Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
nonHodgkiniene
(LMNH)
Generalitati
DEFINITIE: Reprezinta proliferari celulare maligne monoclonale, avand ca punct
de plecare tesutul limfoid.
1. Sunt boli clonale cu clonalitate maligna, dobândite. Probabil transformarea maligna decurge în trepte, impactul oncogen
fiind suferit de celule stem orientate către linia limfoida. Tulburarea dereglează programul genetic al diferenţierii şi
maturaţiei celulare.
oprit prematur – fenotip de celulă imatură
se desfăşoară complet – fenotip de celulă adultă
Ex. Limfoblast – limfom limfoblastic
Plasmocit – mielom multiplu
1. Exista o mare variabilitate de tipuri celulare, majoritatea fiind proliferari de linie B (85%)
2. Celulele maligne reţin proprietatea de mobilizare în organism, determinând diseminarea rapidă a bolii şi realizând aspecte
leucemice de boală.
3. Debutul este în diferite zone ale ţesutului limfoid, cel mai frecvent debutul fiind ganglionar.Exista şi forme la care debutul
este extraganglionar (limfoame primitive extraganglionare): amigdala, tract gastro-intestinal, SNC, piele….
4. Exista în multe forme asocieri cu infecţii virale: VEB (limfomul Burkitt), HTLV1 (limfom endemic în Japonia – proliferare T),
HIV (limfoame primitive SNC). Daca s-a stabilit cu certitudine coexistenţa lor, nu există argumente ca virusurile determina
limfomul. Virusul poate determina leziuni la nivel genetic, care sa creeze situaţii în care este facilitată proliferarea celulara.
5. Diferitele tipuri de limfoame au diferite modele de evoluţie naturală:
lenta – limfoamele de mică malignitate, indolente – ani. Nu beneficiază de un tratament convenţional care să aducă
vindecarea.
agresiva – luni - prin chimioterapie combinata agresiva pot fi aduse la remisiune completă care poate fi menţinuta
indefinit.
foarte agresivă – săptămâni - prin chimioterapie combinata agresivă pot fi aduse la remisiune completă care poate fi
menţinuta indefinit.
B-cell development
memory
B-cell
stem CLL germinal
cell mature center
naive B-cell
B-cell
lymphoid
progenitor
progenitor-B
MM
ALL
pre-B DLBCL,
immature FL, HL
B-cell plasma cell
Mantle zone
CLASIFICAREA WHO A NEOPLAZIILOR
LIMFOIDE
1. NEOPLAZII LIMFOIDE B
2. NEOPLAZII LIMFOIDE T/NK
3. LIMFOMUL HODGKIN
NEOPLAZII LIMFOIDE B
Cu imunofenotip central Cu imunofenotip periferic
Forme leucemice
Leucemia prolimfocitara T
Leucemia limfatica cronica T
Leucemia/Limfomul cu limfocite T a adultului associate HTLV1
Leucemia cu cellule NK agresiva
LIMFOMUL HODGKIN
Boala Hodgkin cu predominenta Boala Hodgkin clasica
limfocitara forma nodulara
- ganglioni de consistenţă elastică,mobili, rari fixaţi, ce nu - ganglionii pot fi elastici sau mobili, dar pot fi duri şi/sau
modifică tegumentul; rar devin voluminoşi, dar rămân fixaţi; pot apare mase ganglionare masive (>10 cm) în
nedureroşi; mediastin, mezenter, retroperitoneu;
- inelul Waldeyer poate fi afectat în asociere cu
determinare gastrică sau a intestinului subţire;
- ficatul şi splina sunt frecvent afectate, dar îşi păstrează - determinările hepatice pot fi însoţite de anomalii ale
funcţia; funcţiei hepatice sau de obstrucţie la nivelul sistemului
port;
- MO este infiltrată frecvent la debut, ca de altfel şi - afectarea MO şi prezenţa celulelor tumorale în sângele
sângele periferic, dar valorile granulocitelor, trombocitelor periferic este mai rar întâlnită decât în LMNH de mică
şi Ht sunt normale; anemia secundară este rară, indiferent malignitate, deşi în evoluţie pot apare tablouri leucemice;
de patogenie: AHAI, hipersplenism sau infiltrare medulare;
afectarea SNC, renală, testiculară este rară; - afectarea extranodală este frecventă: tract intestinal,
plămân, piele, os, SNC (mai ales meningee, în asociere
cu afectarea MO);
• Infectii HIV-I,
HTLV-I,
Virus Epstein-Barr (VEB),
virusul hepatitic C
• Boli de colagen, imunodeficiente etc.
• Contact cu pesticide in agricultura
Clinica
Semne generale (simptome B)
* febra — temperatura >38ºC
* scadere ponderala >10 % din greutatea anterioara in ultimele 6 luni
* transpiratii nocturne generalizate care obliga la schimbarea lenjeriei
Adenopatii periferice
* timpul de progresie
* numarul grupelor ganglionare interesate
* limfocitoza periferica
Clinic subiectiv obiectiv
• simptome legate de volumul adenopatiilor, cum • adenopatii de dimensiuni şi consistente variate: spre
sunt: sindromul de compresiune mediastinala, deosebire de boala Hodgkin sunt frecvente
limfedemul membrelor inferioare, sindromul de localizările generalizate, extinderea fiind centrifuga,
compresiune medulara cu posibilitatea “saltului” peste unele staţii
ganglionare
Se stabileşte pe
1. Examen histopatogic
3. Examen citogenetic
• Preferabil laterocervical
• Permite
- Analiza arhitecturii ganglionare
- Analiza reactiei stromale
Analiza imunofenotipica - etapa obligatorie ale diagnosticului pozitiv
CLL +dim + + - + + - -
FL ++ + + - -
- + -
MCL ++ + + - -
+ - -
SMZL ++ - + - + - - -
HCL +++ - + - + - - +
MM - - -/+ - - - + -
Mecanisme generale – oncogenele sunt gene dominante, antioncogenele sunt
gene recesive
Translocatii:
t(8;14), t(8;22), t(2;8) – creste expresia c-myc – implicata in
reglarea altor gene importante pentru proliferarea celulara
T(11;14) – bcl1
T(14;18) – bcl2
A/B
- febră peste 38 C ce durează de peste două săptămâni;
- pierdere ponderală peste 10% din greutatea corporală;
- transpiraţii nocturne ce obligă la schimbarea lenjeriei de corp.
Diagnostic diferential
• adenopatii infecţioase – mononucleoza infecţioasă, TBC ganglionar, HIV, herpes simplu,
herpes Zoster, boala ghearelor de pisică…
• TBC ganglionar
• metastaze ganglionare ale unor neoplasme solide
• histiocitoză malignă
• cel mai important este de diferenţiat tipul de proliferare reactivă de o proliferare maligna şi
realizarea încadrării în unul din subtipurile cunoscute. Aceasta diferenţiere este greu de
realizat numai pe baza examenului anatomo-patologic, fiind necesară recurgerea la
imunofenotipare.
Orice proliferare neoplazica presupune o proliferare monoclonala.
Demonstrarea caracterului monoclonal al proliferarii
- aceeasi anomalie citogenetica
- restrictia kappa/lambda
- acelasi tip de rearanjament al genelor care codifica lantul greu al Sig B
- pick monoclonal seric
• Frecvent asimptomatic
• Se pot transforma in forme agresive: LMNH folicular gradul III sau DLBCL
Limfomul difuz cu celula mare B - DLBCL
• Frecvent simptomatic
• Rearanjamente
- rearanjament bcl6
• Hp:
- clasica
- blastoida
- anaplazica
• T(11;14)
Newly diagnosed and relapsed mantle cell lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up†
Ann Oncol. 2017;28(suppl_4):iv62-iv71. doi:10.1093/annonc/mdx223
Ann Oncol | © The Author 2017. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology.
All rights reserved. For permissions, please email: journals.permissions@oup.com.
MZBCL – limfomul zonei marginale
• Splenice – forma tipica
• Cu/fara Ly viloase
• Splenomegalie
• Anemie, Tpenie, Ly viloase in sange
• IF: CD19+ , CD20+ (SIgM), CD10–, CD5–,CD23–.
• MALT
• Tendinta de a ramane localizate
• 30% disemineaza
• Se pot transforma in forme agresive
• Restrictie κ>λ, de obicei IgM şi markeri pan-B.
• Rearanjarea genelor lanţurilor uşoare şi grele
• Trisomia 3 este prezentă frecvent.
• Ganglionare
• Mai frecvent la varstnici
• Adenopatii lc
• Disemineaza tardiv
• Pot evolua catre forme agresive
Limfomul Burkitt
1. Forma endemică
• a fost descrisă în Africa
• Survine la copii B>F
• Tumora este frecvent localizată la nivelul maxilarelor (60%) dar şi la nivel abdominal (mase
retroperitoneale mari), gastro-intestinal sau gonadal.
• >95% din cazuri asociaza infecţia cu virusul Ebstein-Barr (EBV).
2. Forma sporadică
• este întâlnită în ţările dezvoltate
• Asociaza infectia cu EBV la 25% din pacienţi.
• Boala survine în decada II-III de vîrstă, cu predominanţă masculină.
• se manifestă prin prezenta mase mari abdominale,
• implicarea măduvei osoase şi a SNC este rară la debut, dar apare frecvent în evoluţie.
3. Forma asociată cu SIDA
• este asociată cu infecţia cu EBV în 40% din cazuri, şi implică ganglionii şi teritoriile
extraganglionare.
• Celulele tumorale sunt sIgM+, (CD19, CD20, CD22, CD79a)+, CD10+, CD5-, CD23-.
• Tumora prezintă rearanjarea genelor lanţurilor uşoare.
• Aproape 80% din cazuri prezintă t(8;14)(q24;q32), cu 2 variante în restul cazurilor: t(2;8)(p11;q24)
şi t(8;22)(q24;q11). În toate aceste translocaţii este implicată regiunea 8q24 (situsul oncogenei c-
myc), juxtapusă cu gena lanţurilor uşoare sau grele, dereglarea ei favorizând proliferarea celulară.
Mycosis fungoides/Sindrom Sezary
• 70% din limfoamele T cutanate
• Mycosis fungoides + sindromul Sézary (forma leucemică a bolii)=limfoamelor T cutanate
epidermotrope.
• pete mici sau plăci limitate
• plăci generalizate şi tumori cutanate
• diseminări extracutanate.
În sindromul Sézary, pacienţii prezintă
• eritrodermie generalizată
• adenopatii
• celule Sézary în piele şi sânge.
Stadializarea bolii:
• • stadiul I – boală limitată la piele (evoluţie lentă de până la 30 ani)
• • stadiul II – afectare cutanată şi adenopatii (fără confirmare bioptică)
• • stadiul III – implicare ganglionară dovedită histologic
• • stadiul IV – visceralizare
IF: celule T mature: CD2+, CD3+, CD5+; 1/3 sunt CD7+, iar majoritatea sunt CD4+, mult mai
rar CD8+.
Există o rearanjare clonală a genelor TCR.
Mycosis fungoides
Mycosis fungoides
Mycosis fungoides
Mycosis fungoides
Prognostic
S-au cautat factori prognostici care sa explice aceste rezultate si sa ajute la optimizarea
atitudinii terapeutice in vederea imbunatatirii supravietuirii fara semne de boala.
Factori prognostici
Gradul Definitia
0 Capabil sa desfasoare o activitate normal, fara restrictii
1 Activitate fizica limitata, dar pacientul poate desfasura o activitate moderata
2 Pacient in ambulator, capabil sa se ingrijeasca singur, dar nu poate lucra
3 Pacientul se poate ocupa de sine in mod limitat, peste 50% din timp il petrece in pat
4 Incapabil sa se ingrijeasca singur. Imobilizat permanent in scaun sau pat
Supravietuirea la 5 ani si rata RC corelate cu scorul prognostic IPI
0 to 1 Risc scazut 73 87
2 Risc intermediar scazut 51 67
3 Risc intermediar inalt 43 55
4 to 5 Risc crescut 26 44
Complicatii
• legate de evoluţia bolii: adenopatiile mari pot da sindroame de compresiune:
• mediastinala
• sindrom icteric
• portala cu ascita
• edeme limfatice ale membrelor inferioare
• sindrom nefrotic prin compresiunea venelor renale
- Filgrastim in administrare s.c. zilnica 3-5 zile incepand cu ultima zi a curei chimioterapice
- Intentie curativa numai in stadiile localizate (foarte rar la diagnostic)– radioterapie 35-40 Gy in doze
fractionate de 2 Gy / anti Hp/RTpentru limfoamele MALT in stadiile localizate
• Simptomatologie B prezenta
• Tumora bulky
• Progresie rapida
• DLBCL - standardul de tratament 4 - 8 cure R-CHOP (CHOP + Mabthera 375 mg/m2 ziua 1)
• Limfomul Burkitt – tratament agresiv, minim 6 luni cu scheme de generaţia a III-a + Mtx intratecal.
Transpantul medular în LMNH
AutoTMO este indicat în
limfoamele agresive
- tratament de primă linie după chimioterapie intensivă la pacienţii tineri cu LNH cu celule de
manta.
AlloTMO: rolul acestuia în LNH nu este bine definit, mortalitatea peritransplant fiind mare, iar studiile
clinice nu au dovedit clar superioritatea transplantului alogenic faţă de cel autolog. Este indicat la
pacienţii tineri cu donator HLA-compatibil, cu limfoame agresive refractare sau cu reşută precoce.
Rezistenta primara sau recadere
• Sunt utilizate citostatice “non cros resistent”, faţă de cele folosite în protocolul
iniţial (Cisplatin, Etoposid, Mitoxantron, Lomustina, Citozinarabinozida).