAR CÉSARIENNE AVANT TRAVAIL.

Evolution du taux
de césariennes en
France ANNEE
TAUX
1981 10 %
1991 14,2 %
1998 16,3 %
2001 18 %
2005 20 %
 L’augmentation des césariennes pour antécédent
de césarienne explique en partie l’évolution du
taux global de césariennes puisqu’il concerne
finalement une part importante de la population
de femmes enceintes. Aucune donnée dans la
littérature récente ne peut expliquer cette dérive
et à l’opposé de cette pratique, l’American College
of Obstetricians and Gynecologists a même publié
des recommandations en 2006 pour la prise en
charge des déclenchements du travail chez les
patientes ayant déjà eu une césarienne .
 VI. Rappel anatomique:
• Au cours de la grossesse, le pelvis subit de nombreuses
modifications physiologiques :
* Augmentation majeure de la vascularisation artérielle et veineuse.
* Hypertrophie du péritoine viscéral.
* Clivage des plans anatomiques facilité par l’imbibition gravidique des
tissus.
* Evolution des rapports entre l’utérus gravide et les différents organes
pelviens.

• La hauteur utérine à terme est de 30 à 34 cm, ce dernier est

légèrement incliné à droite(dextrorotation) exposant ainsi le
pédicule utérin gauche.

• C’est la formation du segment inférieur qui est la modification

anatomique la plus spectaculaire de la région, et ce dernier sera le
lieu de l’hystérotomie.
 SEGMENT INFÉRIEUR:
 Définition:
• C’est la partie basse, amincie, de l’utérus
gravide à terme, situé entre le corps et le
col utérin.
• C’est une entité anatomique et
physiologique crée par la grossesse qui ne
se developpe que dans le dernier trimester.
• La paroi antérieure environ 8 cm de
hauteur sur 10 cm de largeur. Son
épaisseur est de 0,3 à 0,5 cm. La
minceur est d’autant plus
marquée que la présentation est
engagée. Sa limite supérieure
est délimitable et correspond à la
limite inférieure de l’accolement du
péritoine sur l’utérus.
 Structure:
• Fibres conjonctives et élastiques en
rapport avec son extensibilité.
• La musculature est très mince, faite d’une
quinzaine de couches musculaires,
impropre à assurer parfaitement la
placentation.
Rapports:
*Les faces latérales :en rapport
avec les paramètres contenant les
vx utérins et l’uretère .
L’uretère est appliqué sur les faces
latérales du S inf. La direction des
uretères est déterminée à terme par
une ligne allant de la bifurcation
iliaque  l’épine du pubis.
• Du fait de la dextrorotation de
l’utérus, l’uretère gauche chemine
pdt un court trajet sur la face
antéro-larérale gauche du segment
inf.
• Le décollement segmento-vésical
et le refoulement de la vessie
entraînent en bas l’uretère qui se
trouve ainsi éloigné de l’incision
segmentaire.
*Face postérieure:
Le profond cul de sac de
Douglas sépare le segment
inférieur du rectum et du
promontoire.

*Face anterieure: Lors de la

réplétion vésicale, le
segment inf en rapport avec
la face post de la vessie et le
cul de sac vesico-uterin est
très ascensionné  intérêt
de la vidange vesicale à fin
d’assurer la securité de
l’abord chirugicale.
VII. Les indications de la césarienne:

A. Césarienne programmée:

1) Indications liées au fœtus ou aux annexes:

* Souffrance fœtale chronique (d’HTA, diabete,

grossesse multiple).
* Macrosomie.
* Placenta prævia.
* Présentations particulières (transverse, certains sièges
*Certaines grossesse multiples (3 et plus, GG si le 1er
jumeau est en siège  cause de dystocie surajouté).
2) Indications maternelles:
* Bassin chirurgical.
* Obstacle prævia (fibrome prævia, kyste ovarien) ou
malformation utérine.
* Si la cause de le 1ère césarienne persiste ou
anomalie durant l’épreuve du travail.
* Cicatrice de mauvaise qualité ou ATCD de rupture
utérine.
* Pathologies maternelles: HTA, diabète,
cardiopathie, insuffisance resp.
* lésion grave du périnée chirurgicalement réparée.
• Grossesse prolongée.
• primigeste agée
 B. Césarienne en cours de travail :
1) Les urgences:
*Hémorragies: PP persistant après amniotomie.
*Pré-rupture voire rupture (extrême urgence).
*Procidence du cordon.

2) Pathologie découverte à l’entrée en salle de

travail:
*Présentations dystociques: siège (si macrosomie, anomalie du bassin,
déflexion de la tête); transverse; épaule; front face.
*Pathologie maternelle: pré éclampsie.
*RCIU

3) Anomalie du travail:
*Dystocie mécanique: - DFP (anomalie du bassin ou macrosomie).
- Anomalie funiculaire (brièveté circulaire).
*Dystocie dynamique: - Anomalie de la CU (insuffisance ou excès).
- Anomalie de la dilatation cervicale (œdème,
spasme).
 VIII. ANESTHÉSIE EN OBSTÉTRIQUE :

 La consultation d’anesthésie est devenue obligatoire pour toute femme

enceinte.Elle a lieu au 8ème mois ou avant si nécessaire.

• PARTICULARITÉS DE L’ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE: Elles

sont liées :

– A la prise en compte du foetus en préservant au mieux la perfusion

utéro-placentaire et en évitant l’hypotension maternelle.
– Au passage trans-placentaire des substances anesthésiques et à leur
action sur le fœtus.
– Aux modifications physiologiques qui existent chez la femme
enceinte pendantt le dernier trimestre et en particulier aux conditions
d’intubation qui se révèlent plus difficiles.
– A l’urgence fréquente, qui limite le bilan, l’information et la préparation
de la patiente (ce qui souligne l’importance de la consultation obligatoire
d’anesthésie en fin de grossesse).
– Enfin, à la pathologie obstétricale qui motive la césarienne.
 Stratégie décisionnelle pour le choix
entre AG et anesthésie locorégionale:

En pratique, les deux critères principaux

de choix sont:
-Les risques maternels et fœtaux de la
technique envisagée.

-Le degré d’urgence de la césarienne:

*S’il est < 5 minutes (procidence, rupture
utérine, SFA pour sauver le fœtus  AG.

*Si > 10 minutes  soit une

rachianesthésie, soit une péridurale.
1) Anesthésie péridurale:
- La plus répandue, réalisée en injectant une dose d’anesthésique local
dans l’espace péridural avec éventuellement des morphiniques
liposolubles afin de potentialiser l’analgésie per et postopératoire.
- Le bloc moteur et sensitif ainsi obtenu en 20 à 30 minutes permet alors
la réalisation de la césarienne. L’inconvénient est le délai variable
d’installation et le risque de toxicité systémique en cas d’injection IV
accidentelle.

2) Rachianesthésie:
- Une ponction de l’espace sous-arachnoïdien au niveau L2-L3 ou L3-
L4. L’anesthésique injecté en intrarachidien, associé ou non à un
morphinique liposoluble, réalise en moins de 5 minutes un bloc
permettant la réalisation de la césarienne.
- L’inconvénient essentiel est la difficulté de prédire d’une manière exacte
le niveau supérieur du bloc sensitif et d’induire ainsi une
hypotension maternelle profonde (le remplissage préventif,
l’utilisation de vasoconstricteurs, DLG pour prévenir le syndrome cave)

3) Péri-rachianesthésie combinée: par la même aiguille, la

rachianesthésie avec une petite dose d’anesthésique local et la pose de
cathéter dans l’espace péridural afin de compléter le niveau supérieur
de l’anesthésie.
- Combine les avantages des deux techniques sans les inconvénients.
4) Anesthésie générale:
- De moins en moins utilisée au profit de l’anesthésie
locorégionale.
- Il reste qlq situations où la césarienne doit être effectuée
sous AG
 Urgence extrême.
 Contre-indication à l’anesthésie locorégionale.
 Refus argumenté de la parturiente.

- De réalisation rapide, en moins de 5 minutes.

- Risque majeur d’hypoxie si l’intubation est difficile ou
inhalation bronchique (l’estomac plein).
 IX. Technique opératoire:
A. Préparation à l’intervention:
1) Information du couple.

2) Préparation du chirurgien:
• Le premier lavage des mains de la
journée doit durer 5 minutes, alors
que les suivants peuvent se contenter
de 2 minutes(recommandation du
Center for Disease Control, 1985),
délai suffisant pour éradiquer 98 % de
la flore manuportée.

• le lavage postopératoire, trop

souvent négligé, devrait devenir une
pratique routinière, car 30 % des
gants du chirurgien sont perforés en
fin d’intervention.
• Le port de lunettes
et de deux paires de
gants est fortement
recommandé pour
éviter d’éventuelles
contaminations
septiques du
chirurgien.
3) Installation de la patiente:
- En décubitus dorsal avec une légère inclinaison latérale gauche
de l’ordre de 10° à 15° (obtenue simplement par un drap roulé et
placé sous le flanc droit ou par un roulis de la table d’opération)
 risque de compression de la VCI par l’utérus gravide,
induisant une baisse du Qc par diminution du retour veineux
hypoxie fœtale.
- Si césarienne en cours de travail  les membres inférieurs en
abduction suffisante pour qu’un 2ème aide-opérateur puisse
effectuer une manœuvre par voie périnéo-vaginale si besoin.
4) Sondage vésical:
- Après la mise en route de l’anesthésie (sauf en cas d’anesthésie générale).
- Son but est de maintenir la vacuité vésicale pendant la césarienne car à vessie
pleine  le dôme vésical est pré-segmentaire.

5) Préparation du site opératoire:

- Une douche préalable avec un antiseptique (Bétadine) est réalisée avant toute
césarienne, programmée la veille ou le matin de l’intervention.
- Le taux d’infection du site est plus important après rasage des poils pubiens;
seuls les poils gênant la réalisation de la suture cutanée peuvent être ébarbés aux
ciseaux ou à la tondeuse.
- L’application d’une solution antiseptique (1er passage par l’infirmière, 2ème par le
chirurgien) est une mesure insuffisante pour réduire les effets néfastes du rasage.

6) Prévention de la maladie thromboembolique:

- L’embolie pulmonaire est une cause importante de morbidité et mortalité
maternelles, d’ou l’intérêt de sa prévention par l’administration pré et post-
opératoire d’héparine.
 Composition d’une boite de cesarienne

• deux valves de Doyen

• Un ecarteur de Cotte ou de Ricard de taille moyenne avc 3 jeux de
valves selon l’epaisseur de la patiente
• Deux ecarteurs de faraboeuf
• Une aiguille de Reverdin
• Un bistouri n°4 court
• Un porte-aigueille de Mayo hegar de 20cm
• Une paire de ciseaux de metzenbaum de 23cmvessie
• Une paire de ciseaux de Mayo courbes de 18cm
• Une paire de ciseaux à fil a bout rond
• Une pince à dissequer a griffes de 20cm,sans griffe de 20cm.
• Une pince a dissquerde Resano ou barraya de 25cm
• Deux pinces de jeanLouis faure
• 4pinces en cœur
• 6pinces de kocher
• 6pinces de Leriche courbes
• 2pinces de kelly courbes
• 2pinces de Pean
• 2pince d’ombredanne
• Une pince à annexe
• Une cupule
• Un drain de redon
La chirurgie peut se faire quand il y a 3 conditions
essentielles :
 1. Le contrôle de la douleur : grâce à l’anesthésie
qui peut être générale, loco-régionale ou locale.
 2. Contrôle de l’hémorragie : pinces
hémostatiques, ligatures, cautérisation (électro-
ou par chaleur), garrot, etc.
 3. Contrôle de l’infection : Conditions aseptiques.
 B. L’acte opératoire : Doit être simple et stéréotypé.
A--CÉSARIENNE
TRANSPÉRITONÉALE

A.1. Techniques d’ouverture pariétale:

• Le type d’incision abdominale est dicté par plusieurs facteurs:
– Antécédents chirurgicaux.
– Adiposité pariétale.
– Degré d’urgence.
– Accessoirement, les préférences de la patiente et/ou du chirurgien.
 Certains objectifs doivent être respectés :
– Exposition adéquate de l’utérus.
– Accès facile au fœtus.
– Minimisation des risques d’infection et de déhiscence postopératoire en
prenant en compte les facteurs de risque infectieux présents chez les
femmes diabétiques, malnutries ou présentant une rupture prolongée des
membranes.
LA VOIE D’ABORD:
 peut être verticale sus pubienne ou transversale :
 L'incision transversale la plus classique est celle de Pfannenstiel
qui assure à la fois une grande solidité et un avantage
esthétique.pour conserver ce dernier, elle ne devra pas être réalisée
trop bas, pour éviter la constitution d'un méplat sus pubien.

 Les voies transpariétales type Bastien ou Mouchel (incision

transrectale de Maylard) sectionnent transversalement la paroi
abdominale antérieure, elles conservent l'avantage esthétique de la
voie de Pfannenstiel, donnent un excellent jour sur la cavité pelvienne
et sont réalisables très rapidement.Elles sont particulièrement
adaptées à l'urgence et aux difficultés prévisibles d'extraction ou les
femmes très obeses .Par contre, en cas de désunion secondaire, le
traitement des éventrations est délicat

 La voie d'abord proposée par Joel-Cohen et Michael Stark assure

un abord transversal sus pubien et un écartement musculaire sans
décollement avec les doigts . Plus rapide que le pfannestiel .
 Enfin la voie de Rapin Kustner, ou faux Pfannenstiel nécessite un
décollement important et ne conserve que l'aspect cosmétique de la
cicatrice transversale
INCISIONS TRANSVERSALES:
Avantages:L’incision transversale est plus
esthétique et certainement plus solide que
l’incision médiane, ce qui expose à un risque
d’éventration postopératoire moins important.
Inconvénients : ouverture de multiples couches
de fascia et d’aponévrose, formation d’espaces
virtuels, incision éventuelle des muscles et
blessure potentielle des nerfs pariétaux. Le
temps opératoire est, selon les cas, sensiblement
plus long que celui d’une incision médian
 1. incision type
Pfannentiel:
* l’incision cutanée est
pratiquée à environ 3 travers
de doigts au-dessus du rebord
pubien à 3 cm des épines
iliaques ant-sup.
- Elle est horizontale ou
arciforme à légère concavité
supérieure ,menée de la gauche
vers la droite, l’opérateur étant
situé à gauche de la patiente.. Sa
longueur est de 12 à 14cm.
Sur l’aponévrose sous-jacente, on réalise une
boutonnière centrale,soit au bistouri électrique, soit au
bistouri à lame, 4 à 5 cm au dessus du bord supérieur du
pubis et 2 cm au-dessus du niveau de l’incision cutanée
sur environ 3 cm de chaque côté, permettant d’avoir
accès aux muscles droits .La section de l’aponévrose est
poursuivie latéralement après décollement selon un
trajet oblique en haut et en dehors, réalisant une
incision plus arciforme que celle de la peau. Sa longueur
totale est de presque 16 cm. Pour ce faire, il faut que
l’aide écarte les tissus sous-cutanés et soulève les plans
sus-jacents à l’aponévrose au moyen des écarteurs de
Farabeuf
* Par digitoclasie, On va libérer
vers le haut les muscles
grands droits de leur gaine
pour exposer la ligne blanche,
dont les adhérences sur la ligne
médiane sont libérées aux
ciseaux ou au bistouri
électrique.

- On se garde de réaliser un
décollement musculaire trop
latéralement, source de lésions
de vaisseaux perforants ou de
filets nerveux.
- Le péritoine pariétal est
ouvert le plus haut possible,
évitant les plaies vésicales.
- On place un écarteur à paroi
et des champs abdominaux
dans les gouttières pariéto-
coliques.
2. Incision transversale selon Cherney
Cette incision comporte la désinsertion des muscles grands
droits de l’abdomen au niveau de leur fixation sus-pubienne.
L’exposition est importante, mais elle est source de complications
locales et sa réparation n’est pas simple
3. Incision transversale selon Mouchel
Elle représente une incision transversale de tous les plans, y
compris musculaire, au-dessus des muscles pyramidaux en
respectant latéralement les pédicules épigastriques.
Mouchel insiste sur la rapidité de ce mode d’incision et surtout
sur la très grande exposition obtenue.

La réparation se fait par suture des aponévroses transversales,

des plans musculaire et aponévrotique reprenant en superficie
l’aponévrose seule. Le taux d’éventration postopératoire est de
l’ordre de 1 ‰. Même si la suture musculaire est préférable, il
semble bien que le simple affrontement des berges
aponévrotiques incisées assure la réparation des muscles sous-
jacents
INCISIONS VERTICALE
Indiquées si exploration de la cavité abdominale est nécessitée par un
état pathologique associé à la grossesse mais les incisions de
Mouchel ou de Bastien représentent maintenant une alternative
plus intéressante.
Incision médiane:
La laparotomie médiane sous-ombilicale est rapide, facile, peu
hémorragique. utilisée si urgence extrême ou d’obésité
maternelle, ou de difficultés prévisibles dans l’abord utérin et dans
l’extraction foetale ;
la seule indication authentique ATCD de UC typeLMSO
L’incision cutanée commence à 2 cm au-dessus du bord supérieur
du pubis, elle est menée jusqu’à un travers de doigt de l’anneau
ombilical.L’incision de l’aponévrose est ensuite menée verticalement
de bas en haut, en débordant les limites de l’incision cutanée.
Si obèse on abaisse le pannicule adipeux en bas par des pinces de
traction placées de part et d’autre de la ligne médiane au-dessus du
pubis.

 Incision paramédiane: ya une différence significative vis-à-vis des

infections, des complications respiratoires et des déhiscences en faveur de
l’incision paramédiane
A.2. Hystérotomie:

1. Hystérotomie
segmentaire
transversale:
• L’incision utérine est menée environ 2 cm sous
la ligne d’attache du péritoine viscéral après
décollement vésico-utérin et refoulement de la
vessie vers le bas.
• Cette incision est réalisée au bistouri froid
après repérage des pédicules vasculaires de part
et d’autre, en se rappelant la fréquente
dextrorotation utérine.
• On peut mener la totalité de l’hystérotomie au
bistouri, ou alors, après incision médiane de 2
à 3 cm, réaliser soit une divulsion aux doigts,
soit un grandissement de la cicatrice aux
ciseaux sous contrôle du doigt.
2 Hystérotomie segmentaire verticale:
• L’incision verticale présente un avantage théorique
lorsqu’on opère un utérus malformé, de type unicorne par
exemple, ou bien encore lorsque l’on doit aborder un
placenta prævia antérieur : on peut alors déborder vers le
haut l’insertion placentaire pour atteindre rapidement le
fœtus.
• Il est certain que les pédicules vasculaires utérins sont
parfaitement à l’abri, de même que les uretères, qui sont
quelquefois menacés par l’hystérotomie transversale.

3 Hystérotomie corporéale:
• Ses rares indications actuelles sont même très
controversées (présentation transversale, utérus
polyfibromateux, grosses tumeurs fœtales...)
• Sa solidité très relative n’autorise pas un travail ultérieur
sur la cicatrice .

4 Hystérotomie en T inversé:
 Si difficulté lors de l’extraction fœtale, cicatrice fragile
B) L’extraction fœtale: le temps le plus délicat
car
 Risque fœtale: traumatique.

 Risque maternelle : lésion utérine grave; hémorragie...

• La main va contourner le pôle céphalique par le bas, tout

en le soulevant vers l’avant et réalisant ensuite un
véritable plan incliné que va emprunter le fœtus propulsé
par la poussée fundique transpariétale généralement
exercée par l’aide.
• Il faut tjr bien orienté le pôle céphalique, éviter le levier et
les gestes mal à droit.
 Extraction d’un siège:
• Quel que soit sa variété et son degré d’engagement,
elle s’effectue selon le manuel opératoire classique
d’une grande extraction du siège.
• Les bras sont parfois relevés, nécessitant leur
abaissement successif et le dégagement de la tête peut
exiger une manœuvre de Bracht ou de Mauriceau.
 C) LA DÉLIVRANCE:

• Dirigée 5UI Synto au

dégagement des épaules fœtales.
• La traction douce sur le cordon
clampé et sectionné permet
dans la plupart des cas d’éviter la
délivrance artificielle qui
comporte un risque accru
d’hémorragie et d’infection
postopé-ratoire . Elle peut être
facilitée par l’injection intramurale
de 10 UI d’oxytocine, effectuée au
centre de la berge supérieure
de l’hystérotomie. Elle est suivie
d’une révision utérine faite à
l’aide de deux doigts sans utiliser
de compresse, ce qui permet
l’obtention d’un globe utérin avant
la réparation de l’hystérotomie
D.FERMETURE DES TECHNIQUES CLASSIQUES:
 Suture utérine
(hystérorraphie):
Après exposition et repérage correct des berges
de l’hystérotomie deux points d’angle sont
réalisés par des point en X, alors que le reste de
l’incision utérine est fermé par des points
simples extramuqueux Cette suture en un plan
extramuqueux semble donner des cicatrices de
bonne qualité et s’avère rapide et économe de
matériel sans pour autant grever la morbidité
maternelle : elle peut donc être recommandée.
L’hystérotomie, comme le préconise l’école nord-
américaine, peut également être fermée par un
surjet continu .
 Péritonisation: après vérification de l’hémostase utérine
• Surjet au fil résorbable avec prise fine pour ne pas remonter la vessie trop
haut pour les grossesses ultérieures.
• Contestée car sans elle on diminue le temps opératoire, la dose d’anesthesie
et on a une reprise plus rapide du transit.

Exploration abdominale:
• Contrôle de l’hémostase.
• Visualisation des annexes.
• Toilette péritonéale.
• Compte des champs et compresses.
• Gestes PEUVENT ETRE associés:
 Ligature tubaire vue avec le couple avant la césarienne (4 mois délai légal).
 Myomectomie à ne réserver qu’aux fibromes > 5cm facilement clivable
 Kystectomie.

Fermeture pariétale:
• Les muscles droits seront rapprocheé par 2- 3poits en X.
• L’aponévrose sera fermée par points simples ou surjet.
• Le drainage n’est pas systématique.
• Fermeture de la peau par des agrafes ou suture par un surjet intra
dermique, points simples ou balair Donati.
B.
CÉSARIENNE SELON LA MÉTHODE DE
MISGAV LADACH
 Cette technique, qu’il a appelée modestement méthode de Misgav
Ladach , implique une ouverture utérine segmentaire
transversale après incision pariétale selon la technique de Joel-
Cohen modifiée.
- L’ouverture pariétale selon Joel-Cohen modifiée consiste en une
incision rectiligne transversale superficielle de la peau à environ
3 cm au-dessous de la ligne interiliaque unissant les deux épines
iliaques antérosupérieures .
 L’incision est approfondie en son centre avec le scalpel
jusqu’au contact de l’aponévrose des muscles grands droits de
l’abdomen que l’on ouvre transversalement sur 2 cm. À ce
moment et au moyen des index, l’aponévrose est étirée
crânialement et caudalement afin de mettre en évidence la ligne
blanche.
L’opérateur et l’assistant vont introduire de part et d’autre
l’index et le médius d’une main sous le muscle grand droit, puis
étirer transversalement de façon bilatérale les muscles, l’aponé-
vrose et le tissu sous-cutané jusqu’à obtenir le jour nécessaire à
l’extraction
 Le péritoine pariétal est fragilisé transversalement par
étirement digital en utilisant les deux index jusqu’à obtention
d’un orifice permettant l’introduction des index, qui par
étirement craniocaudal vont permettre l’ouverture transversale
du feuillet péritonéal.
Un écarteur de paroi, qui se résume au mieux en une valve
sus-pubienne, est mis en place afin d’optimiser l’accès au
segment inférieur de l’utérus. Aucun champ abdominal n’est mis
en place. On effectue au scalpel, à 2 cm au-dessus du repli
vésico-utérin, une courte incision transversale du segment
inférieur jusqu’à voir bomber les membranes amniochoriales.
On ne dissèque donc pas le péritoine viscéral utérin avant
l’hystérotomie et on ne refoule pas non plus la vessie vers le
bas. Puis au moyen de ses deux index, l’opérateur va étirer
latéralement les fibres musculaires lisses pour obtenir
l’hystérotomie transversale (par digitoclasie) .
 A la fermeture , Les péritoines viscéral et pariétal ne sont pas
suturés et les muscles de l’abdomen ne sont pas rapprochés à
l’aide de fils. L’aponévrose est fermée à l’aide d’un surjet non
passé au fil résorbable de polyglactine n° 1
2 ) AUTRES CÉSARIENNES:
• La césarienne sous péritonéale utilisée quelques fois en cas de
chorioamniotite sans ouverture de la cavité abdominale.
• Césarienne vaginale: est une technique chirurgicale consiste en
l’extraction fœtale par le col utérin après incision de celui-ci.
éventuellement pour un fœtus mort de moins de 2500gr.
-N’épargne que la cicatrice abdominale.

La césarienne corporéale lorsque l'hystérotomie a été effectuée

verticalement sur le corps de l'utérus ; ce type de césarienne impose
l'accouchement par césarienne pour les grossesses ultérieures car, il
existe un risque de la rupture utérine au cours du travail
La césarienne peut être associée à
une intervention gynécologique:
Hystérectomie d’hémostase.

Stérilisation tubaire: plus d’échec que pour la ligature

des trompes en dehors de la grossesse.

Myomectomie: seulement dans 3 cas et c’est au cours du

travail que ça se décide :
*Si myome réalisant un obstacle à l’acc par son siège cervical
ou isthmique
*Si myome corporéal à l’origine d’une dystocie de la
présentation
*Si il est découvert en per op pdt la césarienne
Le myome est tjrs abordé par l’extérieur de la cavité utérine.

Kystectomie de l’ovaire si c’est en faveur de la malignité,

un kyste prævia est une cause de césarienne
prophylactique.

Ligatures vasculaires: si hémorragie per op résistante

au traitement médical:
-Embolisation artérielle sélective.
-ligature de l’artère utérine (indication majeure  l’atonie
utérine).
D. SOINS PER ET POST OP:

 Contrôler le globe et les urines.

 Décaillouter le vagin.
 S’assurer du réveil.
 Dicter le protocole opératoire.
 ATB, antalgiques, anticoagulants,
transfusion ...
 VIII. Les complications:
A. Maternelles:
1) Mortalité: due à:
-Hémorragie.
-infection.
-Maladies Thrombo Embolique.
-Anesthésie.
-Pathologie pré existante.

2) Complications per op:

1. Anesthésiques (Mendelson..)
2. Hémorragique (10%)  Synto, Nalador, massage, ligature
vasculaire, hystérectomie d’hémostase
3. Déchirure du segment inférieur avec risque de plaie ou de
plicature de l’uretère.
4. Plaies vésicales(1.4% des césariennes).
5. Plaies digestives exceptionnelles.
 3) COMPLICATIONS POST OP:
Complications Taux
Endométrite
6.6%
Infection urinaire
3.1%
Abcès de paroi
1.6%
Paramétrite(inflammation du tissu cellulaire du
ligament large) , péritonite
0.9%

Réintervention pour abcès

0.6%
Infection pulmonaire
0.4%
Iléus paralytique
0.37%
Reintervention pour hémorragie
0.3%
Phlébites
0.5%
B. Fœtales: deux complications propres à la
césarienne:
o Retard de résorption du liquide pulmonaire
(thorax non soumis à la compression).
o Dépression respiratoire due à certaines drogues.
Autres:
• Détresse respiratoire, asthme à l’enfance.
• Risque de coupure cutanée lors de l’intervention.
• Retard au premier contact avec la mère.
• Une moindre probabilité d’être allaité.
• Mort néonatale (exceptionnelle, essentiellement en
cas de grande prématurité ou de pathologie fœtale
sévère).
 IX. CONCLUSION
• La césarienne est une chirurgie que tout
obstétricien doit maitriser: technique et
indications.

• L’objectif est de sortir le fœtus de la façon

la plus atraumatique possible tout en
ménageant, bien entendu, au maximum les
intérêts maternels.
Merci
 Hermann Johannes Pfannenstiel (le 28 juin 1862 - 3 juillet 1909) était un gynécologue
allemand qui était un indigène de Berlin.

 En 1885 il a reçu son doctorat à Berlin et a après travaillé en tant qu'aide d'hôpital dans
Posen. Plus tard il s'est déplacé à Breslau, où en 1896 il est devenu un professeur agrégé.
En 1902 il a été nommé Président du service de l'obstétrique et de la gynécologie à
l'université de Giessen, et cinq ans après il est devenu présidence du service de
l'obstétrique et de la gynécologie à l'université de Kiel. De 1891 il était secrétaire de la
société allemande pour la gynécologie (für Gynäkologie de Gesellschaft de Deutsche).

 Parmi ses publications mieux connues étaient les travaux sur la pathologie ovarienne, les
tumeurs utérines et la formation des carcinomes après ovariotomy. De 1896 il était co-
editor des archives de la gynécologie (für Gynäkologie d'Archiv). En 1908 il était le premier
médecin pour donner une description globale de neonatorum familial de gravis d'icterus.

 Pfannenstiel mieux est retrouvé pour la « incision du Pfannenstiel » éponyme, qui est une
incision transversale utilisée dans la chirurgie génito-urinaire qui est encore employée
couramment aujourd'hui. Il a publié son document en 1900 où il a décrit 51 cas. [1] Son
intention était de diminuer le risque d'une hernie incisionnelle ;.

 Le 3 juillet 1909 à l'âge de 47, Pfannestiel est mort de la septicémie ensuite ayant blessé
son doigt pendant la chirurgie pour un abcès tubo-ovarien