Sunteți pe pagina 1din 55

Ce am facut de

cand nu ne-am mai


vazut!
ROME IN SPRING
Meningitele acute
• La nivelul spaţiului subarahnoidian
– sistemele de apărare sunt limitate
• absenţa leucocitelor
• PMN apar doar secundar proceselor inflamatorii,
• concentraţia scăzută de anticorpi, aici fiind prezenţi
doar cei sintetizaţi “in situ” sau migraţi prin bariera
permeabilizată în condiţii de inflamaţie
• cantitatea de complement scăzută

– ceea ce determină multiplicarea aproape


nestânjenită a agenţilor patogeni ajunşi la
acest nivel.
• Clasificare
– Acute
• marea majoritate a meningitelor
– Cronice
• presupun existenţa unor factori favorizanţi speciali
(imunodepresii importante, traumatisme, intervenţii
chirurgicale, malformaţii congenitale, focare
infecţioase de vecinate, etc.).
Etiologie
• Virusuri
• ARN- virusuri:
• Enterovirusuri: polio, ECHO, Coxsakie şi
neclasificate
• Arbovirusuri: Toga, Flavi, Bunya, Orbi şi
Rhabdovirusuri
• Arenavirusuri: v. Armstrong
• Myxovirusuri: urlian, rujeolic, gripale şi
paragripale
• Retrovirusuri: HIV
• ADN- virusuri:
• Herpesvirusuri: simplex 1 şi 2, varicelo-
zosterian, v. Epstein
• Barr, v. citomegalic
• Adenovirusuri
Bacterii
• Coci Gram pozitivi:
– Streptococcus pneumoniae (Pneumococ) – cea mai frecventa
etiologie la adult
– Staphylococcus aureus (mai rar alte specii)

• Coci Gram negativi:


– Neisseria meningitidis
• cea mai frecventa etiologie la copil la noi in tara
• poate provoca epidemii
– Neisseria gonorrhoeae

• Bacili Gram pozitivi:


– Lysteria monocytogenes, B. anthracis (foarte rar)
• Bacili Gram negativi:
– Haemophilus influenzae (de obicei de tip b), Salmonella, Escherichia
coli, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Brucella ş.a.
(foarte rar).
• Mycobacterii:
– Mycobacterium tuberculosis
(mai rar alte mycobacterii)

• Spirochetaceae:
– Leptospire
– Borrelia
– Treponema pallidum

• Fungi
– Cryptococcus neoformans
– Candida spp.
• Chlamydia
– Chlamydia psitaci
• Mycoplasme
– M. pneumoniae
• Rickettsii (diverse specii)
• Protozoare
– Toxoplasma gondii – boala definitorie de
SIDA
– Plasmodium spp. ş.a.

• Metazoare
– Cysticercus cellulosae
– Angiostrongylus cantonensis
Etiologia meningitelor bacteriene
în funcţie de vârstă
• Microorganism Nou-nascuţi Copii Adulţi

• (<1 lună), % (1 lună-15 ani), % (>15 ani)%

• H. influenzae 0-3 40-60 1-3
• S. pneumoniae 0-5 10-20 30-50
• N. meningitidis 0-1 25-40 10-35
• Bacili gram-negativi 50-60 1-2 1-10
• Streptococi 20-40* 2-4 5

• Stafilococi 5 1-2 5-15
• L. monocytogenes 2-10 1-2 5
• * aproape toţi cei izolaţi sunt Streptococi grup B
Etiologia predominentă a meningitelor bacteriene în funcţie de
statusul imun
• Deficite imunologice umorale (mielom multiplu, leucemii, disgamaglobulinemii)
– Streptococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae
– Neisseria meningitidis

• Deficite imunologice celulare (limfoame, SIDA, corticoterapie):


– Mycobacterium tuberculosis
– Cryptococcus neoformans

• Deficit complement C5-C9:


– Neisseria meningitidis

• Asplenii (splenectomie, thalasemie):


– Streptococcus pneumoniae

• Deficit de fagocitoză (boala granulomatoasă):


– Stafilococi patogeni

• Etilism cronic, ciroză:


– Streptococcus pneumoniae

• Neutropenii:
– Bacili gram-negativi
Etiologia meningitelor după factorii favorizanţi

• Defecte anatomice:
– congenitale (spina bifida, meningomielocel, fistule
congenitale)
• Staphilococcus aureus
• Staphilococcus epidermidis
• Bacili gram-negativi
– câştigate (posttraumatice, postchirurgicale)
• comunicări cu nazofaringele sau cu urechea (oro, rhino,
otoliqvorheae)
– Streptococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae
– Neisseria meningitidis
• comunicări cu pielea (shunturi)
– Staphylococcus aureus
– Staphylococcus epidermidis

• Infecţii ORL (otite, sinuzite, mastoidite):
– Streptococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae
– Staphylococcus aureus
– Anaerobi

• Infecţii genitale ale mamei (meningite la nou-născut):


– Streptococcus grup B
– Listeria monocytogenes
– Herpes simplex tip 2

• Infecţii localizate de vecinătate:

- abcese epidurale, abcese subdurale


Staphylococcus spp.
Bacili gramnegativi
Anaerobi
- celulite (orbita, etc.)
Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.
Clasificarea după aspectul LCR

• Meningitele cu lichid clar


(nesupurative)
– mare diversitate etiologică (virusuri, bacili
Koch, spirochete sau fungi),
• LCR clar sau opalescent
• zeci - sute de elemente celulare/mm3,
• în majoritate mononucleare (mai ales
meningite virale).
• Meningitele purulente
– sunt determinate de către bacterii,
– LCR este purulent sau intens tulbure,
– 2000-30000 celule/mm3,
– polimorfonucleare (90-100%).

• Meningitele cu lichid hemoragic


– sunt extrem de rar întâlnite,
– etiologia lor este, de obicei, bacteriană
• B. cărbunos,
• Listeria monocitogenes
• Meningococ
Clasificarea patogenică

• Meningitele primare
– apar ca expresie clinică iniţială şi unică a
localizării meningiene a unui agent infecţios
(meningita meningococică, etc.).

• Meningitele secundare
– apar în cursul unor boli infecţioase
(septicemie, febră tifoidă, etc.).
• Meningismul reprezintă
– prezenţa sindromului clinic meningian,
– fără modificări patologice ale LCR (cel mult uşor hipertensiv).
– poate să apară în cursul multor boli infecţioase (gripă, scarlatină
toxică, pneumonii, dizenterie toxică, etc.), ca răspuns la acţiunea
unor toxine microbiene asupra meningelor, provocând o discretă
inflamaţie a acestora, cu hipersecreţie de LCR.

• Reacţia meningiană este definită ca


– un sindrom meningian clinic manifest, însoţit de
– o modificare discretă a LCR (citologie uşor crescută, aproximativ
10-30 elemente/mm3
– poate să apară în cursul unor boli infecţioase bacteriene, in
special de vecinatate
• Meningitele postinfecţioase
– survin spre sfârşitul unei boli infecţioase, de obicei eruptive, ca o
reacţie alergică faţă de agentul infecţios respectiv.

• Meningitele localizate (iritative sau de vecinătate)


– contactul meningelui cu un focar infecţios (sinuzite, oto-
mastoidite, etc.), faţă de care meningele reacţionează,
• fie printr-o reacţie meningiană,
• fie printr-o meningită supurativă localizată, care poate deveni
ulterior generalizată.

• Meningitele iatrogene
– meningite bacteriene ce apar după puncţii rahidiene sau
rahianestezii, efectuate în condiţii septice.
Tablou clinic
Expresia clinică a meningitelor întruneşte, în diferite grade, mai multe
sindroame:

• sindromul infecţios-inflamator este caracteristic bolii şi constă în :


– febră, cu sau fără frisoane, transpiraţii, stare generală alterată, facies
vultuos. etc.;
• sindromul de hipertensiune intracraniană,
– consecutiv hipersecreţiei inflamatorii a LCR şi edmului cerbral,
– se exprimă prin:
• cefalee intensă şi persistentă,
• vărsături (“în jet”, fără efort),
• fotofobie

• sindromul de iritaţie meningee


– hiperestezia cutanată, “dunga meningitică”,
– poziţii antalgice ( “cocoş de puşcă, semnul trepiedului), poziţii ce solicită
cel mai puţin starea de tensiune a meningelor.
– De mare valoare diagnostică sunt: redoarea cefei, semnul Brudzinski al
cefei, Brudzinski contalateral, Kernig I şi II, Kernig sensibilizat, etc.).
• sindromul encefalitic se exprimă prin:
– alterarea senzoriului, în diferite grade, de la somnolenţă la
dezorientare temporo-spaţială, agitaţie psiho-motorie,
inconştienţă şi comă de grade diferite;
– falsa localizare, cu perturbări ale motricităţii pe anumite
segmente corporale (mono, di, tetra, hemiplegii), mai frecvent
interesând nervii cranieni şi cu tulburări sfincteriene (mai
frecvent glob vezical);
– mai rar, putem întâlni convulsii.

• alte manifestări clinice se exprimă prin participarea


întregului organism şi putem întâlni:
– fenomene digestive, respiratorii, cardio-vasculare, etc;
– totodată, pot exista semne ale porţii de intrare, manifestări
embolice (aspectul de meningococemie), semne de depresie
imună, herpesul labial, etc.
Forme clinice

• După intensitatea sindromului inflamator, au fost


descrise:
– forme supraacute, de obicei întâlnite în meningitele
bacteriene, mai ales cu Gram-negativi (sindromul
Waterhouse-Friederichsen produs de meningococ,
mai ales la copii),
– forme acute, cele mai frecvente,
– forme atenuate, mai ales de etiologie virală,
– forme fruste, cu remisie spontană, tot de etiologie
virală, de obicei,
– forme inaparente, fără expresie clinică proprie,
suferinţa fiind de boală generală (infecţia urliană, spre
exemplu), când diagnosticul se precizează doar pe
baza examinării de laborator a LCR.
• Meningitele“decapitate”
– parţial tratate cu antibiotice, care
– pun probleme de diagnostic, atât clinic, modificând
uneori simptomatologia, cât şi de laborator,
modificând în mod nespecific atât chimia, cât şi
prezenţa germenilor în LCR.

• Meningitele cronice
– au, de obicei, etiologii particulare: fungi, protozoare,
mycobaterii,

• Meningitele recidivante
– presupun persistenţa factorilor ce pot favoriza
reinfecţia/recăderea.
Complicaţii
• Meningitele sunt boli care foarte frecvent se pot însoţi de
diferite complicaţii, chiar tratate corect şi la timp.
• Complicaţiile precoce :
– şocul toxico-septic (sindromul Waterhouse-Friederichsen),
– evoluţia septicemică (meningococemia),
– convulsii,
– tromboflebite cerebrale de tip septic,
– abcese cerebrale, cloazonări,
– leziuni de nervi cranieni, etc.

• Complicaţii tardive:
– artrite reactive,
– vasculite autoimune,
– suprainfecţii bacteriene, diferite infecţii nosocomiale,
– deficite neuro-psihice, motorii, senzoriale, hidrocefalie, etc..
Diagnostic
• Diagnosticul meningitelor reprezintă o MARE URGENTA
condiţionând tratamentul rapid corect.
• Diagnosticul pozitiv parcurge mai multe etape:
– diagnosticul clinic presupune prezenţa
• sindromului meningian (cefalee, fotofobie, vărsături), a
• sindromului infecţios (febra),
• semnele de iritaţie meningee pozitive;

– confirmarea prin examinarea LCR obţinut în urma efectuării


puncţiei lombare.
• Examinarea macroscopica a LCR: tensiune (normotensiv,
hipertensiv, etc.) şi a aspectului macroscopic (clar, transparent,
opalescent, tulbure, etc.).
• Examinarea de laborator a LCR, urmărind diferite aspecte: chimia,
celularitatea, sedimentul, frotiuri, culturi, examinări imunologice în
scopul identificării în LCR a diferitelor antigene proprii agenţilor
patogeni determinanţi (contraimunelectroforeza, coaglutinarea,
latex-aglutinarea, etc.).
• LCR normal este
– clar,
– normotensiv,
– densitatea cuprinsă între 1006 şi 1009,
– celularitatea 0-5 elemente/mm3,
limfocite sau celule arahnoidiene,
– proteinorahie 15-45 mg%,
– glicorahie 40-60 mg%,
– clorurorahie de aproximativ 700 mg%,
– pH 7,29-7,33,
Meningita virala Maningita bacteriana Meningita TBC Meningita fungica
tensiune normal/usor crescuta crescuta normal/usor crescut
crescut
aspect clar tulbure clar/xantocrom clar

Pandy -/+ +++/++++ +++/++++ -/+


Nr. celule zeci/sute mii 200-400 zeci/sute
Limfocite 90-100% 0-10% 75% (limf adulte) 90-100%
PMN 0-10% 90-100% 25% 0-10%
Frotiu Fara germeni Gram + = Pneumococ BAAR (BK) Candida/cryptoccoc
Gram - = Meningococ us in coloratie tus
de china
Culturi negative Pozitive (pe medii Pozitive Pozitive
uzuale) (Sabouraud)
albumina normal crescuta Intens crescuta normal
cloruri normal scazute scazute normal

glicorahie normal scazuta intens scazuta normal

Serologii din LCR pentru virusuri – West Nile, herpetic, enterovirus etc
Diagnosticul diferenţial

• În etapa de suspiciune şi verificare clinică


• Diferenţierea de alte afecţiuni, care se însoţesc de
sindrom meningian, fără febră:
– hemoragii cerebrale sau meningiene,
– tumori cerebrale,
– diferite afecţiuni ale coloanei vertebrale,
– artroze,
– torticolis,
– nevralgie de Arnold,
– insolaţie,
– migrene,
– intoxicaţii cu diverse substanţe,
– stări eclamptice din sarcină sau din insuficienţa renală,
– sindrom post-rahianestezie sau post-puncţional, etc.
• Diferenţierea de alte afecţiuni, care se însoţesc
de sindrom meningian, cu febră:
– otite şi sinuzite acute,
– angine acute,
– infecţii virale,
– abcese perivertebrale, etc.
• Pentru clarificare se va recurge la investigaţii
suplimentare
– examen de fund de ochi, CT, RMN
– deoarece efectuarea unei puncţii lombare în caz de
HIC importantă riscă angajarea masei cerebrale în
gaura occipitală,cu moartea bolnavului.
Prognostic
• În ultimii ani, prognosticul meningitelor este mult
îmbunătăţit, mortalitatea scăzând considerabil.

• Prognosticul unei meningite depinde de numeroşi factori:


– vârstă,
– agentul patogen şi sensibilitatea lui la tratmentul etiologic,
– starea imunitară a organismului afectat,
– momentul diagnosticării şi instituirii tratmentului

• În funcţie de toţi aceşti factori,


– meningitele se vindecă complet (restitutio ad integrum),
– sunt urmate de sechele şi există, în unele cazuri,posibilitatea
– deces deoarece meningitele sunt boli grave ce acţionează la un
nivel cu apărare şi posibilităţi de penetrare a substanţelor
antimicrobiene scăzute.
Tratament

• Tratamentul meningitelor reprezintă o mare urgenţă,


trebuie adaptat fiecărui caz în parte

• Dezideratele unei terapii optime:


– să fie instituită ca urmare a diagnosticului cât mai exact şi
precoce,
– să nu aibă contraindicaţii (prin sensibilizare sau boli asociate),
– să fie adaptată sensibilităţii germenului respectiv,
– să realizeze o concentraţie eficientă la nivelul LCR (concentraţia
antibioticului din LCR trebuie să fie de 10 ori mai mare decât
CMB, deoarece o mare parte este inactivată prin legarea de
proteinele mult crescute la acest nivel),
– fără efecte adverse prin supradozare,
– poate fi verificată eficienţa terapeutică prin cercetarea LCR,
– să fie complexă (măsuri de tratament etiologic, patogenic, al
afecţiunilor şi dezechilibrelor asociate, etc.).
• Tratmentul igieno-dietetic constă în:
– izolare,
– repaus la pat,
– evitarea expunerii la riscul unor suprainfecţii
sau complicaţii,
– dietă adaptată toleranţei digestive, etc.
• Tratamentul patogenic urmăreşte reducerea inflamaţiei şi a
edemului cerebral, folosind
– substanţe antiedematoase (manitol 20%, glucoză hipertonă – dacă
pacientul nu este diabetic -, diuretice, etc.) şi
– antiinflamatorii nesteroidiene (în cazuri mai uşoare, mai ales meningite
virale) sau steroidiene (Dexametazonă, hemisuccinat de hidrocortizon,
prednison, etc) care impun o dietă hiposodată, în cazurile mai severe.

• S-a constatat că rata sechelelor este mai scăzută la pacienţii care


au primit trtament steroidian (îndeosebi la copii, scăzând riscul
apariţiei deficitelor neuro-psihice sau hipoacuziei ulterioare).

• Ca terapie adjuvantă, pentru reducerea presiunii intracraniene, se


recomandă: ridicarea capului patului la 30o

• Totodată, în cazul şocului sau coagulării intravasculare diseminate


asociate meningitelor, se va institui terapia patogenică specifică
acestor afecţiuni. În cazul convulsiilor, se pot administra: lorazepam,
diazepam sau fenitoin, etc.
• Tratamentul simptomatic are drept scop
reducerea suferinţei pacientului prin
administrarea unor medicamente
antialgice, antiemetice, antitermice,
sedative, etc.
Tratament antibiotic
• Sunt utilizare medicamente care pot trece
bariera hemato-encefalica, in doze mari,
pentru 10-14 zile
– Penicilina (12 MUI)
– Ceftriaxon (4g/zi, 2g la 12 h)
– Meropenem (Meronem – 6 g/zi, 2g la 8h)

– !!!! Medicatia TBC trece barierea HE


Meningoencefalita cu virusul West-Nile

• Meningoencefalita cu virusul West-Nile


– a evoluat epidemic în 1996 în România.
– Este determinată de virusul West-Nile, flavivirus
transmis prin înţepăturile ţânţarilor, evidenţiat prin
izolare sau teste serologice specifice.
– Fenomenele encefalitice domină simptomatologia, cu
implicarea posibilă şi a altor organe
(brohopneumonie, hipertrofie timică, afectare cardio-
vasculară, etc.),
– Evoluţia fiind, în general cu vindecare, dar, în unele
cazuri şi cu deces (varstnici, imunodeprimati).
– Tratamentul este nespecific, foarte importantă fiind
administrarea corticosteroizilor.
– Profilaxia constă în special în măsuri de dezinsecţie.
Meningita meningococică
• determinată de Neisseria meningitidis, cu transmitere aerogenă.

• Există uneori o incidenţă familială mare, cu multiple episoade, de obicei mai


puţin severe decât în mod obişnuit, la cei cu deficit de complement terminal.

• După o perioadă scurtă de incubaţie (2-7 zile), debutul este de obicei brutal,
în plină stare de sănătate, fiind rapid progresivă.

• Sd inflamator, de hipertensiune intracraniană, de iritaţie meningee,


encefalitic, se pot adăuga manifestări cutaneo-mucoase: herpes simplex,
exantem embolic de meningococemie (purpura fulminans) sub forma unor
mici pete eritematoase, la început, ce devin apoi peteşiale.
• Sindromul Waterhouse-Friederichsen constă în manifestări severe, cu
evoluţie rapidă spre şoc, tablou de MSOF (Multiple Organ and System
Failure) şi evoluţie letală.

• Diagnosticul se realizează pe baza examenului LCR, cu modificări


specifice meningitelor bacteriene şi cu evidenţierea diplococilor Gram-
negativi
Purpura din meningococemie
Purpura din meningococemie
• Tratamentul etiologic reprezintă o mare urgenţă,
la noi în ţară (meningococul fiind sensibil),
realizându-se cu
– Penicilină (în doze de 8-12 milioane u/zi la adulţi şi
100 000u/kg/zi la copil), fracţionat în 4-6 administrări
zilnice, timp de 7-10 zile, în funcţie de evoluţie
– Ceftriaxon 4 g/zi, 2 g la 12 ore

• Tratamentul etiologic trebuie să se instituie


concomitent cu cel patogenic (inclusiv al
sindromului Waterhouse –Friederichsen în secţii
de terapie intensivă).

• Profilaxia implică
– chimioprofilaxia contacţilor,
– vaccinare, in special in cazul calatoriilor inzone
endemice
Meningita pneumococică

• Streptococcus pneumoniae, care, prin


caracterele sale de patogenitate (îndeosebi
prezenţa capsulei ce stimulează producţia locală
de fibrină) determină, în cele mai multe cazuri, o
– evoluţie extrem de severă (coma este întâlnită destul
de frecvent), chiar letală în absenţa tratamentului, sau
cu
– risc de vindecare cu sechele, în unele cazuri (frecvent
se produc sinechii, cloazonări, etc.).

• Diagnosticul se sprijină pe modificările LCR,


specifice meningitelor bacteriene, alături de
vizualizarea în sediment a diplococilor Gram-
pozitivi înconjuraţi de o capsulă comună.
• Datorită rezistenţei în creştere a pneumococului la
penicilină, se recomandă folosirea de:
– Ceftriaxonă 4 g/zi
– Meropenem 6 g/zi, în cazul tulpinilor rezistente la cefalosporine.

• Durata tratamentului trebuie să fie de aproximativ 10-14


zile, în funcţie de evoluţie, iar eficienţa terapiei trebuie
controlată periodic, prin examinarea LCR.
• Terapia patogenică (corticoterapia fiind extrem de
importantă), trebuie instituită precoce, odată cu cea
etiologică.
• Profilaxia
– In afara profilaxiei nespecifice,de prevenire a infecţiilor
pneumococice, pentru anumite grupe de bolnavi cu apărare
compromisă (splenectomizaţi, diabetici, etilici, cei cu afecţiuni
cronice debilizante, sau cu diferite afecţiuni locale postraumatice
sau congenitale, etc.), se impune vaccinarea cu vaccin
pneumococic polivalent (“Pneumovax”, ce cuprinde cele 23 de
serotipuri mai frecvente şi cu o patogenitate crescută).