• Datos que podemos extraer del registro de la historia clínica nos proveen de

elementos esenciales para comprender las características y el desarrollo en

el tiempo de la enfermedad del paciente. Sirven para orientar el
diagnóstico y el pronóstico.
• También nos permite conocer sobre los aspectos educacionales, sociales y
evolutivos del paciente. Así podemos conocer como era antes de una
enfermedad o situación que lo trae a la consulta y evaluación.
 -DATOS A INDAGAR PARA ORIENTAR EL CURSO
QUE TOMARÁ EL PROCESO DE EVALUACIÓN:

• 1) Indagar cual es el motivo de la evaluación. Es fundamental contar con una

descripción de la enfermedad actual o el motivo de consulta.
• 2) Indagar cual es la motivación del paciente en la evaluación, y que espera del
proceso.
• 3) Variables Demográficas: Edad, Ocupación, Instrucción Escolar etc.
• 4) Composición familiar.
• 5) Indagar acerca de las limitaciones corporales: uso de prótesis, funcionamiento
manual etc.
• 6) Indagar por los tratamientos recibidos y por el consumo de medicación.
• 7) Se debe preguntar por antecedentes médicos. E indagar explícitamente por
antecedentes de: pérdida de conocimiento, epilepsia, ACV,
enfermedad cardíaca, enfermedades psiquiátricas, infecciosas entre otras.
• 8) Se deben registrar la presencia o no de conflictos actuales: familiares, laborales.
• 9) Se debe solicitar información acerca de rutinas del paciente: trabajo, tiempo
libre, hogar.
• Observaciones:
• Con los datos que podemos recolectar con la anamnesis podemos orientar la
elección de técnica para indagar nuestro propósito. La selección de técnicas debe
estar orientada en primer lugar por el motivo de consulta o de derivación.
Segundo, a partir de la anamnesis podemos hacernos idea del funcionamiento
cognitivo del paciente y elegir las técnicas para indagar los aspectos que que
parecen afectados. También, la elección de técnicas estará orientada por las
quejas o déficit que remarca el paciente en las entrevistas.
• Finalmente, la elección de técnicas estará orientada por el caso particular del
paciente pero también por la concepción del profesional frente a la evaluación y
por las propiedades de los Test.
MODELOS DE
INTERVENCIÓN EN
CRISIS
•Es "una acción clásica que consiste
en interrumpir una serie de
acontecimientos que provocan
anomalías en el funcionamiento
normal de las personas".
UNO DE ESTOS MODELOS ES EL LLAMADO TRIFÁSICO DE
JUDITH HERMAN. ES UN MODELO CONCEBIDO EN TRES
FASES:
• La primera fase del tratamiento consiste en el restablecimiento de la seguridad. En
esta etapa el paciente debe volver a tener control interno y externo, es decir,
garantizar su seguridad, tanto como aprender a manejar los síntomas que
interfieren en su vida y conllevan el riesgo de retraumatización.
• La segunda fase, de Rememoración y Duelo, el tratamiento se orienta a que el
paciente pueda reconstruir la historia traumática. A causa de su naturaleza, las
memorias traumáticas rara vez se presentan linealmente. Los fragmentos, a veces
incoherentes, las sensaciones físicas y emocionales, deben transformarse en una
narración permitiendo de esta manera la integración bajo la forma de la Memoria
Explícita o Narrativa.
•
• Finalmente la tercera fase, o de Reconexión, apunta a reconectar al paciente con
la vida, con el presente y el futuro, redefiniéndose a sí mismo en el contexto de
relaciones y actividades significativas.
EL AUXILIO DE LA PSIQUIATRÍA EN LA
PARTE SOMÁTICO PSIQUICA
• La psiquiatría nos ayuda en la anamnesis en una parte fundamental
dependiendo el tipo de paciente al cual se está tratando ya que la
anamnesis es la recolección de datos del paciente al igual nos ayuda la
psiquiatría a poder adentrarnos hasta la parte más obscura del paciente.
• Al momento de utilizar la anamnesis en la psiquiatría lo debemos hacer en
un orden cronológico sin que el paciente se entere de primero van las
preguntas para conocer al paciente y al final van las preguntas más
delicadas y lo que nos dirá que es lo que tiene actualmente el enfermo.
• Cambios en el tono de voz, velocidad de alocución, olvidos, lapsus,
además de signos más obvios de emoción, como sonroja miento,
manifestaciones neurovegetativas, viscerales, llantos, etc. Son evidencia en
que el tópico en discusión está cargado afectivamente, y esta conexión
debe ser retenida.
EVALUACIÓN DIAGNOSTICA DE LA
ANAMNESIS
• El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de
la lógica, es decir, el análisis y la síntesis, utilizando diversas herramientas
como la anamnesis, la historia clínica, exploración física y exploraciones
complementarias.
• El diagnóstico médico establece a partir de síntomas, signos y los hallazgos
de exploraciones complementarias, qué enfermedad padece una persona.
Generalmente una enfermedad no está relacionada de una forma
biunívoca con un síntoma, es decir, un síntoma no es exclusivo de una
enfermedad. Cada síntoma o hallazgo en una exploración presenta una
probabilidad de aparición en cada enfermedad.
 TIPOS DE DIAGNÓSTICO

• Diagnóstico clínico o individual. Es el total emitido a partir del contraste de todos los
mencionados y de las condiciones personales del enfermo. Todos estos factores
determinan cualitativa y cuantitativamente el cuadro clínico, de manera que éste
puede ser diferente aun cuando la entidad morbosa sea la misma. A esto se refiere la
máxima «no hay enfermedades, sino enfermos».
• Diagnóstico de certeza. Es el diagnostico confirmado a través de la interpretación y
análisis de métodos complementarios.
• Diagnóstico diferencial. Conocimiento al que se arriba después de la evaluación crítica
comparativa de sus manifestaciones más comunes con las de otras enfermedades.
• Diagnóstico etiológico. Determina las causas de la enfermedad; es esencial para el d.
total de muchas enfermedades y para el tratamiento.
• Diagnóstico genérico. Determinar si el sujeto está o no enfermo. Pueden plantearse
problemas de enjuiciamiento, pues hay que contar con una posible simulación y con las
neurosis e histerias, que constituyen verdaderas enfermedades.
• Diagnóstico heroico. Cuando el diagnóstico se convierte en una obsesión, en un
absurdo, en una especie de imposición mental y profesional, es decir, es un diagnóstico
extremo en el sentido de "por sí mismo", e innecesario.
 TRATAMIENTO TERAPEUTICO
FARMACOLOGICO
• Las quejas o indicios médicamente relevantes que aportan el paciente o
personas de su entorno son referidas como síntomas, en contraste con los
signos clínicos, que son revelados a partir de una exploración física por
parte del personal médico.
• La información obtenida de esta manera, junto con los datos relevados a
partir de un examen clínico, permite al médico elaborar un diagnóstico y un
tratamiento.
 EN CONCLUSION
• La anamnesis es un interrogatorio.
• Dirigido y respetuoso a un enfermo, que se inicia desde el momento en que
el clínico le da la mano al paciente o al representante que acompañe al
paciente menor de edad o discapacitado.
• La palabra anamnesis viene de la palabra “recordar”. Ya que es la parte de
la historia clínica que reúne datos personales, hereditarios y familiares del
enfermo.
GRACIAS