Sunteți pe pagina 1din 28

Neuropatiile de incarcerare

si compresive ale membrului superior

(entrapment)
Leziunile nervilor periferici
Clasificarea leziunilor nn periferici
Sunderland Seddon leziune
grd I neurapraxia demielinizare
grd II axonotmesis transectia axon cu stroma intacta
grd III transectia axon si tubi endoneurali
grd IV transectia axon, endo-, perineurium
grd V neurotmesis transectia intreg nerv (+ epinerium)
Consecinte celulare
• Demielinizarea - participa la deficitul clinic
• Degenerescenta walleriana - leziunea capat distal
– 6 - 16 ore: retractia mielinei la nivelul nodurilor
– 2 zile: eliberarea axoplasmei
– retractia capatului distal
– edematierea restului axonal
– disparitia neurofibrilelor din capatul distal
– z. 3: fragmentarea si fagocitarea axonului si mielinei
– z. 8: celulele Schwann initiaza conexiunea celor 2 segmente
• Degenerescenta axonala - leziunea capat proximal
– pe distanta variabila (cm) - fct severitatea leziunii
• Degenerescenta pericarionala
– 2 zile: fragmentarea reticulului endoplasmic
– sapt 2-3: deplasare excentrica a nucleului si nucleolilor
Evaluarea electrofiziologica
Obiective
• stabilirea sediului leziunii
• stabilirea substratului patogenic
• aprecierea severitatii
• prognosticul leziunii
• gradul de reinervare
• PM (potentialul motor) - incepand din a 2-a zi dupa deficit motor
(afectarea transmisiei neuromusculare)
– A scade din z. 3-5; evaluare la 2-3 sapt - cea mai buna estimare a
lez
– excitabilitatea dispare z. 7 - 9
• PS (potentialul senzitiv)
– A scade din z. 5-7
– excitabilitatea dispare din z. 9-11
• VC - conservata atat timp cat n este excitabil
Evaluarea electrofiziologica
EMG
• sectionare completa
– activitate 0: PM absent, denervare activa
– std 3 - 4: explorare chirurgicala daca nu exista evidente de
regenerare axonala 3-6 luni

• sectionare partiala
– recrutare redusa, proportional cu nr axoni lezati
– z 2-5 dupa disparitia PM - denervare acuta (mai repede in mm
proximali):
• activitate insertionala crescuta
• fibrilatii si unde pozitive ascutite - denervare activa
• extensiva 2-3 sapt
– re-ex timp de 2-6 luni - recuperarea din std 2:
• reinervare colaterala: PM polifazic, cu A si D crescute
• regenerare axonala: PM rare, instabile, A redusa - cu cateva sapt / luni inainte de
ameliorarea clinica
tr lateral (C6-C7)
N. median
• S: - eminenta ten + police = C6;
– index = C6-C7
– deget 3 = C7
• M: mm proximali ai antebrat

tr medial (C8-T1)
• S: 1/2 lat deget 4
• M: mm distali ai antebrat + mana

• Traiect:
– fosa antecubitala (a. brahiala) - rr rotund
pronator, flexor radial carp, flexor degetelor, ±
palmar lung
– n interosos anterior - flexor lung police, flexor
profund al degetelor 2-3 capat medial, patrat
pronator
– proximal artic pumn - r cutanat palmar: em
tenara
– canal carpal: os carpal - lig transvers al carp
– palmar: M: lumbricali 1, 2 + r recurent tenar -
opozant police, abd scurt, flexor scurt
• S: degete 1 (med), 2, 3, 4 (lat)
Sindromul de tunel carpal
• Etiologie:
– idiopatica: tenosinovita cr a lig transvers al
carpului
– ocupationala
– sarcina, hipotiroidie, DZ, guta
– artrita reumatoida, amiloidoza
– tumori, traumatic: fracturi (Colles)
– Lyme, sarcoidoza
• Histopatologic:
– compresie - ischemie - demielinizare - leziune
axonala
• Clinic:
– parestezii + durere - nocturne, activitate
– tulb sensibilitate degete 1, 2, 3 (em
tenara - r palmar proximal de tunel)
– deficit abd + opozant police, amiotrofie
tenara
– semn Phalen - flexia mainii (Tinel -
percutia n)
EVALUARE ELECTRODIAGNOSTICĂ

SCOPURI :
1. Demonstrarea încetinirii focale/blocului de conducere a medianului la nivelul canalului carpian .
2. Excluderea neuropatiei mediane prin leziune la cot .
3. Excluderea plexopatiei brahiale cu afectare predominent a fibrelor medianului .
4. Excluderea radiculopatiei cervicale ( C6 şi C7 )
5. Dacă coexistă o PNP ,demonstrarea unei încetiniri focale clar mai mare decît valoarea aşteptată prin
PNP .
MEDIAN INCHING CTS
(stimularea segmentară a medianului în tunelul carpian)
EMG
PM + PS - latenta distala crescuta (! 10 - 25% = N) / ulnar
- A scazuta: bloc conducere / lez axonala
- unda F latenta crescuta
A: conducere proximala median / ulnar peste artic pumn - fb mixte bine
mielinizate, evidentiaza precoce leziunea (R - S = 8 cm)
B: median / ulnar deget 4 - fb senzitive, comparatie directa (! Distante egale de
stimulare)
C: median - lumbrical / ulnar - interosos: conducere motorie conservata in pnp,
afectata (90% cazuri) in sindr carpal sever
D: median senz / radial senz
EMG
• denervare / reinervare: abd + opozant police = cazuri mai severe
• N: - dg dif cu:
– pnp - hipotenar
– median proximal - flexor lung police, rotund pronator, flexor radial carp -
– C6-C7 - triceps

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN
CTS este un diagnostic clinic !!!
• Nu există corelaţie strînsă între gradul semnelor/simptomelor clinice din CTS şi constatările EMG !

CTS clinic cert CTS posibil CTS improbabil

Brachialgia Paresthetica Nocturna Durere la nivelul mîinii,AB,B sau Durere cervicală


umărului
Mişcă şi scutură mîinile Parestezii în toate degetele Parestezii dar fără durere

Dureri şi parestezii la
condus,citit,utilizat telefonul etc. Fără acuze senzitive fixe sau Disestezii certe la nivelul eminenţei
tulburări senzitive variate la tenare !!!
nivelul degetelor
Hipoestezie în teritoriul median

Deficit motor şi amiotrofii eminenţă Scăderea abilităţii manuale Deficit/amiotrofie hipotenară,flexie


tenară police,F/E cot

Manevra Phalen reproduce Semnul Tinel evocat la wrist ROT biccipital şi tricipital
simptomele diminuate/abolite
Tratament
• Indepartarea fact provocatori - profesionali
• Forme usoare (senz nocturn) - orteza
• durere si in cursul zilei + lat distala  - AINS 3 sapt
• clinic + VC - ptr efect cateva luni (sarcina): solumedrol depot 40 -
80 mg paratendinos - max 3 inj
• chirurgical:
• lipsa de raspuns terapeutic medic / inj
• cazuri severe: atrofie + hestezie (lez axonala)
• tumori / traumatisme recente
– sectionarea tendonului transvers
• disparitia durerii - zile
• recuperare integrala - demielinizare
• recuperare partiala (luni) - axonala
Incarcerarea n median la niv lig Struthers
Clinic
• Durere in reg sup a antebrat si parestezii
degete 1, 2, 3
– exacerbate de supinatie si extensia cotului -
+ atenuarea pulsului radial
• Ob: - deficit de pronatie + alti mm
• tulb sensib degete + em tenara
Diagnostic
• VC - stimulare: pumn, cot, axila
– demielinizare: PM cu A scazuta (bloc) sau
VCM redusa inter axila si cot
• Rx
Dg dif:
• radiculopatie cervicala - durere cervicala +
parestezii extensive
• sindr tunel carpal
Incarcerare a n. interosos anterior
Clinic
• deficit de flexie a falangelor distale - “OK” cu
degetele in extensie
• deficit de pronatie - patrat pronator (cot
flectat ptr a exclude rotund pronator)
• fara deficit sensibilitate
•  durere - fibre profunde
EMG - VCM
Dg dif: amiotrofia nevralgica
Sindromul de pronator
• durere in antebrat si parestezii in degete
– pronatie fortata cu cot extins - rotund pronator
– supinatie fortata cu cot flectat - aponevroza
bicipitala
– flexie artic proximala deget 3 - flexor
superficial
• SD DE INTEROSOS ANTERIOR

• Sd. motor ! ( FPL,PQ, FDP – dg.2 şi 3 )


• Adesea varianta a sd.Parsonage –Turner !
Nervul cubital
• Origine: C8 - T1
• artic cot: intre epicondil medial si olecran
– N cubital - subluxatie mediala la flexia cot /
compresie prin aponevroza (m) intre cele 2
procese osoase
• antebrat proximal - sub tendonul m flexor
ulnar al carpului = tunel cubital
– rr - flexor ulnar al carpului, flexor profund
degete 4-5
• artic pumn -
– 5 cm proximal - r senzitiv ulnar cutanat
dorsal
– apofiza stiloida - r cutanat palmar
• traverseaza artic prin canalul Guyon
– rr senzitive - degete 4,5
– rr mm: eminenta htenara, interososi palmari
si dorsali, lumbricali 4,5, add police, cap
profund al scurt flexor police
Incarcerare cubitala la nivelul cotului
E: - La nivelul olecran : compresie, traumatisme, tumori, imobilizare prelungita /
pozitii vicioase
– La nivelul canalului cubital: canal stramt congenital, flexie repetata
• Clinic: deficit motor in teritoriul ulnar, progresiv
– grifa cubitala
– senzitiv: mana medial + degete 4,5 / brat + antebrat = n cutanat brahial
medial - plex brahial
– durere + parestezii cot - iradiere spre mana
• EMG:
– VCM- cot flectat; stim supra-, sub-olecran, pumn; culegere htenara
• demielinizare focala: A  cu 20%, V  cu peste 11 m/s, inching - tunel cubital
la 1-2 cm distal de epicondilul medial
– VCS - fata dorsala - localizeaza deasupra pumnului
– emg: denervare in mm ulnari ai mainii: em htenara, add police; %
denervare flexor ulnar carp (fct severitate)
– dg dif:
• N in inervatia mediala, radiala cu inervatie C8-T1 - exclude radacina
• N n senzitiv cutanat brahial medial - exclude trunchi + plex medial
Incarcerarea cubitala la nivelul pumnului
• Canalul Guyon: pisiform - carligul
– inainte: r senz palmar - em hipotenara
– in: mm em hipotenare: abd, flexor +
opozant deget 5, palmar scurt
– dupa: senz - cutanat palmar deget 4,5
• motor palmar profund - lumbricalii 3,4; interososi
palmari (3) si dorsali (4), add police, cap profund
al flexor scurt police
• Cauze: traumatism, tumori, profesional
• EMG:
– VCM: abd 5, add police, interososi
– VCS: medial dorsal, em hipotenara, deget
5
– inching - R: I interosos dorsal
– emg: I interosos, abd 5
• dg dif: lez radiculara, plex brahial, ulnar
cot, SLA
SEMIOLOGIE

1. RR.SENZITIVE DIGITALE
2. RAMURA CUTANATĂ PALMARĂ 1-2 CM PROXIMAL PUMN
3. RAMURA CUTANATĂ DORSALĂ 5-7 CM PROXIMAL PUMN

ÎN LEZIUNILE LA PUMN NU APAR TULBURĂRI ÎN 2 ŞI 3 !!!


DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL CLINIC

CUBITAL CUBITAL FASCICUL TRUNCHI C8-T1


GUYON COT MEDIAL INFERIOR

Deficit INTEROSOSI ♥ ♥ ♥ ♥ ♥

Deficit HIPOTENARI ♥ ♥ ♥ ♥ ♥

Deficit III şi IV LOMBRICALI ♥ ♥ ♥ ♥ ♥

Deficit FLEXIE F3 Dg. IV şi V ♥ ♥ ♥ ♥

Deficit ABDUCŢIE POLICE ♥ ♥ ♥

Deficit FLEXIE POLICE ♥ ♥ ♥

Deficit EXTENSIE INDEX ♥ ♥

Hipoestezie REG.PALMARĂ MEDIALĂ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥


MÎNĂ,DG.IV şi V

Hipoestezie REG.DORSALĂ MEDIALĂ ♥ ♥ ♥ ♥


MÎNĂ,DG.IV şi V

Hipoestezie ♥ ♥ ♥
REG.MEDIALĂ AB

Semnul TINEL la COT ♥

Durere CERVICALĂ ♥
NEUROPATIA CUBITALĂ - ENG şi EMG

NCG NCC FASC.MEDIAL TR.INF. C8-T1


EMG

FDI ♥ ♥ ♥ ♥ ♥
ADM ♥ ♥ ♥ ♥ ♥
FDPro (dg.IV şi V) ♥ ♥ ♥ ♥
FCU ♥ ♥ ♥ ♥
APB ♥ ♥ ♥
FPL ♥ ♥ ♥
EIP ♥ ♥
CERVICAL PS ♥

ENG
Ulnar Dg.V SNAP ♥ ♥ ♥ ♥
Dorsal Cutanat SNAP ♥ ♥ ♥
Cutanat AB SNAP ♥ ♥
↓ Cubital CMAP ♥ ♥ ♥ ♥ ♥
Bloc/Încetinire focală COT ♥
N radial - sant humeral
Prox: rr cutanate brat + antebrat, rr
mm triceps + anconeu
– Compresie - demielinizare
– fractura humerus, efort muscular
intens
– neuropatie cu bloc de conducere
• Clinic: deficit extensie a mainii si
degetelor
– % deficit supinatie
– % deficit flexie cot (brahioradial)
– senz: mana + degete 1-4 dorsal
• emg: culegere extensor indice
– VCM - dispersie temporala / bloc
conducere deasupra sant
– emg: denervare - brahioradial,
extensor radial carp, supinator
– N: triceps, anconeu (prox)
ANATOMIE

C5-T1
FASCICUL POSTERIOR
• axilar
• toracodorsal
• subscapular
• RADIAL
ANATOMIE
ELEMENTE CLINICE DIAGNOSTICE
N radial - r interosos posterior
Prox: - rr cutanate brat + antebrat, rr mm triceps + anconeu
- sub sant humeral: brahioradial, extensor radial carp,
supinator
N interosos dorsal: % extensor radial carp, extensor comun
al degetelor, extensor ulnar al carpului, abd lung al policelui,
extensor lung + scurt police, extensor propriu index
Incarcerare: arcada tendinoasa a supinatorului =
tunel radial
Clinic: numai motor  durere antebrat (r capsular)
– deficit de extensie mana + degete
– deviere radiala a mainii in extensie (extensor radial carp
= crutat / extensor ulnar carp = afectat)
• EMG:
• leziune axonala (f rar bloc conducere)
• VCS = N
• emg: denervare terit interosos
•  extensor radial carp - sant humeral; triceps - radial
proximal; plex - deltoid, mare dorsal; C7 - paraspinali; NMC -
N
PIN RADIAL ST RADIAL AXILĂ FASCICUL POST C7

CONSTATĂRI EMG
EIP ♣ ♣ ♣ ♣ ♣

EDC ♣ ♣ ♣ ♣ ♣

EXTENSOR CARPI ♣ ♣ ♣ ♣ ♣
ULNARIS

CAP LUNG EXTENSOR ♣ ♣ ♣ ♣


CARPI ULNARIS

BRAHIORADIALIS ♣ ♣ ♣

SUPINATOR ♣ ♣ ♣
ANCONEU ♣ ♣ ♣
TRICEPS ♣ ♣ ♣
DELTOID ♣
LATISSIMUS DORSI ♣ ♣
FLEXOR CARPI ♣
RADIALIS

MM.CERVICALI ♣
PARAVB
CONSTATĂRI ENG
↓ SNAP (dacă axonal) ♣ ♣ ♣
↓ CMAP (dacă axonal) ♣ ♣ ♣ ♣ ♣
BC la ST (dacă dmz) ♣