USMF ,,Nicolae Testemiteanu’’

Catedra Obstetrica si Ginecologie nr 1

Proiect pe tema:
Ginecologia pediatrica

Realizat de: khalaila mohammad gr1421

 Ginecologia pediatrica

 seconcentrează pe un subiect unic –

tulburarile ginecologice în copilărie şi în
adolescenţă .
 esteo parte integrantă a ingrijirii
ginecologice. În cele mai multe cazuri, este
prima intalnire ginecologică care o femeie
o va experimenta.
Perioadele de dezvoltare
Ontogenia dezvoltarii perioadei pubertare

 Dezvoltarea functiilor reproductive este un continuum care se extinde de la

diferenţierea sexuală şi ontogenia axului hipotalamus-hipofiza-gonada la
fetus şi atinge maturitatea completa si fertilitatea la terminarea pubertatii
 In cursul gestaţiei nivelul maxim de Gn-RH este atins la mijlocul sarcinii şi
apoi intră în declin
 La naştere gondatropii cresc din nou şi apoi inregistrează creşteri episodice
între 2-4 ani, după care intră în acţiune mecanismul hipotalamic al represiei
dezvoltării pubertare care functionează până la declanşarea genetic
programată a pubertăţii.
 La debutul pubertăţii începe secreţia de LH şi apoi se instalează pulsatilitatea
secreţiei de Gn-RH
Modificarile din perioada neonatal

 În timpul vieții intrauterine, organismul fetiței este supus

influienței complexe a hormonilor materni (în special de
origine placentară).
 -Criza hormonală (în primele luni de viață):
 - intumiscență mamară
 - descuamație a endometrului și epiteliului vaginal
(proliferate sub efectul stimulării estrogenice de origine
placentară) – leucoree uneori sanguinolentă.
Modificarile in perioada de copilarie

 Până la debutul pubertății.

 Organismul fetițelor se deosebesc prea puțin de al
baieților (atât somatic cât și endocrin).
 Sistemul hipotalamo- hipofizo-ovarian este practic într-o
stare de repaus până la pubertate. Efectul inhibitor al
hipotalamusului implică intervenţia mecanismelor
neuronale mediate de GABA si opioizi
 La nivel de hipotalamus:
 Gn-RH se secretă normal în pulsaţii a caror intensitate şi frecvenţă depinde
de sex , stadiul dezvoltarii pubertare şi momentul ciclului menstrual.
 Secreţia de Gn-RH este inhibată de estrogeni care exercită atât efecte
modulatorii negative cât şi pozitive, în funcţie de stadiul ciclului ovarian la
femei.
 La nivel de hipofiza:
 Nivelul gonadotropilor se mofică progresiv în timpul debutului şi progresiunii
pubertăţii, dar valorile sunt episodice şi numai determinarile multiple sunt in
măsură să stabilească nivelul corespunzător unui anumit stadiu pubertar
 Nivelul gondotropilor este modulat de steroizii sexuali şi anumite peptide:
estradiolul determină efect de feed-back negativ la concentraţii mici şi feed
back pozitiv la concentraţii care cresc progresiv.
 LH stimulează producţia de androgeni la nivelul tecii interne a foliculului
ovarian, iar FSH stimulează în granuloasă acţiunea aromatazei care determină
formarea de estrogeni din adrogenii preluaţi de la nivelul tecii interne
 Estrogeni:
 Estrogenii sunt secretaţi de celulele tecii granuloase ale folicului ovarian prin
aromatizarea androgenilor produşi de teaca internă
Principalele evenimente hormonale in perioada pubertatii
 Creşterea frecvenţei şi amplitudinii pulsurilor ciclice de LH ( la începutul pubertăţii
acestea apar mai ales în cursul nopţii, apoi survin şi diurn), FSH.
 Creşterea răspunsului LH la administrarea de LH-RH
 Creşterea secreţiei de steroizi gonadali: estrogeni.
 Creşterea secreţiei de GH
 Creşterea concentraţiei serice de IGF-1
 Creşterea secreţiei de prolactină.
 Dezvoltarea organelor genitale interne:
 Uterul creşte şi îşi modifică forma de la o structura tubulară la una ovoidală
 Lungimea uterului creşte în timpul pubertăţii de la 2-3 cm. la 5-8 cm.
 Volumul uterului creşte de la 0,4-1,6 cm³ la 3-15 cm³.
 Estrogeni de provenienţă ovariană sau cei care provin din aromatizarea androgenilor
sunt cei care mediază creşterea nivelului de GH în cursul puseului de creştere pubertar.
 Estrogenii au un efect bifazic asupra creşterii: în concentraţii mici stimulează
creşterea, iar in concentraţii mari determină limitarea creşterii prin închiderea
cartilagiilor de creştere şi fuziune epifizară.
 Această constare a ridicat posibilitatea utilizarii inhibitorilor de aromatază
(testolactona, fadrozolul ) pentru managementul staturii mici determinate de diferite
afecţiuni, pentru întirzierea închiderii cartilagiilor de creştere.
 Una dintre aceste situaţii este tentativa de a reduce ritmul închiderii
cartilagiilor de creştere la subiectii cu pseudopubertate precoce hetero sau
izosexuală determinată de hiperplazia congenitală a suprarenalei.
 In timpul pubertăţii şi până în decada a treia de viaţă estrogenii au efecte
anabolice asupra osteoblastelor şi efecte apoptotice asupra osteoclastelor, cu
creşterea achiziţiei de masă osoasă la nivelul osului axial şi a celor
apendiculare
 Ulterior estrogenii sunt implicaţi în menţinerea masei osoase fiziologice prin
influenţarea remodelarii osoase şi a turn-over-ului osos.
 Nivelul de acţiune al estrogenilor în stimularea creşterii
 Creşterea liniară a osului: acţiune la nivelul cartilagiilor de creştere
determină proliferarea condrocitelor
 Maturatia scheletală: osificarea cartilagiilor de creştere în timpul pubertăţii
finale prin facilitarea vascularizatiei locale şi invazia osteoblastică în spaţiile
condrocitelor
 Creşterea masei osoase în timpul pubertăţii şi până în a treia decadă de viaţă
 La adult estrogenii facilitează remodelarea osoasă
Simptomatologia clinica a patologiei in
perioada de pubertate:
 Leucoreea – eliminările vulvo-vaginale de
caracter diferit.
 Pruritul.
 Simptomul dolor caracteristic în hipogastrum de
dreapta-stânga cu iradiere în regiunea lombară şi
regiunea genitalelor externe.
 Meno-metroragii.
 Dereglarea funcţiei organelor vecine (vezica
urinară, rectul).
Clasificarea pubertatii
 A. pubertatea adevarata - gonadotropin dependentă dezvoltarea caracterelor
sexuale secundare se produce datorită activării precoce a axului hipotalamo-hipofizo-
gonadal propriu
 Idiopatica
 Neurogena
 Organica
 iatrogena
 Pubertatea este întotdeauna izosexuală (sexualizarea se desfăşoară în consens cu sexul
genetic şi gonadic al copilului).
 B.falsa (pseudopubertate precoce – gonadotropin independenta) orice dezvoltare a
caracterelor sexuale secundare care nu este determinată de activarea prematură a
axului hipotalamus-hipofiză-gonadă propriu după un pattern fiziologic.
 Falsa pubertate precoce poate fi:
 1. IZOSEXUALĂ- dezvoltarea caracterelor sexuale secundare în sensul sexului genetic
si gonadic
 2. HETEROSEXUALĂ- dezvoltarea de caractere sexuale secundare care sunt în sensul
opus sexului genetic (feminizare la băieţi sau masculinizare la fete)
 Semnele pubertăţii precoce depinde de caracterul izo sau heterosexual al
acesteia.
 C.Pubertate tardiva
 In cazul pubertatii precoce izosexuala la fete apar :
 Dezvoltarea sânilor - telarha
 Dezvoltarea pilozităţii pubiene şi axilare
 Accelerarea ratei de creştere
 Manarha – apariţia menstruaţiei
 Acnee
 Apariţia mirosului “matur” al corpului
 La acestea se adaugă datele examenului fizic
 Modificarea de coloraţie a muscoasei vaginale
 Acneea asociată cu hipertrofia clitoridiană poate sugera existenţa unei
hipersecreţii de androgeni în cadrul hiperplaziei congenitale a suprarenalei sau a
unei tumori secretante de androgeni
 Semnele sindromului de masă intracraniană în formele centrale – hipertensiunea
intracraniană
Stadiile pubertare dupa Tanner si Marshall
Pubertate tardiva
 Definita de prezenta unuia din criteriile:
 Absenta glandelor mamare la 13 ani
 Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare depaseste limita superioara a
varstei considerata fiziologica pentru aceasta
 Absenta menarhei la 15 ani
 Oprirea evolutiei puberattii dupa debutul ei la varsta fiziologica
 Interval mai mare de 5 ani intre debutul dezvoltarii glandelor mamare si
aparitia menstrelor
Cauzata de
 Hipogonadismul hipergonadotrop ce include patologii cu functie alterata ale
gonadelor(patologii genetice cu defect de formare a ovarelor sau
sintezei/actiunii hormonilor) si raspuns refractar la actiunea stiulatorie a
gonadotropinelor
 Hipogonadismul hipergonadotrop la stimulare hormonala
centrala8hipotalamica)
 Statut eugonadotrop in pubertate constitutionala din cauza targiversarii
reactivarii pulastiilor GnRH hipotalamic.
Anomalii congenitale ale tractului genital
feminin
 Definitie:
 Dereglări ale structurii anatomice şi organogeneză nefinisată, ce ţin de
modificări în dimensiune, formă, proporţie, simetrie, topografie ale organelor
genitale feminine.
 Constituie formaţiuni care nu sunt caracteristice în perioada postnatală.
 Dezvoltarea concomitentă și simetrică a celor două canale Muller, din
care derivă – trompele uterine, uterul și cea mai mare parte a vaginului
Clasificare American Society of Reproduction
Medicine
 Grupul I. Agenezie sau hipoplazie mulleriana
 a. vaginala
 b. cervical
 c. fundica
 d. tubara
 e. combinata.
 Grupul II. Uter unicorn (agenezia sau hipoplazia a unuia dintre cele doua ducte mulleriene)
 a. corn rudimentar communicant
 b. corn rudimentar necomunicant
 c. corn rudimentar fara cavitate
 d. fara corn rudimentar
 Grupul III. Uter didelf (lipsa fuziunii celor doua ducte mulleriene)
 Aplazia uterine completa nu este compatibila cu viata datorita absentei rinichilor.
 Sindromul Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
 Cea mai comuna forma de aplazie uterine bilateral incompleta
 Este caracterizat de prezenta unui rudiment uterin, lipsa vaginului, aplazia unui rinichi sau rinichi in
forma de potcoava
 Aplazia unilateral completa sau uterul unicorn adevarat:
 Apare prin oprirea dezvoltarii segmentului uterin a unuia dintre canalele Muller
 Uterul unicorn se asociaza cu o rata crescuta a avorturilor spontane si a complicatiilor
obstetricale
 Are o forma caracteristica de banana
 Pe imaginile RMN cornul rudimentar poate fi vizualizat ca o masa de tesut moale cu
intensitate similara cu cea a miometrului
 Daca este obstruat, poate contine singe si este destins, pe RMN rezultind un semnal de
intensitate inalta in secventa
 Aplazia uterine unilaterala incompleta (uter pseudounicorn):
 Se caracterizeaza pe imaginile RMN de prezenta unui corp uterin si anexa acestuia de o
parte, iar de partea opusa se poate observa un nodul rudimentar neacanaliculat.
 Uter didelf:
 apare prin lipsa totala de acolare a celor 2 canale mulleriene, rezultind 2 utere
independente, 2 cavitati vaginale separate printr-un perete sagital, fiecare trompa
uterina fiind atasata de uterul ipsilateral
 este compatibil cu sarcina
 se produc frecvent avorturi repetate din cauza ca uterele sunt hipoplazice si colurile
sunt incopetente
 avorturile se produc la virste gestationale din ce in ce mai mari
 pe examinarea RMN se evidentiaza
 clar 2 corpuri uterine
 Uter bicorn bicervical
 este o malformatie uterina congenital produsa prin lipsa umplerii cu tesut
muscular a spatiului dintre coarnele uterine si a resorbtiei septului sagital
format din alipirea celor 2 canale Muller
 in cazul cind se produce resorbtia septului, colul este unic – uter bicorn
unicervical
 poate fi cu vagin unic sau cu vagin dublu
 in examinarea RMN se evidentiaza pe imagini axiale cele 2 hemiutere si unu
sau doua colure uterine
 Algoritm de conduita
 Algoritm de conduita:
 Algoritmul de diagnostic:
 Anamnestic
 Examen clinic
 Examen paraclinic (de laborator şi instrumental)
 Obiectivele procedurilor de diagnostic
 Confirmarea semnelor clinice caracteristice pentru AOG.
 Algoritmul de tratament:
 Scopul tratamentului constă în ameliorarea calităţii vieţii pacientelor şi
restabilirea funcţiei reproductive, în cazurile în care este posibil
 Laparatomie, colpopoeză din peritoneu, sigmoid (pentru aplazia vaginului şi
uterului)
 Vaginoplastie. Suturarea porţiunii supraiacente şi subiacente a vaginului
(pentru aplazia vaginului şi uter funcţional)
 Laparatomie, extirpaţia uterului rudimentar funcţional şi colpopoeză.=
(pentru aplazia vaginului şi uter funcţional)
 Secţionarea vaginului nefuncţional, Evacuarea hematocolposului, Prelucrarea
vaginului cu antiseptice, Formarea comunicării dintre el şi vaginul funcţional,
Secţionarea septului vaginal şi formarea vaginului unic (pentru uter şi vagin
dublu)
 Laparatomie, extirpaţia uterului cu vagin nefuncţional (pentru uter şi vagin
dublu)
 Înlăturarea cornului rudimentar (pentru uter unicorn)
 Operaţia Strassmann (pentru uter bicorn, sept intrauterin
 Laparoscopie + Histeroscopie (pentru uter unicorn, uter bicorn).