mecanice Pierderea sistemului de apărare antimicrobiană Sistarea neodentinogenezei Dispariția sistemului nervos Posibilitatea dezvoltării focarelor periapicale Profilaxia/Terapia cariei simple Suprimarea semnelor clinice Păstrarea vitalității METODE DE CONSERVARE A PULPEI VII: Coafajul indirect Coafajul direct Amputația vitală Eliminarea țesuturilor alterate Tratarea plăgii dentinare Protecția pulpei prin obturație eugenat de zinc Realizarea obturației de durată Leziunile tisulare sunt minime și cuprind doar o parte a pulpei Coafajul direct, amputația vitală, extirparea vitală (metodă de elecție), extirpare devitală (situații excepționale). Prevenirea apariției complicațiilor pulpare și periapicale Extirparea vitală – metoda de elecție Amputația sau extirparea devitală – în situații excepționale. Extirpare aseptico-antiseptică (sterilizarea spațiului endodontic) Amputația devitală – cazuri excepționale Transformările regresive împiedică salvarea (parțială) pulpei dentare Metoda indicată – extirparea aseptico- antiseptică Metode biologice de conservare în totalitate a pulpei vii: coafajul indirect, coafajul direct Metode de conservare parțială a pulpei vii sau mortificate: amputația vitală/devitală Metode de îndepărtare în totalitate a pulpei dentare: extirparea vitală/devitală. Proprietățile derivă din descompunerea sa în ioni Ca2+ și hidroxil (HO-). Concentrația mare a ionilor hidroxil modifică activitatea enzimatică a microorganismelor, ducând la inactivarea lor. Ca(OH)2 acționează asupra enzimelor din membrana citoplasmatică, care are caracteristici similare, indiferent de tipul microorganismelor (aerob, anaerob, Gram +/-), deci are spectru larg de acțiune. Substanțe cu acțiune similară – Mineral Trioxide Aggregate (MTA), cimentul Portland. Pulpa dentară expusă are capacitatea de a se vindeca dacă este prevenită contaminarea bacteriană și infiltrarea marginală (microleakage).
Un material de coafaj direct trebuie să fie
biocompatibil, să asigure o închidere marginală bună, să aibă efect neodentinogenetic și acțiune antiinflamatoare. Ca(OH)2 este o bază puternică, sub formă de pulbere albă cu pH =12.6, solubilă în apă. În prezența CO2 se transformă în CaCO3, care nu are aceleași proprietăți. Activarea enzimelor tisulare (fosfataza alcalină) duce la mineralizare și inhibarea enzimelor bacteriene, ilustrând efectele biologice ale ionilor de calciu și hidroxil atât la nivel tisular cât și microbian. Mecanismul de acțiune al Ca(OH)2 asupra microorganismelor poate fi explicat prin influența pH-ului asupra creșterii, metabolismului și diviziunii celulare. Ionii hidroxil duc la denaturarea proteinelor membranare și distrug astfel integritatea acesteia, printr-un proces de agresiune chimică. 1. Carie profundă, prin îndepărtarea completă a dentinei ramolite s-ar putea deschide camera pulpară. 2. Absența durerii spontane 3. Durerea provocată de stimuli termici sau electrici să dispară imediat/rapid după îndepărtarea acestuia 4. Absența modificărilor periapicale (radiografic) 5. Pacient informat asupra posibilității de a fi nevoie de tratament endodontic, ulterior. Indicații: caria simplă, hiperemia pulpară Dublu timp: Timpul I – izolare, toaleta plăgii, uscare, antibiotic, eugenat de zinc, 48 ore. Timpul II – izolare, îndepărtarea substanțelor folosite anterior, ștergere cu neofalină, uscare, Ca(OH)2 + eugenat de zinc 7-10 zile. Izolare Toaleta cavității cu neofalină, H2O2 Uscarea cavității cu jet de aer Aplicarea Ca(OH)2 + eugenat de zinc 7-10 zile. Coafajul indirect -Rezultate Studii clinice: • Succesul clinic este comparabil în cazul dinților la care s-a realizat parțial sau total excavarea dentinei ramolite de la nivelul pereților P sau PP • Evaluarea succesului la 4-12 luni • Răspuns în limite normale la testele de vitalitate • Modificarea culorii dentinei de la galben-maroniu la maro închis • Modificarea consistenței țesutului dentinar, de la moale și umed la dur și uscat • Reducerea sau dispariția Streptococcus mutans & Lactobacillus • ( demonstrată prin culturi microbiologice) • Radiografic – absența modificărilor periapicale Reprezintă acoperirea pulpei dentare cu substanțe izolatoare, neiritante, cu acțiune antiinflamatoare și neodentinogenetică; Indicații : 1. Expunerea mecanică a pulpei vitale, asimptomatice 2. Există posibilitatea controlării hemoragiei la locul expunerii 3. Posibilitatea izolării absolute, absența contactului cu saliva a zonei expuse 4. Posibilitatea sigilării adecvate a cavității 5. Informarea pacientului privind posibilitatea unor intervenții endodontice ulterioare. Factori generali: vârstă, stare generală, factori sociali Factori locali: accesibilitate, valoarea masticatorie a dintelui, posibilitatea de izolare, volumul coroanei, starea anterioară a pulpei dentare, etc. Izolare Îndepărtarea salivei Hemostază Degresare cu neofalină Uscare Aplicarea pastei de Ca(OH)2 + obturație coronară (supraveghere 20-30 zile) Control din 6-6 luni timp de 2 ani. Ședința I: Izolare, îndepărtarea țesutului alterat Hemostază, toaleta cavității, uscare, aplicarea pastei cu antibiotic + eugenat de zinc 48 ore; Ședința II: Izolare, îndepărtarea antibioticului, aplicarea pastei cu Ca(OH)2 + eugenat de zinc, 20-30 zile, control 6-6 luni timp de 2 ani. Indicații: copii, tineri, molari și premolari cu rădăcini în curs de formare sau inflamații incipiente; Tehnica: anestezie, izolare, exereza dentinei alterate, excizia pulpei coronare, hemostază, identificarea orificiilor canalelor radiculare, hemostază, uscare, aplicarea pastei de Ca(OH)2 + eugenat de zinc, observație 15-20 de zile. Indicații: molari de minte, dinți temporari, parodontotici, canale curbe, vârstnici. Contraindicații: necroze, pulpite purulente Tehnica: trioxidul de arsen aplicat direct pe pulpă, închidere etanșă, consemnarea în fișă a momentului în care s-a aplicat pansamentul. Îndepărtarea dentinei alterate, spălarea cavității, izolarea dintelui, uscare, aplicarea pansamentului arsenical (24-48 ore). Pulbere – pe o buletă de vată umectată în Dentocalmin Pasta – cu ajutorul unui fuloar Fibrele de arsenic Granule arsenicale – cel mai avantajos izolare, îndepărtarea pansamentului, toaleta cavității, uscare, aplicarea unei bulete umectate în tricrezol- formalină + eugenat de zinc pansamentul se menține 3-5 zile Izolarea câmpului operator, antiseptizare Îndepărtarea materialului anterior Deschiderea completă a camerei pulpare și eliminarea pulpei coronare Reperarea orificiilor canalelor radiculare și crearea unei casete de 1-1,5 mm – aplicare de pastă mumifiantă + eugenat de zinc. Pacientul se ține sub observație 15-20 de zile. Obturație coronară de durată Rechemarea pacientului la control din 5-5 luni
Preparate moderne pe bază de
paraformaldehidă care se mențin 10-15 zile Realizează mumifierea pulpei și nu mai este nevoie de tricrezol-formalină. Îndepărtarea în totalitate a pulpei dentare, după insensibilizarea sa prin anestezie Contraindicații: afecțiuni cardiace, neuro- psihice, alergii, sarcină, afecțiuni loco-regionale care blochează injectarea anestezicului. Timpii operatori: anestezie, realizarea câmpului operator, deschiderea camerei pulpare, îndepărtarea pulpei coronare, reperarea orificiilor canalelor radiculare, extirparea pulpei radiculare, măsurarea LC, tratament mecanic și chimic, obturare. Pulpita purulentă parțială sau totală Pulpitele cronice Pătrunderea salivei în camera pulpară Prezența hemoragiei în canalul radicular Cauze generale: afecțiuni hematologice, hepatice Cauze locale: lezarea parodonțiului marginal, perforarea podelei camerei pulpare, căi false, apex larg deschis, extirpare incompletă, traumatizarea parodonțiului apical. Se reia procedura la cel mult 48-72 de ore. Indicații: alergii, boli generale, canale curbe, poziție distală pe arcadă. Contraindicații: pulpitele purulente, pulpitele cronice deschise, carii cu evoluíe subgingival[. Ședința I: aplicarea pansamentului arsenical Ședința II: exereza pulpei coronare, tricrezol- formalină Ședința III: extirparea pulpei radiculare, tratament mecanic, tricrezol-formalină. Ședința IV: obturarea canalului radicular Ședința V: obturare coronară de durată.