ASTMUL

 Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene caracterizata

prin hiperreactivitatea tractului traheobronsic la stimuli

multiplii.

 Obstructie bronsica manifestata clinic prin dispnee

paroxistica predominant expiratorie, tuse si wheezing.

 5% din populatie, ½ < 10 ani + 1/3 <40 ani

 2/1 ♂/♀ < 30 ani

 ETIOLOGIA ASTMULUI

Etiologie multifactoriala : factori genetici si factori de mediu;

Factori genetici:
• Gena ADAM 33 - proliferarea musc. netede si a fibroblastilor;
- productia de citokine .
• Cromozomi: 5q, 11q, 12q – atopie, ↑Ig E, hipereac. bronsica
• Cromozomul 5q: receptorii βadrenergici, receptorii glucocorticoizi
Factori de mediu:
• infectii, expunere profesionala, alergeni ( praf, par(animale), polen);
• Dieta : ↓ vit. C ,E, acizi grasi - 3ω.
 PATOGENEZA

• Inflamatia subacuta a peretelui bronsic;

• Terenul atopic;

• Hiperreactivitate bronsica
 PATOGENEZA

• TH1 / TH2 ; TH2 - proalergic, proinflamator - eozinofile, IgE,

• inflamatie subacuta a cailor aeriene: eozinofile, neutrofile,
limfocite, mastocite
• hipertrofie glandulara, ↑densitatii capilare;
• ↑ colagenul MB;
• denudarea epiteliala.
Obstructia bronsica: - constrictia musc. bronsice
- edem mucoasei bronsice
- hipersecretie de mucus
- infiltrat inflamator al pertelui bronsic
- descuamarea epiteliului bronsic.
Mediatorii inflamatiei, sursele celulare si efectele fiziologice

MEDIATORI
CELULE Histamina
Mastocite Leucotriene EFECTE
Macrofage Prostaglandine Bronhoconstrictie
Eozinofile Tromboxan
Exudare plasmatica
Limfocite T PAF
Bradikinina Hipersecretie de mucus
Celule epiteliale
Tahikininele AHR
Fibroblasti
Specii reactive O2 Modificari structurale:
Neuroni
Adenosina
Neutrofile fibroza, hiperplazie
Anafilatoxine
Trombocite? Endotelina musc.netede,angiogene
Bazofile? NO za, hiperplazie gl mucus
Citokine
Factori de crestere

PAF: factor activator plachetar; AHR: reactie antihialuronidaza

 PRINCIPALII MEDIATORI CHIMICI IN ASTM

Mediatorul Sursa
Histamina Mastocite
Acetilcolina Terminatii motorii vagale
Bradikinina Mastocite (Kalicreina)
Adenozina Metabolizarea extracel.ATP
Leucotriene Mastocite, eozinofile, macrofage alveolare
Tromboxan Mastocite, eozinofile, macrofage alveolare
Factor activator Mastocite si eozinofile
plachetar
Tahichininele Terminatiile nervilor senzitivi
Citochine (IL4,5,9 Limfocite T (CD4 TH2)
13)
 ANATOMIE PATOLOGICA

 - Congestia mucoasei bronhice, edem, infiltrat cu

mastocite, eozinofile, limfocite;
 - Depunere de colagen la nivelul laminei proprii;
 - Hipertrofia stratului glandular, hiperplazia celulelor
mucipare;
 - Hipertrofia stratului muscular;
 - Fibroza submucoasa;
 - Descuamarea celulelor epiteliale;
 - Denudarea cailor respiratorii.
 CLASIFICARE

• Astm alergic (35%): Teren atopic (rinita, urticarie,

egzema)
IDR pozitiv
Ig E ↑
Teste de provocare
• Astm idiosincratic (non atopic)
• Astm mixt
 FACTORII DECLANSATORI

- Alergeni de mediu: (teren atopic) praf de casa (Dermatophagoides)

polen, spori (Aspergilus fumigatus);
- Stimuli farmacologici: aspirina 10% (rinita vasomotorie,
rinosinusita hiperplastica cu polipi nasali), tartrazina (coloranti),
antagonisti β adrenergici, sulfiti
- Factori ocupationali (alergici, nealergici);
- Infectii: virus sincitial respirator, parainfluenza, rinovirus, pneumonia;
- Efortul si hiperventilatia: aer rece si uscat;
- Poluantii atmosferici si ceata: NO2, SO2, ozon, freon
- Factori psihologici: emotii, anxietate;
- Reflex: reflux gastroesofagian, rinita alergica, sinuzita, intrabronhici.
 FACTORII IMPLICATI IN ASTMUL PROFESIONAL

Factorul Sursa
Mecanism alergic
Alergeni de la animale si insecte Laboratoare
Alergeni din faini si cereale Fermieri, morari, manuitori de
cereale
Enzime proteolitice Producerea detergentilor
biologici
Saruri de platina Industria purificarii metalelor
Anhidride acide si agenti poliamidici Sectii de acoperire a metalelor
cu produsi inoxidabili

Mecanism nealergic
Izocianati Industria lacurilor
Fum de colofoniu Electronica
 CLASIFICAREA ASTMULUI DUPA SEVERITATE
Categorie Simptome Functie pulmonara

Usor intermitent Simptome ≤ 2 ori/saptamana FEV1 sau PEF≥ 80%

Fara simptome, PEF normal intre crize PEF(variabilit.) < 20%
Exacerbari scurte (cateva ore – zile)
Simptome nocturne ≤ 2ori / luna

Usor persistent Simptome > 2 ori/sapt dar nu zilnic FEV1 sau PEF ≥ 80%
Exacerbari ce limiteaza activitatea PEF (variabilit.) 20 -30%
Simptome nocturne >2 ori/luna
Moderat persistent Simptome zilnice FEV1 sau PEF>60-80%
Exacerbarile limiteaza activitatea, PEF(variabilit) > 30%
> 2ori/sapt, durata mare (zile)
Simptome nocturne >1/sapt

Sever persistent Simptome permanenete FEV1 sau PEF ≤ 60%

Limitarea activitatii fizice PEF (variabilit.) >30%
Exacerbari frecvente
Simptome nocturne frecvente
 EXPLORARI PARACLINICE

 Teste functionale respiratorii: VEMS ↓, PEFR↓,MMEFR↓, VEMS/CV↓,

VR↑,CV↓;

 Teste de bronhodilatatie ; β2 simp.inh.: VEMS >15%

 Teste de provocare (metacolina) : VEMS <20%

 Radiografia toracica : hiperinflatie si complicatii: atelectazii segmentare,

pneumotorax

 ECG ; P pulm, dev.axiala dr, BRD, T neg, EV;

 Teste cutanate : IDR pozitiv , RAST, eozinofilie >400cel/µl, IgE >150UI;

 Ex. sputa: spirale Curschmann, perle Laennec, eozinofile, cristale Charcot-

Leyden;

 Oximetrie : ↓O2 ↓CO2 – alcaloza resp; CO2 N sau ↑ -acidoza resp;

 MODIFICARI SPIROMETRICE IN ASTM

Testul Procentul fata de Severitatea

valoarea teoretica crizei de astm
PEFR ≥ 80%
VEMS ≥ 80%
Valori normale
MMEFR ≥ 80%
PEFR ≥ 80%
VEMS ≥ 70 %
Criza usoara
MMEFR 55% - 75%
PEFR ≥ 60 %
VEMS 45% - 70%
Criza medie
MMEFR 30% - 50%
PEFR <50%
VEMS <50%
Criza severa
MMEFR 10% -30%
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ASTMULUI

Bronsiolita acuta (Infectioasa sau chimica)

Insuficienta ventriculara stanga acuta
Obstructie endobronsica (corp strain, neoplasm, stenoza
benigna)
Bronsita cronica
Disfunctia glotica (Pa O2 – N, gradient alv/art O2 mic)
Obstructia CAS (crup gripal, epiglotita);
Pneumonie eozinofilica (insecticide, med. colinergice)
Tumori carcinoide
Embolia pulmonara recurenta
Vasculita sistemica (Poliarterita nodoasa)
 EVALUAREA EXACERBARILOR

 PEF sau VEMS ; semnificativ ↓ > 20% din

valoarea bazala;

 ± Radiografia pulmonara : pneumonie,

pneumotorax;

 Oximetrie;
 TRATAMENTUL ASTMULUI

 Combaterea factorilor precipitanti:

indepartarea surselor de alergeni: praf, animale,
spray, fumat, medicamente, schimbarea loc munca,
filtre;

 Tratamentul crizei de astm;

 Tratamentul de intretinere.
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
 Bronhodilatatoare: β-agonisti,anticolinergice,
metilxantinele

 Corticoterapia;

 Stabilizatorii mastocitelor;

 Blocantii leucotrienelor;

 Altele: imunoterapia, imunosupresoare,

omalizumab (anti IgE), lidocaina, heparina
nebulizate
 β AGONISTII

 Relaxeaxa musculatura neteda bronsica;

 Impiedica eliberarea histaminei
stabilizand degranularea mastocitelor;
 Impiedica congestia si exudarea vaselor
cailor aeriene
 Cresc clearance-ul mucociliar.
 MEDICAMENTE 2 AGONISTE INHALATORII

Medicamentul Doza per puf Doza medie Durata

actiunii(ore)

Metaproterenol 650 g 2- 3 puf. la 3- 4h 3–6h

(Alupent, Astmopent)

Albuterol 90 g 2- 3 puf. la 4 - 6h 4–6h

(Salbutamol,Ventolin)

Terbutaline 200 g 2- 3 puf. la 4 - 6h 4–6h

(Bricanyl)

Salmeterol 21 g 2 puf. la 12 h 12 h
(Serevent)

Formoterol 12µg/capsula 1 cps la 12 h

Levalbuterol 0,31 - 0,63-1,25mg/3ml 0,63 – 2,5mg la 4- 8 h

(Izomerul R albuterol)
 ANTICOLINERGICE

 Relaxeaza musculatura bronsica prin inhibitia

competitiva a rec M3 muscarinici;

 Efect minim monoterapie dar efect aditiv asociat β

agonisti de scurta durata;

 RA: dilatatie pupilara, tulb. de vedere, uscaciune

bucala;

 Ipratropium (18µg/puf) - 2-3 puf la 6 h, Tiotropium

(24h inh.)
 METILXANTINE

• Relaxeaza musculatura neteda a bronhiilor;

• Cresc contractilitatea miocardica si a diafragmului;

• Inhiba raspunsul alergic tardiv;
• Scad infiltrarea cu eozinofile si limfocite a peretelui bronsic;
• Eficient in crizele nocturne (retard);
• Eficiente prin asocierea cu β agonistii;
• Indicatii reduse prin RA mari si variatii de metabolizare;
• Nivel seric 5- 15 µg/ml ;
• DA iv. 6mg/kg/corp – DI 0,5 - 0,6 mgKg//ora;
• P.O. tb 100/200/300/400/600 10 mg/Kg/zi - 16mg/Kg/zi
 CORTICOTERAPIA

 Impiedica inflamatia cailor aeriene;

 Anuleaza contrareglarea β receptorului;

 Blocheaza sinteza leucotrienelor;

 Inhiba producerea citokinelor;

 Inhiba activarea proteinelor de adeziune.

 CORTICOTERAPIA SISTEMICA

 Metilprednisolon

125 mg la 6 h pana cand PEF

=70%VI.; p.o.40-60mg la 6 - 8 h
/48h apoi 60-80mg/zi pana PEF =
70%. Se reduce treptat doza de
 Prednisolon obicei dupa 7-10 zile pana la
intreruperea totala a cortizonului,
de obicei dupa 2 -3 saptamani.

 Prednison
 CORTICOTERAPIA

 Beclometazona 40-80µg/puf 80 - > 480µg;

 Budesonide 200µg/puf 200 - >1200µg;

 Flunisolide 250µg/puf 500 - >1200µg;

 Fluticasone 44/100/220µg/puf 88 - >660µg;

 Triamcinolone 100µg/puf 400 ->2000µg;

 MEDICAMENTE COMBINATE

Ipratropium + Albuterol 18/90µg/puf 2-3puf/6h;

Fluticasone + Salmeterol 100/250/500µg/ 50µg/puf

1puf de 2ori/zi
 STABILIZATORII MASTOCITARI

• Inhiba eliberarea histaminei ;

• Scad hiperreactivitatea cailor aeriene;
• Blocheaza raspunsul imediat si tardiv al anfilaxiei;
• Se adm. doar profilactic in astmul alegic sau indus de efort;
• Cromolyn 1mg/puf/ 2- 4 puf /de 3-4/zi; Nedocromyl 1,5mg/puf 2- 4pf /2-
4/zi
BLOCANTII LEUCOTRIENELOR

• Controleaza pe termen lung si previn simptomele in astmul pers. usor-

sever;
• RA: citoliza hepatica, S. Churg- Strauss;
• Montelukast (inh. competitiv LD4 si LE4) tb 4/5/10 mg 10mg/seara;
• Zafirlukast (inh competitiv LD4 si LE4) tb 10/20 mg 20mg/de2/zi;
• Zileuton (inh. lipoxigenazei) tb 300/600mg 600mg/de 4/zi
 CRIZA SEVERA DE ASTM

• β2 agonist + anticolinergic PEF normal ;

• Adrenalina 1‰, 0,3 – 0,5 ml sc la 20 min sau Terbutalina
sc.;
• Sulfatul de magneziu, 1,2 g in 20 min i.v., apoi 1g/h;
• Metilprednisolon iv apoi p.o.;
• Antibioticoterapie (infectii bacteriene);
• Oxigen (O2 sat) <90%;
• Hidratare (ser fiziologic, Ringer, Glucoza);
• Ventilatie neinvaziva cu presiune pozitiva
• Respiratie asistata, intubare si respiratie mecanica
Ventilatia asistata:
• volum de aer administrat ciclic - ventilatie alveolara
constanta cand rezistenta cailor aeriene este mare

• ritmul de ventilatie : 8 -14 respiratii /min cu flux inspirator

rapid > 60-80L/min:

- prelungeste expirul

- scade auto PEEP

- VC se seteaza la 10 -12mL/Kg – presiune in platou <

30-35 cm Hg

- reducerea VC - hipercapnie permisiva pH >7,1

FACTORI CARE INDICA SEVERITATEA CRIZEI DE ASTM
-VEMS sub 1 litru
-PEF sub 100 l/min
-Bronhospasm cu durata mai lunga de o saptamana
-Persistenta sau progresia simptomelor in ciuda tratam.
-Abandonarea recenta a medicatiei cortizonice
-Episod de insuficienta respiratorie in antecedente
-Stare de epuizare a pacientului
-Prezenta cianozei sau hipoxemie severa
-Prezenta pulsului paradoxal
-Murmur vezicular de intensitate diminuata
-Utilizarea muschilor accesori respiratori
-Confuzie mentala
-Cresterea Pa CO2 peste 40 mmHg
-Prezenta complicatiilor (atelectazie , pneumotorax)
 ALTE TERAPII

- Imunoterapia: > 3ani (copii)

- Metotrexat: 5-15mg/saptamana

- Ciclosporina, Sarurile de aur

- Omalizumab (Ac anti IgE), sc la 2 saptamani

- Colchicina
 PROGNOSTICUL ASTMULUI

 Copii: 1/4 – reaparitia crizelor dupa 40 de ani;

Factori de risc : sex feminin, fumatul, alergia la

praful de casa;
Adulti: 50% astm persistent;
 Complicatii: atelectazia, pneumonia, pneumo-
torax, stop respirator, sincopa, complicatiile res-
piratiei mecanice : insuficienta multipla de organ;