Lesiones focales hepáticas

EXPOSITOR:
LUIS REYES FUENTES
1- Tumores Hepáticos Malignos
A) Tumores Hepáticos Primarios :
Carcinoma Hepatocelular
Colangiocarcinoma
Hepatoblastoma
Angiocarcinoma

B) Metástasis Hepática
-Aparato Digestivo: Páncreas, Colon y estomago
- Pulmón
- Intestino Delgado
- Vesícula y los Conductos Biliares
- Tumores de la mama
- Melanomas
- Endocrinos: Tumores Carcinoides
2- Tumores Hepaticos Benignos
I- Tumores Hepatocelulares
A) Adenoma Hepatocelular
B) Hemangioendotelioma Infantil
C) Hiperplasia Nodular Focal
D) Nodulos Hiperplasicos Adenomatosos
E) Hiperplasia Nodular regenerativa
II- Tumores de los Ductos Biliares Intrahepaticos
A) Hamartomas de ductos biliares
B) Adenoma de Ductos Biliares
C) Papilomatosis Biliar
D) Cistoadenoma Biliar
III- Tumores Mixtos Epiteliales y Mesenquimales
A) Hamartoma Mesenquimal
B) Hemangioma Carvernoso
C) Hemangioendotelioma Infantil

IV- Tumores Adiposos

A) Lipoma
B) Otros :
Mielolipoma, Angiomiolipoma, Angiomielolipoma
3- Quistes Hepáticos
A) Quistes Hidatídicos
B) Quistes Congénitos
- Enfermedad de Caroli
- Fibrosis Hepática Congénita
C) Quiste Hepático Simple
D) Hígado y Enfermedades Quisticas Renales
Tumores Hepáticos malignos:
-En los adultos: las metástasis hepáticas son mas frecuentes
que los tumores hepáticos malignos primarios
-En los niños: los tumores malignos primarios del hígado son
mas frecuentes que las metástasis y los tumores benignos
hepáticos

TUMORES HEPATICOS PRIMARIOS

CARCINOMA HEPATOCELULAR:
-El séptimo cáncer mas frecuente en hombres y el noveno mas
frecuente en mujeres
-Las personas que emigran de países con una baja incidencia
de carcinoma hepatocelular a áreas de alta incidencia,
preservan el bajo riesgo
SINTOMAS
1-Dolor sordo y continuo en el hipocondrio derecho o el
epigastrio, que aumenta en intensidad durante los estadios
avanzados de la enfermedad
2-Perdida de peso
3-Debilidad
4-Anorexia
5-Saciedad temprana
6-Trastornos post prandiales
7-Distensión abdominal generalizada
8-Constipación
9-Ictericia
10-Raro: abdomen agudo, dolores óseos (metástasis óseas),
paraplejia aguda, tos y disnea (metástasis o elevación del
diafragma).
SIGNOS FISICOS

1- Hépatomegalia (regular, irregular, nodular, pétrea)

2- Soplo hepático (intenso, sistólico)
3- Ascitis
4- Esplenomegalia
5- Ictericia
6- Caquexia
7- Fiebre
8- Edema extremidades inferiores
9- Síndrome mediastínico superior
10- Metástasis cutáneas
11- Metástasis óseas
DIAGNOSTICO

1.-Pruebas bioquimicas convencionales:

-Hipercolesterolemia(11 a 38 %)

2.-Marcadores tumorales en el suero:

alfa-fetoproteina
alfa fetoproteina fucosilada
des-carboxi protrombina
alfa-l-fucosidada
isoenzimas de la gama-glutamil transferasa
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

1- Anemia

2- Leucocitosis leve a moderada

ESTUDIOS RADIOLOGICOS

1.-Rx de tórax:

Metástasis pulmonares

Elevación significativa del hemidiafragma derecho

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES DEL HÍGADO

1.-Ecotomografía
2.-TAC
3.-Resonancia magnética
4.-Arteriografía hepática
5.-Laparoscopia
FACTORES DE RIESGO

Mayores

-Infección por HBC crónica

-Infección por HCV crónica

-Exposición repetida a la aflatoxina B1

-Cirrosis
Menores
-Esteroides anticonceptivos orales
-Tabaquismo -Hemocromatosis hereditaria
-Enfermedad de Wilson
-Deficiencia de alfa1-antitripsina
-Tirosinemia hereditaria tipo 1
-Enfermedad por almacenamiento de glucógeno
-Hipercitrulinemia -Ataxia telangiectasia
-Obstrucción membranosa de la vena cava inferior
EVOLUCION NATURAL

En su forma florida consiste en una progresión rápida con un

empeoramiento de la hepátomegalia, el dolor, y la caquexia, y
una intensificación de la ictericia.

Suelen morir en el transcurso de 4 meses

TRATAMIENTO Y PRONOSTICO

El carcinoma hepatocelular sintomático se asocia con un

pronostico ominoso, sobretodo debido al tamaño de la
neoplasia en el momento del diagnostico y a la presencia de
una cirrosis coexistente.

El tratamiento depende de la magnitud de la enfermedad, de

la presencia o ausencia de cirrosis y el grado de disfunción
hepática.
1.-Resección quirúrgica
-Ofrece las mayores OPCIONES TERAPEUTICAS
probabilidades de curación , pero rara vez es factible en
pacientes con una enfermedad sintomática.
-Puede presentar dificultades técnicas
-índice de recurrencia elevado después de la operación.

2.-Transplante de hígado
-Puede ser exitoso en pacientes seleccionados
-Requiere el traslado a un centro de transplantes y un
tratamiento inmunosupresor de por vida después de la
operación
-Índice de recurrencia elevado
-Costoso
3.-Inyección de alcohol

-Paliativa en pacientes con tumores pequeños inoperables

-Puede ser difícil determinar si se han destruido las células
malignas
-Puede favorecer la diseminación de la neoplasia

4.-Quimioembolización

-Puede reducir el tamaño de neoplasias voluminosas hasta

convertirlas en operables.

-En neoplasias localizadas pero inoperables esta modalidad

es paliativa
Quimioterapia

-exclusivamente paliativa

-Como adyuvante de la resección quirúrgica o el transplante

-La toxicidad medicamentosa es un problema frecuente

DETECCION DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR
PRE-SINTOMATICO PEQUEÑO

1.-Estudios de detección en poblaciones completas asociadas

con una incidencia muy alta de carcinoma hepatocelular
-Nivel sérico de alfa-feto proteína

-2.-Vigilancia en el largo plazo de las personas con alto riesgo

de desarrollar un carcinoma hepatocelular
-Nivel sérico de alfa-fetoproteína
-Ecotomografias hepáticas
-En personas de alto riego cada 3-6 meses, y en personas
con riesgo moderado ecotomografia anual y alfa-fetoproteína
cada 6 meses.
COLANGIOCARCINOMA

-Pueden originarse en :

- conductos biliares intrahepáticos de pequeño calibre

(colangiocarcinoma periférico)

- conductos biliares intrahepáticos de gran calibre

(colangiocarcinoma hiliar)

- conductos biliares extrahepáticos

(carcinoma del conducto biliar)
-Incidencia:
-en relación al carcinoma hepacelular:
tiene una relación entre el 5-30 %
-infestación crónica por parásitos
(Clonorchis sinensis y Opistorchis viverrini)
-luego de administrar dióxido de torio
-deficiencia de alfa1- antitripsina
-Edad promedio de la presentación de 50-60 años
-Afecta a ambos sexos en igual proporción
HEPATOBLASTOMA

-Es el tumor maligno mas frecuente en los niños

-Se observa en el transcurso de los tres primeros años de vida

-Dos veces mas frecuente en varones que en niñas

ANGIOSARCOMA

Incidencia

-Es tumor mesenquemático maligno mas frecuente del hígado

-Afecta casi exclusivamente a individuos adultos y prevalece

en la sexta y la séptima décadas de la vida

-Es cuatro veces mas frecuente en los hombres que en las

mujeres
METASTASIS HEPATICAS

-El hígado es el órgano mas frecuentemente afectado por las

metástasis de distintos tumores del cuerpo

-Uno de los motivos principales consiste en la doble irrigación

sanguínea del hígado y en la presencia de fenestraciones del
endotelio sinusoidal que facilitan el ingreso de células
malignas parénquima hepático

-Las metástasis hepáticas suelen originarse en sitios primarios

del sistema porta

-Las metástasis hepáticas complican un 40 a un 50 % de todos

los tumores
Presentación

-Las metástasis hepáticas son clínicamente silenciosas o los

síntomas son enmascarados por los del tumor primario

-En ocasiones los síntomas y signos atribuibles a las

metástasis son las manifestaciones de presentación de un
tumor primario asintomático

-Suelen presentar: malestar general, perdida de peso, y dolor

en la parte alta del abdomen
-La ictericia es por lo general una complicación del tumor
primario y rara vez se debe al reemplazo del tejido hepático
por metástasis

-La presencia de hepatomegalia depende de la magnitud de la

enfermedad metastásica

-La superficie del hígado puede ser irregular y a veces se

palpan nódulos umbilicados

-En ocasiones se ausculta un frote suprayacente a las

metástasis hepáticas
Aspecto Macroscópico

-Casi siempre son numerosas

-Las lesiones pueden ser confluyentes, expansivas o
infiltrativas
-Las metástasis individuales pueden alcanzar un gran tamaño
-En presencia de metástasis numerosas el higado puede estar
muy aumentado de tamaño
-Son de color blanco grisáceo y pueden asociarse con areas
dispersas de hemorragia o de necrosis central
-Las metástasis aisladas pueden estar rodeadas por una zona
de éstasis venosa
-Las lesiones subcapsulares a menudo son umbilicadas
Diagnostico

-Estudio diagnostico inicial es la ecotomografia

-La arteriografia hepática revela una escasa irrigación

sanguínea en la mayoría de las metástasis

-La tomografia computarizada

-La resonancia nuclear magnética

Pronostico y tratamiento

-Cuando mayor sea la carga tumoral mas desfavorable será el

pronostico

-El tratamiento exitoso solo es posible en un numero reducido

de pacientes

-Si se ha resecado el tumor primario y la diseminación esta

confinada al hígado, vale la pena considerar la opción
quirúrgica

-Valido en el caso de metástasis colorrectales, en los cuales se

ha asociado a curación o una supervivencia de hasta 20 años
-Se ha recurrido al transplante de hígado con quimioterapia
asociada o sin ella

-Otros: inyección de etanol, la congelación con criosonda, y la

vaporización con rayo láser

-Radioterapia con un papel limitado

-La infusión intraarterial de fármacos citotóxicos también es

limitada
Tumores hepáticos benignos
ADENOMA HEPATOCELULAR
Incidencia y patogénia
-Incidencia creciente en mujeres que ingieren anticonceptivos
orales
-Pero sugiere un tipo de predisposición genética
-El riesgo estimado es: 7 años tomando anticonceptivos es 5
veces mas frecuente y esta cifra aumenta a 25 veces cuando el
uso continuo se prolonga a 9 años
-Una mayor concentración y una mayor edad incrementan el
riesgo
-El agente causal seria el estrógeno
-El crecimiento es hormona dependiente
-También en tratamiento con anabólicos por tiempo
prolongado
HEMANGIOMA CAVERNOSO

Incidencia

-Es el tumor hepático benigno mas frecuente

(7.4 % en necropsias)

-Se considera como una malformación congénita o un

amartoma

-Puede aparecer a cualquier edad, pero con mayor frecuencia

entre la tercera y quinta década de la vida

-Afecta preferentemente a las mujeres (4:1)

Quistes hepáticos

QUISTES HIDATIDICOS

-Provocados por cestodos del genero Echinococcus

Echinococcus Granulosus
-Prevalece en áreas donde se cría ganado ovino y vacuno
-El parásito adulto reside en el intestino delgado superior del
huésped definitivo
-Los huéspedes intermediarios de las formas larvadas
infestantes son las ovejas, los cerdos, y los seres humanos
-Los huevos contaminantes son ingeridos por el huésped
intermediario, la cubierta externa del huevo es digerida por el
jugo gástrico o las enzimas pancreáticas con liberación de las
larvas (embriones), las que atraviesan la mucosa intestinal,
ingresan en la sangre venosa portal y son transportadas hasta
el hígado
-Un 70 % de las larvas permanecen atrapadas en el hígado y
alrededor de un 20 % en los pulmones. El resto llega al bazo,
los riñones y el cerebro

-Los embriones que sobreviven a los mecanismos defensivos

del huésped se enquistan y crecen (1 cm. Por año)

-El ciclo vital se completa cuando el huésped definitivo

ingiere las vísceras infectadas del huésped intermediario, se
liberan los escólices y los quistes se fijan a la mucosa
intestinal y crecen hasta el estadio de parásito adulto
-Los quistes subcapsulares pueden adoptar una configuración
pediculada o romperse en la cavidad abdominal (shock
anafiláctico) o en la luz intestinal

-Los quistes subdiafragmáticos pueden perforar el diafragma y

abrirse en la cavidad pleural ,el pulmón o el saco pericardico

-Eosinofilia en el 40 %

-Pruebas de hidatidosis (+) en el 80 %

-La radiografía simple puede demostrar una calcificación de la
cubierta del quiste

-Se utiliza la ecotomografía y la tomografía computarizada

-El tratamiento es esencialmente quirúrgico

-Los quistes no operables deben tratarse con mebendazol o

albendazol tratamiento insatisfactorio
QUISTES CONGENITOS

-Pueden ser solitarios o múltiples

-La enfermedad poliquística hepática puede presentarse

durante la infancia. Transmisión autosómica recesiva y la
evolución es rápidamente fatal como consecuencia de la
enfermedad poliquística renal asociada

-Con mayor frecuencia se observa la presencia de numerosos

quistes en adultos asociados a una transmisión autosómica
dominante y un pronostico mas favorable
-Se acompaña de una poliquistosis renal en un 30 a un 50 %

-Pueden presentar también quistes en el páncreas y el bazo

-La enfermedad poliquística hepática del adulto puede

asociarse con una fibrosis hepática congénita y en ese caso es
probable que el paciente se presente con hipertensión portal

-Rara vez se asocian con complicaciones y la mayoría de ellos

ni siquiera provocan síntomas
-Se descubren generalmente en la cuarta y la quinta década de
la vida

-El 10 al 15 % de los pacientes presentan síntomas

-Dolor sordo en la parte alta del abdomen, sensación de

plenitus o el reconocimiento de una lesión ocupante del
abdomen o el aumento de la circunferencia abdominal

-La ruptura o la infección de un quiste ,la hemorragia

intraquística o la torsión de un quiste pediculado se acompaña
de un dolor intenso
-Hígado aumentado de tamaño en un 80 %
-Ictericia en un 5 %,secundaria a la compresión de conductos
biliares intrahepáticos
-Rara vez pierden peso
-Ascitis que se debe a hipertensión portal ,asociada a fibrosis
hepática congénita
-Las pruebas hepáticas no presentan alteraciones
-El diagnostico se confirma con ecotomografía y tomografía
computarizada
-El diámetro varia entre menos de 1 cm. A 10 cm o mas
-Contienen un liquido transparente, incoloro o de color
pajizo
-El tamaño y la cantidad de los quistes aumentan con la edad
-En las mujeres se observa una mayor cantidad de quistes y
lesiones mas grandes
-Un quiste solitario cuando requiere tratamiento se indica la
fenestración vía laparoscópica
-Inyección percutánea de sustancias esclerosantes como
tetraciclina o alcohol

-La intervención quirúrgica desempeña un papel secundario