Adenomul de prostata

Dr. Nita Gheorghe

Up date - Februarie 2014

 Prostata
glandă anexă a aparatului genital masculin
situată în spaţiul subperitoneal pelvin, retropubian şi
prerectal, în loja prostatică
25-30 g
3 cm (vertical) /4 cm (transvers) /2 cm (antero-posterior)
clasic: 3 lobi (2 lobi laterali şi lobul anterior)
forma unei castane sau a unui con turtit antero-posterior,
cu baza orientată superior şi apexul inferior
străbătută de uretra prostatică
 Prostata
formată din capsulă şi parenchim
componenta epitelială / stromă = 45%/55%
glandă cu secreţie exocrină – lichid prostatic
–conţine zinc (intervine în apărarea antimicrobiană) ,
prostaglandine, fosfataze acide, fibrinolizine şi acid
citric
contractia fibrelor musculare in timpul orgasmului
contribuie la ejaculare
 Prostata
Anatomie zonala (McNeal)
1. Zona periferica
3. Zona tranzitionala
• 70-75% din volumul glandei
• 5% din volumul glandei
• in vecinatatea peretelui rectal, acccesibila
tuseului rectal • se dezvolta periuretral

• sediul de electie pentru ADK prostata • sediul de electie al hiperplaziei benigne de prostata
2. Zona centrala

• 20% din volumul glandei 4. Zona fibromusculara - situata anterior

• inconjoara ductele ejaculatorii

• structura asemanatoare veziculelor seminale

• proiectata sub colul vezical

• cel mai frecventa afectata in prostatite

 Prostata
Anatomie zonala (McNeal)
Perete vezical Zona tranzitionala

Uretra

Zona periferica

Ducte
ejaculatorii

Vezicule seminale Zona centrala Zona periferica

Hiperplazia benigna de prostata
HBP

Tumoră benignă, omogenă, încapsulată,

dezvoltata din glandele periuretrale,
supramontanal,
prespermatic şi intrasfincterian
(sfincter neted).

Adenomul de prostata
 Epidemiologie
Incidenta si prevalenta dificil de stabilit
Prevalenta
% Factori de risc
• Varsta
• Fumatul
• Consumul de alcool
• HTA
• Obezitatea
• Diabetul zaharat

Prevalenta HBP in Marea Britanie

 Etiopatogenie
Incomplet elucidata Dihidrotestosteronul (DHT) reprezinta hormonul androgen
responsabil de hipertrofia prostatei

5 -reductaza

1. Factori androgeni Inhibitorii de

5 -reductaza
suprima
Testosteronul si DHT formarea
DHT

2. Estrogeni
Actioneaza pe componenta
stromala
3. Hormoni peptidici 5. Vitamina A
Prolactina
4. Factori de crestere 6. Vitamina D
EGF (Epidermal Growth Factor) si
FGF (Fibroblastic growth factor)
 Etiopatogenie
7. Interactiunea stroma-epiteliu-ducte

8. Factori genetici

9. Factori infectiosi
 Fiziopatologie
 hipertrofia si hiperplazia musculaturii detrusorului (vezica "de lupta" cu celule si coloane)
 diverticulii vezicali dobanditi
 rezidiul vezical (< 300 ml.)
 retentia cronica incompletã de urinã cu distensie vezicala (> 300 ml.)
 retentia completa de urina (glob vezical)
 litiaza vezicala

 afectarea jonctiunii uretero-vezicale (boala orificiului

ureteral si a jonctiunii ureterovezicale) cu stenoza si
reflux vezico-uretero-renal, alterarea papilelor renale prin
staza pielo-caliceala si reflux pielo-renal
 infectii urinare cu pielonefrita consecutiva, alterarea
functiei renale cu aparitia insuficientei renale.
 Anatomie patologica
Macroscopic
doi lobi laterali aproximativ egali ca volum
uneori - lobul median (pe buza posterioara a
colului vezical), actioneaza ca o clapeta in
timpul mictiunii, determinand disectazie
marcata.
greutatea variaza de la 10-20 g pana la 150-
250 g
Microscopic
tumora benigna incapsulata (capsula fibroasa
sau fibromusculara, din care pleaca travee
fibro-conjunctive care compartimenteaza
adenomul în lobuli).
lobulul - alcatuit din noduli (corpusculi
sferoizi) rezultati din hiperplazia elementelor
glandulare, fibroase si musculare.
3 elemente tisulare (varietati AP):
– acini glandulari
– fibre musculare netede (majoritare)
– fibre conjunctive
pot apare inflamatii, infarcte, chiste sau
microlitiaza.
 Manifestari clinice
Datorate deformarii si obstructiei partiale sau totale a
uretrei supramontanale
 Manifestari clinice
Simptomatologie urinara joasa -
LUTS

Simptome iritative
Polakiurie diurna
Polakiurie nocturna
Urgenta
Pseudoincontinenta prin urgenta
Simptome postmictionale
Dribbling postmictional
Senzatie de golire incompleta
Simptome obstructive
Jet urinar slab (“cade pe pantof”)
Jet urinar imprastiat (“ca o stropitoare”)
Jet urinar intrerupt
Ezitare sau initierea dificila a mictiunii
Disurie - urinare dificila, fortata
Dribbling terminal
 Diagnostic
1. Anamneza si evaluarea simptomatologiei

2. Tuseu rectal

3. PSA

4. Ecografie

5. Evaluarea functiei renale

6. Uroflowmetrie
 Diagnostic
1. Anamneza si evaluarea simptomatologiei
“Scorurile prostatice” deloc mai puţin mai puţin aprox. 1/2 mai mult aproape
– Utile in aprecierea orientativa a suferintei de 1
dată
de 1/2
din
din timp de 1/2
din
întot-
deauna
clinice din 5 timp timp
– apreciere subiectiva a semnelor si simptomelor 1. În ultima lună cât de des aţi avut 0 1 2 3 4 5
senzaţia că nu aţi golit complet
– nu sunt “real” obiective vezica după ce aţi terminat de
– difera de la o perioada la alta si de la un pacient urinat?

la altul 2. În ultima lună cât de des a trebuit să

urinaţi din nou la mai puţin de 2 ore
0 1 2 3 4 5

– Nu trebuie sa lipseasca din protocolul după ultima urinare?

investigativ al adenomului de prostata 3. În ultima lună cât de des s-a 0 1 2 3 4 5

întâmplat, ca în timp ce urinaţi să se
– IPSS – cel mai utilizat oprească jetul pentru ca apoi să se
reia?
4. În ultima lună, cât de des vi s-a părut 0 1 2 3 4 5
dificil să amânaţi urinatul?
5. În ultima lună, cât de des aţi avut un 0 1 2 3 4 5
jet urinar slab?
6. În ultima lună, cât de des a trebuit să 0 1 2 3 4 5
Simptomatologie usoara - IPSS: 1-7 împingeţi sau să forţaţi începutul
urinatului?
Simptomatologie moderata - IPSS: 8-19 7. În ultima lună, de câte ori v-aţi trezit
să urinaţi noaptea?
deloc 1 dată de 2 ori de 3 ori de 4 ori de 5 sau
mai

Simptomatologie severa - IPSS: 20-35 0 1 2 3 4 5

multe ori
 2. Tuseul
Diagnostic
rectal
Manevra standard, obligatorie
Pacient in pozitie:
• litotomie (ginecologica)
• ortostatism (aplecat, sprijinit pe coate)
• coate si genunchi
• decubit lateral (cu genunchii flectati pe piept)
Se pot decela tumori rectale, hemoroizi, fisuri anale, tonus sfincterian
Se lubrifiaza degetul examinator si se dilata canalul anal
Se apreciaza caracterele prostatei in HBP
• consistenta ferm elastica (eminenta tenara)
• nedureroasa
• bine delimitata
• suprafata neteda (proemina pe peretele rectal anterior)
• lobii prostatici pot avea dimensiuni inegale
• santul median poate fi prezent sau sters
 Diagnostic
3.
PSA
Antigen Specific Prostatic (Prostatic Specific Antigen)

VN: 0 – 4 ng/ml

PSA creste cu 0.3 ng/ml pentru fiecare gram de tesut prostatic.

Util pentru diagnosticul diferential cu adenocarcinomul

de prostata.

Free PSA – fractiunea libera a PSA

Raportul Free PSA / PSA total:

< 19% - suspiciune ADK
> 19% - patologie prostatica benigna
 Diagnostic
4. Ecografia Suprapubiana
Transrectal

Poate aprecia:
• volumul prostatei
• volumul zonei tranzitionale
• ecostructura prostatei
• prezenta lobului median
• reziduu postmictional
• impactul asupra aparatului urinar
superior
• patologie concomitenta asociata
(litiaza, tumori, diverticuli)
 Diagnostic
5. Evaluarea functiei
renale
Uree
Creatinina

6. Uroflowmetria
Apreciaza gradul obstructiei subvezicale
(gradul in care adenomul de prostata modifica echilibrul vezico-sfincterian contribuind la stabilirea prognosticului
si a indicatiei terapeutice)
Debitmetrie (Uroflowmetrie) - Qmax
Qmax < 15 ml/s Obstructie

Cistomanometrie (complianta si contractilitatea vezicala)

Profil uretral (platou determinat de hipertrofia prostatica urmat de un peak corepsunzator sfincterului striat)
Electromiografie (activitatea sfincterului striat si a sinergismului intre acesta si detrusor)
Uroflowmetria si ecografia sunt cele mai importante explorari pentru evaluarea adenomului de prostata.
 Diagnostic
Alte investigatii
RRV
S evidentia
Poate
• Umbra vezicala marita datorata retentiei urinare
• Litiaza vezicala secundara
• Calcificari prostatice
UI
V
Nu este indicata de rutina.
Se efectueaza dupa RRVS. Poate evidentia:
Vezica urinara cu dimensiuni crescute, pereti ingrosati: “vezica cu dublu contur”
Diverticuli vezicali
Calculi radiotransparenti si tumori vezicale asociate
Ascensionarea planseului vezical si uretere “in carlig de undita” sau “in J”
Imagine lacunara rotunjita mediana supracervicala (lob median)
Vezica semilunara
Staza renala bilaterala si simetrica cu dilatatie uretero-pielo-caliceala (diagnostic
diferential cu adenocarcinomul de prostata)
Uretra prostatica “in lama de iatagan”
Reziduu vezical postmictional
 Diagnostic
Alte investigati
Uretrocistografia retrograda
Tomografia computerizata
Obiectiveaza scleroza colului vezical
Putine date suplimentare in cazul adenomului sau stenoze uretrale asociate. Poate
evidentia urmarile obstructiei
Scintigrafia renala cu nefrograma izotopica subvezicale.

In cazurile complicate cu insuficienta renala. Informatii asupra

functiei renale
Uretrocistoscopia
Nu este obligatorie. In conditiile suspiciunii unei tumori
vezicale asociate.
 Diagnostic diferential
1. Alte patologii care determina obstacol subvezical
(Diagnostic diferential al simptomatologiei)

• scleroza de col vezical congenitala sau dobandita

• strictura uretrala
• valve uretrale congenitale
• calculi uretrali
• corpi straini intrauretrali
• stenoza de meat uretral
 Diagnostic diferential
2. Diagnostic diferential al bolii

• Cancer de prostata
• Prostatite
• Litiaza vezicala
• Tumori vezicale
• Vezica hiperactiva
 Complicatii evolutive
Imposibilitatea golirii vezicii urinare
Retentia Expresie clinica - globul vezical palpabil suprapubian
urinara Diagnostic diferential cu anuria

Consecinta stazei vezicale

Litiaza vezicala Jet urinar intrerupt brusc, reluat la schimbarea pozitiei
Dureri in gland la mictiune

Infectii urinare Datorate stazei vezicale

Hernierea mucoasei intre coloane

Diverticuli vezicali Mictiuni in doi timpi
 Complicatii evolutive
Micro sau macroscopica
Hematurie Necesita cistoscopie pentru excluderea unei tumori vezicale

Consecinta uropatiei obstructive

Ureterohidronefroza Dilatatie de obicei bilaterala

Insuficienta renala Stadiul final al evolutiei

cronica HBP
 Tratament
Adaptat varstei, bolilor asociate, severitatii simptomatologiei, valorii PSA,
rezultatelor investigatiilor

Tratament non-chirurgical
• Watchful waiting
• Tratament medical
Tratament chirurgical
 Tratament
Watchful waiting
la pacienti cu LUTS usoare (IPSS < 8)
fara complicatii evolutive
PSA in limite normale
Schimbarea sau corectarea stilului de viata (alcool, frig,
umezeala, constipatie)

Alfa blocante
prezenta alfa - receptorilor la nivelul colului vezical
actiune rapida, efect de durata
nu influenteaza volumul prostatei
reactii adverse: hipotensiune, ejaculare retrograda
terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin (Omnic), silodosin (Urorec)
 Tratament
Inhibitori de 5 alfa reductaza
scad volumul prostatei
scad dihidrotestosteronul, modifica valoarea PSA
efect lent
efecte secundare: disfunctie erectila, scade libidoul, volumul ejacularii
Finasterid, Dutasterid

Tratament combinat
adenoame de prostata > 40 g cu LUTS moderate, in absenta complicatiilor evolutive

Fitoterapia
efecte antiandrogenice, antiinflamatoare
LUTS usoare
 Tratament chirurgical
Indicatii

• Retentii acute de urina repetate

• Infectii urinare recurente secundare HBP
• Litiaza vezicala secundara HBP
• Diverticuli vezicali secundari
• Insuficienta renala acuta secundara
• Esecul tratamentului medicamentos
• Preferinta pacientului (cererea expresa)
 Tratament chirurgical
TURP
TUIP
Minim invaziv Vaporizare cu plasma
Vaporizare laser
TUNA (Transurethral needle ablation)
TUMT (transurethral microwave
thermotherapy)
Stenturi prostatice

Chirurgical clasic
 Tratament chirurgical
TUR
P Retentie acuta de urina la pacienti > 50 ani, cu HBP si PSA normal
Retentie cronica de urina cu complicatii evolutive
Pacienti neresponsivi la tratamentul medical
Indicatii Scor IPSS > 20
Hematurie persistenta datorata HBP
Insuficienta renala cronica cu ureterohidronefroza bilaterala

Imposibilitatea pozitionarii pacientului in pozitie de litotomie (coxartroza,

proteze sold)
Comorbiditati grave cardio-pulmonare
Contraindicatii Coagulopatii severe
Afectiuni neurologice grave cu incontinenta si atonie vezicala
Calculi vezicali giganti care nu pot fi rezolvati endoscopic
Diverticuli vezicali voluminosi, cu simptomatologie proprie
Volum mare al adenomului de prostata (> 50 cc)
 Tratament
TUR
chirurgical
P
Intraoperatorii
Perforatie capsula prostatica
Sangerare importanta Postoperatorii tardive
Subminare trigon vezical Incontinenta urinara
Complicatii Leziune sfincter striat Scleroza de col vezical
Stricturi uretrale
Postoperatorii imediate Ejaculare retrograda
Sangerare Infectii urinare
Sindrom post TURP
Probleme de drenaj sonda
Complicatii infectioase
Retentie acuta de urina la extragerea sondei uretro-vezicale
 Tratament
TUR
chirurgical
P
Complicatii
Sindromul post
TURP
Manifestari clinice
• cardiovasculare: HTA, bradicardie, aritmii, stop cardiac
• respiratorii: dispnee, cianoza, edem pulmonar acut
• neuropsihice: agitatie, confuzie, cefalee, convulsii, coma
• renale: oligoanurie, insuficienta renala acuta

Preventie Tratament
• limitarea timpului de rezectie • fortarea diurezei
• scaderea presiunii lichidului de lucru • corectia hiponatremiei
• folosirea lichidelor de irigatie izoosmotice • reechilibrare hidroelectrolitica
• administrarea de diuretic intraoperator • antibioterapie
 Tratament chirurgical
Chirurgie clasica - Adenomectomie transvezicala

Indicatii

Adenoame voluminoase (>100 cc)

Diverticul vezical voluminos, cu simptomatologie proprie
Litiaza vezicala voluminoasa, ce nu poate fi rezolvata endoscopic
Afectiuni care contraindica TURP
 Tratament chirurgical
Chirurgie clasica - Adenomectomie transvezicala

Sangerare postoperatorie
Obstructia cateterului urinar
Scleroza de col vezical
Complicatii Stricturi uretrale
Incontinenta urinara
Fistule hipogastrice si recto-prostatice
Infectii urinare persistente
Ejaculare retrograda
Disfunctie erectila