SINBA-SIS-02-P

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE SALUD BUCAL. INTRAMUROS FECHA:

DÍA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:

TIPO DE PERSONAL: 1.PASANTE EN ODONTOLOGÍA, 2.ODONTÓLOGO, 3.ODONTÓLOGO ESPECIALISTA, 88.OTROS 1. CLAVE DE LA EDAD: M.MESES, A.AÑOS 4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD)
a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 6.CUIDADO PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE,
SERVICIO: 1.ODONTOLOGÍA, 2.ODONTOPEDIATRÍA, 3.ODONTOLOGÍA ESPECIALIZADA, 88.OTROS 2. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER
8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA;
RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 1.PRIMERA VEZ, 2.SUBSECUENTE 3. DERECHOHABIENCIA: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 3.OTRA b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD
c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD

PROMO-
ATENCIÓN PREVENTIVA ATENCIÓN CURATIVA CIÓN DE
No. DE PIEZAS LA SALUD
ESQUEMA BÁSICO No. DE

APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR

PIEZAS
REVISIÓN OBTURA- EXTRAC-

APLICACIÓN DE BARNIZ CON

CIONES CIONES

INSTRUCCIÓN DE AUTOEXAMEN
INST. DE USO HILO DENTAL

UNIDAD CONSULTANTE TM
INST. TÉCNICA CEPILLADO

CURACIÓN CON MATERIAL

MEDICIONES PESO/TALLA

DE HIGIENE DE PRÓTESIS

TRATAMIENTO INTEGRAL
PRIMERA VEZ EN EL AÑO

SELLADO DE FOSETAS Y

CONSULTA INTEGRADA
FECHA DE NACIMIENTO

DE TEJIDOS BUCALES

IONÓMERO DE VIDRIO

PRESENTA CARTILLA
DERECHOHABIENCIA

CONTROL DE PLACA

OTRAS ATENCIONES
PIEZA PERMANENTE
HORA DE ATENCIÓN

SEGURO POPULAR

FÁRMACOTERAPIA

CONTRAREFERIDO
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE D I A G N Ó S T I C O

PIEZA TEMPORAL

TERAPIA PULPAR
DE CAVIDAD BUCAL

CIRUGÍA BUCAL

RADIOGRAFÍAS

LÍNEA DE VIDA
ODONTOXESIS
BACTERIANA

TERMINADO
PROFILAXIS

AMALGAMA

TEMPORAL
PROSPERA
MIGRANTE

REFERIDO
INDÍGENA

RESINAS
FISURAS
FLÚOR
EDAD
SEXO
No.

1ª vez
Nombre (s)
Peso

(Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

Talla
No. De Expediente/ ID 1ª vez

Nombre (s) 1ª vez

Peso

(Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

Talla
No. de Expediente/ ID
1ª vez

Nombre (s) 1ª vez

Peso

(Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

Talla
No. de Expediente/ ID
1ª vez

Nombre (s) 1ª vez

Peso

(Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

Talla
No. de Expediente/ ID
1ª vez

Nombre (s) 1ª vez

Peso

(Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

Talla
No. de Expediente/ ID
1ª vez

SIS-2019