Sunteți pe pagina 1din 24

Tratamentul chirurgical al

leziunilor de ficat

Realizat: Alexandr Ursu, Oleg Mirciu


Conducător: Dr.,conf. Radu Gurghiș

1
Catedra de Chirurgie 1 „Nicolae Anestiadi”
Obiectivele principale ale tratamentului chirurgical
în traumatismele hepatice cuprind:
• controlul hemoragiei;
• realizarea unei hemostaze complete şi definitive;

• Există metode temporare și definitive de hemostază.

2
Managementul operator al leziunilor
hepatice

(Kozar RA, Moore FA, Moore EE, et al. Western Trauma Association critical decision in trauma: nonoperative management of blunt hepatic trauma. J
Trauma. 2009;67:1144.)
3
Împachetarea hepatică
 Împachetarea hepatică apare ca o tehnică introperatorie în urgență ce
vizează obținerea hemostazei la nivelul unor leziuni traumatice hepatice
severe.
 Această tehnică a fost introdusã în perioada dintre cele două războaie
mondiale, dar mortalitatea consecutivă a fost deosebit de ridicată, 50% din
pacienți decedând în urma unor complicații de tip septic sau hemoragic
postdemeșare.
 În anii ‘70, tehnica a fost reactualizatã, rezultate superioare fiind obținute
ca urmare a progreselor în antibioterapie, reechilibrarea volemicã și acido-
bazicã, precum și prin perfecționarea tehnicilor chirurgicale de hemostazã
postdemeșare.

1. MOORE, F.A., MOORE, E.E., SEAGROVES, A. - On resectional management of major hepatic trauma. An evolving concept. Am. J. Surg., 1985, 150:725.
2. COUGHLIN, P.A., STRINGER, M.D., LODGE, J.P., POLLARD, S.G., PRASARD, K.R., TOOGOOD, G.J. - Management of blunt liver trauma in a tertiary
referral center. Br. J. Surg., 2004, 91:317.

4
Utilizarea împachetãrii hepatice s-a impus ca urmare a gravitãții
pacienților cu multiple leziuni traumatice, pierderea volemicã
marcatã din aceste situații fiind rapid urmatã de triada:
coagulopatie, acidozã metabolicã și hipotermie.
CIUREA, S. - Traumatismele ficatului. În “Chirurgia Ficatului”, sub redactia Popescu I., Vol I, Editura Universitãtii “Carol Davilla” (Bucuresti) 2004, pag
289 - 318.

În situația unei leziuni hepatice severe ( gr. IV,V, AAST) metoda


permite stabilizarea pacientului printr-un procedeu chirurgical
minim, cu evitarea unor interventii complexe de realizare a
hemostazei la nivel hepatic (hepatectomii, hemostaza pe transa
traumaticã, ligatura de arterã hepaticã), intervenții asociate de
regulã cu hemoragii semnificative sau timp operator semnificativ
și ca urmare de risc pentru pacienții instabili hemodinamic.
NICOL, A.J., HOMMES, M., PRIMROSE, R., MAVSARIA, P.H., KRIGE, J.E.J. - Packing control of hemorrhage in major liver trauma. World J. Surg., 2007, 31:569.

5
https://doctorlib.info/travma/trauma/30.html 6
Împachetarea lojei hepatice

https://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=802

7
Manevra Pringle
• James Hogarth Pringle, 1908.
• tehnicã ce constã în compresia totalã a pediculului
hepatic.
• controlează hemoragia din artera hepatică și vena portă.
• dacă hemoragia continuă : venele hepatice.
• Clampare - 15 minute, declampare – 5 minute, repetare.
 Până la 120 minute – timpul total de ischemie

Pringle Maneuver, Author: Todd A Nickloes, DO, FACOS; Chief Editor: Vincent Lopez Rowe, MD, https://emedicine.medscape.com/article/1895599-
overview

8
9
Metode definitive de hemostază

Packing-ul cu oment Ligaturarea selectivă a


vaselor hepatice
10
Tipuri de suturi pe ficat

• În 1889, un chirurg italian, Andrea Ceccherelli, a


folosit suturile pentru prima dată ca măsură a
hemostazei într-un model hepatic experimental.

The Past and Present of Liver Suture Andrzej L. Komorowski •Andriy Lukashenko • Yu-Chung Chang

11
Sutura Kousnetsoff-Peski -
Sutura Canac-Marquis - au descris
au propus amplasarea unui
sutura tip saltea continuă, cu două
rând de suturi care se
straturi, pentru închiderea lacerației
întrepătrundeau prin toată
traumatice a ficatului (prin arma alba)
grosimea ficatului
The Past and Present of Liver Suture Andrzej L. Komorowski •Andriy Lukashenko • Yu-Chung Chang 12
Sutura Oppel - a descris Tehnica Wendel - el a descris o metodă de
propria sa tehnică de sutura plasare a suturii care strapunge întreaga grosime
hepatica simplă tip saltea a parenchimului hepatic cu un ac asemănător
folosită de croitori, prin care suturile erau trecute
și prinse de cealaltă parte a ficatului
The Past and Present of Liver Suture Andrzej L. Komorowski •Andriy Lukashenko •
13
Yu-Chung Chang
The Past and Present of Liver Suture Andrzej L. Komorowski •Andriy Lukashenko • 14
Yu-Chung Chang
• In 2001, un grup din Taiwan a prezentat o tehnică bazată pe principiul lui Kousnetsoff și
Peski și similar cu tehnica folosită de Wendel. Avantajul tehnicii renașterii este
introducerea acului de calibru 22, numit acul Chang, special conceput, care permite
plasarea suturilor transferate în mod mai putin traumatic decât un ac chirurgical standard
curbat. Odată cu utilizarea pe scară largă a ecografiei intraoperatorii, identificarea vaselor
majore intrahepatice a făcut tehnica mai sigură.
15
Fracturarea digitală a ficatului

Burch JM, Moore EE. Injuries to the liver, biliary tract, spleen, and diaphragm. In:
Wilmore DW, ed. ACS Surgery: Principles & Practice. New York: WebMD
Corporation; 2002 16
Hemostaza transhepatică cu
balon

Burch JM, Moore EE. Injuries to the liver, biliary tract, spleen, and diaphragm. In:
Wilmore DW, ed. ACS Surgery: Principles & Practice. New York: WebMD
Corporation; 2002.)

17
Sigilante cu fibrină și dispozitive
hemostatice
• Adezivul fibrinic =
fibrinogen+trombină+clorură de calciu +
aprotinină!

Burch JM, Moore EE. Injuries to the liver, biliary tract, spleen, and diaphragm. In:
Wilmore DW, ed. ACS Surgery: Principles & Practice. New York: WebMD
Corporation; 2002.) 18
Complicațiile managementului
chirurgical
• Hemoragia
• Sindrom de compartiment abdominal
• Complicații septice ( abcese hepatice, subdiafragmale)
• Hemobilia
• Fistule biliare
• Fistule bilio-venoase
• Necroza hepatică circumscrisă
• Fistule toraco-biliare

https://doctorlib.info/travma/trauma/30.html

19
Hemoragia
• Nu este frecventă, 2-7 % din cazuri.
Feliciano DV, Pachter HL. Hepatic trauma revisited. Curr Probl Surg. 1989;26:453

• ⤓ Ht, ⤒ distensiei abdominale și a episoadelor de


hipotensiune, marchează sângerarea.
• Zonele de sângerare trebuie abordate prin utilizarea
manevrelor relatate anterior de control al leziunilor
severe de ficat.
Cogbill TH, Moore EE, Jurkovich GJ, et al. Severe hepatic trauma: a multicenter experience with 1,335 liver injuries. J Trauma. 1988;28:1433.

20
Sindromul de compartiment
abdominal
• se poate dezvolta odată cu packing-ul și necesarul
continuu de fluide la politraumatizați;
• packing-ul poate provoca chiar embolie pulmonară,
prin staza venoasă cauzată de compresia venei cave
infrahepatice;

Waltensdorfer A, Mahla E, Zink M, et al. Central pulmonary artery embolism after perihepatic packing because of liver trauma. J Trauma. 2007;63:E81.

21
Hemobilia
• o atenție imediată trebuie acordată unui pacient care dezvoltă o
HDS în urma reparației hepatice!
• de multe ori acesta este singurul simptom al hemobiliei.
• icter, durere în cadranul superior drept și hematocrit în
scădere.
• incidența de la 0,3% - 1,2%.
• FEGDS – în majoritatea cazurilor ineficientă.
• dacă s-a format o colecție mare: debridarea și drenarea
chirurgicală.

Lillemoe KD, Meltoon GB, Cameron JL, et al. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann Surg.
2000;232:430.

22
Fistule biliare

• drenajul biliar în volum de cel puțin 50 ml pe zi, care continuă


după 2 săptămâni este considerat o fistulă biliară.
• este o prezențã constantã în aceste situații, dar de regulã
debitul este relativ redus și rezoluția este spontanã.
• până la 22,5% din cazuri.
• tratament: drenarea colecțiilor, stentare endoscopică,
anastomoze bilio-digestive.

Asensio JA, Demetriades D, Chahwan S, et al. Approach to the management of complex hepatic injuries. J Trauma. 2000;48:66.

23
Necroză hepatică circumscrisă

• Dabbs și colab. au descoperit că 29 din 30 de pacienți cu


necroză hepatică au fost supuși unei intervenții chirurgicale
inițiale.
• riscul de necroză hepatică circumscrisă - 65% și 68% la
pacienți cu embolizări.
• tratament: rezecția parenchimului hepatic necrotic.

Dabbs DN, Stein DM, Scalea TM. Major hepatic necrosis: a common complication after angioembolization for treatment of high-grade liver injuries. J
Trauma. 2009;66:621.

24

S-ar putea să vă placă și