Resume Pasien

Ruang rawatan: Rindu A-2

RSUP H. Adam Malik Medan
 Identitas Pasien
• Nama: AT
• Usia: 66 tahun
• Alamat: Jl. Rotan 9
No.12
• Tanggal Masuk: 29 April
2017
Pedis Sinistra Pedis Sinistra
Pedis Dekstra Pedis Dekstra
Pasien datang dengan keluhan luka di jari
kelingking kaki kiri yang telah dialami 1 minggu
ini. Awalnya os menggunting kuku kaki terlalu
dalam, lalu menjadi luka yang tidak sembuh
terasa nyeri terutama saat berjalan kaki. Riwayat
sakit gula dijumpai dengan KGD tertinggi >600
mg/dL dan tidak terkontrol. Riwayat hipertensi
sekitar 6 bulan ini, os juga memiliki riwayat sakit
jantung dan mengkonsumsi simarc.
 Pemeriksaan Fisik
• Status Presens:
– Sens: CM, TD: 160/100 mmHg, HR: 82x/i
– RR: 22x/i, Temp: 37 C
• Kepala: Mata: Anemis (-/-), ikterik (-/-)
• Leher: TVJ R-2 cmH2O
• Thoraks: SP: Vesikuler, ST: (-)
• Abdomen: Soepel, H/L/R: ttb, Peristaltik (+)N
• Ekstremitas: Ganggren diabetikum o/t digiti V
pedis Sinistra
 Hasil laboratorium 29 April 2017
• Hb: 11.4
• Leukosit: 7.850
• Trombosit: 173.000
• PT: 37.6, Kontrol: 14.2, Ratio: 2.6
• INR: 2.98
• APTT: 41.7, Kontrol: 33.5, Ratio: 1.24
• TT: 19.7, Kontrol:19, Ratio: 1.03
• KGD ad Random: 128 mg/dL
• Ureum: 51, Kreatinin: 4.08
• Natrium/Kalium/Klorida: 134/4.4/10
EKG
 Follow up 3 Mei 2017
P:
S: Nyeri perut, nyeri pada kaki kiri Diet DM 1700 kkal
O: Sens: CM, TD: 130/80 mmHg IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i mikro
A: Inj. Ranitidine 50mg/12 jam
DM tipe 2 Pletaal 2x100 mg
PAD + Status hipokoagulasi Furosemide 1 x 40 mg
CHF ec CAD Concor 1 x 2.5 mg
Hipertensi Simarc 1 x 2 mg
Acute on CKD ec DN Candesartan 1 x 8 mg
Inpepsa syrup 3 x CI
Simvastatin 1 x 20 mg
Rencana:
Menunggu hasil KGD N dan 2jPP,
konsul dr. Aswadi, Sp.B-KV, konsul
hematologi
Jawaban Konsul Kardiologi Interna
S: Nyeri ulu hati P:
O: Sens: CM, TD: 140/80 Furosemide 1 x 40 mg
A: Concor 1 x 2.5 mg
• CHF fv II ec CAD dd HHD Simarc 1 x 2.5 mg
• PAD Candesartan 1 x 8 mg
• DM tipe 2 Inpepsa syr 4 x CII
• AKI Omeprazole 2 x 20 mg
 Laboratorium 3 Mei 2017
PT: 21.5, Kontrol: 14, R: 1.5
INR: 1.55
APTT; 41, Kontrol: 33.7, R: 1.2
TT: 17.6, Kontrol: 19.2, R: 0.9
Fibrinogen: 714, D-dimer: 230
KGD N: 73, KGD 2j PP: 102, HbA1c: 5.4%
Kolesterol total: 177, Trigliserida: 107
HDL: 38, LDL: 162.
Albumin: 4.0
D-dimer: 439 (cek ulangan pada pukul 12.00 wib)
 Laboratorium 5 Mei 2017
• BUN: 44 mg/dL
• Ureum: 94 mg/dL
• Kreatinin: 5.79 mg/dL
• Asam Urat: 9.2 mg/dL
 Laboratorium 8 Mei 2017
Hb: 12.1 Fibrinogen: 406
Leukosit: 9.710 D-dimer: 1255
Trombosit: 428.000 Albumin: 3.8
PT: 45.1, Kontrol: 14
INR: 3.22
APTT: 80, Kontrol: 34
TT: 24.4, Kontrol: 18.9
 Jawaban Konsul Div. Nefrologi
S: Lemah P:
O: Sens: CM Konsul HOM
A: AKI std. Failure dd CKD USG Doppler
stg IV dd Acute on CKD ec EKG ulang, urinalisa
Thrombosis A.Renalis dd Funduskopi
PGOI
USG Ginjal dan Saluran Kemih
USG Ginjal dan Saluran Kemih
USG Ginjal dan Saluran Kemih

Kesimpulan USG Ginjal dan Saluran Kemih:

Sesuai gambaran Renal Parenchymal Disease
Anjuran: Foto BNO, Bicnat 3 x 1
USG Doppler
USG Doppler
USG Doppler
USG Doppler
 Kesimpulan USG Doppler
Tampak trombus mulai dari vena inguinalis
sampai poplitea kiri terisi trombus. Arteri mulai
dari inguinalis sampai poplitea kaliber baik.
Kesimpulan:
Sesuai gambaran DVT kiri
 Nefrologi
• Rencana arteriografi dari divisi kardiologi
dengan premedikasi pencegahan hidrasi NaCL
0.9 % 1 cc/kgBB mulai dari H-2 arteriografi
hingga H+3 arteriografi. Anjuran zat kontras
adalah isoosmolar/low osmolar. Pemberian N-
asetil sistein 2 x 600 mg (H-1 sampai H+2)
 ARTERIOGRAFI

• Tampak stenosis 60% di proksimal arteri femoralis superfisialis sinistra

• Tampak stenosis multipel 20% di mid arteri femoralis superfisialis sinistra
• Tampak stenosis total di 1/3 distal arteri tibialis anterior sinistra
• Tampak stenosis multiple 20% 1/3 distal arteri tibialis posterior sinistra
 Nefrologi 8 Mei 2017
S: Sesak nafas, nyeri di P:
kaki kiri Rehidrasi 720 cc NaCl
O: Sens: CM, UOP: 750 0,9% selama 12 jam
cc/24 jam N-asetil sistein 2 x 600 mg
A: Ulcus diabetikum Bicnat 3 x 1
CHF fc II ec. CAD dd HHD Pentoksilin 2 x 1
PAD post angiografi Allupurinol 1 x 300 mg
 Follow Up 9 Mei 2017
S: Nyeri kaki menurun, mulas
O: Sens: CM, TD: 100/70 mmHg
INR: 3.2, D-dimer 1255, Albumin
3.8
Arteriografi: Stenosis arteri (+)
A: DM tipe 2 dengan ganggren
diabetikum digitu V pedis sinistra
PAD
Status hipokoagulasi
CHF ec. CAD dd HHD
CKD ec DN
Dispepsia
P:
Diet DM 1700 kkal
IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Tramadol (k/p)
Clindamycin 3 x 300 mg
Concor 1 x 2.5 mg
Simarc 1 x 2 mg
Paracetamol 3 x 1000 mg
Clobazam 1 x 10 mg
Allupurinol 1 x 300 mg
 Kardiologi Interna 9 Mei 2017
S: Nyeri di kaki berkurang P:
O: Sens: CM Furosemide 1 x 40 mg
A: PAD + CHF fc II ec CAD Concor 1 x 2.5 mg
dd HHD Candesartan 1 x 8 mg
Pletaal 2 x 100 mg
R/ Aff simarc ganti
Lovenox (sesuai div. HOM)
 Hematologi 9 Mei 2017
S: Nyeri di kaki (+) P:
O: Sens: CM Simarc di aff
A: Rencana pemberian
PAD lovenox 0.4 cc/12 jam
Status hipokoagulasi R/ cek DR, D-dimer, HST
DM tipe 2 ulang.
CHF fc II ec CAD dd HHD