PATOLOGIA INFECŢIOASĂ

Structura prezentării

I. De ce patologia infecțioasă este un domeniu

extrem de important în medicină?

II. Agenţi etiologici ai bolilor infecţioase: clasificare,

cum îi identificăm
I. Importanţa patologiei infecţioase

Cele mai frecvente îmbolnăviri (încă și mai frecvente la

vârstele extreme):
- infecţii respiratorii

- infecţii digestive
2. A doua grupă de cauze de deces la nivel mondial
(primul loc în ţările mai puțin dezvoltate)

OMS, 2008
3. Unele infecții reprezintă probleme majore de
sănătate publică (și au impact media considerabil)
4. Majoritatea specialităţilor medicale abordează şi
patologie infecţioasă!
Pentru o activitate clinică optimă, medicul infecționist ar
trebui sa aibă o colaborare excelentă cu colegi din cel
puțin alte două specialități care au microorganismele în
domeniul lor de activitate:
•microbiologie
•epidemiologie (controlul infecțiilor, igiena spitalicească)
Interdisciplinaritatea accentuată a specialității de Boli Infecțioase

• cu alte specialități ce se ocupă de microbi: microbiologia și

epidemiologia

• cu toate celelalte specialități clinice

 cardiologie
gastroenterologie ortopedie,
pneumologie chir vasculară
ginecologie

Chir toracică,
cardiacă…

ONCOLOGIE
BOLI INTERNE
BOLI INFECŢIOASE
IMAGISTICĂ...
 CONSECINŢE:

1. Majoritatea medicilor ar
trebui să ştie să îngrijească
boli infecţioase și mai ales să
utilizeze antibiotice!

2. Bolile infecțioase –
specialitate clinică suport
pentru alte specialități clinice!
 Evoluții în domeniul specialității de Boli Infecțioase

Creșterile rezistenței bacteriene, a incidenței și a severității IAAM au

determinat o transformare asistenței spitalicești de Boli Infecțioase:

•Trecerea de la îngrijirea în spitale monodisciplinare a unor infecții

comunitare cu contagiozitate ridicată

•la îngrijirea pacienților cu IAAM și a celor cu infecții comunitare

severe, în spitale multidisciplinare
5. Impactul infecțiilor asupra istoriei lumii
 “Moartea neagră” ~ 75 milioane decese
(1331-1351)

ur op ei
ula ţ i a E
di n p op
30- 60 %
Premiul Nobel pentru
literatură (1957)
Premiul Nobel pentru
literatură (1982)
 EVOLUŢII RECENTE ÎN PATOLOGIA INFECŢIOASĂ

a. Creşterea ponderii infecțiilor asociate asistenței medicale

b. Creșterea severităţii infecțiilor la anumiți pacienți, de ex.

infecţii la imunodeprimat: oncologie-hematologie, transplant
de organe

c. Creşterea rezistenţei bacteriilor, virusurilor la medicația

existentă

d. Globalizare: infecţii exotice (autohtonizate), rezistenţă

microbiană, epidemii (boli emergente)/pandemii
 (Sub)specialitatea de Boli Infecțioase există în
majoritatea statelor europene

Cu două abordări distincte:

• infecționistul: un internist care are mai multă aplecare
asupra patologiei medicale infecțioase

• infecționistul: mai apropiat de noțiunile de control al

infecțiilor, utilizare corectă a antibioticelor, comunicare
cu microbiologia medicală…
 Particularităţi la noi

• spitale/secții exterioare de boli infecţioase, dar lipsă

aproape completă de infecţionişti în spitalele generale

• orientare către pacienţi cu infecţii comunitare vs infecţii

asociate asistenței medicale
II. Agenţi etiologici ai infecţiilor
 INFECŢIILE

Agent etiologic

Pacient

Intervenţie
medicală
 EVOLUŢIA INFECŢIILOR
Agresiune microbiană

Răspuns antiinfecţios

VINDECARE ±
sechele DECES

CRONICIZARE
± “memorizare”
raspuns imun
 2.a. Agenţi etiologici ai infecţiilor

• virusuri

• bacterii

• fungi

• paraziţi
 PARAZIŢI
FUNGI

BACTERII
VIRUS
VIRUSURI – se văd doar la microscopul electronic!

ADN sau ARN

Calicivirus
BACTERII – se văd la microscopul optic!
ADN şi ARN

Stafilococi
 Gonococ
Streptococi
meningococ
enterococi
stafilococi
AEROBI ANAEROBI

Coci Coci Coci Coci

Gram+ Gram- Gram+ Gram-

Bacili Bacili Bacili Bacili

Gram+ Gram- Gram+ Gram-

Corynebacterium Clostridii Bacteroides

Enterobacteriaceae
„Nonfermentativi”(Pseudomonas, Acinetobacter…)
”supradiafragmatici”: Haemophilus, Moraxella

Majoritatea bacteriilor – definite GRAM

Alte bacterii

•Mycoplasma/Ureaplasma – fără perete

•Chlamydia, Coxiella – intracelular

•Mycobacterii spp – acid alcoolo rezistente

• Spirochete – Leptospira, Treponema, Borrellia

FUNGI – se văd la microscopul optic!

Candida spp

Candida spp
Cryptococcus
Aspergillus spp
PARAZIŢII
•protozoare: microscopie optică (Trichomonas,
Giardia...)
• metazoare: vizibile cu ochiul liber – Ascaris, Tenia...

25 cm
Trichomonas Ascaris
 Provenienţa agresorilor

În raport cu pacientul

• Germeni endogeni

• Germeni exogeni

Nu orice boală infecţioasă este cauzată de o

contaminare microbiană externă!
 Germeni exogeni

• agresiune externă
- rezervor uman
- rezervor animal (zoonoze)

• germeni suficient de agresivi pentru a depăşi

mecanismele de apărare ale organismului uman
Ex:
- gripa
- infecţie digestivă cu Salmonella
- pneumonie nosocomială cu Pseudomonas aeruginosa
 Calea de transmitere germeni exogeni

1) direct: interuman, animal-om

- aerogen: infecţii respiratorii – tbc, gripă...
- mâini murdare: infecţii digestive – dizenterie,
VHA; stafilococi în infecţii nosocomiale...
- sexual: sifilis, HIV, VHB
- sânge: CMV, VHC, HIV...(inclusiv transmitere
verticală mamă-făt)
 Calea de transmitere germeni exogeni

2) Indirect (contaminarea are loc fără a veni în

contact direct cu pacientul sursă/animalul bolnav)
- apă şi alimente
- sol
- obiecte din mediu spitalicesc
- vectori
 Germeni endogeni: flora microbiană endogenă,
colonizatori temporari
Stafilococi,
streptococi Streptococi viridans,
pneumococi,
H influenzae

Enterobacteriaceae,
enterococi

OMUL este o
imensă colonie de
germeni!
 Omul şi microbii - convieţuire

Organismul uman
30-40% celule umane

60-70% microrganisme!
 CONSECINŢĂ

Nu orice germen izolat de la o persoană este

agentul etiologic al unei infecţii !

Există situaţia denumită COLONIZARE (prezența

microorganismului fără semne de boală)
Ex:
- Stapylococcus aureus din fosa nazală
- Streptococcus agalactiae vaginal...
pot fi doar germeni colonizatori în absenţa simptomelor
sau a semnelor de boală.
Germenii colonizatori:
• există în/pe organismul uman, fără a fi patogeni

• pot “profita” de scăderea capacităţii de apărare

(traume, imunodepresii) generând infecţii “oportuniste”

Exemple:
- virusuri: reactivare CMV, VZV (zona)...
- bacterii: infecţii cu E coli, S viridans, S pneumoniae...
- paraziţi: reactivare Toxoplasma..
Colonizarea bacteriană – exemplul 1

Copil, 5 ani, colonizare nazală cu S pneumoniae

(pneumococ). Care este utilitatea acestei testări?
Răspuns: Nu există!

Deoarece:

-colonizarea cu pneumococ este foarte frecventă (25-

60% dintre copii); recolonizare rapidă şi dacă dispare
temporar

-nu s-a demonstrat că la copiii colonizaţi apar mai

frecvent infecţii invazive (iar când apar, de multe ori
sunt implicate alte serotipuri de pneumococ!)
Colonizarea bacteriană – exemplul 2
Exsudat nazal

Copil de 4 ani, testat în septembrie 2012. Nu avea

programată nicio intervenţie chirurgicală majoră. Care
este justificarea testării?
Răspuns: NICI UNA!

Deoarece:
-colonizarea cu STAFILOCOC AURIU este foarte
frecventă (20-50% din populaţia generală!) –
recolonizare rapidă după eventuala decontaminare

-nu s-a demonstrat că la copiii colonizaţi apar mai

frecvent infecţii invazive cu stafilococ auriu (şi probabil
că nimeni nu va efectua asemenea studii, din cauza
frecvenţei mari a colonizării şi a recolonizării frecvente)
Colonizarea bacteriană – exemplul 3
Exsudat nazal

Pacient de 46 de ani, testat în cadrul bilanţului preoperator

pentru o protezare articulară. Este justificată testarea?
Răspuns: DA!

Deoarece:

-de cele mai multe ori colonizarea este cu MSSA (ca în

acest caz), dar uneori pot fi tulpini colonizatoare MRSA

-în cazul MRSA decontaminarea preoperatorie (la

intervenţiile programate) este mai complexă, iar
profilaxia antibiotică perioperatorie se modifică
(vancomicină în loc de cefalosporină)
 O ALTĂ CONSECINŢĂ

Deoarece coexistăm pentru un timp nedefinit cu atâtea

specii microbiene ar trebui să evităm ca germenii care
ne colonizează să îşi selecteze rezistenţă faţă de
antibiotice!

Cel mai bun mijloc de a atinge acest deziderat

este să folosim cât mai corect antimicrobienele!
 2.b. Diagnosticul infecţiilor

DEZIDERATE:
• corect şi rapid!

• cât mai complet!

 COMPONENTELE DIAGNOSTICULUI

În mod clasic un diagnostic complet include:

- diagnosticul de sindrom....hepatită acută
- etiologia acestuia..............cu virus hepatitic A
- forma de manifestare........formă icterică
- severitate (stadiu).............cu insuficienţă hepatică
- teren preexistent........la pacient cu ciroză etanolică
Nu trebuie să ne fie teamă/jenă de a formula un
diagnostic imprecis!

Grade de încredere ale unui diagnostic:

• cert
• probabil/posibil
• exclus

Exemplu: definiţia endocarditei

 Criterii diagnostice EI (Duke)
Majore (M)
•Microbiologic: bacteriemie cu germeni care cauzează frecvent EI*
(sau enterococi în absența altor focare septice)
•Ecografic: formațiune mobilă sau abces perivalvular sau dehiscență
de proteză nou aparută
Minore (m)
•Microbiologice
•Ecografice
•Clinice

EI certă: morfopatologic sau 2M sau 1M + 3m sau 5m

EI posibilă: 1M + 1m sau 3m
EI exclusă: remisie tablou clinic în ≤ 4 zile de tratament sau alt
diagnostic cert

* S viridans, S bovis, S aureus, HACEK, Coxiella burnetti

 ELEMENTE UTILIZATE ÎN STABILIREA
DIAGNOSTICULUI

I. anamneză
Comune oricărei patologii
II. examen fizic
III. date epidemiologice – dacă există date relevante
IV. teste nespecifice (biologic, imagistic)
V. teste etiologice
III. Date epidemiologice
• un sprijin suplimentar în patologia infecţioasă

• element de orientare a unei suspiciuni etiologice

Exemplu:
• o suferinţă febrilă acută în timpul unei epidemii de
gripă: este probabil tot gripă!
IV. Date complementare nespecifice
Imagistica
1. Element al diagnosticului de sindrom

Exemple:
- pneumonie: tablou clinic + opacitate pulmonară
- abces cerebral: tablou clinic + imagine CT cerebral

2. Parametru pentru monitorizarea evoluţiei

Exemplu: reducerea în dimensiuni a colecțiilor septice
Date complementare nespecifice

Date de laborator
1. Orientare între etiologii bacteriene şi virale.
2. Evaluarea evoluţiei unei infecţii severe

3. Monitorizarea apariţiei eventualelor efecte adverse

ale terapiei antimicrobiene.
 Hemoleucograma

• leucocitoză cu neutrofilie: infecţii bacteriene

vs
• leucopenie cu neutropenie (limfocitoză%):
- viroze, infecţii bacteriene severe, toxicitate medicamente

Situații rare:
• leucocitoză cu limfomonocitoză: MNI, tuse convulsivă

• leucocitoză cu eozinofilie: helmintiaze (trichineloza,

toxocaroza...)
 Teste de inflamație

INFLAMAŢIE ≠ INFECŢIE!!!

Există inflamaţie şi în boli de ţesut conjunctiv,

neoplazii...
EVOLUȚIE FAVORABILĂ A UNEI INFECȚII SEVERE
Examenul biochimic al produselor biologice

• proteine = semn de inflamaţie

• glucoză = infecţie cu germeni cu metabolism propriu

(bacterii, fungi) sau carcinomatoză
Examenul citologic al produselor biologice

• PMN = infecţie bacteriană sau infecţie virală la debut

• MN = infecţii virale, tuberculoase sau orice altă

afecţiune inflamatorie neinfecţioasă
V. Diagnostic etiologic

Este întotdeauna necesar?

NU!
Pacient 18 ani, febră, odinofagie de 2 zile
NL = 14500/mm3 cu 89% neutrofile

Ce ar putea fi? Cu ce tratăm?

1. Etiologia dominantă a anginei acute pultacee este
streptococul B hemolitic grup A
2. Streptococul B hemolitic grup A este constant
sensibil la penicilină
Regula generală: Pentru sindroame cu etiologii
cunoscute şi în care sunt implicați germeni cu
sensibilitate ridicată la anumite antibiotice

Un alt ex → infecţii urinare joase – episod izolat

Testele diagnostice
• nu aduc date suplimentare

• costurile lor nu se justifică

V. Diagnostic etiologic

OBIECTIVE:
1. Identificare (care este agentul etiologic?)

2. Caracterizare (agentul etiologic este sensibil

sau nu la diverse antimicrobiene utilizabile?)
De dorit identificare + caracterizare
 IDENTIFICAREA agentului etiologic

DIRECT
• cultivare: bacterii, fungi
• identificare antigene/acizi nucleici: virusuri,
bacterii, protozoare

INDIRECT
• Detecţie reacţie specifică organism: anticorpi
 Deziderat: să îl identificăm cît mai rapid!

Metode
• examen direct din produs patologic pentru
vizualizarea agentului etiologic (de ex coloraţie Gram)

• detecţie rapidă de antigene/acizi nucleici :

- LCR (pneumococ, meningococ, criptococ)
- exsudat faringian (SBH, gripal, adenovirus…)
- urinar (Legionella, pneumococ)
- materii fecale (detecţie toxine/gene C difficile, STEC…)
Cultivare germene
• Importanţa recoltării de produse patologice pe cât
posibil înaintea iniţierii terapiei antimicrobiene

AVANTAJ
– testarea sensibilităţii la antimicrobiene
- poate ajuta la diferenţierea colonizare vs infecţie
(concentraţie de germeni)
DEZAVANTAJ
• durata: 1-3 zile (săptămâni pentru Mycobacterii)
Pacient de 47 ani, cu febră (până la 40*C), frisoane,
tuse productivă cu expectorație purulentă

NL: 17000/mmc, neutrofile 87%

Procalcitonină 5,8 ng/ml
Teste de biochimie – în limite normale
Radiografic: aspect de pneumonie bazală dreaptă

Ce trebuie să mai recoltăm înainte de prima doză

de antibiotic?
La orice pacient febril cu posibilă infecție bacteriană
sau fungică ar trebui recoltate:
- Hemoculturi
- alte culturi în raport cu situaţia clinică (ex:
spută)
Identificare Ag/acizi nucleici
• Ag (aglutinare latex, CIE)

• Acizi nucleici (PCR): VHB, VHC, HIV; Mycobacterii...

AVANTAJ
• test rapid; pozitiv şi când bacteria nu (mai) cultivă
DEZAVANTAJ
• Nu permite izolare germene – nu se testează
sensibilitatea la AB
Detecţie anticorpi
• Pentru germeni care nu cultivă şi pentru care teste
Ag/AN nu există/sensibilitate redusă

INTERPRETARE – infecţie recentă:

• Seroconversie sau titru Ac în creştere marcată
• Prezenţa IgM (IgA)

DEZAVANTAJ
• Nu permite izolare germen; nu diferențiază mereu
infecţia acută vs cronică reactivată?
 MIZA DIAGNOSTICULUI – TRATAMENTUL!

• Etiologic
- Antimicrobiene
- Seruri specifice: botulism, difterie...
- Control invaziv focare septice (drenaj)

• Patogenic

• Simptomatic
 INFECŢIILE – UN CAP DE AFIŞ ÎN
PRACTICA MEDICALĂ!

deşi... în 1967 (perioadă de avânt a descoperirii de

noi antibiotice și de noi vaccinuri)... W Stewart
(responsabilul departamentului sănătăţii în SUA)
afirma: “era infecţiilor este depăşită!”
 Mesajele cursului

1. Infecţii sunt o problemă majoră de sănătate publică

2. Germenii endogeni  germenii exogeni, dar ambele

categorii pot determina infecţii
3. Nu orice germene izolat de la un pacient este agentul
etiologic al unei infecţii – există colonizare
4. Inflamaţie  infecţie
 Mesajele cursului

5. Testele etiologice nu sunt necesare pentru îngrijirea

oricărei infecţii
6. Diagnostic etiologic: Izolare - Identificare -Testarea
sensibilităţii
7. Diagnosticul rapid etiologic recurge la examen direct
şi la detectare de antigene/ac nucleici microbieni
8. La orice pacient febril ar trebui recoltate: hemoculturi,
alte culturi în raport cu situaţia clinică