Fiziopatologia

durerii
• Definiție:Durerea este un mecanism de aparare nespecific si reprezinta cel
mai comun simptom din starile patologice. Apare de fiecare data in cazul
leziunilor tisulare si determina subiectul sa actionize pentru indepartarea
stimulului durereos. Definiția I.A.S.P. (International Association for the Study
of Pain) a durerii este "o senzație și o experiență senzitivă și emoțională
neplăcute asociate cu o leziune tisulară existentă sau potențială, sau
descrisă ca o astfel de leziune"

• Merită de reținut din această definiție că durerea este un proces conștient

(pacienții aflați în stare de comă, sau cei sub anestezie nu simt durerea, ei
au doar reacții vegetative induse de stimularea nociceptiva) și de asemenea
că durerea poate apărea și în lipsa unui stimul nociceptiv obiectivabil
(durerea non-nociceptiva) cum se întâmplă în unele forme de durere
cronică (ex. durerea postherpetica).
• Semnificatia durerii:
• Semnificatia biologica consta în îndeplinirea rolului de sistem de alarma al
organismului, pemitându-i acestuia sa ia cele mai adecvate masuri de protectie si îndepartare
a sistemului algogen. Rezulta asadar, ca durerea joaca rol de semnal, de apel, având o
finalitate protectoare, comandând reactii de evitare a agresiunii cauzale sau impunând
imobilitatea segmentului lezat, pentru a favoriza vindecarea. Privita prin optica Medicalǎ,
durerea este "un rau necesar".
• Semnificatia semiologica este aceea de a da relatii asupra unui organ afectat. Aceasta
se realizeaza cu ajutorul fenomenului de perceptie dureroasa, adica a capacitatii de
precizare a locului si a extinderii suprafetei de actiune a excitantului algogen. O anumita
localizare topografica a durerii prin puncte dureroase da indicii asupra suferintei de organ si
se realizeaza cu ajutorul durerii proiectate, referite, raportate.
• Semnificatia patogenetica. Sensibilitatea dureroasa genereaza un sir de manifestari
individuale ce se constituie într-un act comportamental complex, care în functie de
intensitatea si durata excitantului nociceptiv, poate periclita starea de sanatate. Acest lucru
este explicabil prin transformarea durerii într-un factor de suprasolicitare neuro-endocrino-
metabolica, mergând pâna la epuizare si generând tulburari umorale si leziuni tisulare.
• Receptorii pentru durere (nociceptorii)

• Nociceptorii sunt reprezentaţi de terminaţiile nervoase libere ale fibrelor mielinice

subţiri şi ale fibrelor amielinice de la nivelul tegumentului, structurilor profunde
musculo-scheletale şi viscerale care au proprietatea de a produce, în urma
interacțiunii directe sau indirecte cu stimulul nociceptiv, o depolarizare locală, prin
activarea canalelor de sodium și ulterior generarea unui potențial de acțiune.

• Stimulii pentru durere sunt mecanici, termici, sau chimici. O mare parte dintre
nociceptori sunt sensibili la toate categoriile de stimuli, iar restul nociceptorilor sunt
sensibili la stimuli mecanici sau termici. Stimulii mecanici şi termici cu intensitate
mare care produc leziuni tisulare, determină apariţia senzaţiei dureroase prin
stimularea mecano- şi termoreceptorilor (receptorii specializaţi Krause, Ruffini,
Pacini). Nociceptorii sunt activaţi numai la un prag înalt, la care stimulul poate deveni
nociv.
• Procesarea stimulului dureros

• Procesarea stimuliilor dureroși începe din periferie unde are loc conversia stimulului
nociceptiv (care poate fi mecanic, termic, chimic) în semnal electric
• . Ulterior acest semnal electric se transmite de-a lungul primului neuron sub forma
potențialului de acțiune, la nivel spinal unde are loc sinapsa cu cel de-al doilea
neuron. La nivel spinal are loc modularea durerii prin creșterea/supresia input-ului
senzorial prin mecanisme locale sau supraspinale. Al doilea neuron va ajunge în
talamus unde va face sinapsă cu al treilea neuron, care la rândul lui se va se va
proiecta în ariile somatosenzitive primară și secundară.
• Așadar putem împarți procesarea durerii în trei etape: etapa periferică, etapa
medulară și etapa talamo-corticală.
• Etapa periferică

• În timpul etapei periferice stimulul nociceptiv vine în contact cu țesuturile

periferice unde se află localizați receptorii pentru durere. În urma contactului
dintre stimulul nociceptiv și recetporul pentru durere are loc generarea unui
potențial de acțiune care se va transmite mai departe spre măduva spinării
prin intermediul fibrelor nervoase A delta și C. Modularea transductiei și
transmisiei în etapa periferică este mediată nervos prin reflexul de axon și
umoral prin mediatorii eliberați de celulele tisulare stimulate nociceptiv
(mocrofag, mastocit, keratinocit, leucocit).
• Interacțiunea țesutului cu stimulul va duce la eliberarea de către celulele
tisulare enumerate mai sus (mocrofag, mastocit, keratinocit, leucocit) a unor
mediatori chimici care pot fi împărțiți în două tipuri: un tip de mediatori care
produc durere prin acțiunea asupra nociceptorilor și al doilea tip de
mediatori care modifică pragul de activare a nociceptorilor, aceștia inducând
hiperalgezie.
• Stimuli nociceptivi
• - ionul de H –
• ionul de K –
• ac. Lactic
• - neurokinine
• - bradikinina
• - glutamat
• - aspartat
• Stimuli hiperalgezianți –
• prostaglandine –
• noradrenalină –
• adenozină –
• NO - leucotriene - NGF
• Antiinflamatoarele nonsteroidiene (ex. aspirină, ibuprofen) scad hiperalgezia
indusă de prostaglandine. Aceste substanțe se leagă fiecare de receptorul
său, și prin sistemul mediatorilor secunzi vor conduce la fosforilarea
canalului de sodiu, ce va produce deschiderea acestuia și depolarizarea
membranei nociceptorului.
• Senzația nociceptivă poate fi divizată în două componente: „durerea
primară” - rapidă, ascuțită, bine delimitată condusă prin fibrele A-delta și
„durerea secundară” - lentă, difuză, slab localizată, transmisă prin fibrele de
tip C.
• Fibra A - delta - mielinizată, grosime 1-5 microni, viteză de conducere = 2-
30 m/s
• Fibra C - nemielinizată, grosime 0, 5 -1, 5 microni, viteză de conducere =
0,5-2 m/s
• Caile de transmitere:
• Caile aferente sunt reprezentate de fibre cu o viteza de conducere
proportionala cu diametrul lor:
• fibre tip A, mielinizate, au diametrul de 2-6 µ, viteza de pana la 120m/s;
conduc durerea ascutita, produsa de atigere sau miscare, imediata ce
dispare la incetarea stimulului;
• fibre tip B(A delta) sunt fibre mielinizate, vegetative preganglionare
specializate in transmiterea sensibilitatii viscerale,
• fibre tip C, sunt demielinizate cu diametru mic(sub1µ), viteza de
conducere lenta/1-2m/s), conduc durerea surda, profunda ce persista dupa
incetarea stimulului.
• Caile aferente au trei statii: primul neuron senzitiv este in
ganglionii spinali sau in trunchiul cerebral pentru nervii cranieni; al
doilea neuron in cornul posterior al maduvei spinarii; al treilea
neuron in centrii talamo- corticali.
• Axonul fiecarui aferent primar contacteaza mai multi neuroni
spinali, iar fiecare neuron primeste stimuli de la mai multi aferenti
primari. Convergenta mai multor stimuli senzoriali catre un neuron
spinal, sta la baza durerii iradiate.
• Datorita faptului ca neuronii spinali sunt frecvent activati prin
stimuli de la nivelul pielii, activitatea declansata in neuronii spinali
prin stimuli din structurile profunde este localizata eronat de catre
pacient intr-o zona a pielii inervata de acelasi
segment spinal(durerea epigastrica iradiata in umar).
• La nivelul talamusului fascicolul spinotalamic face conexiuni cu o serie de
nuclei si durerea este partial constientizata. Din talamus pleaca aferente spre
cortex, sistemul limbic si hipotalamus. Aria de proiectie pe scoarta este aria
parietala ascendenta, campurile 3,1,2.; de aici durerea este perceputa ca
senzatie dureroasa. In acelasi timp stimululii ajung si la aria prefrontala de
asociere si integrare si la sistemul limbic(girusul cingulat), asocieri care
permit individualizarea si dimensiunea afectiva sau emotionala a senzatiei
dureroase.
• Datorita relatiilor dintre talamus, ariile prefrontale si riencefal cu
hipotalamusul, durerile intense sunt acompaniate de reactii vegetative si
endocrine( tulburari de ritm cardiac, HTA, transpiratii, cresterea FC si FR, stop
cardiac sau respirator); hiperglicemia dupa cresterea secretiei de
glucocorticoizi din SR, dupa eliberarea hipotalamica de CRF si hipofizara de
ACTH; Prin stimularea cortexului si a sistemului limbic apar si tulburari
neuropsihice ca: anxietate, agitatie tulburari de atentie si concentrare,
insomnie etc.
• Prin stimularea cortexului si a sistemului limbic apar si tulburari
neuropsihice ca: anxietate, agitatie tulburari de atentie si
concentrare, insomnie etc.
• La nivelul SNC exista niste neuroni intercalari care secreta
substante opioide cu rol de modulare a durerii, pot bloca partial
stimullii si sunt analgezice.
• De la extremitatea cefalica durerea se transmite la cortex prin o
serie de sisteme dintre care trigemenul este cel mai important.
• Caracterul durerii depinde de: proprietatile agentului algogen,
gradul de excitabilitate al neuronilor, functionalitatea cortexului si
trasaturi individuale ce tin de varsta, sex, stare psihica.
• Durerea viscerala:

• Receptorii pentru durere de la nivelul viscerelor sunt diferiți de cei perifeirci

și de asemena și în funcție de viscer. Fiziopatologia durerii viscreale este
legată în primul rând de tipul de viscer. Durerea de la nivelul viscerelor
cavitare (stomac, intestine, uretere, vezică urinară, uter) este produsă de
spasmul musculaturii netede din pereții organelor. Durerea de la nivelul
viscerelor parenchimatoase (ficat, splina, pancreas) este produsă de
distensia capsulei ce le înconjoară. Durerea poate fi produsă și de ischemia
unor organe (miocard, musculatura netedă a organelor cavitare) sau
inflamația seoraselor (pleură, peritoneu).
• Căile de transmisie a durerii viscerale sunt reprezentate de căile clasice
spinotalamice dar și de căile alternative: fasciculul dorsal al măduvei, calea
spinoparabrahioamigdaloidă și spinohipotalamică. Proiecția are loc în
special la nivelul cortexului prefrontal dar și a cortexului parietal posterior și
cortexului cingulat anterior și insula.

• Caracteristicile durerii viscerale:

• -slab localizată
• -însoțită de modificări vegetative
• -localizată de regulă pe linia mijlocie a corpului
• -lipsa hipersenzitivitații la palpare
• -are caracter referit (se proiectează în alte zone)
• Durerea acută
• Durerea acută este nociceptiva
• Durată: zile sau săptămâni
• Manifestări:
• - Cardiovasculare : HTA, tahicardie sau bradicardie
• -Respiratorii : hiperventilație
• -Gastrointestinale : hipersecreție gastrică, ileus (pareză intestinală)
• -Endocrine : cortizol a , catecolamine a , glucagon a
• -Hematologice : creșterea agregării plachetare
• -Funcția imuna : leucocitoză cu limfopenie.
• Cronicizarea durerii

• Mecanismele cronicizării durerii nu sunt pe deplin elucidate. Sunt

descrise trei faze ale
• cronicizării durerii:
• -faza I: sunt implicate LTP, reducerea activității GABA.
• -faza ÎI: presupune activarea unor gene și sinteza unor noi
proteine, intensificarea facilitării
• descendente a transmiei dureroase.
• -faza III: apar noi conexiuni corticale, moartea unor neuroni
GABA, intensificarea facilitării
• descendente a transmiei dureroase
• Evaluarea durerii:
• Scala Visual Analogă - (VAS) Este reprezentată de o linie orizontală cu o dimensiune
de 10 cm, care se citește de la stânga la dreaptă. După ce pacientul este instruit cum
să foloseasaca această rigla (i se va comunică, că zero pe această linie înseamnă
lipsă durerii, iar 10 cea mai mare durere pe care o poate imagina), i se cere să facă
un semn pe această linie. Acest semn reprezintă intensitatea durerii sale exprimată
în centimetri. Uneori această rigla prezintă un cursor pe care pacientul îl deplasează
de la stânga la dreaptă. În funcție de scorul de durere se poate ajusta medicația
analgezică.
• Scara picturală: Pacientului I se prezintă un număr de desene cu diverse expresii
faciale, iar acesta apreciază intensitatea durerii alegând una din figuri.; Mcgill Pain
Questionaire: Este un chestionar care evaluează durerea atât calitativ cât și
cantitativ. Cuprinde trei clase de descriptori lingvistici - senzoriali, afectivi și evaluativi.
Alte modalități de evaluare a durerii includ testarea: EMG, conductanță cutanată,
analiza variabilității ritmului cardiac (balanța simpato-vagală), EEG.
• Tratamentul durerii:
• Include diferite clase de medicamente (analgezice, antiinflamatoare),
fiziokinetoterapie (adjuvant), tehnici anestezice (blocuri nervoase),
psihoterapie.
• Opioide - mecanism de acțiune: Receptorii opioizi µ (miu) și k (kappa) sunt
cuplați cu proteină G. Legarea opiodelor de acești receptori va produce
inhibarea adenilatciclazei și activarea unui canal de K care va determina
hiperpolarizarea membranei. De asemenea sunt inhibate și unele canale de
calciu voltajdependențe. Morfina acționează predominant pe receptorii
opioizi de tip µ. Reacțiile adverse ale administrării de morfină includ: la
nivelul SNC - sedare, euforie, depresie respiratorie, mioză, scăderea
sceretiei lacrimale, la nivelul aparatului cardiovascular - bradicardie,
hipotensiune, la nivelul tractului gastrointestinal - greață, vărsături,
constipație, colică biliara, la nivelul aparatului genitor-urinar - retenție de
urină, travaliu prelungit, scăderea libidoului, la nivel cutanat - rash, prurit.
• Fentanyl- ul este un derivat opioid ce induce o analgezie de 100 de ori mai
puternică decât morfină, la aceași doză. În afară spitalului este utilizat în
tratamentul durerilor la pacienții cu cancer, sub formă de patch-uri care se
lipesc pe pielea bolnavului.
• Algocalmin-ul are că substanță activă metamizolul. Mecanismul sau de
acțiune nu este pe deplin elucidat, dar se consideră că efectul sau
analgesic este mediat de inhibiția ciclooxigenazelor 1 și 2 la nivel central și
periferic. Are și efect antipiretic.
• Paracetamol-ul este un analgesic și antipretic. Printre mecanismele sale de
acțiune se număra inhibarea de ciclooxigenaza 2, modularea sistemului
canabinoid endogen prin inhibarea recaptarii anandamidei de către un
metabolit al sau N-arachidonoylaminophenol, N-acetyl-pbenzoquinone
imine un alt metabolit al paracetamolului interfera cu activitatea receptorului
TRPA1, blocând transmisia nociceptiva.