Tumorile de cale

urinară
Dr. Cătălin Bulai
Prieten
 Generalități

• Reprezintă circa 8 - 10% din tumorile aparatului urinar

• Raportul incidenței
tumori vezicale / bazinetale / ureterale = 5/3/1

• Tumorile uroteliale înalte → decadele a-8a și a-9a

• Raport bărbați/femei = 3/1

 Etiopatogenie
1. Expuneri profesionale la agenți carcinogeni:
• 4 – aminodifenil
• benzidina
• 2 – aminoftalen
• 4 – nitro difenil
• auramina
• α - naftilamina
• β – naftilamina întâlnite la fumători
2. Iradierea pelvisului
• iradiere pentru tumori genitale:
• apariție a tumorilor vezicale – 3%

3. Infecții urinare cronice

• infecția cu Bilharzia
• litiaze urinare cronice
 Evoluție
Gravitate evolutivă deosebită:
• 60% - infiltrative în momentul diagnosticului,
• 25% - decedeaza în primul an,
• 35% - supraviețuire la 5 ani după tratament.
Extensia tumorală:
•în suprafață (în pată de ulei)
•prin penetrație în profunzime
•prin grefare descendentă sau ascendentă
•localizari multiple (bazinet – ureter, ureter bilateral)
 Tumorile uroteliale
de cale urinară superioară
câmp urotelial superior
(calice, bazinet, ureter)
 Anatomie patologică
• Macroscopic:

• tumori papilare - cu bază de implantare:

- pediculată largă
- sesilă (pedicul de implantare foarte fin)
- infiltrantă

• tumori solide (infiltrative)

• polipoză pielo-uereterală difuză

Tumoră urotelială bazinetală
Tumoră urotelială bazinetală
 Tumoră urotelială
bazinetală infiltrativă
Tumoră urotelială
ureter proximal
Tumoră urotelială
infiltrativă
ureter pelvin
Tumoră urotelială
ureterală
Hematonefroză prin
tumoră bazinetală
• Microscopic

tumori uroteliale cu celule tranziționale (90%)

carcinom scuamos (1-7%)

adenocarcinoame ale pelvisului renal (rar)

• Grading-ul histologic / gradul de diferențiere
celulară

• Poate fi examinat prin citologie urinară, dar mai

exact prin examen microscopic al specimenului
chirurgical extirpat;

• Este apreciat în trei subdiviziuni:

• G1 – bine diferențiate
• G2 – moderat diferențiate
• G3 – slab diferențiate

• Unii autori – G4 - tumori cu anaplazie extremă care

nu-și mai păstrează caracteristicile tisulare comune
cu epiteliul care le generează.
• Carcinomul in situ (Cis sau “tumora in situ”) -
reprezintă tumora superficială localizată la nivelul
uroteliului, frecvent G3, adesea multifocală, cu
potențial invaziv, și posibilitate de metastazare
rapidă;

• Tumorile uroteliale înalte pot penetra peretele, de

unde rezultă gravitatea deosebită a acestora.
După gradul de invazie locală se pot descrie:
• tumori superficiale (mucoasă și corion)
• tumori invazive (dincolo de mucoasă)
 Leziuni multiple de
carcinom “in situ” urotelial pielo-caliceal
Clasificarea clinică TNM
T - tumora primară
Tx Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 Fără evidențe de tumoră primară
Ta Carcinom papilar non-invaziv
Tis Carcinom “in situ”
T1 Tumora invadează țesutul conjunctiv subepitelial
T2 Tumora invadează stratul muscular
Tumora invadează grăsimea peripelvică sau
T3 parenchimul renal (t. pielocaliceale), sau
grăsimea periureterală (t. ureterale)
Tumora invadează organele adiacente sau
T4
grăsimea perinefretică (transrenal)
 N - ganglioni limfatici regionali
Nx Ganglionii limfatici regionali nu poate fi evaluați
N0 Nu există metastaze limfo-ganglionare
Metastaze într-un singur ganglion limfatic de 2
N1
cm, sau mai puțin, în cea mai mare dimensiune

Metastaze într-un singur sau mai mulți ganglioni

N2
limfatici de peste 2 cm, dar nu mai mult de 5 cm,

Metastaze într-un singur ganglion limfatic mai

N3
mare de 5 cm, în cea mai mare dimensiune a sa.

M - metastaze la distanță
Mx Prezența metastazelor nu poate fi evaluată
M0 Nu există metastaze la distanță
M1 Metastaze la distanță
Stadiul T
 Diagnosticul clinic
1. Hematuria

• Cel mai frecvent semn, apare la 70-90% din pacienți;

A. macroscopică - caractere tumorale specifice:

• totală,
• abundentă - uneori cu cheaguri fuziforme,
• insidioasă,
• nedureroasă,
• repetată,
• unic simptom.

B. microscopică persistentă (fără albuminurie sau alte alterări ale

sumarului de urină) – este un semn inițial important.
2. Piuria, dar mai ales piohematuria - în tumorile
suprainfectate (semn caracteristic tumoral);

3. Durerea lombară - poate avea caracter de

nefralgie surdă, persistentă, rebelă la tratament
(datorată hidronefrozei și infiltrației neoplazice),
poate avea aspect colicativ (obstrucția cu
cheaguri) - durerile colicative survin după
sângerare;

4. Rinichiul mare (prin hidronefroză sau invazie

tumorală);
5. Febra persistentă - apare rar, (stază și infecție)

6. Simptome de iritație vezicală datorită infecției

urinare și hematuriei persistente;

7. Tumora lombară în flanc - incidență redusă

comparativ cu tumorile parenchimatoase, mai
frecvent este determinată de hidronefroza
secundară

8. Sindrom de impregnare neoplazică la pacienții

cu stadii avansate, (scădere ponderală, anemie,
astenie, semne de intoxicație neoplazică)
 Investigații paraclinice
I. Analize de laborator: anemie, urocultură pozitivă

II. Imagistică:

a) Ecografie renală - poate evidenția:

• zone hipoecogene în cavitățile renale,
• tumori mari cu invazie a parenchimului,
• distensia sistemului pielocaliceal,
• prezența metastazelor hepatice

b) Radiografie reno-vezicală simplă - nefromegalie

și eventuale metastaze osoase.
c) Urografia intravenoasă:
• defecte de umplere - semnul Bergman
(lacuna - semnul radiologic specific);
• hidronefroze sau ureterohidronefroze;
• stenoze ale căii urinare
• rinichiul nefuncțional urografic;

d) Ureteropielografia retrogradă - în cazul

rinichiului nefuncțional urografic - semnul
Marion = hematurie în aval de tumoră și urină
limpede în amonte;
e) Ureteropielografia anterogradă percutanată;

f) Arteriografia selectivă;

g) Tomografia computerizată

• poate evidenția leziunile înlocuitoare de spațiu

la nivelul bazinetului - defect de umplere
• evidențiază adenopatii regionale și metastaze;

h) Scintigrafia osoasă - metastaze osoase.

 Imagine lacunară bazinetală UPR - tumoră bazinetală
dreaptă (semn Bergman prezent) dreaptă
UPR stâng - diateză tumorală urotelială înaltă (tumori multiple
ureterale și tumoră bazinetală stangă)
UPR drept - tumori multiple ureterale pelvine
Imagine lacunară caliceală
superioară dreaptă
Imagine lacunară bazinetală
dreaptă prin tumoră
urotelială
 Imagine pielografică -
tumoră a ureterului pelvin
drept
Imagine lacunară la nivelul
bazinetului și calicelui
superior drept
Tumoră renală dreaptă cu
invazie în căile urinare -
necesită diagnostic
diferențial cu tumorile de
uroteliu pielo-caliceale
Tomografie computerizată - tumoră urotelială pielocaliceală
dreaptă cu adenopatie perihilară
Tumoră de bazinet drept
aspect CT
III. Metode citologice

a) Citologia exfoliativă spontană poate pune în

evidență celulele tumorale, apreciază grading-ul
tumoral - este o metodă de screening folosită în
diagnostic și în urmărirea evoluției după
tratament.

• Citoflowmetria computerizată cu histiogramă din

materialul celular recoltat - se analizează
conținutul în ARN și ADN al celulelor tumorale și
studiul ploidiei.
IV.Metode endoscopice

a)Cistoscopia (conform teoriei multicentrice, afectarea

concomitentă vezicală este posibilă)

Concomitența tumori uretero-pielice și vezicale apare

în aprox 15% din cazuri.

Pentru toate tumorile de câmp urotelial înalt este

obligatorie efectuarea cistoscopiei.

Pentru toate tumorile vezicale este obligatorie UIV.

b) Prin cateterism ureteral se pot efectua:

UPR (evidențierea lacunelor tumorale)

Citologie exfoliativă care poate fi:

• spontană
• după lavaj - in cursul manevrelor endoscopice

Recoltare de material celular - prin periaj “brush-

biopsy” sau cu o sondă ureterală specială care poate
efectua biopsii din zona tumorală prin sistem de
puncție asemănător acului de puncție prostatică.
c) Uretero-pielo-calicoscopia

• Poate fi anterogradă sau retrogradă

• explorează vizual tractul urinar înalt și permite

efectuarea biopsiei din zone suspecte (“mucoasă
agitată”) sau din tumoră;

• inidicată în caz de defecte de umplere evidențiate

urografic, hematurie unilaterală sau citologie pozitivă;

• Se poate realiza electrorezecția sau coagularea laser a

tumorilor - tratament conservator endoscopic.
Ureteroscopie - aspect de tumoră ureterală
 Diagnostic diferențial
1. Pentru tumori pielocaliceale

A. Tumori renale parenchimatoase (la UIV, arteriografie,

ecografie, CT, RMN - semne caracteristice);

B. Litiaza radiotransparentă (semnul “mantel” relevant la

UIV, ecografia poate tranșa diagnosticul;

C. Hidronefroza de alte cauze (stenoză, litiază);

D. Tuberculoza urogenitală

E. Rinichiul nefuncțional urografic - tuberculoză,

pionefroză, pielonefrită litiazică, boli vasculare renale.
2. Pentru tumori ureterale

A. Periureterite (din fibroza retroperitoneală

Ormond);

B. Tuberculoza (traiectul superior stenozei este

sinuos, lung, “în coadă de șoarece”);

C. Puroi, corpi străini;

D. Calculi radiotransparenți;

E. Ureterita chistică
 Factorii de prognostic
• localizarea: tumorile ureterale sau la nivelul bazinetului
extrarenal au prognostic mai prost față de cele caliceale;

• stadiul tumoral;

• adenopatia și invazia organelor adiacente sau prezența

metastazelor au prognostic nefavorabil;

• grading-ul tumoral;

• multifocalitatea leziunilor

• concomitența tumorilor vezicale și a ploidiei ADN

 Criterii de alegere a
alternativei de tratament
• Stadium tumoral;

• Grading-ul tumoral;

• Localizarea tumorii;

• Multiplicitatea tumorii;

• Starea morfofuncțională a rinichiului

contralateral.
 Tratamentul
A. Chirurgical

• Nefroureterectomia totală cu cistectomie

perimeatică - de elecție. Se realizează:

• prin chirurgie deschisă cu două incizii: lombară

(pt. Nefrectomie) și pubo-ombilicală (pt. Excizia
ureterului împreună cu coleterul vezical din jurul
orificiului ureteral)
• prin asociere chirurgie deschisă - endoscopie:
după nefrectomie se mobilizează și se rezecă
endovezical ureterul terminal;

• prin asociere endoscopie - chirurgie deschisă:

după electrorezecția de dezinserție a ureterului
intramural se practică nefroureterectomia.
• Nefroureterectomia subtotală (bont ureteral
distal restant)
• este de preferat la pacienții vârstnici cu risc
operator crescut,
• se poate practica rezecția ureterului terminal și
cistectomia perimeatică într-un timp secund,
• practica a demonstrat apariția în 15-30% din
cazuri a cancerului la nivelul ureterului restant.
• Operații conservatoare:

• ureterectomia segmentară (pentru tumori unice,

superficiale, grading G1) mai ales la pacienți cu
rinichi unic;

• pielectomia parțială (pentru tumori unice,

superficiale, mici, grading G1-G2)
B.Endoscopic

Se poate face:
• Retrograd (ureteroscopic)
• Anterograd (percutanat)

• electrorezecția
• coagularea cu laser

• Metoda poate fi aplicată pentru tumorile

superficiale, unice, grading G1.
• Tumora pe rinichi unic

1. Tratament conservator:

• chirurgical deschis (pielectomie sau nefrectomie

parțială)
• endoscopic (electrorezecție)

2. Dacă tumora este infiltrativă se practică

nefrectomie cu dializă cronică (transplantul renal
este contraindicat, în principiu, pe teren
neoplazic).
 Alternative de tratament
chirurgical conservator
• Nefrectomia parțială;

• Excizia parțială de bazinet;

• Ureterectomie segmentară cu anastomoză ureterală

termino - terminală;

• Ureterectomie segmentară distală cu reimplantare termino

- terminală;

• Electrorezecția endoscopică a tumorii;

• Vaporizarea laser a tumorii.

 Terapia adjuvantă
1. Instilații endoureterale

• Sunt indicate la pacienții la care s-au efectuat intervenții

conservatoare

• Se pot utiliza instilații endoureterale cu BCG

(imunoterapie) sau chimioterapie (mitomicina C)

• Se poate efectua prin cateter ureteral, sonda de

nefrostomie sau rezecția orificiului ureteral ce induce reflux
în sistemul pielo - uereteral

• Determină o reducere semnificativă a ratei de recidivă.

2. Radioterapia

• nu este eficientă (tumorile superficiale sunt

radiorezistente)

• radiorezistența lor este primară sau în funcție de

diferențierea celulară,

• rol în prevenirea recidivelor locoregionale după

tratamentul chirurgical
3. Chimioterapia

• este indicată numai în cazurile avansate, cu

metastaze prezente, fiind paliativă

• Bazată pe cisplatin sau combinații similare celor

utilizate în tumorile vezicale (MVAC)
3. Chimioterapia

• este indicată numai în cazurile avansate, cu

metastaze prezente, fiind paliativă

• Bazată pe cisplatin sau combinații similare celor

utilizate în tumorile vezicale (MVAC)
3. Chimioterapia

• este indicată numai în cazurile avansate, cu

metastaze prezente, fiind paliativă

• Bazată pe cisplatin sau combinații similare celor

utilizate în tumorile vezicale (MVAC)
 Protocolul de monitorizare
postoperatorie
• Intervalul de monitorizare este:
• Primul an - la fiecare 3 luni,
• Al 2lea an – la fiecare 6 luni,
• apoi anual.

• Monitorizarea se face prin:

• examen clinic;
• citologie urinară;
• cistoscopie;
• urografie - anual

• La pacienții cu tratament conservator - ureteroscopie la 6

luni în primii doi ani, apoi anual.
• Evaluarea metastazelor:
• la 3 luni în primul an,
• la 6 luni în următorii 2 ani
• anual în anii 4 și 5.
• La fiecare control se efectuează:
• examen clinic,
• radiografie toraco-pulmonară,
• probe hepatice,

• CT:
• bianual în primii 2 ani
• apoi anual

• Scintigrafia osoasă:
• doar la pacienții simptomatici sau
• niveluri serice crescute ale fosfatazei alcaline.
SPOR LA ÎNVĂȚAT!