Durerea Lombară Joasă și

Dr. Mihaela Milicescu

Lombosciatica
Definiție

• Durerea lombară joasă = durere situată între marginea inferioară

a rebordului costal și pliul fesier inferior, cu sau fară durere
iradiată pe picior
• Cea mai frecventă suferință musculoscheletală
• Afectează toate vârstele și categoriile profesionale
Clasificarea durerii lombare

• În funcție de durată:
 Acută (<6 săptămâni) – lumbago/lombalgie acută
 Subacută (6 – 12 săptămâni)
 Cronică (≥12 săptămâni)
 Recurentă (episod nou după remisie >6 luni)
Epidemiologie

• Prevalență > 84% în cursul vieții

• Vârful prevalenței → 35-55 ani
• Corelată cu anumite sporturi, efort fizic, tulburări de statică,
sarcină, depresia sau anxietatea, stenoza spinală
• Autolimitare – 90% din cazuri în 6 săptămâni
• Se asociază incapacitatea de muncă
• Cauze specifice < 15% din cazuri
Patogenie

• Regiunea lombară → bogat inervată

• Structuri neinervate:
 Nucleul pulpos
 Zona centrală a inelului fibros
• Localizare dificilă a durerii (inervație provenită de la mai
multe niveluri)
• Agresiunea: intindere/compresiune/vibrații
→ generează inflamație, ischemie, leziuni neurale → durere
Lombalgia acută

• Durere lombară aparută brusc

• Iradiere coccigiană și sacro-iliacă
• Context cunoscut (efort)
• Episoade recurente (peste 50% din cazuri)
• Teste de elongație sciatică negative
• Examen radiologic nespecific, de excludere a cauzelor
specifice
Diagnostic diferențial în lombalgia acută
• “Red flag list”:
 Vârsta < 20 ani, > 55 ani
 Traumatisme recente / deformări vertebrale
 Durere cu caracter inflamator
 Durere toracică asociată
 Istoric de neoplazie
 Corticoterapie îndelungată
 Afectare sistemică / scădere ponderală / febră
 Simptome neurologice
Explorări paraclinice în lombalgia acută

• Radiografie coloană lombară față / profil

 Aliniament
 Deformări vertebrale

• RMN / CT → Nu se recomandă de rutină

 Diagnostic diferențial (“red flags”)
 în caz de simptome radiculare
Tratamentul lombalgiei acute

• Principii:

 Încurajarea pacientului / terapie comportamentală

 Medicație adecvată pentru controlul simptomelor
 Evitare exclusiv metode nonfarmacologice (repaus, masaj, fizioterapie)
 Păstrarea statusului activ
 Kinetoterapie în durerea lombară cronică, nu în lombalgia acută
Tratamentul farmacologic (1)

1. Analgezice: Paracetamol – prima alegere

2. AINS:
• Pe termen scurt
• Numai în perioadele de acutizare a durerii lombare
3. Miorelaxante:
• Benzodiazepine / Nonbenzodiazepine
(Diazepam, Tetrazepam) / (Tolperisone)

• Cure scurte (efecte secundare / dependență)

Tratamentul farmacologic (2)

4. Antidepresive noradrenergice și serotoninergice:

• La pacienți cu durere lombară cronică
• Atenție la contraindicații
5. Opioide:
• La pacienți cu durere lombară cronică
• Eșec la alte terapii
• Se preferă opioidele cu eliberare lentă datorită riscului de dependență
Algoritmul de tratament în durerea lombară
cronică
Antidepresive Intervenții
educaționale

Opioide slabe

Miorelaxante

AINS

Paracetamol
 Lombosciatica

• Definiție: durere lombară

iradiată spre partea laterală
sau posterioară a coapsei și
gambei către un picior, în
teritoriul de distribuție al
nervului sciatic
Epidemiologie

• 5 – 10% din pacienții cu durere lombară joasă au sciatică

• Vârful incidenței: 45 – 64 ani
• Asociere cu anumite poziții de lucru (flectat, torsionat, mâini
deasupra umerilor)
• Fără asociere certă cu: înălțimea, greutatea, factorul genetic,
fumatul, condusul mașinii
Etiologia lombosciaticii (1)

• 99 % din cazuri, sciatica este datorată herniei de disc asociată

cu iritația rădăcinii nervoase (cauză mecanică)
• Alte cauze (10 %):
 Anomalii congenitale lombosacrate
 Stenoza de canal lombar
 Fracturi vertebrale
 Boli inflamatorii ale coloanei
 Etiologia lombosciaticii (2)

• Alte cauze:
 Spondilodiscite infecțioase
 Boli metabolice (osteoporoza/ osteomalacie / boala Paget)
 Tumori maligne (mielom multiplu / metastaze / limfoame / neurinoame)
 Compresii vasculare (plexuri venoase pelvice anormale)
 Cauze ginecologice (endometrioza, fibroame uterine)
Fiziopatologia lombosciaticii discopatice (1)
• Discul intervertebral
 Structura avasculară/neinervată
 Inel fibros (mai subțire și mai puțin rezistent posterior)
 Nucleu pulpos (gelatinos, cu proteoglicani și apă)
• Degenerarea discului intervertebral
 Fisurarea inelului fibros
 Fibrozarea nucleului pulpos
• Eforturi fizice → angajarea nucleului pulpos prin fisurile inelului
fibros
Fiziopatologia lombosciaticii discopatice (2)
Etapele herniei de disc

1. Protruzia nucleului pulpos (până la

ligamentul longitudinal posterior)
2. Prolapsul discal = ruptura ligamentului
longitudinal posterior cu migrarea
fragmentelor de nucleu pulpos și
iritarea rădăcinii nervului sciatic
Evoluția herniei de disc

• Hernierea nucleului pulpos:

 Posterolateral
 Posteromedian (Sdr. de coadă de cal)
 Foraminal
• Fragmentul herniat:
 Atașat de discul intervertebral (extruzie)
 Fără legatură cu nucleul (sechestrare în canalul lombar)
Topografia herniei de disc lombare

• Discul L1-L2→ lombalgie / lombocruralgie / paraplegie /

monopareză crurală / Sdr. de coadă de cal

• Discul L2-L3→ lombalgie / lombocruralgie

• Discul L4-L5 → lombalgie, lombosciatică L5

• Discul L5-S1 → lombalgie, lombosciatică S1

Tabloul clinic în lombosciatică

• Durerea

• Tulburări de sensibilitate

• Scăderea forței musculare / hipotrofia musculară

Durerea

• Debut brusc în legătură cu efortul de ridicare de greutăți, torsiune

bruscă, traumatisme, expunere la frig

• Agravată de tuse, strănut, defecație, efort

• Ameliorată de repaus

• Are topografie caracteristică (permite recunoașterea rădăcinii afectate)

Topografia durerii în lombosciatică (1)

• S1: fesă → față posterioară coapsă → față posterioară gambă → călcâi →

margine exterioară picior → deget 5
• L5: fesă → față postero-externă coapsă → față antero-externă gambă →
dorsul piciorului → haluce
• L4: față externă șold → față antero-externă coapsă → față anterioară
genunchi → față antero-internă gambă până la gleznă
• L3: față antero-externă șold → față anterioară coapsă și genunchi
• L2: porțiunea superioară coapsă anterior, medial și lateral
Topografia durerii
în lombosciatică
(2)
Examenul obiectiv în lombosciatică

1. Sindromul vertebral

2. Sindromul radicular
Sindromul vertebral
• Rectitudinea coloanei lombare
• Contractura musculară paravertebrală
• Durere la percuția apofizelor spinoase sau maselor paravertebrale-
semnul soneriei
• Scolioza lombară
• Cifoza toracală compensatorie
• Limitarea flexiei anterioare
• Mers cu sprijin pe membrul inferior sănătos
Obiectivarea durerii lombare

• Se face prin manevre de elongație a nervului sciatic

 Manevra Lasegue
 Manevra Bragard (Lasegue sensibilizat)
Manevra Lasegue și Bragard
 Sindromul radicular (1)
1. Tulburări de sensibilitate în dermatomul corespunzător rădăcinii
afectate:
• Parestezii
• Hipoestezie
• Anestezie
2. Tulburări motorii:
• Pareză
• Paralizie
• Hipotonii / atrofii musculare

L5: mers dificil pe călcâi

S1: mers dificil pe vârfuri
Sindromul radicular (2)

3. Modificări ale reflexelor:

• S1: reflex ahilian abolit / diminuat
• L2-L3, L3-L4: reflex rotulian diminuat / abolit
4. Tulburări sfincteriene și sexuale:
• Retenții / incontinență urinară
Sindromul radicular (3)

5. Tulburări ale tonusului muscular:

• Hipotonia mușchilor fesieri (coborâre pliu fesier)
• Hipotonia mușchilor posteriori ai coapsei (în genunchi, pe scaun
coboară călcâiul pe partea bolnavă)
• Hipotonia mușchilor gambei (semnul echerului, piciorul face unghi
drept cu gamba în poziția în genunchi)
Explorări paraclinice în lombosciatică (1)
1. Radiografie de coloană lombară
• Puțin utilă în diagnosticul herniei de disc
• Evidențiază semne tardive:
 Presarea spațiului intervertebral
 Osteoscleroza
 Osteofite
• Utilă uneori în diagnosticul diferențial
2. Tomografia computerizată (CT)
• Secțiuni sagitale și coronale
• Evidențiază hernia de disc în > 95 % din cazuri
Explorări paraclinice în lombosciatică (2)
3. Rezonanța magnetică nucleară (RMN)
• Avantajele față de CT sunt:
• Contrastul este mai bun pt. țesuturile moi (distincție mai bună între nucleul
pulpos și discul fibros, vizualizare ligamente)
• Vizualizarea mai bună a măduvei și conținutului canalului spinal
(siringomielie, scleroză multiplă, tumori, traumatisme)
• Nu este iradiantă
4. Electromiografia:
• Precizează severitatea afectării rădăcinii nervoase
• Confirmă localizarea anatomică a conflictului disco-radicular
Aspecte RMN în lombosciatica discopatică
 Lombosciatica din
stenoza de canal
lombar

• Manifestări clinice:
 Sciatalgie bilaterală poliradiculară
 Pseudoclaudicație cu durere în
coapsă/gambă/picior, care apare
în timpul mersului și în extensie
 Absența durerii în poziție sezândă/aplecat în față
 Sindrom de coadă de cal
Cauzele stenozei de canal spinal

• Congenitală
• Degenerativă (cea mai frecventă)
• Spndilolistetică
• Iatrogenă (post laminectomie, post chemonucleoliză)
• Post-traumatică
• Boala Paget
 Tratamentul lombosciaticii (1)
1. Medical:
• Reducerea durerii și compresiei nervoase:
• Analgezice
• AINS
• Miorelaxante
• Opioide
• Injecții epidurale cu corticosteroizi
• Corticosteroizi oral în cură scurtă
• Educația pacientului
• Manipularea vertebrală, corsete, acupunctură, fizioterapie, kinetoterapie
Tratamentul lombosciaticii (2)

2. Chirurgical
• Sciatica care nu cedează la tratament intensiv după 6-8 săptămâni
• Sciatica paralizantă (acută sau progresivă)
• Sciatica cu tulburări sfincteriene (Sdr. de coadă de cal) și sexuale
Modalități de intervenție chirurgicală

• Laminectomia decompresivă

• Chimionucleoliza (injectarea intradiscală de chimiopapaină care

dizolvă nucleul pulpos)

• Nucleotomia percutanată cu microaspirația materialului discal

• Microdiscectomia (se realizează sub microscop)

• Recuperare postoperatorie rapidă