TULBURĂRILE METABOLISMULUI MINERAL

ŞI PATOLOGIA OSOASĂ ÎN BOLILE ENDOCRINE

ALTERAREA METABOLISMULUI CALCIULUI
• Homeostazia calciului condiţionează derularea unor
mecanisme metabolice esenţiale vieţii.

• Variaţiile nivelului seric al calciului perturbă funcţiile

celulare şi mecanismele adaptative, punând viaţa în
pericol.
 Hipercalcemia
 Încărcarea spaţiului extracelular depăşeşte
capacitatea renală de eliminare.
CAUZELE hipercalcemiei:sunt variate:
Boli neoplazice:
- metastaze (osteoliză)
- prin secreţie neoplazică “PTH – like”, (resorbţie
osoasă intensificată)
- asociat mielomului,
- asociat limfomului
Boli endocrine:
- tirotoxicoză,

- Hiperparatiroidismul primar:
- sporadic,
- familial,
- asociat neoplaziei endocrine multiple,
- hipercalcemia hipocalciurică familială.

- insuficienţă adrenală,

- feocromocitom,

- VIP – om.
Medicamentoasa:
- diuretice tiazidice,
- vitamina D
- vitamina A,
- sindromul lapte /alcaline,
- estrogeni şi antiestrogeni,
- litiu
- etc.
Boli granulomatoase:
- sarcoidoza,
- tuberculoza,
- histoplasmoza,
- coccidiomicoza,
- lepra.
Alte boli:
- insuficienţa renală acută,
- disproteinemii,
- imobilizare prelungită,
- hipercalcemia idiopatică infantilă.
 Hiperparatiroidismul
Boala produsa prin :
• hiperproducţie autonomă de PTH – hiperparatiroidism

primar
• hiperproducţie compensatorie de PTH
– hiperparatiroidism secundar :
 hipocalcemie prelungită
 hiperfosfatemie
• hiperparatiroidism secundar autonomizat-
hiperparatiroidism
terţiar
 1. Hiperparatiroidismul primar

Incidenţă :
- 250 cazuri noi /an /1.000.000 locuitori
- 85 % peste vârsta de 30 de ani
- Femei : Bărbaţi – 2 : 1
- incidenţă crescută pentru femei după menopauză
- numai 50 % sunt simptomatici
Cauzele bolii :

- adenom unic paratiroidian – 84 %

- hiperplazie celule principale – 9 %

- hiperplazie celule clare, “apoase” – 2 %

Hiperplazia paratiroidiana poate apărea:

 sporadic

 familial
- izolat
- asociat MEN I şi II
Forma asociată MEN I
 transmitere autozonal dominantă

 Asociaza:
leziuni paratiroidiene
- hiperplazie
- adenom
adenom hipofizar
tumori pancreatice
Fig. 6.1 Neurofibroame cutanate şi neuroame linguale
într-un sindrom MEN
MEN tip IIa:
• gena mutantă pe cromozomul 10 - regiunea
centromerică
• frecvenţa de apariţie este de 50%;
• se transmite autozomal dominant;
• asociază:
»carcinom tiroidian medular,
»feocromocitom,
»adenom paratiroidian.
MEN tip IIb asociază:
– carcinom medular tiroidian,
– feocromocitom,
– neuroame mucoase multiple (fig. 6.1),
– hiperparatiroidism - extrem de rar; leziunea
morfologică este o hiperplazie de celule clare
paratiroidiene.
• Carcinomul paratiroidian este rar (sub 1% din cazuri).

Riscul recurenţei şi al metastazării lui este ridicat.

 Tabel 6.1 Elemente diagnostice diferenţiale ale
hiperparatiroidismuluiprimar de cauza maligna şi benigna
HPT malign HPT benign

Raport de incidenţă femei : bărbaţi 1:1 3:2

Vârsta medie afectată 48 62

Nivelul seric al calciului >14 mg/dl < 14 mg/dl

Nivelul seric al PTH Marcat crescut Moderat crescut

Palparea cervicală a tumorii Rareori De obicei imposibilă

Afectare renală şi osoasă De regulă Rară

concomitentă
Afectarea nervului recurent laringeu Prezentă Absentă
ocazional
 Simptomatologie
 Specifică
- renală
- osoasă
- digestivă
 Nespecifică
- corelată hipercalcemiei
Excesul de PTH produce hipercalcemie prin:

 stimularea resorbţiei osoase

 conservarea calciului la nivel renal

 activarea sintezei renale – 1,25 (OH)2D3 cu

creşterea reabsorbţiei intestinale de calciu
 Manifestările renale:

 nefrolitiază - calculi coraliformi

- recidivanţi
- uneori absenţi
 nefrocalcinoză – mai rar

 evoluţie finală – insuficienţă renală

 Manifestările osoase:
– prin activarea excesivă a osteoclastelor şi insuficienţa
obsteoblastelor
– liza osoasă depăşeşte construcţia osoasă
– în forma severă (10 %) – “osteita fibrochistică” cu liză osoasă :
 difuză – osteopenie
 în focar – geode
– clinic :
dureri osoase
deformari
fracturi
 la traumatisme minime
 spontane
 vindecare greoaie
 calus vicios
 Fig.6.2 Tasări vertebrale
Fig 6.1. Deformaţie a membrelor inferioare
prin consolidări vicioase
 Tulburări digestive :
- anorexie
- greaţă
- vărsături
- constipaţie
- calculi intestinali
- dureri abdominale difuze - uneori ritmate de
masă
- frecvent ulcer gastric / duodenal
- melene
 Alte tulburări :
- cheratopatie în bandă – nivel corneean
- hipotonie musculară – astenie – adinamie
- - dureri difuze – musculare – articulare
- scăderea excitabilităţii neuro-musculare
- sialoree
- colici canale salivare prin litiază salivară
- edentare precoce, carii multiple
Fig. 6.3 Litiază salivară submandibulară
Fig. 6.4 Carii multiple, fracturi colet dentar, edentare precoce
 Investigaţii paraclinice
 Radiologic:
- demineralizarea ţesutului osos
- erodare corticală externă/ internă
- fracturi
- leziuni chistice
- condrocalcinoză
- calcificări ţesuturi moi
- resorbţie osoasă; osteopenia presupune o
pierdere de 30 – 50% din masa
osoasă.
 Investigaţii paraclinice
 Radiologic:
- resorbţie osoasă
• subperiostală - semn precoce în osteita fibrochistică

Se observă:
- margine radială falange medii deget II, III şi IV
- vârful falangelor distale
- margine medială a tibiei, femur, humerus
Alte cauze de distrucţie osoasă nu respectă periostul :
- mielonul multiplu
- metastazele tumorale

Resorbţia endostală poate mima resorbţia indusă de

afecţiuni ale măduvei osoase (mielomul multiplu).
 Investigaţii paraclinice
 Radiologic:
- resorbţie osoasă
• subcondrală :– interesează articulaţiile:
- acromioclaviculară
- sternoclaviculară
- sacroiliacă – aspect ca de
spondilită anchilopoetică
- intervertebrale – aspect de discită
Fig. 6.5 Leziuni de osteită fibrochistică - aspect
radiolog
Fig. 6.5 Leziuni de osteită fibrochistică - aspect
radiolog
Fig. 6.5 Leziuni de osteită fibrochistică - aspect
radiolog
Radiologic:
Resorbţia osului trabecular se produce o
osteopenie difuză.

Calota craniană – aspect :

- “ vătuit”
- “mâncat de molii”, ulterior
- “sare şi piper”
Fig. 6.6 Resorbţie osoasă la nivelul calotei
craniene
Fig. 6.6 Resorbţie osoasă la nivelul calotei
craniene
- Resorbţia osoasă corticală  uneori chisturi
– goale
– sau pline  ţesut fibros vascularizat

leziuni hemoragice intrachistice

“tumori brune”
»tumorile brune – se remineralizează
postterapeutic şi dispar
chisturile goale însă persistă
Fig. 6.7 Chist osos - epifiză distală humerus
- Epulis-ul – tumoră moale localizată în mandibulă
sau maxilarul superior

Fig. 6.8 Epulis- maxilar superior

Demineralizarea “laminei dura” dentare –
mai puţin specifică

Fig. 6.9 Lamina dura cu leziuni de demineralizare

 Paraclinic
– studiul alterărilor osoase – PTH – induse :
• Tehnici invazive : -studiul histologic al aspiratului de
ţesut osos

Leziunile histologice osoase constatate sunt

caracteristice unor entităţi patologice osoase:
• osteita fibro-chistică,
• osteomalacia,
• osteoporoza,
• osteoscleroza,
• osteonecroza.
• Tehnici neinvazive: - măsurarea densităţii
minerale osoase – DMO
– absorbţiometre fotonice
– raze X
– tomografie computerizată cantitativă
– scintigrafie osoasă.
  Situaţii clinice particulare :
 Criza paratiroidiană manifestări prin hipercalcemie brutal instalată :

 Neurologice Cardiovasculare
- obnubilare - bradicardie (! Hipercalcemia
- halucinaţii creste sensibilitatea miocardului la
- hipertermie digitalice).
- comă - fibrilaţie ventriculară
 Gastrointestinale - infarct miocardic
- constipaţie  Renale
- anorexie - sindrom polidipsic / poliuric
- greţuri - deshidratare
- vărsături - tromboză renală
- ulcer peptic perforat - necroză tubulară
- pancreatită acută - insuficienţă acută renală
  Situaţii clinice particulare :

 Sarcina asociată cu hiperparatiroidism primar este

complicată deseori de:
- avort

- moarte neonatală

- nou născutul prezintă tetanie

neonatală.
  Situaţii clinice particulare :

 Copil
- manifestări osoase intense

- scăderea performanţelor şcolare

- tulburări de personalitate
  Situaţii clinice particulare :

 Vârstnic (predomină manifestările neurologice):

- letargie

- deteriorare mintală

- crize comiţiale

- episoade de deshidratare
  Situaţii clinice particulare :

 Hiperparatiroidismul primar “normocalcemic” –

prin:
- malabsorbţie pentru calciu
- deficit metabolic al vitaminei D

Corectarea malabsorbţiei reactualizează

hipercalcemia.
  Situaţii clinice particulare :

 Hiperparatiroidismul primar “asimptomatic”

- pacienţi cu nefrolitiază
- nivel seric al calciului la limita superioară a
normalului.
- existenţa hipercalcemiei, pasageră, - determinări
biochimice seriate.
- dacă scade DMO cu 3 % pe an – se recomandă
explorarea chirurgicală a gâtului
 Diagnostic biochimic
• hipercalcemie
• hipofosfatemie
• nivel seric PTH crescut - rezultate relative prin :
- heterogenitatea hormonului circulant
- variaţii secretorii pulsatile
• inconstant :
- fosfataze alcaline – crescute seric
- hipomagneziemie
- hiperuricemie
- hipokaliemie
- VSH accelerat
- anemie moderată
 Diagnostic de localizare a tumorii
paratiroidiene – tehnici
 Neinvazive
- gammagrafia combinată cu procedeul de sustracţie a
imaginii tiroidei
trasori :
 Seleniu metionină
 Thaliu 201
 Tehneţiu 99 m
Fig. 6.10 Adenom paratiroidian
gamagrafie
Adenom paratiroidian – imagine
scintigrafică
 Diagnostic de localizare a tumorii
paratiroidiene – tehnici

 Neinvazive
- ecografie
- esofagografie
- tomografie axială computerizată
- rezonanţa magnetică nucleară
Fig. 6.11 Adenom
paratiroidian- tomografie
axială computerizată
 Diagnostic de localizare a tumorii
paratiroidiene – tehnici

 Invazive
- cu injectarea substanţei de contrast:
• angiografia selectivă
• arteriografie selectivă
• venografia selectivă – cu determinarea seriată a
gradientelor de concentraţie serică a PTH
 2. Hiperparatiroidismul
secundar si tertiar
 Hiperparatiroidismul secundar
Hiperplazie morfofuncţională a paratiroidelor -
secundară unei :
- hipocalcemii
- hiperfosforemii prelungite
 Hiperparatiroidismul tertiar- autonomizarea funcţională
a unui hiperparatiroidism secundar din :
- malabsorbţie
- boli renale cronice
- rahitism vitamina D - carenţial
 TRATAMENTUL hipercalcemiei
 Hiperparatiroidismul primar :
CHIRURGICAL – prioritar dacă :
- Hiperplazie paratiroidiană :
- paratiroidectomie subtotală – 3 ½
- paratiroidectomie totală cu reimplantare la nivelul
antebraţului
- conservare paratiroide refrigeraţie – cu
autotransplant de necesitate
Nivelul seric Ca + PTH
- de verificat la 3 luni
- creşterea lor – posibil recidivăposibil şi la 3-8 ani
 TRATAMENTUL hipercalcemiei
Hiperparatiroidismul primar :
MEDICAMENTOS - aplicat:
- preoperator
- cazuri inoperabile
- criza paratiroidiană
- hipercalcemia tumorală
 TRATAMENTUL hipercalcemiei
Practic :
 Hidratare combinată cu intensificarea diurezei
• Ser fiziologic : 3-6 l / 24 ore:
- oral
- parenteral
• Furosemid:
- oral 40 mg / zi
- i.v. 100 mg la 2 ore – în urgenţe
 Fosfat anorganic oral sau i.v.
- efect hipocalcemiant rapid
- risc de calcificări ectopice
 Calcitonina
– inhibă resorbţia osoasă – 4-8 U.I. / kg corp
- i.m.
- s.c.
 TRATAMENTUL hipercalcemiei
Practic :
 Difosfonaţii, analogi structurali ai pirofosfatului, stabili la clivarea
şi eliberarea calciului osos
• inhibă resorbţia şi durerea osoasă
• normalizează calcemia
 Indometacin 25-50 mg la 8 ore oral sau Aspirină 2-4 g/zi;
 Glucocorticoizii
• cresc eliminarea urinară de calciu
• antagonizează efectele vitaminei D
• inhibă o serie de factori osteolitici
• doza : 40-100 mg Prednison/ zi continuu 5-7 zile , apoi
discontinuu
 TRATAMENTUL hipercalcemiei

-Practic :
MITHRAMYCINA (PLICAMYCINA) - 15-25 mg / kg corp i.v.
in 100 ml ser fiziologic
- corectează hipercalcemia secundară metastazelor
- la 75-85 % din pacienţi
- o durată de 6 zile
- prin blocarea activităţii osteoclaştilor
- inhibă sinteza de ARN  blochează sinteza tumorală
de produşi “PTH – like”
 TRATAMENTUL hipercalcemiei

MASURI GENERALE :
- activitate fizică crescută

- consum crescut de lichide

- alimentaţie restrictivă pentru calciu.

Hipocalcemia
Cauzele hipocalcemiei pot fi :
• Hipoparatiroidismul:
- postoperator,
- idiopatic: congenital, disembriogeneză branhială,
asociat deficienţei pluriglandulare
autoimune, izolat, cu debut tardiv,
- alte forme câştigate de hipoparatiroidism funcţional:
leziune hipoparatiroidiană nechirurgicală,
infiltrarea glandelor paratiroide,
hipomagneziemia
- pseudohipopatiroidismul.
• Insuficienţa renală:

- defect de sinteză a 1,25-(OH)2- vitamina D,

- hiperfosfatemia,
• Alterări ale metabolismului vitaminei D:
- deficit de vitamina D,
- malabsorbţie intestinală,
- tulburări hepatice şi biliare,
- tratament cronic cu anticonvulsivante,
- rahitism vitamin D-dependent,
- rahitismul şi osteomalacia vitamin D-rezistente.
• Mineralizarea osoasă rapidă:

- sindromul “osului flămând”,

- metastaze osteoblastice,

- tratamentul cu vitamina D.
Hiperfosfatemia:
- administrarea parenterala de fosfor,
- administrarea orală excesivă de fosfor,
- insuficienţa renală,
- sindromul de strivire,
- liza tumorală rapidă.
• Cauze medicamentoase:
- mytramicina,

- calcitonina,

- sânge tratat cu citrat,

- intoxicaţii cu fluor.
• Hipocalcemia neonatală:

- hipocalcemia neonatală precoce şi tardivă,

- hipoparatiroidismul secundar,

- sindromul Di George.
• Pancreatita acută

• Hipoalbuminemia

• Sindromul de şoc toxic

Patogenia tetaniei
Ionul de calciu – Ca+implicat major

Gradientul Ca²+ extracelular / Ca²+ intracelular =

1:100-200
• Calciul intracelular este sechestrat majoritar în:
mitocondrii,

reticul endoplasmic şi

legat de proteinele structurale.

 Hipocalcemia
Alterarea acestor mecanisme la nivelul fibrei musculare:
- spontan
- la stimuli obişnuiţi
perturbă contracţia / relaxarea musculară
scade lucrul mecanic al fibrei musculare
filetele musculare ramân în contracţie tonică în cadrul
fibrei musculare
Corelarea funcţională neurovegetativă sistem nervos
periferic / sistem nervos central conferă manifestarilor :
o componentă neuropsihică
o componentă uneori anticipativă – în stres – în
special în spasmofilie.
 Manifestări clinice :
Elementul clinic major este reprezentat deTETANIE

Caracteristici :
- contracţii musculare spontane
- parestezii
- tulburări funcţionale
- complicaţii trofice
Manifestări neurologice :
 periferice - tetania
 centrale
- iritabilitate
- crize convulsive
- edem papilar
- “pseudotumor cerebri”
- tulburări de memorie
- alterarea funcţiei cognitive
- tulburări psihotice
Manifestări cardiace :
- Alterări EKG – interval Q-T prelungit

- Susceptibilitate – insuficienţă cardiacă congestivă

- Rezistenţă terapeutică la medicaţia tonicardiacă

Manifestări oculare : - cataractă subcapsulară

Manifestări cutanate :
- piele uscată
- unghii friabile
- candidoză cutaneomucoasă

Manifestări dentare :
- hipoplazie dentară
- intârzierea erupţiei dentare – la copil
- alterări ale dentinei
- carii dentare multiple – la copil şi adult
 Clinico-evolutiv :
TETANIA ACUTÃ
- fibra musculară contracţie intră în stare de tetanizare
- excitabilitatea neuro-musculara creşte prin :
- scăderea nivelului seric al calciului sub 1,70 mmol/l
- scăderea calciului intracelular în forma izolată
(Tetania normocalcemică sau Spasmofilia)

TETANIA CRONICÃcaracteristică prin :

- tulburări trofice
- hiperexcitabilitate neuro-musculară latentă cu
acutizări - până la criza de tetanie acută
 Criza acută de tetanie
 Contracturi dureroase – musculatura scheletică:
- opistotonus
- spasm carpopedal

Spasme musculatura netedă:

- bronhospasm
- laringospasm
- spasme gastrice, intestinale si diafragmatice
dureroase.
- spasme muşchi intercostali
- contracţia orbicularului buzelor
 Criza acută de tetanie
 Tulburări neuro-psihice :
! pe parcursul crizei – starea de constienţă este păstrată
!
–ataxie,
–crize oculogire,
–agitaţie, psihoze şi
–halucinaţii

 Tulburări cardio-vasculare :
- tahicardie
- hiperpulsatilie arterială
- decompensare insuficienţă ventriculară
• Simptomatologia subiectivă capătă valoare
diagnostică doar dacă se individualizează

semnele obiective de hiperexcitabilitate

neuromusculară:
Semnul CHWOSTECK – percuţia nervului facial :
Gradul I - contracţie muşchi labiali de partea percutată -
prezent adesea la copil
Gradul II – se contractă şi muşchii aripii nasului
Gradul III – contracţia hemifaciesului de partea
percutată
Gradul IV – contracţie grupe musculare – hemifacies
contralateral
Semnul TROUSSEAU – caracteristic formelor avansate de
tetanie:
Compresia arterei humerale 3-4 minute – la 20 mmHg
(tensiometru)
In condiţii patologice – “mână în gheară”, “mână de
mamoş”
Hiperpneea pe parcursul compresiei  alcaloza
respiratorie – scade calciul ionic - pozitivare mai repede
a testului
Semnul WEISS – percuţia unghiului extern al ochiului :
Răspuns pozitiv – contracţia orbicularului pleoapei
superioare

Semnul LUST – percuţia n. sciatic popliteu extern – capul

peroneului :
Răspuns pozitiv – contracţie a piciorului in flexie
Semnul SCHULTZE – percuţia limbii
Răspuns pozitiv – “semnul fosetei linguale”

Semnul POOL – excitarea nervului crural -> flexie trunchi

pe membre inferioare
Răspuns pozitiv – spasm al piciorului în flexie –
“spasm pedal”

Semnul ESCHERICH – percuţie muşchi cvadriceps

deasupra rotulei
Răspuns pozitiv – extensia gambei
Semne de hiperexcitabilitate musculară – evidenţiate prin
înregistrarea potenţialelor electrice musculare :
 Semnul ERB  scăderea pragului de contracţie musculară la
excitarea prin curent galvanic sau faradic
 Reobaza scazută
 Cronaxia crescută
 Electromiografia:
 evaluează indirect nivelul calciului intracelular
 secuse musculare după o singură excitare

electrică
Semne radiologice de hiperexcitabilitate neuro-
musculară :
spasme esofagiene

stomac – hiperton, hiperkinetic, “în clepsidră”

tranzit gastric / intestinal – accelerat

colecist hiperton / hiperkinetic

Electrocardiografic :

Unda T micşorată/ izoelectrică – inconstant

Interval ST – alungit
Explorări biochimice
 hipocalcemia (<1,70 mmol/l)– semnul major

 hiperfosforemia(>1,70 mmol/l) – constantă în

absenţa insuficienţei renale

 hipocalciuria / Hipofosfaturia – constante

 magneziul seric / eritrocitar – normal / uşor

scazut
 Parathormonul seric

- scăzut, pledează pentru hipoparatiroidism,

- crescut în contextul hipocalcemiei –relevant

pentru patologia de recepţie hormonală;
 AMPc nefrogen – scăzut în hipoparatiroidismul prin deficit
de PTH

 1,25 –(OH)2 – vitamina D – nivel seric scăzut

 osteocalcina serică
- scăzută – în deficit de PTH
- normală – în lipsa recepţiei pentru PTH

• creatinfosfokinaza şi lactat dehidrogenaza sunt crescute

(inconstant).
 Hipoparatiroidismul

Consecinţă a :

Producţiei insuficiente de PTH –

Insuficienţă paratiroidiană secretorie sau
adevarată

Recepţiei hormonale inadecvate a PTH –

Pseudohipoparatiroidism
 1. Hipoparatiroidismul adevărat
a) Hipoparatiroidismul congenital

Absenţa congenitală a paratiroidelor – foarte rar

Sindromul DI GEORGE asociaza :

- agenezie timică
- agenezie paratiroidiană
- dismorfie facială
- micrognaţie
- urechi jos implantate
- hipertelorism
- anomalii cardiace
b) Hipoparatiroidism postoperator – adesea
posttiroidectomie
c) Tratament cu 131I
d) Proces neoplazic / infiltrativ – cu interesare
şi a paratiroidelor
e) Hipoparatiroidismul funcţional asociat
deficitului de magneziu – sinteza, secreţia şi
acţiunile PTH necesită valori normale ale
magneziului.
f) Fetal – secundar hiperparatiroidismul matern
– rar şi tranzitor
 2. Pseudohipoparatiroidismul

Caracteristici :
Hipocalcemie

Nivel seric PTH crescut

Rezistenţă la efectele tisulare ale PTH

Fig. 6.12 Pseudohipoparatiroidism - caracteristici
somatice
Pseudohipoparatiroidism - caracteristici
somatice – brahidactilie
Pseudohipoparatiroidism - caracteristici somatice -
sexualizare pubertară satisfăcătoare
 70 % din pacienţi au anomalii somatice şi neurosenzoriale
(Complex somatic malformativ Albright)
- talie mică
- facies rotund
- gât scurt
- torace îndesat
- obezitate facio-tronculară
- brahimetacarpie / brahimetatarsie / brahidactilie
- îngroşarea calotei craniene
- multiple calcificări ectopice :
- subtegumentar
- intracelular
- în masa cerebrală
- traiect cicatrici tegumentare
- întârziere mintală
- cataractă subcapsulară
Fig. 6.13 Calcificări ectopice cerebrale - imagine CT
Fig. 6.13 Calcificări ectopice cerebrale - imagine CT
 Biochimic
- hipocalcemie

- hiperfosfatemie

- hipocalciurie

- hipofosfaturie

- AMPc nefrogen scăzut

- Nivel seric PTH crescut

 Tratamentul hipocalcemiei
Tetania acută
– 1-2 g calciu elementul intravenos – lent ! – diluat
– apoi – perfuzie calciu + ser fiziologic
- 3-10 g / 24 ore – adult
- 0,15 – 0,30 g / kg corp / 24 ore – copil
– concomitent :5-10 mg Diazepam intramuscular/6-12h
– confort termic, psihic
– îndepărtarea anturajului
• NU !
- produşi medicamentoşi – oral

- calciu pe cord digitalizat

- calciu în perfuzie cu bicarbonat de sodiu

 Tratamentul hipocalcemiei

Tetania cronică
- Baza tratamentului calciu oral împreună cu
vitamina D :

 Calciu oral
- 1 g / zi adult
- 1,5 g / zi copii,
gravide,
în perioada de alăptare
 Vitamina D2 sau D3 – creşte absorbţia intestinală de calciu
Necesită individualizarea dozelor :
– 100-200 U.I./zi – în perioada de :
- pubertate
- creştere
- climacteriu
- sarcină
- lactaţie
– 10.000-100.000 u.i./zi în pseudohipoparatiroidism.
Necesitatea dozelor mari – creşte riscul intoxicaţiei
Intoxicaţia cu vitamina D
» stagnarea creşterii staturale la copii
» hipercalcemie cu sete vie, poliurie
» hipertensiune intracraniană cu vărsături,hipertermie
» calciurie crescută – risc litiază renală
» azotemie
» calcificări ectopice
 Se combat cauzele de interferenţă negativă în absorbţia
calciului:
= hipoaciditatea gastrică
= abuzul de alcaline
= diaree
= alimente bogate în oxalaţi, fosfaţi fitaţi

 Produse alimentare bogate în calciu

 laptele
 brânzeturile
 legumele
 Tratamentul hipocalcemiei
 Se vor doza:
– iniţial săptamânal

– apoi trimestrial : calcemia

calciuria
fosfatemia
magneziemia
 TETANIA NORMOCALCEMICÃ – SPASMOFILIA
NEUROGENÃ –
TETANIA NEUROGENÃ
 Definiţie = simptome funcţionale având ca
substrat patologic
hiperexcitabilitatea
neuromusculară.

Apare pe un teren particular psihic – tendinţe

depresive, melancolice, anxioase.
 Factori declanşatori variaţi :
- emoţii
- frig
- diuretice
- sarcină
- menopauză
- pubertate
- exces de cafea, alcool, nicotină

Caracteristici :
semne obiective de hiperexcitabilitate neuro-musculară –
sărace

determinări biologice – normale

Tratamentul este individualizat:

• săruri de calciu şi magneziu

• derivaţi de vitamina D

• anxiolitice

• tonice, trofice cerebrale şi/sau generale

 Regimul de viaţă :
Evitare :
- Climat excitant
- Expunere la soare
- Temperaturi extreme
- Implicaţii emoţionale
- Efort intelectual / fizic prelungit
- Excitante alimentare :alcool, cofeină, nicotină.
OSTEOPOROZA
 Boală osoasă caracterizată prin :

- scăderea masei osoase

- deteriorarea microarhitecturii ţesutului osos

- creşterea fragilităţii osoase

- risc crescut pentru fracturi

 Evoluţie
- mult timp – asimptomatică :
 Patogenia osteoporozei
Rarefierea ţesutului osos reflectă dezechilibru dintre :
- Resorbţia osoasă – dominantă
- Formarea osoasă – deficitară

• La nivel celular, echilibrul poate fi perturbat de

numeroşi factori:
– influenţe hormonale,
– biomecanice,
– toxice,
– inflamatorii.
 1. Cauze endocrine:

Factorii hormonali sunt implicaţi prioritar

în patogeneza osteoporozei

Funcţie de natura şi contextul patologic al

hormonului / hormonilor implicat / implicaţi se
realizeaza o clasificare a acesteia (tabel 6.3)
 Tabel 6.11 Clasificarea osteoporozei endocrine (după
C.Dumitrache, D.Grigorie şi C.Poiană)

Osteoporoza
• Sexoidopriva Deficit sexoid singular
Estrogeni
Progesteron
Androgeni
Deficit sexoid combinat
Estrogeni +progesteron
Estrogeni +progesteron +androgeni
• Prin tulburari ale hormonilor Exces de PTH
calciotropi Deficit de vitamina D3
Deficit de calcitonina
 Tabel 6.11 Clasificarea osteoporozei endocrine (după
C.Dumitrache, D.Grigorie şi C.Poiană)

Osteoporoza
• Prin tulburari ale hormonilor de Deficit de GH la adult
crestere Deficit de insulina
Deficit de IGF-I
Sindroame de rezistenta la GH sau
IGF-I
• Tiroxinica Exces de hormoni tiroidieni

• Adrenala Exces de glucocorticoizi

 1. Cauze endocrine:

Osteoporoza sexoidoprivă poate fi clasificată :

a) Osteoporoza de tip I – de postmenopauză

b) Osteoporoza de tip II – de vârstă / involuţie

a) Osteoporoza de tip I este caracteristică
climacteriului feminin, derulat în 2 faze:
1. premenopauza - în care progesteronul scade
până la dispariţie, iar estrogenii sunt în exces
relativ;
2. menopauza propriu-zisă - în care deficitul estro-
progesteronic este profund şi definitiv (în această
perioadă se poate doza seric doar estrona - valori
scăzute - provenind din conversia prin
aromatizare a androstendionului adrenal; în
acelaşi sens se notează şi scăderea DHEA-S produs
de corticosuprarenală.)
 Scăderea nivelului seric al estrogenilor este
urmată de:
· Estradiol – efect antiresorbţie
· turnover osos crescut – subţiere os cortical
· resorbţie perforativă - plăci trabeculare – os spongios – risc de
fractură
· diminuare efect protector al estrogenilor pentru acţiuni osoase :- PTH
- IL-1, IL-6, IL-11
· activitate osteoclastică nesupresată – creşterea calcemiei –
inhibiţiaPTH => pierdere intensificată urinar de calciu – 1 % anual
din calciul scheletic total
· scăderea 1-alfa-hidroxilării renale => scade absorbţia intestinală de
calciu
· balanţa negativă a calciului osostulburări de mineralizare de tipul :
osteomalaciei
necroză osteocitară
b) Osteoporoza de tip II se înscrie în fenomenul propriu-zis
al senescenţei organismului ce include şi involuţia
scheletului.
Deficitului estro-progesteronic caracteristic osteoporozei
de menopauză i se asociază o serie de:
factori dependenţi de vârstă – supraadaugaţi :
 scăderea aportului alimentar Ca + Vit D
 absenţa expunerii la soare
 diminuarea hidroxilării renale a vit. D
 hiperparatiroidism secundar
 restrângerea activităţii fizice
 hipoandrogenia – ovariană şi adrenală
Ambele forme de osteoporoză – în comun – “involuţia”
 Tabel 6.12 Osteoporoza de involuţie (după C.Dumitrache,
D.Grigorie, C.Poiană)

TIPUL I TIPUL II
Varsta ( ani) 51 -75 70
Raportul pe sexe (F/M) 6/1 2/1
Tipul osului afectat trabecular cortical trabecular cortical
Rata scaderii masei accelerata lenta
osoase
Tipuri de fracturi vertebre si radius distal vertebre si col femural
Functia paratiroida scazuta crescuta
Absorbtia calciului scazuta scazuta
Producerea 1,25-(OH)₂- secundar scazuta primar scazuta
vitamina D
Factor etiologic major menopauza varsta
2. Alte cauze :
- factori nutriţionali implicaţi în geneza osteoporozei
deficitul nutriţional de :
calciu
vit D
 excesul de:
 alcool
 fumat
 regimuri restrictive etc.).
- factori genetici, etnici, morfologici
- factori diverşi:
 sedentarismul, Imobilizarea prelungită
 efort fizic prelungit – hopogonadism de corelaţie – masă osoasă redusă
medicaţia – hipotensoare, hipnotică, sedativă – risc hipotimii – fracturi de
fragillitate
scăderea în volum – ţesut gras – carenţe aromataze – adipocitare
hipercalciuria idiopatică;
 Paraclinic
a) Măsurarea densităţii minerale osoase
 Metode clasice de apreciere :
 radiografia standard – evidenţiază tardiv
osteopenia – la o pierdere osoasă–minim 30 %
 biopsia osoasă – creasta iliacă
greu acceptată
inaplicabilă în dinamică
 scintigrafia osoasă – cu:
- tehneţiu dificil tehnic
- difosfonaţi marcaţi sensibilitate redusă
 Metode moderne, neinvazive :

- absorţiometrie monofotonică/ bifotonică

- absorţiometrie monoenergetică cu raze

X/duală cu raze X
- tomografie computerizată cantitativă

- ultrasonografie cantitativă
b) Biologic :

– absenţa sindromului inflamator – VSH normal

– valori normale – proteine serice

– parametrii fosfocalcici – urinari / serici - normali

I
 b) Biologic :

• markeri ai formării osoase:

– fosfataza alcalină – slabă specificitate;

– osteocalcina - creşte în stările cu remodelare osoasă

intensificată;

– osteonectina, proteina matriceală Gla, procolagenul,

hidroxiprolina urinară nedializabilă;
 b) Biologic :

• markeri ai rezorbţiei osoase:

– coeficientul calciu/creatinină urinară;

– fosfataza acidă tartrat-rezistentă;

– hidroxiprolina urinară.
 Osteoporoza - diagnostic diferenţial

 osteopenia fiziologică
 osteomalacia
 hiperparatiroidismul
 osteodistrofia renală
 osteopenia din bolile maligne
 Osteoporoza – evoluţie naturală

Tabloul clinic :
 variaţii individuale
 evoluţie rapidă în primii trei ani
 din al 4-lea an:
- boală dureroasă
- numeroase handicapuri
- “atrofia modului de viaţă”
 Manifestări clinice importante

 reducerea taliei – prin tasări vertebrale –

până la 1
cm/an
 cifoză dorsală
 rahialgii
 simptomatologia algică- reduce regimul de
mişcare.
Fig. 6.14 Cifoză dorsală secundară osteoporozei
Cifoză dorsală secundară osteoporozei
Fig. 6.15 Tasări vertebrale multiple
 Tratamentul osteoporozei
a)Profilactic- vizează:
 creşterea capitalului osos maxim
- dificil de realizat
- 90% este determinat genetic

 diminuarea ratei de scădere a capitalului osos în

raport cu vârsta prin corectarea
– tulburărilor funcţionale ale hormonilor implicaţi
în dezvoltarea osoasă şi
– a modului de viaţă neadecvat pentru prezervarea
masei osoase.
 b) Curativ
- medicamente care scad resorbţia osoasă
• Estrogenii administraţi precoce în postmenopauză reduc
pierderea masei osoase. Administrarea lor singulară este
criticabilă (risc de proliferare endometrială şi la nivelul
ţesutului mamar). Asocierea cu progesteronice este
benefică.
• Calcitonina: supozitoare, spray nazal, injectabilă.
• Calciul: administrat oral 1,5 g/zi la femeile fără tratament
estrogenic asociat şi 1 g/zi în cazul asocierii estrogenilor.
• Difosfonaţii: 5-20 mg/zi.
 b) Curativ
- medicamente care stimulează formarea osoasă
• Fluorura de sodiu 50 mg/zi, asociată cu Ca şi
vitamina D.
• Vitamina D şi metaboliţii săi: 400-800 ui/zi.
• Parathormonul – în doze mici creşte cantitativ osul
trabecular.
• Hormonul de creştere – efect modest asupra
creşterii densităţii osoase; este util pentru
scurtarea timpului de consolidare a fracturilor.
 b) Curativ
Măsuri igienodietetice:
- Activitate fizică regulată – mers pe jos
- Expunere la soare
- Aport suficient de calciu : 1-2 g
- Administrare vit D funcţie de nivelul seric al 25 – OH –
vit D
- Alimentaţie echilibrată – reducerea aportului de
derivate cerealiere.
 Monitorizarea pacientului tratat pentru
osteoporoză
se face prin:
– măsurarea periodică a taliei;
– evaluarea capacităţii fizice în viaţa cotidiană;
– menţionare episoade dureroase – rahidiene – nou
episod de fractură
– radiografii anuale ale coloanei vertebrale dorso-
lombare;
– evaluarea densităţii minerale osoase lombare la 6-12
luni interval;
– controlul parametrilor biochimici fosfocalcici serici la 6
luni.