“PLAN ESENCIAL DE

ASEGURAMIENTO EN SALUD ”
PEAS
PLAN DE BENEFICIOS Y
GARANTIAS EXPLICITAS

DR. EDWARD CRUZ SÁNCHEZ

DIRECTOR GENERAL
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
MODELOS DE ASEGURAMIENTO COLECTIVO
PARA LOS PROBLEMAS DE SALUD

PLAN ESENCIAL DE
ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN
SALUD

Uso (+ Copagos?)
 PROCESO DE DEFINICIÓN

Plan Esencial en Salud se construye

priorizando mediante consensos

Estudio de carga Análisis Equidad Otros criterios

de enfermedad económico

Severidad: Estudios de
Listado de coste-
diagnósticos y Años de vida efectividad Vulnerabilidad Facilidad de
procedimientos ajustados por financiera en implementación
(S/ por AVISA) los pobres
discapacidad
(AVISAs) Estudio
Actuarial
Lista priorizada de diagnósticos y procedimientos

Construcción de consensos

Técnico Político Social

 PROCESO DE DEFINICION DEL
PEAS
1. Se realizó un Listado de diagnósticos y procedimientos con:
 Evidencia de coste-efectividad
 Existencia de guías de manejo clínica

2. Este listado fue validado con estudio de carga de enfermedad.

3. A cada enfermedad del listado se le aplicó el grado de Severidad:

Años de vida ajustados por discapacidad (AVISAs)

4. Se detalló el listado con aspectos de.

 Prevención
 Investigación y diagnóstico
 Manejo Clínico
 Seguimiento
 Información epidemiológica adicional.
 PROCESO DE DEFINICION DEL
PEAS
5.Posteriormente con la metodología de costeo estándar, se establecieron
los costos de cada una de las prestaciones del listado, en costos fijos y
variables, y se realizó una proyección total de lo que costaría todas las
prestaciones.

6. Se reviso estudios de coste-efectividad (S/ por AVISA) con un

Estudio Actuarial proyectado al primer año.

7. Se realizaron talleres de expertos para elegir las prestaciones del PEAS

del 2do y 3er nivel manteniendo la Integralidad de la atención, basadas en
riesgos y daños.
8. Se realizaron igualmente los esquemas referenciales de manejo, y éstos
fueron validados por expertos, y posteriormente realizada la dirimencia
con Sociedades o Institutos.
 CATEGORÍAS DE CAUSAS DE CARGA DE
ENFERMEDAD SEGÚN AVISA
Enfermedades neuropsiquiátricas
No intencionales
Condiciones perinatales
Enfermedades Cardiovasculares
Tumores malignos
Enfermedades. Osteomusculares
Deficiencias nutricionales
Infecciones respiratorias
Infecciosas y Parasitarias
Enfermedades del Aparato Respiratorio
Enfermedades del Aparato digestivo
Diabetes
Enfermedades génitourinarias
Anomalías congénitas
Enfermedades de la cavidad oral
Condiciones maternas
Intencionales
Enf Endocrinas y de la sangre
Enfermedades de órganos de los sentidos
Otros Tumores
Enfermedades de la piel

0 100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000 700,000 800,000

AVP AVD
 CAUSAS DE CARGA DE ENFERMEDAD
SEGÚN AVISA
Accidentes de tránsito
Neumonía
Abuso de alcohol y dependencia
Bajo peso/prematuridad
Depresión unipolar
Malnutrición proteíno-calórica
Artrosis (osteoartritis)
Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento
Diabetes Mellitus
Enfermedad CVC cerebrovascular
Enfermedad CVC hipertensiva
Esquizofrenia
Caries
Caídas
Cirrosis
Glomerulonefritis e insuficiencia renal crónica
TBC
Epilepsia
Asma
Artritis reumatoide
Violencia
Anemia por déficit de hierro
Enfermedad CVC isquémica
Tumor maligno estómago
Adicción a drogas
Tumor maligno cuello uterino
Diarreas
Hipertrofia prostática
Anomalías congénitas cardíacas
Ahogamientos
Osteoporosis y fracturas patológicas
Quemaduras
Tumor maligno mama
Leucemia
Degeneración cerebral, demencia
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Trastorno de estrés postraumático
Envenenamientos
Ataques de pánico
Tumor maligno hígado
Parto obstruido
Sepsis neonatal
Hemorragia materna
Aborto
Infecciones vías respiratorias altas
Tumor maligno pulmón (SIN TRAQUEA Y BRONQUIOS)
Bartonelosis
Tumor maligno encéfalo
Enfermedad de Parkinson
SIDA

0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000

AVP AVD
 EL SHOCK DE SALUD EN LOS
HOGARES DEL PERÚ
El Costo de tratar una enfermedad es la segunda causa mas frecuente de
shock al ingreso reportada por el hogar

43.8

45
2002

40

35

30
16.3 18.3
25
12.3
20
6.1
15
1.2 1.3 1
10

0
Perdida del Transtornos Desastres Otros Discapacidad Muerte de un Salud Otras causas
Empleo psicologicos naturales y desastres de un miembro miembro de la
delincuencia de la familia familia
 PLAN ESENCIAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD

El Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) es
un conjunto de prestaciones que
corresponden a la cobertura de
salud que como mínimo todas las
instituciones aseguradoras y
proveedoras, tanto públicas
como privadas, están en
obligación de financiar y proveer.
 CONDICIONES DEL PEAS

 Las condiciones asegurables son los estados de salud

que se busca mantener en caso de población sana, o
recuperar en caso de la población enferma, que son
susceptibles de ser financiadas mediante esquemas de
aseguramiento.
 Las condiciones asegurables corresponden a una
articulación de subcategorías o variantes de
presentación clínica. Es así que abarca un sin número
de diagnósticos asociados bien sea a una comorbilidad
y/o a una estrategia de manejo específico. Por ejemplo:
1) aborto complicado con infección, 2) aborto
complicado con infección y hemorragia, 3) aborto
complicado con infección y hemorragia que requiere
transfusión. Todas entran de la condición asegurable
aborto.
INTERVENCIONES DEL PEAS

Las intervenciones son las

prestaciones y/o conjunto de
prestaciones en salud de
carácter preventivo recuperativo
y de rehabilitación, orientadas al
manejo de las condiciones
sanitarias priorizadas para el
proceso de Aseguramiento
Universal en Salud.
PRESTACIONES DEL PEAS

Es la unidad básica que

describe los procedimientos
realizados para la atención de
las condiciones de salud de
los usuarios.
 PROCEDIMIENTOS
COSTO EFECTIVOS
El Procedimiento médico es la Intervención
estandarizada en su denominación y descripción
que sirve para limitar el impacto negativo que una
condición asegurable puede generar en la salud
de la persona. Corresponde a la unidad básica
estandarizada de la prestación basada en el
catálogo de servicios medico estomatológicos
del MINSA y el Current Procedural Terminology
(CPT).
Estos procedimientos han sido elegidos teniendo
en cuenta las guías de manejo clínico nacionales
e internacionales y con la información que
resulta más costo efectiva para el abordaje y
tratamiento de las enfermedades.
 COMPOSICIÓN DEL
PEAS
 Condiciones  Condiciones seleccionadas
asegurables por criterio de carga de
enfermedad: 40 (29%)
– Población sana: 5
– Condiciones obstétricas:  Condiciones seleccionadas
26 por criterio de salud
– Condiciones pública: 36 (26%)
ginecológicas: 5
 Condiciones seleccionadas
– Condiciones pediátricas:
22 por criterio de protección
– Condiciones tumorales: 7 financiera: 34 (24%)
– Condiciones  Condiciones seleccionadas
transmisibles: 33 por criterio de
– Condiciones no integralidad: 30 (21%)
transmisibles: 42

 Total: 140 condiciones

 PLAN ESENCIAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD

Condiciones y
diagnósticos del
PEAS
 PLAN DE BENEFICIOS DEL
PEAS
Documento que define las
prestaciones y garantías
explicitas a ser brindadas en el
aseguramiento universal en salud
y contiene:
a. Listado de condiciones
b. Listado de diagnósticos
c. Listado de garantías explicitas
d. Listado de prestaciones a
financiar
PLAN DE BENEFICIOS DEL
PEAS
1. Definición
2. Diagnósticos CIE-X
3. Manejo clínico especifico
4. Garantías explicitas
- Acceso
- Oportunidad
- Calidad
- Financieras
5. Prestaciones a financiar
LISTADO DE CONDICIONES POR
GRUPOS (6)
I. POBLACIÓN SANA

• Recién nacido sano

• Niño sano

• Adolescente sano Intervenciones:

1. Preventivas
• Adulto sano 2. Diagnóstico
3. Seguimiento
• Adulto mayor sano

Total 5 condiciones población sana

 II. CONDICIONES OBSTÉTRICAS

• Aborto incompleto
• Embarazo, parto y puerperio normal
• Enfermedad del Trofoblasto
• Embarazo ectópico
• Óbito Fetal

• Hemorragia del embarazo

• Diabetes Gestacional
Intervenciones:
• Embarazo complicado por
Polihidramnios 1. Diagnóstico
• Desproporción feto pélvica 2. Tratamiento
3. Seguimiento
• Enfermedad Hipertensiva del
embarazo

Total 28 condiciones obstétricas

 CONDICIONES GINECOLÓGICAS

• Distopia genital

• Vulvovaginitis

• Enfermedad inflamatoria pélvica

Intervenciones:
• Enfermedades benignas de
mama 1. Diagnóstico
• Menopausia 2. Tratamiento
• Miomatosis uterina 3. Seguimiento

Total 5 condiciones ginecológicas

 III. CONDICIONES PEDIÁTRICAS
CONDICIONES QUE AFECTAN AL RECIÉN
NACIDO
• Neonato afectado por el parto
• Neonato afectado por condiciones maternas
• Neonato de bajo peso al nacer /prematurez
• Infecciones neonatales
• Sepsis neonatal
• Trastornos metabólicos: Hipoglicemia
Intervenciones:
neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia.
• Ictericia neonatal no fisiológica 1. Diagnóstico
• Asfixia del nacimiento 2. Tratamiento
3. Seguimiento
• Dificultad respiratoria en el recién nacido
4. Rehabilitación
• Convulsiones neonatales
• Hipotiroidismo congénito
• Incompatibilidad Rh/ABO en el recién
nacido
 CONDICIONES PEDIÁTRICAS
CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 10 AÑOS

• Infecciones Respiratorias Agudas

• Crisis convulsiva, estado convulsivo

• Hidrocefalia congénita
• Paladar Hendido
• Displasia congénita de cadera
Intervenciones:
• Enfermedad diarreica
1. Diagnóstico
• Parasitosis 2. Tratamiento
• Desnutrición 3. Seguimiento
• Anemia nutricional

Total 23 condiciones pediátricas

 IV. CONDICIONES NEOPLÁSICAS
(TUMORALES)

• Cáncer de cuello uterino

• Cáncer de mama

• Neoplasia de colon
Intervenciones
1. Diagnóstico
• Neoplasia de estómago

• Neoplasia de próstata

Total 7 condiciones tumorales

 V. CONDICIONES TRANSMISIBLES

• Infecciones del aparato respiratorio

• Infecciones del aparato genitourinario y de

transmisión sexual
Intervenciones
• Infecciones transmitidas por vectores
1. Preventivas
• Infecciones Micóticas
2. Diagnóstico
• Caries, Pulpitis, Gingivitis
3. Tratamiento
4. Seguimiento
• Conjuntivitis, Blefaritis Orzuelo

Total condiciones transmisibles 30

 VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES

CONDICIONES MENTALES

• Esquizofrenia

• Ansiedad

• Depresión Intervenciones:
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Alcoholismo • Seguimiento
 CONDICIONES CRÓNICAS Y
DEGENERATIVAS

• Asma Bronquial
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus no complicada
• Hipertiroidismo e Hipotiroidismo
• Hiperlipidemia/Dislipidemias
• Cataratas
• Glaucoma
• Osteoporosis Intervenciones
• Diagnostico
• Osteoartrosis
• Tratamiento
• Artritis reumatoidea • Seguimiento
• Enfermedad de Parkinson • Rehabilitación
• Epilepsia
 CONDICIONES QUIRÚRGICAS Y
TRAUMATOLÓGICAS

• Apendicitis aguda

• Hemorragia digestiva aguda alta

• Colelitiasis

• Obstrucción intestinal

• Heridas contusiones y traumatismos Intervenciones

superficiales 1. Diagnostico
2. Tratamiento
• Lesión de partes blandas de miembro superior/ 3. Seguimiento
miembro inferior 4. Rehabilitación
• Fractura de extremidades
 CONDICIONES AGUDAS

Traumatismos múltiples severos

Traumatismo intracraneal
Desorden vascular cerebral isquémico
Desorden vascular cerebral hemorrágico

Lesiones asociadas a violencia intrafamiliar

Litiasis urinaria Intervenciones

Intoxicación por órgano-fosforados 1. Diagnostico
2. Tratamiento
Insuficiencia respiratoria 3. Seguimiento
Quemaduras 1er, 2do y 3er grado
Enfermedad isquémica del corazón

Total 42 condiciones no transmisibles

PRESTACIÓN A FINANCIAR

Es la unidad básica que describe los procedimientos

realizados por el equipo de salud del establecimiento para la
atención de las condiciones de salud de los usuarios.
Ejemplo:

Cobertura
Tipo de Nivel de Código
Descripción simplificada por Observaciones
intervención atención CPT
evento
Menores de 1
11
año
Control de crecimiento y 6 1 año
Prevención I 99402
desarrollo
4 De 2 a 4 años
1 De 5 a 9 años
 GARANTÍAS EN EL PEAS
Garantías:

 Acceso: Referidas a los derechos que tienen de

recibir los usuarios.
 Oportunidad: referidas al tiempo y uso de las
prestaciones del PEAS.
 Calidad: Relacionadas a la mejor evidencia
nacional e internacional de manejo en la
práctica clínica: basada en guías así como a la
mejor estructura, procesos y recursos
relacionados
 Financieras: referidas a los procedimientos que
los prestadores ofertarían y que les serían
reembolsados o financiados.
 LEY MARCO DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD
El Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS), consiste en la lista
priorizada de condiciones asegurables e
intervenciones que como mínimo son
financiadas a todos los asegurados por
las instituciones administradoras de
fondos de aseguramiento en salud, sean
estas publicas, privadas o mixtas y
contiene garantías explicitas de
oportunidad y calidad para todo los
DEFINICIÓN DE GARANTIAS
EXPLICITAS EN EL PEAS

Instrumento de regulación
sanitaria que establece el
carácter que deben tener las
prestaciones de salud
establecidas en el PEAS
ASPECTOS LEGALES GARANTIAS

– Son constitutivas o expresión de

los derechos a la atención de
salud.
– Tienen carácter de exigibilidad en
su cumplimiento ante el asegurador
y la superintendencia nacional de
salud.
ASPECTOS TÉCNICOS GARANTIAS

– Son sujetos de procesos de

auditoria para los
procesos transaccionales.
GARANTÍA DE OPORTUNIDAD

– Son los tiempos máximos para que el

usuario del sistema reciba:
 Atención profesional
 Atención especializada
 Procedimientos del PEAS
 Realizar el diagnostico respectivo o
descarte del mismo.
 Brindar tratamiento
 Ser intervenido quirúrgicamente.
 TIPOS DE GARANTÍA DE
OPORTUNIDAD

1. Tiempo en que la prestación debe ser

otorgada por el prestador de salud
que corresponda en primer lugar.
2. Tiempo transcurrido en que la
prestación debe ser otorgada a la
llegada al siguiente establecimiento
y resolución del problema, cuando
no fuera resuelto por el primero.
 GARANTÍA DE CALIDAD

– Otorgamiento de las
prestaciones de salud
garantizadas por un prestador
registrado o acreditado, en la
forma y condiciones que
determine el decreto.
– Relacionado a:
 Infraestructura y equipamiento
 PLAN ESENCIAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD

PLAN DE BENEFICIOS
DEL PEAS
Dr. Edward Cruz Sánchez

ecruz@minsa.gob.pe