Gestación Múltiple

Gustavo Jesús Daza Maestre

 Definición y epidemiología
Se define como embarazo múltiple al desarrollo
simultáneo de dos o más embriones dentro de
una misma gestación.
• La prevalencia de gestación múltiple
espontánea es aproximadamente del 1-2%.
• La prevalencia de gemelos dicigóticos se ve
influenciada por la edad materna, la
predisposición familiar y de forma importante
por la raza, así la raza oriental (2-7/1000), los
tipos caucásicos y mestizos (9-20/1000) y las
poblaciones negras más de 20/1000.
• La prevalencia de gemelos monocigóticos
aproximadamente 4/1000, solo parece estar
influenciada por la reproducción asistida
 Epidemiología

• Incidencia real 3-4% de todas las

gestaciones
• La incidencia de embarazo múltiple
espontáneo se puede estimar por la
ley de Hellín:
Gemelos = 1 /80 embarazos
Triples = 1 /6.400 embarazos
Cuádruple = 1 /512.000 embarazos
Quíntuples = 1 /40.960.000 embarazos
 Embriología y Clasificación
Se clasifican según su cronicidad y
zigosidad
1. Dicigóticos: 70-75%: Todos
dicoriales-diamnióticos (DCDA)
2. Monozigotiko: 25-30%
• Dicoriales-diamnióticos (DCDA) (20-
25%)
• Monocoriales-biamnióticos (MCDA)
(70-75%)
• Monocoriales-monoamnióticos
(MCMA) 1-2%)
• Siameses (<1%)
 Diagnóstico ecográfico de cronicidad
Edad gestacional bicoriales Monocorial- Monocorial-
biamniótico monoamniótico
<11 semanas 2 corion envolventes 1 corion 1 corion
2 sacos amnióticos 2 sacos 1 saco amniótico(no
2 vesículas vitelinas amnióticos(membran membrana)
a no visualizable 1 vesícula vitelina
hasta las 8 semanas) (ocasionalmente 2)
2 vesículas vitelinas
(15% una vesícula)
11-15 semanas Signo lambda Signo T No membrana
amniótica
>15 semanas Signo lambda +/- Signo T No membrana
Sexo fetal Sexo fetal amniótica
discordante +/- concordante Sexo fetal
concordante
 Datación de la gestación discordante de CLR

• 20 % de los casos existe

una diferencia de al
Diferencia de CRL >10
menos 5 mm entre la %: >riesgo de resultado Realizar:
longitud céfalo-caudal de perinatal adverso:
ambos fetos
• Muerte fetal • Exploración
• Edad gestacional: en • Pérdida gestacional anatómica detallada
función de CRL más
grande (evitar • Anomalías • Ecocardiograma feto
subestimaciones en caso cromosómicas más pequeño
de RCIU) • Diferencia ponderal • Cribado de
aneuploidía
 Riesgos maternos y fetales
Maternos:
Anemia: 30 a 40%.

Preeclampsia: el riesgo es 3 a 5 veces mayor

Hemorragias ante e intraparto: la placenta

previa es 2-3 veces más frecuente. El abruptio
de placenta se presenta con mayor frecuencia,
así como la hemorragia posparto asociada a la
sobredistensión uterina y a la atonía

Otros: Hiperémesis grávida, diabetes

gestacional, pielonefritis y colestasis
intrahepática
 50% parto antes de la semana 37
15-18% antes de la semana 34
Riesgos de la gestación 12% antes de la semana 28

Prematuridad
Cerclaje cervical
Pesario
Progesterona (acortamiento cervical <25
gemelar

mm antes de la semana 24)

Preeclampsia ASA 150 mg/día

-Anemia materna
Otros -Enfermedad tromboembólica
-Edema (retención hídrica y oliguria)
 Fetales
Parto pretérmino y RPM: principal causa de morbimortalidad.
Incidencia 12 veces mayor que en el embarazo único.

Aborto: la frecuencia de aborto es 2-3 veces más frecuente.

Polihidramnios: aproximadamente el 12%.

RCIU: 12 al 34% de los embarazos múltiples y se acentúa a medida que

se acerca a su término.

Síndrome de transfusión feto-fetal: se produce por descompensación

hemodinámica, secundaria a las comunicaciones vasculares
placentarias entre ambos fetos.

Muerte intrauterina de uno de los fetos: 3-4% de los embarazos

gemelares

Presentaciones anómalas y accidentes funiculares

 Recomendaciones generales embarazo gemelar sin
complicaciones

Hemograma 2 y 3
trimestre
Sulfato ferroso Perfil hepático y
Aumento de peso
Ácido fólico función renal en 3
según IMC trimestre
IMC 18.5 -24.9: 17-25 KG Calcio Cribado SGB vaginal
IMC 25-29.9: 14-23 KG y rectal adelantar a
Minerales -
IMC >30: 11-19 KG semana 34
vitaminas
Control NST semana
37-38
 Gestación bicorial

• Control gestacional: visita y control ecográfico

simultáneo para valorar las complicaciones más
frecuentes; la RCIU y la prematuridad, por lo que
se debe estimar el crecimiento fetal y la longitud
cervical. El riesgo de aneuploidías es simular al de
gestaciones únicas.

• Se recomienda finalizar la gestación de forma

electiva a las semanas 37-38 en gestaciones
bicoriales de bajo riesgo.
 Complicaciones de la gestación bicorial

• Después de la prematuridad , la complicación más

frecuente es la restricción de crecimiento intrauterino
afectando el 10% de las gestaciones.

• La restricción puede afectar ambos fetos, pero lo

habitual es que afecte a únicamente a uno. La
exploración ecográfica se realiza igual que para la
gestación única.

• Tener en cuenta la discordancia de crecimiento fetal

entre ambos fetos, que se calcula: peso mayor – pesos
menor x 100 / peso mayor. Se considera discordante si
esta es mayor al 25%.
 RCIU en gestaciones bicoriales
Clasificación de CIR en gestaciones bicoriales
Control y finalización de la gestación gemelar
PEG PFE > al p3 y < al p10 con doppler normal bicorial con CIR
PFE <p3 o ICP <p5 en dos ocasiones >12h o IP ACM <
CIR estadio I
p5 en dos ocasiones >12h FINALIZACIÓ
ESTADIO CONTROL VÍA
N
PFE <10 con flujo diastólico ausente en arteria
CIR estadio II umbilical( >50% de ciclos en asa libre en ambas Cada 2
PEG 37 semanas Vaginal
arterias y en dos ocasiones >12h ) semanas

PFE <p10 con flujo reverso diastólico en AU( >50% de CIR I semanal 37 semanas Vaginal
ciclos en asa libre en ambas arterias y en dos
CIR estadio
ocasiones >6-12h) o IP ductus venoso >p95(en dos
III CIR II 2-3 días 34 semanas Cesárea
ocasiones >6-12)h

CIR III 24-48 horas 30 semanas Cesárea

PFE <p10 con registro cardiotocográfico patológico o
CIR estadio
flujo diastólico reverso en DV (en dos ocasiones >6-
IV CIR IV 12-24 horas 2 semanas Cesárea
12h)
 Gestación Monocorial
• Control gestacional: dirigidos a diagnosticar las
principales complicaciones como son el síndrome
de transfusión feto-fetal , secuencia anemia
policitemia, crecimiento intrauterino restringido
selectivo y mayor riesgo de malformaciones.

• Finalización de la gestación no complicada:

✔Monocorial- biamniótico: entre las 36 7 37 semanas

✔Monocorial- monoamniótico: a partir de la semana

32 y antes de las 33 semanas con maduración
pulmonar 48 a 72 horas antes de la cesárea

• Controles ecográficos periódicos cada 2 semanas.

Complicaciones gestación monocorial:
Síndrome transfusión feto-fetal

• En este síndrome hay transfusión de sangre de un

gemelo donante a su hermano receptor, de tal
forma que al final el donante se torna anémico y
sufre restricción del crecimiento.

• La base anatómica son las anastomosis vasculares

interfetales de la placenta monocorial, que facilitan
un desequilibrio crónico en el intercambio de
sangre. En la placenta monocorial cada feto
dispone de un territorio vascular propio, pero
existe una zona intermedia, o "ecuador vascular",
en la cual se establecen conexiones vasculares o
anastomosis inter-fetales.
• Normalmente el
intercambio sanguíneo
entre ambos fetos
permanece equilibrado.
• En un 10-12% de los
casos el intercambio de
sangre está
desequilibrado debido a
la distribución y número
de anastomosis en una y
otra dirección.
 Criterios diagnósticos:
Diagnostico y estadificacion Embarazo monocorial confirmado
Polihidramnios en el receptor (lago >8cm)
Oligohidramnios en el donante (lago<2cm )

Estádio I: 11 a 15%.
Estadio II: 20 a 40%.
Estádio III: 38 a 60%.
Estadio IV: 6 a 7%.
Estádio V: 2%.
Tratamiento
 Secuencia anemia policitemia

• Otra forma de transfusión crónica interfetal, se

presenta de forma espontánea en el 3-5% de los
gemelares monocoriales.

• Por lo general es una complicación del tercer

trimestre.

• Se desarrolla en presencia de anastomosis AV

muy pequeñas, que llevan a un flujo interfetal
discordante, pero con una velocidad y/o
magnitud mucho menor que en el STFF

• Transfusión crónica que permite una

adaptación fetal evitando los grandes trastornos
hemodinámicos del STFF.
 Tratamiento

• Expectante.
En ausencia de signos • Se realiza con controles
de complicación. ecográficos semanales.

Con signos de • Transfusión intrauterina.

severidad (alteración • Coagulación de las
de función cardiaca o comunicaciones vasculares.
hidrops fetal)
 Crecimiento intrauterino selectivo
• Presencia de CIR en un sólo
feto
• Producida por un reparto
asimétrico de la placenta, que
condiciona una insuficiencia
placentaria en un feto.
• En un 15% de casos una
restricción de crecimiento
grave en uno de los fetos
• El diagnóstico se establece por
un crecimiento inferior al
percentil 10 en un feto.
• Suele asociarse a discordancia
interfetal de peso mayor al
25%, pero esto no es
imprescindible para el
diagnóstico
 Tratamiento

• Manejo expectante con seguimiento estricto semanal o quincenal

• Finalizar: estancamiento franco de crecimiento o empeoramiento de
doppler de arteria umbilical .
CIR I • En general se finalizan por encima de la semana 34

• Seguimiento estricto semanal

• Ante la aparición de signos de deterioro fetal con alto riesgo de muerte intrauterina del
feto CIR actuaremos en función de la edad gestacional:
• Gestación previable: oclusión del cordón del gemelo enfermo, rechazo de progenitores, se
puede hacer coagulación láser de anastomosis.
CIR II y III • Etapas de viabilidad: finalización de la gestación
• Sin signos de deterioro la finalización se hará a partir de la semana 32 previa maduración
pulmonar
 Malformaciones
• Un 3-4% de las gestaciones monocoriales presentan una
malformación grave.
• En más del 90% la malformación es discordante, sólo la presenta
un feto, y los riesgos para el feto normal se incrementan, de
forma variable según el problema, por el riesgo de muerte fetal y
de complicaciones asociadas.
• No existe un criterio estricto de tratamiento.
• En caso de feticidio del feto afecto, la técnica de elección es la
oclusión de cordón, que se realiza bien con láser o, más
habitualmente, con coagulación bipolar. En gestación
monoamniótica debe realizarse además sección del cordón para
evitar el riesgo elevado de accidente de cordón con muerte del
feto normal.
 Control y asistencia al parto
Intención de vía del parto en gestación gemelar
Estática fetal Vía del parto
1º cefálico 2º cefálico (40-45%) Vaginal en ausencia de contraindicación obstétrica
• Peso fetal estimado <1500 gr o <32 semanas: se
realiza cesárea con objetivo de minimizar riesgo de
lesión en 2º gemelo
1º cefálico- 2º podálico/trasverso(35-40%) • Peso fetal estimado >1500 gr o >32 semanas:
Vaginal: con parto de 2º gemelo de nalgas por vía
vaginal.
Cesárea: si se sospecha de 2º gemelo con mayor peso
1º No cefálico (15-20%) Cesárea

MOMENTO IDEAL DE INTERRUPCIÓN EMBARAZO

GEMELAR
37-38 semanas
Tanto para bicorial como para monocorial
 Bibliografía

• Actualización en medicina materno fetal. Francesc Figuera, Eduard Gratacos,

bienvenido puerto. 2015
• Manual de obstetricia y ginecología. Dr. Jorge a Carvajal y Dra. Constanza Ralph t.
Octava edición. 2017. Universidad católica de chile
• Ginecología y obstetricia Dr. Gilberto tena alavez, facog. 2013
• Protocolo asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples unidad clínica de
gestación múltiple, área de medicina fetal, servicio de medicina maternofetal. Bcnatal |
centro de medicina fetal y neonatal de Barcelona. Hospital clínica | hospital sant Joan de
déu | universidad de Barcelona
• Obstetricia integral. Siglo xxi. Tomo ii. Mario Orlando parra pineda, Edith Ángel Müller,
editores. 2010. Universidad nacional de Colombia
• Síndrome de transfusión feto-fetal. Ángela rico y Honorio Sánche.