Sunteți pe pagina 1din 30

Radiculopatii

EVALUARE
ELECTROFIZIOLOGICA
Date anatomice generale
• Nervul spinal este format din 2 radacini de
origine(ventrala si dorsala) si se distribuie prin 2 ramuri
terminale.

-Radacina ventrala e formata din :


-fibre mielinice groase(fibre alfa=axonii
motoneuronilor din coarnele anterioare ale maduvei
spinarii,inerveaza musculatura striata),
-fibre mijlocii (fibre gamma= axonii
motoneuronilor din coarnele anterioare,inerveaza fusul
neuromuscular),
-fibre subtiri(axonii celulelor vegetative).
Date anatomice-continuare
-Radacina dorsala-are pe traiect ganglionul spinal, cu
protoneuronul senzitiv
-fibre mielenice si amielinice(tipul Aα,Aβ,Aγ si C)
Segmentul cuprins intre maduva si gaura de conjugare formeaza
segmentul radicular al nervului rahidian.Ramurile anterioare ale
nervului rahidian formeaza prin reunire la anumite niveluri
plexuri din care se desprind trunchurile terminale ale nervilor
periferici
Topografic:
-segmentul radicular
-plex
-trunchi
Sindromul radicular
• Afectarea segmentului radicular poate induce simptome
motorii, senzitive sau mixte.
• Afectarea radacinii motorii a nervului rahidian are ca
urmare un deficit motor in teritoriul muscular inervat
de radacina respectiva( miotom).
• Obs:O radacina poate inerva mai multi muschi si un
muschi poate primi o inervatie din mai multe radacini.
• Teritoriul radicular senzitiv (dermatomul) este sub
forma unor benzi succesive-unele sub altele orizontal
pe trunchi si longitudinal pe membre.
Clinic-durere si parestezii cu iradiere radiculara
asociate cu hipoestezie si contractura musculaturii
paraspinale +/- deficit motor.ROT indicativ
Dermatoamele cervico-toracice
Deramtoamele toracale inferioare si
lombosacrate
Etiologia radiculopatiilor
Leziuni structurale –herniile de disc, modificări spondilartrozice,
abcese epidurale, tumori vertebrale.
Suferinta radiculara evidentiata EMG poate sa nu se insoteasca de o
leziune vizibila imagistic-leziune evidentiabila doar
microscopic :
• Infiltraţii tumorale (carcinomatoza,meningita limfomatoasă)
granulomatoase (sarcoid),
• Infecţii (Lyme,herpes zoster citomegalovirus ,herpes simplex)
• GBS în faza precoce,
• Infarctizare (DZ,vasculite),
• OBS !! In aceste ultime cazuri, in care imagistica e normala iar ex
clinic sugereaza suferinta radiculara , ex EMG este foarte
important.
Diagnosticul diferential al
radiculopatiilor
• Diagnosticul diferential al durerii si paresteziilor
iradiate include :
• 1. radiculopatiile
• 2. plexopatiile,
• 3. neuropatiile de entrapment.
• Probleme ortopedice locale care dau durere si
contractura musculara.
EVALUARE ELECTROFIZIOLOGICĂ
! În RADICULOPATII VC sînt tipic normale şi electrodiagnosticul este stabilit de EMG
convenţional cu ac-electrod

• Studiul conducerii nervoase se efectueaza in caz de suspiciune de radiculopatie


pentru a exclude alte conditii , cum ar fi neuropatiile de entrapment sau
plexopatiile.

Protocolul studiului conducerii nervoase in radiculopatii
A) La extremitatea superioara
• -Se efectueaza examenul n median –culegere m abd scurt police si n ulnar conducere m
abd deget V
• ! Se exclude astfel neuropatia mediana la nivelul canalului carpian in caz de
suspiciune de radiculopatie C6-C7 si neuropatia ulnara la nivelul cotului in caz de
suferinta radiculara C7-C8.
• ! Daca un parametru al conducerii nervoase CMAP, lat distala motorie sau VCM )
este anormal sau la limita inferioara a normalului studiul se efectueaza si controlateral.
• Studiul conducerii senzitive
• Se investigheaza cel putin un nerv senzitiv , ideal din teritoriul de distributie al
simptomatologiei senzitive .
• Bilateral, daca un parametru e anormal sau la limita.
Raspunsuri tardive –unda F pentru nervul median si ulnar . In suspiciunea de
radiculopatie C8 , trebuie efectuata bilateral.
Protocolul electrofizilogic pentru
radiculopatii II
• B) Extremitatea inferioara
• Conducere motorie : se studiaza n SPE si SPI ( culegere la nivelul
m ext scurt degete si, respectiv , abd scurt haluce ) ; se exclude
neuropatia peroneala la nivelul capului fibular in caz de
suspiciune de L5.La fel, se examineaza si de partea cealalta , daca
param sunt anormali sau la limita.
• Conucere senzitiva-cel putin un nerv din teritoriul de distributie
–bilateral daca…
• Raspunsuri tardive
• Unda F pentru n SPE si SPI –bilateral
• Reflexul H , bilateral ,in caz de suspiciune de radiculopatie S1.
Studiul conducerii senzitive-important in
diagnosticul diferential al radiculopatiilor cu
plexopatiile si mononeuropatiile
Potentiale senzitive si tulburarea de
sensibilitate radiculara
• SNAP RĂDĂCINĂ

• CUTANAT AB LATERAL C5-C6


• RADIAL (police) C6
• MEDIAN (police) C6
• RADIAL (tabachera anatomică) C6-C7
• MEDIAN (index) C6-C7
• MEDIAN (dg.III) C7
• MEDIAN (dg.IV) C7-C8
• ULNAR (dg.IV) C7-C8
• ULNAR (dg.V) C8
• DORSAL CUTANAT ULNAR C8
• CUTANAT AB MEDIAL T1

• SAFEN L4
• PERONIER SUPERFICIAL L5
• SURAL S1
• Prezenta unui Snap normal in teritoriul de distributie al tulburarilor senzitive
sugereaza o leziune proximala de ganglionul dorsal.-informatie diagnostica importanta!
Examenul EMG cu ac in
diagnosticarea radiculopatiilor
• Atat in radiculopatiile cervicale cat si in cele lombare electromiografia poate
identifica prezenta si gradul suferintei neurogene
• Se examineaza miotomul relevant
• Se examineaza cel puţin 2 muschi în fiecare din următoarele zone :
-paraspinal
-extremitate proximala
-extremitate distala .
Se examineaza muschii aceluiasi mioton dar care primesc inervatie prin nervi diferiti-se
exclude mononeuropatia.
De exemplu: fibrilatii si recrutare de tip neurogen in m triceps brahial ( C6-C7-C8), m
extensor radial al carpului ( C6-C7), m extensor ulnar al carpului ( C7-C8) pot indica o
radiculopatie C7 acuta dar fiecare din acest muschi este inervat de n radial , astfel ca, nu
se poate face aceata diferentiere. Dar daca si m flexor radial al carpului prezinta aceleasi
anomalii, atunci dg de radiculopatie C7 este cert .
Se examineaza atat mm proximali cat si cei distali ai unui miotom , pentru a exclude o
polineuropatie.
Se examineaza si muschii din miotoamele adiacente pentru a exclude o leziune mult mai
intinsa
daca anomaliile sunt discrete sau echivoce se compara cu muschiul controlateral
Muschii paraspinali
OBS : la pacientii care au suferit o interventie chirurgicala spinala , se pot gasi fibrilatii sau
unde lente pozitive in mm paraspinala , care nu au o semnificatie diagnostica. Nu se
investigheaza in aceste cazuri!
Radiculopatia C5
• Clinic,durere in portiunea laterala a bratului pana la cot
cuprinzand si regiunea deltoidiana.
• Tulburarea motorie intereseaza deltoidul supra si subspinosul si
imparte si bicepsul brahial (ultimul primeste inervatia radiculara
mai importanta din C6)
• Acesti muschi sunt inervati prin 3 nervi periferici diferiti:
*C5-nervul axilar-m deltoid
-nervul suprascapular-m. supraspinos
-nervul muscolocutan-m. biceps brahial
ROT –posibil diminuat reflexul bicipital
DD 1) de neuropatia de axilar( clinic hipoestezie localizata fata lat
brat si EMG)
2) bursite, tendinite
Radiculopatia C6
• Tulburari de sensibilitate-partea laterala a antebratului, police indice,
parte laterala umar si brat.
• ROT –pot fi diminuate , brahioradial si bicipital
• Afectare mm:-biceps brahial,
• -brahioradial,
• -in parte, extensorul radial al carpului( C6-C7),
• DD: 1) suferinta tronculara de nerv musculocutan-tulb de
sensibilitate pe fata laterala a antebratului, fara degete
• 2) lez izolata ram senzitiv n musculocutan=nerv cutanat
lateral al antebratului( nu e afctat m biceps)
• 3) tunelul carpian
Radiculopatia C7
• Sensibilitate: partea dorsala antebrat, mana si deget 3(
cateodata 2-4),
• ROT: reflexul tricipital,
• Mm:- triceps brahial,
-flexorul radial si ulnar al carpului,
-extensorii degetelor.
DD: 1)neuropatia de radial ,
2) tunelul carpian.

Radiculopatia C8-T1
• Sensibilitate: parte mediala antebrat , jumatate
ulnara a mainii, degetului mic, si jumatatea ulnara a
deg 4, atat fata dorsala palmara cat si cea dorsala( !
Aceasta distributie corespunde teritoriului inervat de
n ulnar si cutanat medial al antebratului.
• ROT nu .
• MM: flexorii deg( super si prof),
• abd scurt police si flexor lung police
• mm interososi si lumbricali( I interosos dorsal,
abd deget mic).

• DD: neuropatia de ulnar.


Radiculopatia L2-L3

• Sensibilitate: reg inghinala ,partea mediala a coapsei, a


genunchiului si partea proximala a gambei( L3).
• ROT nu sunt reflexe specifice.
• Mm: ileopsoas ( n femural),
• adductori( marele adductor)( n obturator).
• DD: coxopatia artrozica,
• necroza de cap femural in faze initiala,
• entezita adductorilor( pubalgia).
Radiculopatia L4
Sensibilitate: fata ant a coapsei si mediala a gambei
si piciorului ( teritoriu coresp n femural si safen
intern),

ROT: rotulian,

Mm: cvadriceps femural ( n femural),


tibial ant, in parte ( n SPE).
Radiculopatia L5
Sensibilitate: partea lat a coapsei si gambei, maleola lateral , partea
dorsala a piciorului, halucele si partea centrala a reg plantare.

ROT nu .

Mm : ext lung al degetelor,


ext scurt al degetelor( depinde mai mult de S1),
tibial ant,
fesier mijlociu.

DD: neuropatie peroneal comun


neuropatie n peronier superficial .
Radiculopatia S1
Sensibilitate : fata postero-laterala a coapsei si gambei, maleola
externa, regiunea plantara laterala a piciorului.
ROT: achilian, medio-plantar.
Mm : abd haluce,
gemen medial,
peronier lung ( in parte si de L5),
fesier mare.

DD: neuropatia de SPI,


sd de tunel tarsal medial.
neuropatia de sural.
LIMITĂRI ALE EMG CONVENŢIONALE ÎN RADICULOPATII

• LEZIUNE ACUTĂ (sub 10-14 zile ) → EMG-ul poate fi NORMAL !


• Dacă radiculopatia este pur demielinizanta → EMG-ul poate fi NORMAL !
• Dacă este predominant afectată radacina senzitiva → EMG-ul poate fi
NORMAL !
• AFECTARE FASCICULARĂ PREFERENŢIALĂ în cadrul aceluiaşi
MIOTOM !
• MM.PARASPINALI pot fi normali !
- respectare fasciculară a fibrelor către ramul dorsal
- dificultate de relaxare a pacientului

• Anomalii in musculatura paraspinala identifică radiculopatia dar NU şi nivelul


lezional !
Nivelul lezional este cel mai bine stabilit la extremităţi segmentar !

• Fibrilatiile pot persista ani in musculatura paraspinala dupa interventia


chirurgicala.
• Fibrilatiile in musculatura paraspinala nu implica automat diagnosticul de
radiculopatie:
(PMZ,ALS, BOTULISM,PNP DIABETICĂ )
Evolutia radiculopatiilor
pentru diagnostic electrofiziologic corect al
radiculopatiilor este important de inteles dinamica in
timp a modificarilor.
Ex-hernie de disc cu compresie L5 , cu durere ce apare
imediat si iradiaza in teritoriul specific ..+ deficit motor
.
EMG –singura anomalie prezenta in primele 10 zile este
recrutare scazuta a MUAPs in muschii clinic cu deficit.
Aceasta apare pentru ca se pied anumite unitati motorii.
Morfologia MUAPs ramane normala.
• Urmatoarele modificari apar in a 10-a 14-a zi –unde
lente pozitive si fibrilatii care apar in musculatura
paraspinala ( muschii cei mai apropiati de leziune).
• Dupa 2-3 saptamani sunt prezente aceste modificari si
in mm fesier mijlociu; e posibil sa treaca 4-5 sapt pana
sa apara aceste modificari in musculatura cea mai
distala( m tibial anterior, de ex). In acest interval de
timp , MUAPs raman cu morfologie normala, cu
recrutate scazuta , asa cum se intampla in prima zi.
• Ulterior apar modificarile de reinervare , cu
aparitia potentialelor polifazice si apoi apar cu
durata si amplit crescuta.
• Ca si denervarea, reinervarea apare prima data in
mm cei mai proximali.
• Pe masura ce apar potentialele de reinervare ,
fibrilatiile dispar ; MUAPs devin mari si cu
recrutare scazuta.
• Daca afectarea radiculara este de tip
demielinizant examenul EMG poate fi normal.
• Singura anomalie pe care o gasim este recrutare
scazuta.
• Aceasta situatie este totusi rara .
• Nu e nici o diferenta la studiul electromiografic intre
radiculopatie/poliradiculopatie si boala neuronului
motor focala sau difuza.
• Anomaliile electrofiziologice care apar intr-un teritoriu
radicular nu pot fi diferentiate de anomaliile care apar in
acelasi terit prin afectarea neuronului motor segment
unic.( diferenta trebuie facuta clinic ). De ex nu se poate
diferentia EMG un SLA de un caz cu limfom malign cu
infiltrare difuza poliradiculara si nervi cranieni.
• Lat F poate fi anormala in conditii de polradiculopatie ,
dar altfel-ex poate fi identic.-clinica face diferenta.
In stenoza de canal lombar anomaliile pot fi doar
discrete., , nu sunt obligatorii.
In aceste conditii se produce compresie
intermitenta a radacinilor lombosacrate si de
aceea pot sa nu apara modificari.
• Potentialele de fibrilatii in mm paraspinala nu
sunt specifice radiculopatiilor.
• Pot sa apara si in miopatii proximale cu caracter
inflamator sau necrotic.
• ALS
• botulism
• neurop care afect ram dorsale-
polin diabetica