 autodigestie enzimatica;

 spectru larg de modificari anatomopatologice:

◦ edem
◦ hemoragie severa
◦ gangrena
◦ necroza
1. ALCOOLUL

a) induce hipersecretie exocrina pancreatica si hipertonie a

sfincterului Oddi

b) produce secretie pancreatica bogata in proteine care colmateaza

in ductul pancreatic si provoaca obstructie urmata de extravazare
enzimatica.

c) Produce hipertrigliceridemie tranzitorie urmata de lipoliza cu

cresterea nivelului de acizi grasi liberi (FFA) pana la niveluri toxice

d) Produce radicali liberi ai oxigenului (radicalul superoxid sau

radicalul hidroxil); experimental leziunile sunt ameliorate de
neutralizatori de radicali liberi (superoxid dismutaza si catalaza)
sau de inhibitori de xantin oxidaza (alopurinol).
2. LITIAZA VEZICULARA
◦ migrarea unui calcul vezicular si pasajul prin
sfincterul Oddi duce la edem si inflamatie care sunt
responsabile de obstructia ductala

◦ colangiografia evidentiaza un canal de deversare

comun prin fuziunea coledocului cu ductul
pancreatic (teoria ductului comun)
 3. HIPERLIPIDEMIA

 apare in:
nefrita, administrarea de estrogeni, boli
ereditare (Frederickson tipul 1 si 5).
Risc mare au hipertrigliceridemia si
chilomicronemia.
 4. HIPERCALCEMIA este de obicei consecinta
unui hiperparatiroidism.
CALCIU:

◦ activeaza tripsinogenul care induce autodistructia

parenchimului

◦ contribuie la formarea calculilor intraductali

pancreatici obstructivi

◦ stimuleaza secretia exocrina pancreatica

 5. ISCHEMIA apare in:
◦ hipotensiune sistemica
◦ bypass cardiopulmonar
◦ ateroembolism
◦ vasculita
 Ischemia produce leziuni in microcirculatie si
apare edem pancreatic, hiperamilazemie si
modificari anatomopatologice sugestive pt
pancreatita
6.IDIOPATIC

◦ La unii pacienti cu pancreatita acuta considerata

idiopatica s-a dovedit prezenta de microcalculi
veziculari sau sludge. Efect benefic al
colecistectomiei sau sfincterotomiei ERCP in
prevenirea unor noi episoade de pancreatita acuta.
 7.MEDICAMENTE

 Cauzalitate directa
◦ estrogeni si azatioprina

 Cauzalitate partial dovedita

◦ diuretice tiazidice, furosemid, acid etacrinic,
sulfonamide, tetraciclina, L-asparaginaza,
corticosteroizi, fenformin, procainamida, acid
valproic, clonidina, pentamidina, dideoxinozina
8.FAMILIAL: Nu se stie mecanismul.

9.TRAUMATIC
◦ traumatisme abdominale deschise/inchise,
intraoperator, ERCP.

10.ALTE
◦ viral, venin de scorpion, obstructie duodenala,
infestare cu ascarizi
 forme usoare
◦ cu durata scurta, autolimitate

 forme grave
◦ manifestari toxice, soc, hipovolemie,
dezordini metabolice multiple si in
final exitus.
 DUREREA ABDOMINALA
 in mijlocul epigastrului
 este acompaniata de greata si varsaturi care pot
fi incoercibile.
 spre posterior (durere ’’in bara’’)
 poate fi localizata si in cadranul superior stg/dr
sau poate fi generalizata
 caracter penetrant
 poate lipsi la unii pacienti care prezinta boala
sistemica severa cu hipotensiune arteriala,
hipoperfuzie si deteriorare a statusului mental
pana la coma.
 FEBRA
 TAHICARDIE
 CONTRACTURA EPIGASTRICA
 DISTENSIE ABDOMINALA
 SEMNUL TURNER (echimoza in flancul stang)
sau CULLEN (echimoza periombilicala).
Prezenta acestor echimoze indica o
pancreatita hemoragica grava cu mortalitate
de peste 30%.
 ICTERUL

 este rar intalnit la debutul pancreatitei

 calcul inclavat in coledocul terminal

 edemul cefalopancreasului.
 TULBURARI GRAVE ALE SISTEMULUI
CIRCULATOR:
◦ hipotensiune
◦ hipovolemie
◦ hipoperfuzie
Responsabil de aceste modificari era
considerat un factor circulant depresant
miocardic produs in pancreatita severa
hemoragica. In realitate efectele sunt produse
de hipovolemie si de scaderea presarcinii.
 MANIFESTARI EXTRA ABDOMINALE

 revarsat pleural stang

 ascensionare a hemidiaframului stang

 insuficienta respiratorie acuta

 necroza grasimii subcutanate si anomalii ale

SNC (agresivitate, confuzie, psihoza, coma)
 Amilaza serica

◦ creste in primele 24 ore de la debut si

apoi scade lent in urmatoarele 7 zile.

◦ Valori crescute, persistente > 7 zile

denota:
 complicatii (pseudochist, flegmon, abces)
 persistenta distructiei celulelor acinare
pancreatice
 Masurarea izoenzimei P specifice pancreatice
creste acuratetea de dg.

◦ Izoenzima tip P
 40% din amilaza circulanta.
 pancreas

◦ Izoenzima tip S
 60% din totalul enzimei
 glandele salivare, trompele uterine, ovare, endometru,
prostata, san, plaman si posibil ficat
Afectiuni pancreatice Afectiuni
extrapancreatice

pancreatita acuta afectiuni ale tractului biliar

pancreatita cronica ocluzie intestinala
traumatisme infarct enteromezenteric
carcinom anevrism aortic rupt
pseudochist peritonita
ascita pancreatica ulcer perforat

abces pancreatic sindrom de ansa aferenta

apendicita acuta
sarcina extrauterina rupta
 Afectiuni ale Excretie Diverse
glandelor deficitara a
salivare
amilazei
oreion macroamilazemie pneumonie
parotidita insuficienta renala pleurezie
pancreatica
traumatisme pseudochist
mediastinal
iradiere TCC
arsuri severe
cetoacidoza
diabetica
 Amilaza urinara
 Raportul clearance-ului amilazei si al
creatininei
◦ fals-negative - pancreatita acuta este prezenta
dar valorile amilazei si creatininei sunt normale
◦ fals-pozitive
 insuficienta renala
 ulcer perforat
 carcinom pancreatic
 arsuri
 Lipaza serica

 parametru mai sensibil in diagnosticarea

pancreatitei acute deoarece lipaza este produsa
doar de pancreas.

 cresterea persista mai mult decat

hiperamilazemia; util in dg tardiv.

 apare si in: ulcer perforat, colecistita acuta si

ischemie intestinala
 Lactescenta serului
 semn sugestiv de pancreatita acuta
 apare la valori ale TG de peste 500 mg/100
ml.
 Frecvent valori N ale amilazei

 Hemoconcentratie datorita edemului

retroperitoneal

 Leucocitoza > 10000/mm3

 Hipocalcemia produsa prin:
◦ hipoalbuminemie dilutionala
◦ Ca in zonele de necroza grasoasa
◦ rezistenta osului la parathormon

 Hiperglicemia
◦ deficit relativ de insulina
◦ cresterea glucagonului seric
◦ ME degranularea celβ

 Retentia azotata usoara, produsa prin

hipovolemie si scaderea DC
 Testele functionale hepatice
 Modificari ale coagularii
 hipercoagulabilitate
 CID
 hipofibrinogenemie
 Tulburari ale gazelor sanguine
 Litiaza a CBP - cresterea
◦ Cresterea bilirubinei
◦ fosfatazei alcaline
◦ gama glutamil transpeptidazei
◦ ALAT si ASAT
 Paracenteza in scop diagnostic

evidentiaza amilaze crescute in lichidul de

ascita chiar daca exista normoamilazemie.
 Radiografia pulmonara, semne indirecte:

 atelectazie pulmonara bazala stg

 ascensionarea hemidiafragmului stg

 revarsat pleural stg

 Radiografia abdominal simpla
 aer la nivelul duodenului
 ansa jejunala proximala cu aer (ansa
santinela)
 aerocolie la nivelul transversului care dispare
brusc spre unghiul splenic
 calculi radioopaci in arborele biliar
 stergerea marginii m.psoas datorita edemului
retroperitoneal
 ileus generalizat nespecific
 Radiografia abdominala cu substanta de
contrast:
 largirea potcoavei duodenale
 deplasarea anterioara a stomacului
 inflamatia mucoasei duodenale
 Ecografia abdominala
o edem pancreatic si lichid peripancreatic
o prezenta litiazei veziculare si coledociene
o diametrul CBP
 CT este metoda
◦ cea mai folosita
◦ cea mai sensibila in diagnosticul pancratitei acute
◦ utila in evidentierea complicatiilor
◦ utila in monitorizare

 Modificari pancreatice:
◦ cresterea dimensiunii pancreasului (difuz sau
localizat)
◦ edem al parenchimului
◦ necroza cu lichefactie.
 Modificari peripancreatice:
◦ neclaritatea planurilor grasoase
◦ ingrosarea planurilor fasciale
◦ prezenta de colectii lichidiene
 Modificari nespecifice:
◦ distensie intestinala
◦ revarsat lichidian pleural
◦ edem mezenteric
 RMN deschide perspectiva unui diagnostic
mai precis al pancreatitei

 ERCP este invaziva, utila ocazional in

pancreatita acuta recurenta de etiologie
necunoscuta
◦ 50% din pacienti cauze corectabile:
pancreas divisum, stenoza a ampulei
lui Vater si anomalii ductale
parcelare.
 90% din cazuri - forma usoara autolimitanta

 10% din cazuri - evolutia este severa

 Cel mai utilizat scor predictiv este scorul

Ranson care ingobeaza 11 parametri.
 Criterii Alcool Litiaza biliara
Varsta > 55 >70
Leucocite >16 000 >18 000
Internare Glicemie >11 mmol/l >12 mmol/l
Ora “O” LDH >1,5*N >1,7*N
AST >6*N >9*N
Scadere Hct >10% >10%
Uree sangvina >1,8mmol/l >0,7mmol/l
Calcemie <2mmol/l <2mmol/l
Intre ora “O” si ora Pa O2 <60 mmHg <60mmHg
48
Deficit de baze >4mEq/l >5mEq/l
Sechestrare >6 l >4 l
 Alti factori predictivi
◦ methemalbuminemia
◦ lavajul peritoneal
◦ activitatea serica a ribonucleazei

 Alte scoruri se bazeaza pe criterii de

laborator si radiologice; APACHE II, MRCS si
SAP.
 Masuri standard de sustinere(1)
 Corectarea hipovolemiei cu sol cristaloide

 Hiperglicemia usoara se corecteaza prin

restabilirea volumului circulant
Hiperglicemia mult crescuta sau glicozuria
necesita administrare de insulina cu precautie

 Vasopresoare in soc

 Alcaloza hipocloremica: NaCl pentru refacerea

volumului circulant si cu KCl.
 Masuri standard de sustinere(2)

 Hipernatremia prin hemoconcentratie se

corecteaza odata cu refacerea volumului

 Hipomagnezemia necesita corectie

 La pacientii cu afectiuni preexistente

cardiace, pulmonare sau renale, sau la cei cu
pancreatita severa: sonda urinara, masurarea
PVC, masurarea debitului cardiac si a
presiunii de umplere cardiaca cu o sonda
Swan-Ganz.
 Masuri standard de sustinere(3)

 Durerea
◦ analgezice (Meperidina)
◦ morfina este CI datorita efectului spastic asupra sfincterului Oddi

 Ingestia orala este initial interzisa

◦ se reia dupa prima saptamana daca :
 durerea abdominala si apararea musculara au disparut
 tranzitul s-a reluat
 amilazemia este in curs de normalizare

Reluarea prematura a ingestiei orale s-a asociat cu formarea de abcese

pancreatice si de reactivarea procesului inflamator pancreatic.
 Masuri standard de sustinere (4)
 In pancreatira usoara sau medie NU
antibiotic
 Pancreatita severa imipenem intravenos la
fiecare 8 ore timp de 2 saptamani.
 Antibioticele de decontaminare intestinala
◦ norfloxacin
◦ colistin
◦ amfotericin
 Masuri standard de sustinere (5)
 Complicatiile respiratorii
◦ atelectazia
◦ revarsatul pleural
◦ pneumonia
◦ insuficienta respiratorie acuta

 Tratament de sustinere
◦ administrare de oxigen
◦ kinetoterapie pulmonara
◦ tratamentul infectiei

 Insuf. respiratorie progresiva si neresponsiva la

met uzuale poate necesita IOT si VM cu presiune
+
Inhibarea secretiei pancreasului exocrin
 aspiratie nazo-gastrica
 antagonisti ai receptorului H2
 antiacide
 anticolinergice
 glucagon
 calcitonina
 Somatostatin/octreotid
 peptidul YY
 antagonisti ai receptorului de colecistokinina
(proglumid)
 Inhibitia enzimelor pancreatice

 aprotinina
 gabexat
 camostat
 plasma proaspata congelata
 Protejarea pancreasului de actiunea radicalilor
liberi de oxigen
Ischemia pancreatica se poate ameliora
experimental cu:
◦ Hemodilutie izovolemica cu dextran

◦ Neutralizatori de radicali liberi (SOD si catalaza)

◦ Inhibitori de xantin-oxidaza (allopurinol)

Evacuarea continutului toxic intraperitoneal
( histamina, kinine vasoactive, elastaza, PG,
fosfolipaza A, tripsina si chimotripsina)
 efectele sistemice adverse :
 hipotensiune
 insuficienta pulmonara
 insuficienta hepatica
 permebilitate vasculara alterata
1.Diagnostic incert
 Indicatie din ce in ce mai rara datorita CT-ului

 Pancreatita de cauza biliara reclama si

tratamentul definitiv al litiazei (colecistectomie)
si colangiografie intraoperatorie.
 Pancreatita acuta fara complicatii ; interventia chirurgicala
se limiteaza la timpul explorator

 Pancreatita acuta severa si cantitate mare de ascita

 se monteaza cateter de dializa peritoneala
2.Corectarea afectiunilor biliare (a)
 interventia chirurgicala cu viza definitiva biliara
imediat dupa rezolvarea clinica a puseului de
pancreatita in cadrul aceleiasi internari
 Forme grave de pancreatita acuta de cauza biliara
◦ evolutie prelungita cu ileus
◦ colectii pancreatice si peripancreatice
◦ hiperamilazemie persistenta
se amana interventia chirurgicala pana la
ameliorarea clinica, interventia chirurgicala
biliara practicandu-se la 2-4 saptamani de la
prima spitalizare.
2.Corectarea afectiunilor biliare (b)
 Indepartarea calculului inclavat in primele 72
de ore are morbiditate si mortalitate = cu cea
la 3 luni – amploarea interventiei crescuta

 Pancreatita severa de cauza biliara cu

evolutie trenanta; se face ERCP cu
sfincterotomie cu/fara extragerea
calculilor
3.Evolutie clinica nefavorabila
◦ La bolnavii cu evolutie clinica de la inceput
nefavorabila unii recomanda interventie chirurgicala
precoce; ineficace
4.Complicatiile pancreatitei
◦ abces
◦ pseudochistul infectat
◦ necroza pancreatica suprainfectata

 Ranson ≥6 - > 50% din bolnavi fac

complicatii septice
1.Colectia acuta lichidiana
◦ nu are perete propriu
◦ nu are in jur tesut de granulatie sau fibroza
◦ este delimitata de structurile altor organe

 peripancreatic /intrapancreatic

 Dispar spontan in >50% din cazuri

 Cele care nu dispar spontan evolueaza spre pseudochist sau se

combina cu arii de necroza.

 Cele infectate au continut lichidian si putin/deloc tesut necrotic.

 Tratamentul consta in drenaj transcutanat si antibiotice

2.Necroza pancreatica si peripancreatica
 zone devitalizate de pancreas sau tesut peripancreatic
steril sau infectat
 includ zone de necroza grasoasa – are consistenta
cremoasa
 colonizarea cu germeni apare la 3-4 saptamani de la
debutul bolii
 evolueaza spre pseudochist sau spre fibroza
 interventia chirurgicala tardiva da rezultatele cele mai
bune
 in necroza infectata - debridare si necrectomie iterativ
3.Pseudochistul (1)
 colectii de suc pancreatic bogat in enzime
digestive
 delimitate de un perete neepitelial format din
tesut fibros si de granulatie.
 rar intrapancreatice / de regula extrapancreatice
 fisurarea sau ruperea pseudochistului in cavitatea
peritoneala produce ascita pancreatica
 pseudochistul care erodeaza un vas din
vecinatate poate deveni pseudoanevrism cu
hemosuccus pancreaticus si hemoragie digestiva
superioara.
 Compresia asupra stomacului,duodenului si CBP :
3.Pseudochistul (2)
 Indicatie chirurgicala au cele
◦ simptomatice , complicate
◦ cresc in dimensiuni sau cele >6 cm
 Cele situate la nivelul cozii pancreasului poate fi tratate prin
excizie (ex pancreatectomie distala)
 De regula se prefera drenajul
◦ ERCP - stent transpapilar in cavitatea pseudochistului
◦ Drenaj intern - endoscopic transpapilar, chisto-gastro,
chisto-duodeno
◦ Drenaj intern - chirurgical chisto-gastro, chisto-duodeno,
chisto-jejuno pe ansa in Y Roux
4.Ascita pancreatica
 reprezinta suc pancreatic liber intraperitoneal
 se produce prin ruptura ductului pancreatic sau a unui pseudochist
 Ascita persistenta sau care reapare se trateaza endoscopic
sau chirurgical.

 Initial se face sfincterotomie ERCP cu/fara stentare ductala.

 Daca ascita nu se remite se face pancreatectomie distala

pentru solutii de continuitate ductale situate la nivelul
cozii sau procedee de drenaj intern cu ansa jejunala in Y a
la Roux daca lezunea ductala este la nivelul capului sau
corpului.
 Fistula pancreaticopleurala
◦ leziunea ductala este situata posterior
◦ sucul pancreatic este directionat cranial si retroperitoneal ajungand in
cavitatea toracica
◦ tratamentul este identic cu cel al ascitei pancreatice

 Pseudoanevrismul
◦ erodarea unui vas
◦ comunicare cu arborele ductal pancreatic (hemosuccus pancreaticus)
◦ rupere in cavitatea peritoneala (hemoperitoneu)

 La bolnavul instabil hemodinamic - angioembolizare

 La cei cu pseudoanevrismul localizat la coada pancreasului -

hemostaza definitiva prin pancreatectomie distala (caudala
5.Abcesul pancreatic si necroza pancreatica
infectata (a)

 colectii delimitate intraabdominal / peripancreatic

 apar dupa forme grave cu bacteriemie si deteriorare clinica
dupa 7-10 zile de evolutie
 Clinic
◦ febra
◦ durere si distensie abdominala
◦ masa intraabdominala palpabila
 Paraclinic
◦ hiperamilazemia
◦ hepatocitoliza usoara
◦ Leucocitoza
5.Abcesul pancreatic si necroza pancreatica infectata (b)
 Imagistic:
◦ rdg abdominala simpla si CT evidentiaza ( 15%) aer
extralumenal retroperitoneal (semnul „bulelor de sapun”).

 Tratamentul consta in
 antibioticoterapie
 drenaj percutan (rar posibil) sau chirurgical.

 Debridarea este un timp obligator dupa care drenajul se

poate face cu tuburi de dren (sutura aponevrozei
abdomenului) sau prin marsupializarea cavitatii abcesului
(laparostomie).
 6.Tromboza v.splenice
 formarea de varice eso-gastrice

 Tratamentul este conservator in absenta

sangerarii digestive

 Splenectomia reprezinta tratamentul

definitiv si suficient pentru sangerarea
digestiva